圓錐角膜

圓錐角膜通常是在驗(yàn)光時(shí)或無(wú)意間發(fā)現(xiàn)的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，一時(shí)難以接受，也會(huì)產(chǎn)生很多疑問(wèn)。在此，將門(mén)診常問(wèn)到的問(wèn)題做一歸納。1.什么是圓錐角膜?顧名思義，角膜像圓錐一樣凸起，變薄，就是圓錐角膜。一般凸起位于角膜中央或下方。經(jīng)常是在配眼鏡時(shí)，因?yàn)榻暥葦?shù)加深，散光加重，視力不能矯正到1.0而發(fā)現(xiàn)。通常雙眼發(fā)病，但程度不一致，進(jìn)展速度也不一樣。常發(fā)生在十幾歲和二十幾歲青春期，病程可長(zhǎng)達(dá)10年。2.圓錐角膜會(huì)遺傳給我的子女嗎?圓錐角膜的發(fā)病率為50-230/10萬(wàn)，無(wú)性別差異。散發(fā)或常染色體顯性遺傳（不完全外顯率）。一級(jí)親屬發(fā)病率為3.34%，比普通人群高68倍，但低于1/20。3.怎么會(huì)形成圓錐角膜?圓錐角膜與一些全身疾病相關(guān)：過(guò)敏性疾病，唐氏綜合征，結(jié)締組織病，睡眠呼吸暫停綜合征等。也與一些眼部疾病相關(guān)：過(guò)敏性結(jié)膜炎，春季角結(jié)膜炎，瞼松弛癥等。特別要提出的是：圓錐角膜患者中經(jīng)常揉眼睛的占到48%。經(jīng)常揉眼睛會(huì)引起眼睛表面的損傷，使眼表的炎癥因子增加，導(dǎo)致角膜中的基質(zhì)細(xì)胞凋亡，角膜變薄，最終形成圓錐角膜。4.圓錐角膜目前治療方法有哪些?哪些方法可以阻止圓錐角膜的進(jìn)展?哪些方法可以提高視力?按照?qǐng)A錐從輕到重的程度，可選擇表中從上到下的治療方法，單項(xiàng)或聯(lián)合方案。5.什么是RGP?硬性高透氣性角膜接觸鏡RGP(RigidGasPermeableContactLens)。原理：通過(guò)與角膜之間形成淚液透鏡，建立接觸鏡-淚液-角膜光學(xué)系統(tǒng)，來(lái)矯正視力。6.什么是角膜膠原交聯(lián)?交聯(lián)的目的是什么?交聯(lián)手術(shù)時(shí)會(huì)痛嗎?角膜膠原交聯(lián)的原理是通過(guò)紫外線照射核黃素，產(chǎn)生共價(jià)鍵，加固角膜膠原之間的連接，增加角膜的硬度，從而減緩或阻止圓錐的進(jìn)展。交聯(lián)的最低要求，角膜厚度要在400um以上。一般手術(shù)時(shí)間半小時(shí)，術(shù)前及術(shù)中會(huì)點(diǎn)表面麻醉眼藥水，不會(huì)感到疼痛，但最后一步光照時(shí)，會(huì)略有刺痛感，但在能接受的范圍內(nèi)。手術(shù)完就能回家，第二天來(lái)門(mén)診復(fù)診，以后復(fù)診時(shí)間為1周，1月，3月，6月，9月，1年。需要嚴(yán)密觀察角膜地形圖變化。7.角膜膠原交聯(lián)后，視力不提高怎么辦?選擇RGP還是ICL植入?再次需要指出的是交聯(lián)的目的是加固角膜，而不是為了提高視力。交聯(lián)后視力可能提高，也可能保持不變，極少數(shù)可能有退步。交聯(lián)角膜穩(wěn)定后，仍需要戴RGP或植入ICL（透明晶體人工晶體植入術(shù)）來(lái)矯正視力。具體選擇哪種方案，需要醫(yī)生根據(jù)交聯(lián)后情況以及患者對(duì)RGP的耐受程度進(jìn)行選擇。8.什么是深板層角膜移植?與傳統(tǒng)的穿透性角膜移相比有什么優(yōu)點(diǎn)?是不是所有的圓錐都可以做深板層角膜移植?盡管傳統(tǒng)的穿透性角膜移植（即換全角膜）治療圓錐角膜的成功率達(dá)到95%，但是全球?qū)＜夜沧R(shí)中也指出，首先應(yīng)嘗試深板層角膜移植，即換角膜前面厚厚的大部分，留下最后面的薄薄的2-3層（17μm左右），這樣整個(gè)手術(shù)不會(huì)進(jìn)入眼睛里面，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高，更重要的是免疫排斥率更低，視力的恢復(fù)程度同傳統(tǒng)穿透角膜移植手術(shù)。一般IV期的圓錐角膜都能行深板層角膜移植手術(shù)，但是有過(guò)急性圓錐水腫，疤痕很明顯的，可能需要穿透角膜移植。9.我應(yīng)該選擇哪個(gè)治療方法?圓錐角膜治療各種各樣，醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)人情況，選擇最佳治療方案?？梢哉f(shuō)，每個(gè)人的方案都有所不同。10.突然視力下降，黑眼珠發(fā)白了，怎么辦?如果出現(xiàn)這種情況，需要馬上到醫(yī)院就診，可能是圓錐急性水腫。是由于角膜最里面的后彈力層破了，導(dǎo)致水進(jìn)入角膜基質(zhì)，引起角膜水腫。這種情況需要盡快手術(shù)，常用方法是做角膜縫線＋前房注氣。手術(shù)是為了消退角膜水腫。圓錐急性水腫后，往往會(huì)留下疤痕，而且位于角膜中央，導(dǎo)致視力差。一般4個(gè)月到6個(gè)月后，如果角膜疤痕明顯影響視力，還需要做角膜移植手術(shù)來(lái)提高視力。11.如何早期發(fā)現(xiàn)圓錐角膜?如果發(fā)現(xiàn)驗(yàn)光視力不能矯正上去，度數(shù)進(jìn)展快，散光大，就要警惕圓錐角膜。做個(gè)角膜地形圖，就能早期排查圓錐角膜。12.如何預(yù)防圓錐角膜?近50%的圓錐角膜患者有揉眼睛的病史。預(yù)防圓錐角膜從不揉眼睛開(kāi)始。如果平時(shí)眼睛癢，有過(guò)敏性結(jié)膜炎，一定要去醫(yī)院就診，用抗過(guò)敏止癢的眼藥水，禁止用手揉眼睛。最后謝謝大家關(guān)注這篇文章，希望能對(duì)大家有所幫助。

