遠(yuǎn)視

我說的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會(huì)遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長往往被引導(dǎo)向這兩個(gè)方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項(xiàng)目、查神經(jīng)科項(xiàng)目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時(shí)，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時(shí)候沒有篩查出眼睛問題。隨著時(shí)間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時(shí)間窗，陰差陽錯(cuò)、失之交臂，直到變成一個(gè)“疑難雜癥”。今天分享這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開脫。弱視這個(gè)病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個(gè)孩子經(jīng)過一番檢查，在沒有找到任何一個(gè)可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財(cái)，重則會(huì)因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時(shí)機(jī)。

患兒，男，6歲，小朋友的媽媽平時(shí)發(fā)現(xiàn)小朋友喜歡眨眼睛，斜著眼歪著頭看東西，今天上午通過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)小朋友散瞳前右眼650度的遠(yuǎn)視325度散光，矯正視力0.4，左眼750度遠(yuǎn)視350度散光，矯正視力0.3，診斷：雙眼均高度遠(yuǎn)視，高度散光，弱視，其實(shí)像他這種遠(yuǎn)視和散光出生就是這個(gè)樣子的，由遠(yuǎn)視和散光沒有及時(shí)矯正所導(dǎo)致了弱視的出現(xiàn)，他喜歡眨眼睛，其實(shí)是看近看遠(yuǎn)都看不清楚，經(jīng)常會(huì)視疲勞，所以就會(huì)出現(xiàn)這種癥狀，但6歲左右也還算是治療的黃金時(shí)間，治療周期比較長，先要擴(kuò)瞳，確定最真實(shí)的遠(yuǎn)視度數(shù)，然后需要帶鏡并且定期的要更換、弱視訓(xùn)練、交替遮蓋療法、視功能訓(xùn)練等，周期大概一年左右，如果不及時(shí)治療的話，很有可能會(huì)導(dǎo)致斜視，還有可能會(huì)導(dǎo)致終身的弱視。溫馨提示：家長千萬要注意對(duì)于小孩子不管之前有沒有問題都一定要常規(guī)的到醫(yī)院眼科做檢查，特別是喜歡歪頭、眨眼的小朋友，一定要來檢查，來判斷眼睛是否有近視、遠(yuǎn)視、斜視、散光、屈光參差等問題。

時(shí)不時(shí)就會(huì)碰到這種孩子——家長聽說有機(jī)構(gòu)可以通過訓(xùn)練“治療遠(yuǎn)視”，原本是不信的，探店時(shí)，接待人員可以拿出厚厚一摞“成功案例”；更有店里正在接受“治療”的家長信誓旦旦的“現(xiàn)身說法”，說“真的有效”、“視力提了”、“遠(yuǎn)視度真的降了”。從試試看心理、好奇，到有一點(diǎn)納悶兒、但看不出破綻；從以為“現(xiàn)身說法者”是托兒、質(zhì)疑案例是假的，到“事實(shí)勝于雄辯”，到深信不疑，到掏錢“治療”。問題是：1、經(jīng)過這種訓(xùn)練，遠(yuǎn)視度是不是真的下降了？2、如果是騙局，為什么視力提升了？