圓錐角膜（Keratoconus）是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央變薄、前凸呈錐形并產(chǎn)生高度不規(guī)則散光的角膜病變?；颊叱Ｒ蚋叨冉暋⒋笊⒐?、框架眼鏡不能提高視力，醫(yī)院就診時(shí)得以發(fā)現(xiàn)。該病早期發(fā)現(xiàn)確診須行角膜地形圖檢查，本病多發(fā)于青少年，常雙眼先后進(jìn)行性發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病率約為0.1‰~0.8‰ 。原發(fā)性圓錐角膜的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明了。圓錐角膜的臨床表現(xiàn)。1.潛伏期:一眼已經(jīng)確診為圓錐角膜的患者，無(wú)任何臨床表現(xiàn)的另一眼可被認(rèn)為是潛伏期。此期需定期行角膜地形圖等檢查，以監(jiān)測(cè)病情變化。2.早期（角膜曲率≤45.0D）：以屈光不正為主，表現(xiàn)為近視逐漸加重，散光增大并逐漸出現(xiàn)不規(guī)則散光。此期框架眼鏡一般可以矯正，散光大的采用RGP(硬性角膜接觸鏡)矯正效果更佳。另外，可行角膜膠原交聯(lián)術(shù)以加固角膜，延緩病情進(jìn)展。3.中期(角膜曲率≤55.OD)：出現(xiàn)典型的圓錐角膜癥狀，視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力。需采用RGP矯正不規(guī)則大散光及近視，提高視力；行角膜膠原交聯(lián)術(shù)來(lái)加固角膜，控制病情進(jìn)展。4.晚期(角膜曲率＞55.OD)：角膜進(jìn)一步前突變薄，同時(shí)角膜中央錐頂可能會(huì)形成混濁或疤痕，視力高度減退，RGP矯正視力也會(huì)進(jìn)一步下降或RGP不易匹配，需行角膜移植手術(shù)；一般情況下，角膜曲率＜60.0D,可考慮板層角膜移植（LKP）,若角膜曲率≥60.0D,行穿透性角膜移植可能性更大，需醫(yī)師根據(jù)患者病情綜合考慮。5、角膜急性水腫：患者未能及時(shí)就診的情況下，角膜進(jìn)一步前突變薄后角膜后彈力層破裂，角膜水腫、混濁，視力急劇下降；此期患者可行角膜熱成形術(shù)，促使水腫加快消退；待角膜狀態(tài)穩(wěn)定后再行穿透性角膜移植術(shù)。另外，患者角膜移植手術(shù)縫線拆除后，屈光狀態(tài)穩(wěn)定3月以上，可以考慮術(shù)后視功能恢復(fù)治療：包括再次配戴RGP或進(jìn)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)來(lái)矯正術(shù)后屈光不正。角膜膠原交聯(lián)手術(shù)角膜膠原交聯(lián)(Corneal Cross Linking,CCL)：是用370nm波長(zhǎng)的紫外線A激活核黃素(一種光敏劑)，使其形成活性氧族，活性氧族誘導(dǎo)膠原纖維的氨基之間發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生角膜膠原纖維直徑增粗、促進(jìn)角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡、提高角膜對(duì)多種降解酶的抵抗等多種生物學(xué)效應(yīng)，從而使角膜基質(zhì)的機(jī)械強(qiáng)度增加，使形角膜初期患者的病情得到控制，避免繼續(xù)惡化。手術(shù)適應(yīng)癥：進(jìn)展性圓錐角膜患者，不需行角膜移植術(shù)者，能耐受RGP且戴鏡矯正視力≥0.5，角膜曲率≤55～60D，最薄角膜厚度≥350um，停戴RGP 2周以上再行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜疤痕、RGP不耐受、眼部手術(shù)史、眼部疾病、可能影響眼部的系統(tǒng)性疾病及穩(wěn)定的圓錐角膜。

圓錐角膜是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產(chǎn)生高度不規(guī)則近視散光和不同視力損害的原發(fā)性角膜變性疾病。疾病一般開(kāi)始于青春期，人群中的發(fā)病率為1：2000。該病為雙眼疾病，但兩眼的發(fā)病時(shí)間和嚴(yán)重程度并不一致，往往先后發(fā)病。發(fā)病原因：圓錐角膜的發(fā)病原因目前還不是很清楚。有多方面的因素存在。1.圓錐角膜有遺傳特點(diǎn)，大約13％的患者具有至少一個(gè)受其家族成員的影響。2.部分患者伴有其他眼病，如干眼、過(guò)敏性結(jié)膜炎等。3.長(zhǎng)期佩戴軟性隱形眼鏡也是原因之一，其會(huì)造成角膜慢性缺氧，角膜細(xì)胞凋亡，最終角膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。癥狀（患者自己的感覺(jué)）：早期可表現(xiàn)為普通的近視散光，視力不佳需要戴眼鏡。進(jìn)展期（中期）視力明顯下降，患者視物出現(xiàn)雙重或多重圖像，并且不能用眼鏡來(lái)改善。晚期和水腫期患者視力極差，并能自己照鏡子看到混濁變形的角膜。檢查和診斷方法：最有效的檢查是角膜地形圖，具有后表面分析功能的角膜地形圖對(duì)發(fā)現(xiàn)早期患者和定期隨訪都更為重要，可以作為診斷依據(jù)。其它檢查包括視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前節(jié)OCT、角膜曲率計(jì)等都有參考意義，但不能發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微病變。體征（醫(yī)生的檢查發(fā)現(xiàn)）：圓錐角膜的主要臨床特點(diǎn)即角膜中央或周邊不規(guī)則的變薄。眼部癥狀和角膜的變化跡象取決于疾病的嚴(yán)重程度：1.潛伏期（臨床前期）患者與一般近視散光患者沒(méi)有差異，地形圖可無(wú)異常或疑似圓錐，多因?yàn)閷?duì)側(cè)眼為確診的圓錐角膜而發(fā)現(xiàn)；2.初期患者與一般近視散光患者沒(méi)有差異，僅能靠角膜地形圖識(shí)別發(fā)現(xiàn)，所以極容易誤診和漏診3.進(jìn)展期（此期最為重要，直接影響治療方案的制定和疾病最終結(jié)果，近年來(lái)的診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步都集中在此期，但此期在一般書(shū)籍的分期中沒(méi)有述及，原因是傳統(tǒng)分期尚沒(méi)有跟上技術(shù)的不斷發(fā)展）患者不規(guī)則散光明顯，角膜前凸，視力逐漸下降，且戴鏡矯正效果不佳；4.終末期（即晚期和水腫期，傳統(tǒng)分期中將這兩期分開(kāi)敘述，筆者將其并在一起稱為終末期，原因是兩者都是疾病終末，可能交替或同時(shí)出現(xiàn)，治療除角膜移植手術(shù)外別無(wú)它法）患者角膜前彈力層破壞，漸層基質(zhì)瘢痕形成，視力差，戴鏡無(wú)法矯正，病變局部角膜后彈力層破裂可角膜水腫和進(jìn)一步前凸，并有角膜破裂風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)破裂水腫逐漸消退形成瘢痕。圓錐角膜四個(gè)體征，即Munson征、Fleischer環(huán)、Vogt線、急性水腫，曾是以往診斷該病的重要依據(jù)，如今角膜地形圖可在早期明確診斷，所以該四個(gè)體征對(duì)早期診斷和早期治療并無(wú)意義。疾病轉(zhuǎn)歸（病情發(fā)展和最終結(jié)果）：1.早期不易發(fā)現(xiàn)，可能漏診和誤診；進(jìn)展期病情逐漸加重，但進(jìn)展速度因人而異，有的患者幾年即可發(fā)展為晚期，有的則可能進(jìn)展緩慢。2.發(fā)病年齡越小，進(jìn)展速度越快。3.該病的最終結(jié)果是視力嚴(yán)重下降且無(wú)法用鏡片矯正，水腫期有角膜破裂風(fēng)險(xiǎn)。鑒別診斷（容易混淆的類似疾?。┰摬?yīng)該與繼發(fā)性角膜膨隆相鑒別，而許多患者甚至是醫(yī)生都容易將兩者混淆。圓錐角膜是沒(méi)有外界因素影響的原發(fā)疾病；而繼發(fā)性角膜膨隆也具有角膜逐漸前凸和視力逐漸下降的特點(diǎn)，但繼發(fā)于角膜炎癥、潰瘍、外傷和近視手術(shù)之后。治療方法：1.藥物：至今沒(méi)有任何藥物可以有效治療圓錐角膜?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下針對(duì)性的使用人工淚液、抗過(guò)敏藥、降眼壓藥、抗炎藥、抗菌藥等。2.RGP，角膜硬性接觸鏡，可以改善圓錐角膜患者因?yàn)椴灰?guī)則散光導(dǎo)致的視力下降，但無(wú)法阻止圓錐繼續(xù)發(fā)展。3.角膜基質(zhì)環(huán)植入手術(shù)，包括奧環(huán)和ICRS，初步研究表明可以提高視力并部分減緩圓錐發(fā)展，尚未得到中國(guó)和美國(guó)許可，目前只可以在歐洲、日本實(shí)施手術(shù)。4.角膜交聯(lián)手術(shù)，是目前唯一能夠有效減緩圓錐發(fā)展的手術(shù)技術(shù)，多數(shù)患者通過(guò)交聯(lián)手術(shù)可以明顯減緩病情進(jìn)展，但不能明顯提高視力，極少數(shù)患者治療無(wú)效需要進(jìn)一步行角膜移植手術(shù)。5.角膜屈光手術(shù)聯(lián)合角膜交聯(lián)手術(shù)，可以提高視力并減緩病情進(jìn)展，但由于角膜屈光手術(shù)會(huì)使角膜變得更薄，所以只適合不能耐受戴RGP鏡、同時(shí)又愿意承擔(dān)手術(shù)無(wú)效后果并自愿改做角膜移植手術(shù)的患者。6.角膜移植手術(shù)，是經(jīng)典的、唯一可去除病變的、提高終末期視力的方法，但有角膜供體難求、費(fèi)用高、長(zhǎng)期點(diǎn)藥、角膜排斥風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。治療思路：1.早發(fā)現(xiàn)、早治療。早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的是減小該病對(duì)患者生活的影響，減緩疾病進(jìn)展，推遲終末期和角膜移植。2.治療方案：潛伏期、初期：定期觀察地形圖進(jìn)展，并可戴框架鏡或RGP提高視力。進(jìn)展期：角膜交聯(lián)手術(shù)，并可戴RGP提高視力。終末期：角膜移植手術(shù)。預(yù)防方法：至今沒(méi)有任何預(yù)防手段被證明可以有效預(yù)防圓錐角膜。有些人認(rèn)為眼部摩擦或壓力（例如，用手對(duì)著眼睛睡覺(jué)）會(huì)導(dǎo)致圓錐角膜或?qū)е聢A錐形角膜進(jìn)展，所以應(yīng)該告知患者不要揉擦眼睛。而對(duì)一些患者，通過(guò)避免過(guò)敏原可能有助于減少眼睛的刺激，從而減少對(duì)眼睛的摩擦。作者簡(jiǎn)介：王萌萌主任早在2008年就已經(jīng)開(kāi)展了角膜交聯(lián)和鞏膜交聯(lián)的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐，目前是河北省眼科醫(yī)院開(kāi)展角膜交聯(lián)手術(shù)例數(shù)最多的醫(yī)生。河北省眼科醫(yī)院目前是河北省唯一一家購(gòu)買(mǎi)和使用角膜交聯(lián)手術(shù)設(shè)備的三級(jí)甲等公立眼?？漆t(yī)院，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并具有診斷和治療圓錐角膜的各種設(shè)備，可以為患者提供藥物、交聯(lián)、RGP、角膜移植等綜合診療服務(wù)。王萌萌主任的患者隨訪二維碼，您可以通過(guò)微信掃描向王主任咨詢