為什么電腦驗(yàn)光的遠(yuǎn)視度真的下降了？現(xiàn)在揭開謎底。這些“遠(yuǎn)視治療方法”一般會(huì)做以下動(dòng)作：1、會(huì)要求不戴遠(yuǎn)視鏡，甚至要求裸眼、戴近視鏡；2、有時(shí)會(huì)讓遠(yuǎn)視孩子戴自己眼鏡（或插片），逐漸在眼前增加近視片；3、讓遠(yuǎn)視孩子裸眼或戴著近視片逐行讀視力表上的視標(biāo)，一點(diǎn)點(diǎn)拉遠(yuǎn)距離；4、會(huì)讓遠(yuǎn)視孩子戴著試鏡架做描紅/CAM描圖/插圖板訓(xùn)練；5、會(huì)讓遠(yuǎn)視孩子逐漸嘗試更高近視度的鏡片閱讀；……從眼科視角看，這些動(dòng)作都在指向一個(gè)結(jié)果——刺激眼的調(diào)節(jié)、增加調(diào)節(jié)幅度、降低顯性遠(yuǎn)視度。顯性遠(yuǎn)視度下降了，裸眼視力自然就提升了，小瞳電腦驗(yàn)光的遠(yuǎn)視度自然就降低了；然而，孩子的真實(shí)遠(yuǎn)視度（靜態(tài)遠(yuǎn)視度）真的下降了嗎？并沒有。你們一定要知道，靜態(tài)遠(yuǎn)視度=顯性遠(yuǎn)視度+隱性遠(yuǎn)視度。這些“治療遠(yuǎn)視”的方法，就是做了“增加隱性遠(yuǎn)視度”、“降低顯性遠(yuǎn)視度”這件事。所以，他們會(huì)告誡你：“不要散瞳，否則前面的訓(xùn)練都白做了”。這種“治療遠(yuǎn)視”方法有危害嗎？除了并不能真正促進(jìn)遠(yuǎn)視降度、花冤枉錢以外，還有調(diào)節(jié)疲勞、調(diào)節(jié)痙攣、虹膜肥厚，甚至閉角型青光眼。

散瞳驗(yàn)光的目的是查出準(zhǔn)確的“靜態(tài)屈光度”，就是去除眼調(diào)節(jié)性屈光力之后剩余的“真性度數(shù)”。去除眼調(diào)節(jié)性屈光力，換一個(gè)詞就是“睫狀肌麻痹”。不同的睫狀肌麻痹用散瞳藥的藥力是有差別的（這里的“藥力”指的是“睫狀肌麻痹力度”）。散瞳藥“藥力”由強(qiáng)到弱分別是：阿托品＞環(huán)噴托酯＞托吡卡胺。睫狀肌如果把眼內(nèi)睫狀肌比喻成全身肌肉：托吡卡胺就好比躺在長條凳子上——為了保證不會(huì)從凳子上掉下來，雖然略有放松，但肌肉仍保持較強(qiáng)的緊張度；環(huán)噴托酯就好比躺在沙發(fā)上——全身肌肉進(jìn)一步放松，但空間所限、無法充分伸展手腳，肌肉不能充分放松；阿托品就好比在一個(gè)溫暖的午后、陽光和煦、微風(fēng)徐徐，躺在柔軟的細(xì)沙灘上時(shí)，全身放松、夢回爪洼國。以兒童一眼的驗(yàn)光度數(shù)做比喻：沒散瞳時(shí)，驗(yàn)光度數(shù)是-0.50DS(50度近視眼）；快散（托吡卡胺散瞳）時(shí)，驗(yàn)光度數(shù)是+0.25DS(25度遠(yuǎn)視眼）；中散（環(huán)噴托酯散瞳）時(shí)，驗(yàn)光度數(shù)是+0.75DS（75度遠(yuǎn)視眼）；慢散（阿托品散瞳）時(shí)，驗(yàn)光度數(shù)是+2.00DS(200度遠(yuǎn)視眼）。這里有個(gè)關(guān)鍵問題——雖然沒散瞳時(shí)我們知道這只眼是50度近視眼，但現(xiàn)有技術(shù)、我們還沒有辦法預(yù)測到這只眼快散25度、中散75度和慢散200度遠(yuǎn)視，它也有可能是快散75度、中散200度和慢散500度遠(yuǎn)視……