什么是圓錐角膜？得了圓錐角膜怎么辦？（科普） 如果大家有疑似圓錐角膜的患者可以對(duì)我發(fā)起圖文問(wèn)診。 圓錐角膜顧名思義就是角膜逐漸變成圓錐狀，圓錐頂端越來(lái)越尖，頂端的角膜越來(lái)越薄，最終破裂導(dǎo)致視力永久性的下降。 那么自己怎么知道自己有圓錐角膜呢? 早期的圓錐角膜可出現(xiàn)散光，而且散光度數(shù)逐年加重，那么就要引起警惕了，應(yīng)盡早去水平較高的眼科醫(yī)院就醫(yī)，明確是否患有圓錐角膜。一般圓錐角膜好發(fā)于青年男性，當(dāng)然青年女性也不少見(jiàn)。10歲左右就有可能發(fā)病，一開(kāi)始出現(xiàn)輕微散光可能并不能引起患者的注意，開(kāi)始可以戴框架眼鏡可以矯正，但是隨著病情進(jìn)展、散光加重，戴框架眼鏡也不能將視力矯正到1.0。大部分患有圓錐角膜的患者都有揉眼睛的習(xí)慣，患者多半覺(jué)得眼睛癢或者不舒服而揉眼睛，去醫(yī)院就診很多都被檢查出來(lái)有過(guò)敏性結(jié)膜炎。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)角膜機(jī)械性刺激（揉眼睛）是導(dǎo)致圓錐角膜的原因之一 ，也有人認(rèn)為是圓錐角膜導(dǎo)致了眼睛感覺(jué)異常導(dǎo)致患者喜歡揉眼睛。但不論如何，如果被診斷為圓錐角膜，都應(yīng)該改掉揉眼睛的習(xí)慣。 那么如何診斷圓錐角膜呢？目前我們通過(guò)散光的進(jìn)展程度，角膜地形圖還有Pentacam（一種角膜高度分析儀）來(lái)診斷早期和中期的圓錐角膜，以達(dá)到早期治療的目的。所以如果覺(jué)得自己散光逐年加重，喜歡揉眼睛還是強(qiáng)烈建議到醫(yī)院去做這些檢查。 如果得了圓錐角膜怎么辦呢？ 1) 早期的圓錐角膜目前儀器不能做出明確的診斷，可能會(huì)有些指標(biāo)超出正常，但不能確診圓錐角膜，而且戴眼鏡可以將視力矯正到1.0，這個(gè)時(shí)候就需要觀察，每半年到一年做一次檢查，如果散光逐漸加重，角膜逐漸變薄以及其他指標(biāo)異常，那么就可以確診。 2) 到了中期的圓錐角膜戴眼鏡不能將視力矯正到1.0，經(jīng)過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)散光加重，角膜變薄，這時(shí)候就需要進(jìn)行角膜交聯(lián)治療。角膜交聯(lián)治療是目前已知的除角膜治療外唯一的有效的治療圓錐角膜的方法，可以大大延緩甚至阻止圓錐的進(jìn)展，讓圓錐角膜患者不要走到角膜移植那一步，當(dāng)然少部分患者即使做了角膜交聯(lián)亦可能需要做角膜移植治療，但是可以推遲角膜移植的時(shí)間。做完角膜交聯(lián)3個(gè)月如果戴框架眼鏡不能有效提高視力還可以佩戴RGP（硬性角膜接觸鏡）來(lái)大幅提高視力。關(guān)于角膜交聯(lián)手術(shù)我以后會(huì)另發(fā)文章做介紹。 3) 晚期圓錐角膜的角膜厚度小于380um，這個(gè)時(shí)候就不能再做角膜交聯(lián)了，因?yàn)榻悄ぬ〗宦?lián)效果不佳，還是建議盡快做角膜移植治療。不要等到角膜穿孔再做角膜移植，因?yàn)榇┛缀笮枰写┩附悄ひ浦?，移植排斥率高、角膜?nèi)皮功能不好等因素常導(dǎo)致角膜移植失敗。而當(dāng)角膜仍有一定厚度還沒(méi)有穿孔跡象時(shí)做角膜移植可以行半層角膜移植，這樣角膜內(nèi)皮功能好，移植排斥率低，角膜移植成功率高，術(shù)后散光小。目前我院行飛秒激光輔助的板層角膜移植取得了良好的療效。 本文系賈烈曦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

張小姐于二年前做了雙眼激光近視手術(shù)，摘掉了戴了十多年的眼鏡，成功擺脫近視困擾?？墒亲罱肽晁兊膽n心忡忡，因?yàn)樽罱l(fā)現(xiàn)雙眼的視力逐漸下降，出現(xiàn)看東西變型的情況，并且不斷加重，已經(jīng)不能夠正常進(jìn)行工作。經(jīng)推薦她來(lái)到邵逸夫醫(yī)院會(huì)診，經(jīng)過(guò)檢查被診斷為“圓錐角膜”，做了深板層角膜移植手術(shù)，雖然這種手術(shù)沒(méi)有移植后排斥反應(yīng)的困擾， 張小姐最終也恢復(fù)了視力，但是回想起做近視手術(shù)，她還是覺(jué)得心有余悸。 激光近視手術(shù)改變了很多人的命運(yùn)，可一勞永逸的摘鏡，讓很多有志青年成功通過(guò)征兵、報(bào)考公務(wù)員等。但是術(shù)后出現(xiàn)圓錐角膜的問(wèn)題不可小覷。那么什么是圓錐角膜？為什么術(shù)后會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？正常的角膜呈現(xiàn)一個(gè)均勻的弧度，就像一個(gè)球體的表面，而圓錐角膜是一種眼角膜呈圓錐型外凸的變性疾病。角膜的形態(tài)與角膜的生物力學(xué)相關(guān)，基于正常的眼球壓力（10-21mmHg），一般的角膜都可以抵御這種壓力而不變形，保持正常的角膜弧度。而患者的角膜則不能抵抗眼內(nèi)正常的壓力而出現(xiàn)圓錐性的突起，引起視力下降視物變形，嚴(yán)重的還會(huì)造成角膜穿孔。 目前認(rèn)為，激光手術(shù)后發(fā)生圓錐角膜的病人，主要有兩種情況：有一部分屬于潛在圓錐角膜人群，這類人群在做近視手術(shù)時(shí)，并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的圓錐角膜的征兆，這類人群即使不做近視激光手術(shù)也會(huì)在將來(lái)每一天發(fā)生圓錐角膜，但是手術(shù)明顯提前了患者的發(fā)病時(shí)間，并且加重了病情；還有一部分屬于術(shù)前檢查不充分，術(shù)后角膜剩余厚度不足，術(shù)后眼角膜抵抗眼內(nèi)正常的壓力下降，出現(xiàn)向前方膨隆突出引起的圓錐角膜。 圓錐角膜也并沒(méi)有想象的那樣可怕，以上兩種圓錐角膜都是完全可以通過(guò)術(shù)前精密檢查、細(xì)致設(shè)計(jì)方案和合理選擇手術(shù)方式進(jìn)行避免。 術(shù)前檢查、綜合評(píng)估中角膜分析診斷系統(tǒng)可以對(duì)角膜的前后表面及角膜的厚度等進(jìn)行詳細(xì)檢查后綜合分析評(píng)定，可以發(fā)現(xiàn)潛在的圓錐角膜人群，并準(zhǔn)確排查術(shù)前角膜比較薄或原本存在角膜擴(kuò)張因素，這部分人群不適合做近視激光手術(shù)。 除了詳細(xì)的術(shù)前檢查，選擇合適的手術(shù)方式也同樣重要。近視激光手術(shù)是在角膜上切削，相當(dāng)于“削掉”一個(gè)鏡片，使角膜變平，達(dá)到近視矯正的效果，這個(gè)過(guò)程以往是用準(zhǔn)分子激光來(lái)進(jìn)行的，在準(zhǔn)分子激光將角膜切平之前還需要用角膜板層刀來(lái)進(jìn)行手工操作，這樣的手術(shù)方式需要破壞大面積的角膜組織，對(duì)角膜的生物力學(xué)影響較大。全分秒激光是目前最先進(jìn)的激光技術(shù)，采用全飛秒激光來(lái)進(jìn)行近視矯正手術(shù)可無(wú)需手術(shù)刀，并可以通過(guò)微小的切口完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，大大降低對(duì)角膜的損傷，對(duì)角膜的生物力學(xué)影響最小，換言之，最能保障角膜有足夠的力量來(lái)抵抗角膜出現(xiàn)前突的風(fēng)險(xiǎn)，和以往的近視激光手術(shù)相比，全分秒激光手術(shù)的安全性，精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性都有了質(zhì)的飛躍。 總的來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格的術(shù)前檢查和科學(xué)地選擇手術(shù)方式是重中之重。即使在極少數(shù)的近視患者中出現(xiàn)了圓錐角膜，目前有效的治療方法有RGP佩戴、角膜交聯(lián)手術(shù)和深板層角膜移植手術(shù)。 本文系張蓓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

圓錐角膜圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進(jìn)行性變薄膨出，最終導(dǎo)致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對(duì)患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國(guó)有大約有65萬(wàn)患者。這么多患者，是一個(gè)非常重要的群體，需要去關(guān)注和幫助。發(fā)病機(jī)制目前病因?qū)W尚不明了，可能與遺傳有關(guān)，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。發(fā)病模式患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進(jìn)行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過(guò)程中有一個(gè)共性特點(diǎn)，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時(shí)間散光度數(shù)突然增加，導(dǎo)致視力不能矯正，這也是最常見(jiàn)的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時(shí)間都有不同程度的差異。 發(fā)病年齡通過(guò)我的臨床研究顯示來(lái)看， 圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占 10.1%，提示我們?cè)趦和M(jìn)行視力檢查時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)曲率檢查，對(duì)散光較明顯的患兒，應(yīng)該進(jìn)行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道基本相同。注意不要把“開(kāi)始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個(gè)過(guò)程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當(dāng)多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術(shù)時(shí)難以診斷,如果做了近視矯正手術(shù)，術(shù)后會(huì)圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。臨床分期國(guó)內(nèi)外很多分級(jí)，但大多不能很好指導(dǎo)臨床治療。