帶孩子去體檢時(shí)，很多媽媽一般只關(guān)心視力是不是1.0，壓根沒關(guān)注過“遠(yuǎn)視儲(chǔ)備”這一項(xiàng)。直到被醫(yī)生提醒“孩子遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足了，要注意下用眼，不然很快會(huì)近視”時(shí)，心里突然慌得“咯噔”一下：遠(yuǎn)視儲(chǔ)備是什么玩意兒？和近視有什么關(guān)系？其實(shí)啊，我們可以通過遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，看孩子之后會(huì)不會(huì)近視。國家衛(wèi)健委也呼吁：應(yīng)該從孩子2歲開始，每年檢查一次遠(yuǎn)視儲(chǔ)備。1.遠(yuǎn)視儲(chǔ)備是怎么一回事？我們的視力有三個(gè)狀態(tài)：??遠(yuǎn)視，一般看不清近處，光線進(jìn)入眼睛后聚焦在視網(wǎng)膜后面；??正視，就是既不近視也不遠(yuǎn)視的狀態(tài)，光線進(jìn)入眼睛后剛好聚焦在視網(wǎng)膜上，看清楚東西最清楚；??近視，往往看不清遠(yuǎn)處，光線進(jìn)入眼睛后聚焦在了視網(wǎng)膜前。每個(gè)孩子的視力發(fā)展，都是隨著年齡的增長，慢慢從遠(yuǎn)視變成正視，而有些孩子又從正視發(fā)展到了近視。這些視力狀態(tài)的變化，主要和眼軸長度，也就是眼球的直徑有關(guān)。孩子剛出生時(shí)，眼軸很短，平均只有16毫米，是個(gè)小遠(yuǎn)視眼，差不多是300度。隨著年齡的增長，孩子的眼軸逐漸變長，遠(yuǎn)視度數(shù)降低，一般到12歲左右會(huì)降到0度，變成正常視力。在這之前的遠(yuǎn)視度數(shù)，就叫“遠(yuǎn)視儲(chǔ)備”。如果用眼不當(dāng)，孩子眼軸變長的速度會(huì)加快，這個(gè)時(shí)候遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的消耗速度也會(huì)變快，孩子可能會(huì)很快發(fā)展成近視。年齡?????應(yīng)有遠(yuǎn)視度數(shù)0～3歲??300度（+3.00）4～5歲??150～200度（+1.50～+2.00）6～7歲??100～150度（+1.00～+1.50）△來源：國家衛(wèi)健委《幼兒園近視防控手冊》2.遠(yuǎn)視儲(chǔ)備用完會(huì)近視嗎？答案是“不一定”。一方面，影響近視的因素有很多，比如眼球的發(fā)育情況、遺傳、用眼過度等，不能只從遠(yuǎn)視儲(chǔ)備來判斷。另一方面，即便孩子在某一時(shí)間段遠(yuǎn)視儲(chǔ)備比較少，也可能是正常的，只是短期內(nèi)的波動(dòng)。所以更確切來說，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備是近視的一個(gè)早期信號(hào)。當(dāng)孩子的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備明顯低于前面表格里的均值，那說明可能這段時(shí)間的用眼習(xí)慣不好，加速了消耗，需要引起重視了，不然孩子可能很快會(huì)發(fā)展成近視。3.遠(yuǎn)視儲(chǔ)備越多越好嗎？答案是“不是”。雖然我們一直在強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的重要性，但凡事都有度。300度以上的中高度遠(yuǎn)視，容易導(dǎo)致孩子出現(xiàn)斜視、弱視等視力問題。所以如果遠(yuǎn)視度數(shù)高于300度，那么最好去眼科檢查一下。還要提醒的一點(diǎn)是，體檢時(shí)做的視力篩查，并不能準(zhǔn)確測出遠(yuǎn)視度數(shù)。因?yàn)?歲前的孩子眼睛調(diào)節(jié)能力非常強(qiáng)，即便有一定遠(yuǎn)視度數(shù)，也可能會(huì)調(diào)節(jié)到正常視力。也就是說，視力篩查的遠(yuǎn)視度數(shù)，很可能比實(shí)際的要低。如果在初步檢查時(shí)，遠(yuǎn)視度數(shù)不在正常范圍內(nèi)，那么建議進(jìn)行更準(zhǔn)確的測量方法——散瞳驗(yàn)光，也就是利用藥物讓眼睛調(diào)節(jié)暫時(shí)放松下來，來看最準(zhǔn)確的遠(yuǎn)視度數(shù)。