目前根據(jù)治療方法，我做如下分期：早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無(wú)陽(yáng)性指標(biāo)），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。晚期：只能手術(shù)，或需要盡快手術(shù)，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應(yīng)癥，角膜厚度小于400μm。治療原則和現(xiàn)狀我的觀點(diǎn)總體來(lái)說(shuō)，早期應(yīng)該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內(nèi)環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)。晚期應(yīng)該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。早期治療是非常重要和關(guān)鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術(shù)，患者會(huì)獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過(guò)大的話可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)矯正。但是，這些治療只是對(duì)癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長(zhǎng)對(duì)圓錐角膜認(rèn)識(shí)不深刻、對(duì)疾病不重視，早期未能及時(shí)治療，往往發(fā)展到晚期嚴(yán)重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術(shù)后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運(yùn)動(dòng)，以防切口裂開(kāi)。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻(xiàn)在我國(guó)開(kāi)展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學(xué)者的方法，先進(jìn)行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對(duì)穿透角膜移植來(lái)說(shuō)，術(shù)后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對(duì)多一些。圖4 圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善圖5板層術(shù)后視力明顯提高對(duì)于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術(shù)后散光問(wèn)題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開(kāi)等。因此，對(duì)一些角膜厚度相對(duì)好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術(shù)切口規(guī)則，角膜厚度準(zhǔn)確，術(shù)后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺(jué)質(zhì)量更高。無(wú)論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開(kāi)展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會(huì)有高度近視，術(shù)后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)是解決該問(wèn)題非常好的辦法。手術(shù)安全，不存在術(shù)中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以加厚角膜，為將來(lái)進(jìn)一步激光矯正近視散光打下基礎(chǔ)。是角膜和視力重建的好方法。一些手術(shù)后的患者存在屈光問(wèn)題，近視或散光等，可以通過(guò)戴框架眼鏡、RGP或做激光手術(shù)解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術(shù)矯正屈光問(wèn)題。總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術(shù)應(yīng)該得到重視。無(wú)論是哪種手術(shù)方式，都會(huì)降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關(guān)重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時(shí)采取對(duì)癥治療，就可以避免手術(shù)，患者會(huì)達(dá)到很好視覺(jué)效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預(yù)治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。膠原交聯(lián)角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應(yīng)用于臨床的角膜成形術(shù)，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應(yīng)用365nm的紫外線對(duì)角膜局部進(jìn)行照射，刺激膠原纖維進(jìn)行交聯(lián)來(lái)增強(qiáng)角膜硬度。該技術(shù)在國(guó)外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非?？?。膠原交聯(lián)技術(shù)的發(fā)明是非常大的革命性進(jìn)步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術(shù)就可以獲得較好的視力并阻止病程進(jìn)展，患者生活質(zhì)量和視覺(jué)質(zhì)量都可得到很大改善。膠原交聯(lián)技術(shù)可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴(kuò)張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據(jù)患者病情輕重、角膜厚度來(lái)決定應(yīng)用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。角膜表層鏡片術(shù)角膜表層鏡片術(shù)是應(yīng)用供體角膜組織，對(duì)圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光?？梢种茍A錐角膜的病變進(jìn)展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術(shù)后幾乎不存在排斥反應(yīng)，且對(duì)角膜供體材料要求相對(duì)較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術(shù)矯正。傳統(tǒng)角膜表層鏡片術(shù)鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺(jué)質(zhì)量；術(shù)中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術(shù)治療，術(shù)后視力均有明顯提高。本文系李紹偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

圓錐角膜是部分角膜面向前異常凸起類似圓錐形，引起高度不規(guī)則散光及近視加深的眼病，隨著病變的加重，可導(dǎo)致視力損害。多發(fā)于青春期后，發(fā)病率大概為萬(wàn)分之五，基本上都發(fā)生在近視人群中。圓錐角膜的發(fā)生和遺傳、發(fā)育、過(guò)敏、內(nèi)分泌、代謝、近視手術(shù)后等因素有關(guān)。家族中有患圓錐角膜的人群發(fā)病率較高；唐氏綜合征、馬凡氏綜合征等也容易伴發(fā)圓錐角膜；眼睛發(fā)育不良的患者在出現(xiàn)圓錐角膜的同時(shí)，還可以出現(xiàn)晶狀體脫位和視網(wǎng)膜脫離；有的圓錐角膜患者可有甲狀腺功能減退；在圓錐角膜的患者中鋅、鎳含量降低，鈦、鉛、鋁等增高，致使角膜膠原組織逐漸喪失，厚度變薄；圓錐角膜的患者大多數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)病史，尤其是春季卡他性結(jié)膜炎；在行近視激光手術(shù)后，由于角膜抗壓力降低，出現(xiàn)圓錐角膜的風(fēng)險(xiǎn)也增大。圓錐角膜的發(fā)展分為潛伏期、初期、完成期、變性期。在潛伏期時(shí)診斷較困難，如一眼以明確診斷，另一眼在檢影時(shí)出現(xiàn)異常應(yīng)考慮到本病。在初期檢查可以發(fā)現(xiàn)角膜出現(xiàn)圓錐樣隆起，可通過(guò)戴鏡矯正視力。在完成期視力下降已不能矯正。在變性期可出現(xiàn)急性圓錐角膜水腫，患者出現(xiàn)痛疼、畏光、流淚等不適。對(duì)于圓錐角膜的治療，最近幾年有了些進(jìn)展，但早期防治還是很重要的。對(duì)于潛伏期的圓錐角膜可以考慮行角膜交聯(lián)術(shù)，術(shù)后的角膜變得較韌，病變不容易繼續(xù)進(jìn)展。當(dāng)病變處于初期時(shí)可以佩戴硬性透氧型角膜接觸鏡（RGP）來(lái)延緩病變的加重，但也無(wú)法阻止病變的繼續(xù)發(fā)展，有條件的可以考慮行板層角膜移植術(shù)（甚至表層角膜移植術(shù)）。到了完成期，視力已經(jīng)不能通過(guò)硬性透氧型角膜接觸鏡來(lái)矯正視力，只能選擇角膜移植術(shù)，如果運(yùn)氣好的可以行深板層角膜移植術(shù)，此種手術(shù)方式術(shù)后排斥較低。到了變性期唯一能提高視力的方法只有性穿透性角膜移植術(shù)，此種角膜移植術(shù)排斥較板層角膜移植術(shù)高，但按時(shí)滴用抗排斥眼藥水總體效果還是不錯(cuò)的。圓錐角膜盡可能在早期防治，盡量延緩其發(fā)展，雖然角膜移植術(shù)可以很好的解決本病的致盲，但是目前角膜的供求關(guān)系仍然很緊張，等待角膜移植的時(shí)間往往需要一年半載。另外角膜移植術(shù)在越年輕的患者中越容易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，在排斥反應(yīng)發(fā)生后，會(huì)出現(xiàn)移植的角膜變白，甚至出現(xiàn)溶解，如此有需要再次行角膜移植術(shù)。