4.如何讓遠(yuǎn)視儲(chǔ)備消耗慢一些？遺憾的是，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的消耗是不可逆的，即便我們知道孩子遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足，也沒法通過后天增加。我們可以做的，就是讓孩子的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備保留的時(shí)間更長，方法和預(yù)防近視差不多。?減少近距離用眼注意距離。看書、畫畫時(shí)，眼睛和桌子保持一尺（手腕到肘關(guān)節(jié)的距離），胸離桌邊一拳；看投影儀和電視時(shí)離3米以上；看電腦時(shí)離一臂長。注意時(shí)間。連續(xù)用眼30～40分鐘后，讓孩子遠(yuǎn)眺一會(huì)。2～5歲的孩子每天看電視累計(jì)不能超過1個(gè)小時(shí)。?注意用眼環(huán)境不在走路、晃動(dòng)的車內(nèi)或床上，看書或使用電子產(chǎn)品；晚上看書、畫畫時(shí)，記得幫孩子打開房間的頂燈和臺(tái)燈，保證光線明亮；使用安全合格的光源，保證光源無頻閃，以免傷害眼睛。你可以打開手機(jī)攝像頭，對(duì)準(zhǔn)臺(tái)燈，如果看到畫面里有一條條橫線，說明就是有頻閃。?增加戶外活動(dòng)有研究表明，光照可以刺激視網(wǎng)膜上的多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺，這種物質(zhì)是可以保護(hù)視力的?！秲和嗌倌杲暦揽剡m宜技術(shù)指南》建議：孩子每天至少在戶外活動(dòng)2小時(shí)。戶外活動(dòng)不是說一定要運(yùn)動(dòng)，哪怕只是在戶外散步、聊天甚至發(fā)呆都可以，能讓孩子的眼睛接觸充足的光線就行。比如，每天課間10分鐘，可以讓孩子到走廊走一走；上學(xué)、放學(xué)路上，可以讓孩子看看花花草草；體育課時(shí)在操場鍛煉。實(shí)在不行，可以在周末惡補(bǔ)一下，爬山、逛植物園都是不錯(cuò)的選擇。?保證充足的睡眠時(shí)間睡眠過程是人體生理調(diào)節(jié)的重要手段，晚上睡眠時(shí)間不充足會(huì)影響眼部發(fā)育，從而引起近視。不同年齡階段的孩子所需要的睡眠時(shí)長不一樣，你可以對(duì)照下面這張表，看看自家孩子睡得夠不夠。年齡????????推薦睡眠時(shí)長0～3個(gè)月???14～17小時(shí)4～11個(gè)月???12～15小時(shí)1～2歲??????11～14小時(shí)3～5歲?????10～13小時(shí)6～13歲?????9～11小時(shí)?定期進(jìn)行視力檢查按照衛(wèi)健委最新規(guī)定，0～6歲孩子應(yīng)該進(jìn)行13次眼科檢查，分別在新生兒家庭訪視、滿月、3、6、8、12、18、24、30、36月齡和4、5、6歲時(shí)。遠(yuǎn)視儲(chǔ)備這一項(xiàng)，一般從2歲開始檢查，每年一次。同時(shí)給孩子建立屈光檔案，方便監(jiān)測他的視力變化。5.總結(jié)：?遠(yuǎn)視儲(chǔ)備低是近視的早期信號(hào)；?遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不是越多越好，300度以上可能會(huì)引起斜視、弱視等視力問題；?遠(yuǎn)視儲(chǔ)備是天生的，沒法通過后天獲得，不過可以通過努力讓它保留的時(shí)間更長；?無論遠(yuǎn)視儲(chǔ)備有多少，注意用眼、增加戶外活動(dòng)、保證睡眠、定期視力檢查，才是保護(hù)視力的王道。