今天看到了周老師寫(xiě)給圓錐患者的診前須知，不禁欽佩他對(duì)患者的細(xì)心貼心及耐心，更產(chǎn)生了深深的自責(zé)，在患者面前，有時(shí)候我是生硬而冷淡的，我總是以自己的方式去表述，卻忽視了他（她）們是否可以理解，或者，會(huì)誤解。而對(duì)自己的導(dǎo)師，我也沒(méi)有盡到自己應(yīng)盡的職責(zé)，在此，向大家說(shuō)聲對(duì)不住?；久總€(gè)門(mén)診，我都會(huì)看到全國(guó)各地的圓錐患者滿懷希望而來(lái)，但是，目前角膜膠原交聯(lián)術(shù)仍處于臨床觀察階段，藥水極其有限，而患者的入組條件也絕非僅是圓錐角膜那么簡(jiǎn)單?；颊咝柘冗M(jìn)行全套檢查以明確是否適合膠聯(lián)，適合交聯(lián)的患者將成為候選者等待挑選進(jìn)入研究。但是，正如周老師所說(shuō)，每一例患者的入組必須嚴(yán)謹(jǐn)而務(wù)實(shí)。開(kāi)展這種醫(yī)學(xué)科學(xué)觀察的首要準(zhǔn)則就是盡量維護(hù)受試者的權(quán)益，可能的受益與損傷并存時(shí)，作為觀察者，醫(yī)生必須為患者權(quán)衡利弊，不可為追逐可能的受益而使患者承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)。從這一層面上，一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，我們更建議進(jìn)一步隨訪觀察，因?yàn)槟z聯(lián)本身最主要的目的是減緩圓錐發(fā)展，而長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者這一結(jié)果已經(jīng)達(dá)到，可能的受益明顯小于可能受到的損傷；當(dāng)然如果在隨訪過(guò)程中，患者出現(xiàn)明顯圓錐進(jìn)展，我們會(huì)盡快安排手術(shù)。另一方面，將這支交聯(lián)劑用于急性發(fā)展的患者，可能的受益會(huì)遠(yuǎn)大于可能受到的損傷，這樣，最終我們會(huì)達(dá)到雙贏的效果。由于交聯(lián)劑的短缺及不定時(shí)到貨性，對(duì)于一些即將無(wú)法膠聯(lián)的患者，我也會(huì)建議同時(shí)尋求其他醫(yī)院的幫助。關(guān)于一代和二代，常聽(tīng)患者說(shuō)“從網(wǎng)上得知”我院機(jī)器是最好的，也有不少患者聲稱自己在我院做的是二代，對(duì)此，我一直想找一個(gè)平臺(tái)向大家做出解釋。對(duì)于我院做的是二代的說(shuō)法，我不知道是不是始于我剛接觸這一研究時(shí)一個(gè)錯(cuò)誤，因?yàn)槟菚r(shí)候?qū)δz聯(lián)了解不全面，我誤以為之前的去上皮膠聯(lián)是一代，而現(xiàn)在進(jìn)行了改良的跨上皮膠聯(lián)就是二代，所以有患者問(wèn)起是否二代，我就回答了是，但很快我知道了這并不是患者口中的“可以提高視力”的二代，也向這些患者做出了解釋，但是因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)的力量，我的解釋可能不會(huì)到達(dá)所有患者，在此，我為自己犯下的錯(cuò)誤深深致歉...我院確實(shí)有望承擔(dān)二代膠聯(lián)的臨床觀察，但是國(guó)外給到的入選要求異常嚴(yán)苛，我接觸到的來(lái)診患者幾乎無(wú)人符合，二代的進(jìn)行尚需時(shí)日。我理解廣大患者對(duì)二代的期望，但也希望看到此文的你向認(rèn)識(shí)的圓友轉(zhuǎn)告，我院進(jìn)行的仍是一代，因?yàn)樘嗟钠谠S可能帶來(lái)更多的傷害。關(guān)于膠聯(lián)的效果，我們?cè)跀?shù)據(jù)庫(kù)搜索，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)指出膠聯(lián)可以有效延緩發(fā)展，但這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)于個(gè)體而言，效果因人而異，我們無(wú)法預(yù)計(jì)每一例患者可能的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，因此，需要患者術(shù)后定期復(fù)查。另外，第二只眼的手術(shù)也需根據(jù)第一只眼的術(shù)后反應(yīng)進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)，作為臨床觀察，每位入選者必須按規(guī)定采集和上報(bào)數(shù)據(jù)，如果中斷則視為患者要求退出研究，將無(wú)法安排對(duì)側(cè)眼手術(shù)。但是不同入選者需上報(bào)的數(shù)據(jù)不盡相同，有些患者確實(shí)可以通過(guò)在當(dāng)?shù)貜?fù)查并及時(shí)傳遞檢查結(jié)果的方式進(jìn)行研究，但這些均須聽(tīng)從醫(yī)生安排。一般術(shù)后我們即會(huì)將復(fù)查安排詳細(xì)告知，各人不盡相同，患者無(wú)需與他人比較或自己揣摩。而關(guān)于二代的效果，我目前僅在全球數(shù)據(jù)庫(kù)中看到2例患者的報(bào)告，我們看到了二代可能出現(xiàn)的更精準(zhǔn)的加固，但是對(duì)于龐大的圓錐患者群體，這2例的代表性和說(shuō)服力不得而知。在公共媒介上，除了圓錐論壇中?？煽匆?jiàn)提及二代，我并沒(méi)有找到除了廠家宣傳外的更多介紹。作為醫(yī)生，作為科學(xué)工作者，我們更期待相關(guān)的臨床研究報(bào)告；同時(shí)也想提醒圓錐患者需要更清醒地看待二代。如果我院有二代的進(jìn)一步消息，一定會(huì)向大家公布。最后我也想說(shuō)，圓錐角膜并不可怕，各臨床階段，我們都有應(yīng)對(duì)方法幫助學(xué)習(xí)工作和生活。請(qǐng)大家保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，錐形世界與正常眼的世界并無(wú)不同。