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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會(huì)出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。較多學(xué)者認(rèn)為本病為常染色體隱性遺傳。組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)圓錐處纖維板層減少，膠原纖維直徑并未改變，故認(rèn)為可能是纖維板層間粘合不夠，板層相互滑脫，導(dǎo)致變薄。遺傳及變態(tài)反應(yīng)性疾病也是其可能誘因。臨床表現(xiàn)1.最特征性的體征是出現(xiàn)向前錐狀突起的圓錐，角膜基質(zhì)變薄區(qū)在圓錐的頂端最明顯?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的不規(guī)則散光及高度近視，視力嚴(yán)重下降。2.前彈力層可發(fā)生自發(fā)性破裂而出現(xiàn)角膜水腫，修復(fù)后形成瘢痕性渾濁。3.角膜后彈力層破裂可因引起急性基質(zhì)水腫，即急性圓錐角膜，此時(shí)視力明顯下降。水腫可于4個(gè)月內(nèi)吸收，但殘留瘢痕組織。檢查角膜地形圖檢查、Placido盤、角膜曲率計(jì)等。診斷明顯的圓錐角膜易于確診。當(dāng)外觀及裂隙燈所見不典型時(shí)，早期診斷較困難。最有效的方法為角膜地形圖檢查。其他還有Placido盤、角膜曲率計(jì)、視網(wǎng)膜檢影等。治療根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（一種隱型眼鏡）矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力差時(shí)需要做角膜移植手術(shù)。2024年10月27日
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 先介紹一下圓錐角膜。角膜就是我們看到的“黑眼球”表面的一層透明膜，中央厚度0.5mm上下、周邊厚度1mm上下。發(fā)生圓錐角膜時(shí)，角膜中央?yún)^(qū)域會(huì)像“新芽萌出時(shí)的土層”一樣、逐漸變薄并向前突出；如果不加干預(yù)，患者視力會(huì)不斷下降，最終失明。圓錐角膜的病因，學(xué)界目前還不是很清楚的（有一定遺傳幾率）。普通人群的發(fā)病率約為1/2000，即每2000人里就有1個(gè)人出現(xiàn)圓錐角膜，雖然比較少見，但也不算很低。這種病最常見的發(fā)病年齡是15-25歲之間。曲率就是彎曲程度。角膜曲率就是角膜的突起程度，角膜曲率值越高，意味著角膜弧度越大、突起越明顯。圓錐角膜患者的角膜突起是以角膜中央?yún)^(qū)突起為主、而角膜旁中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)是相對(duì)平坦的。就是說典型圓錐角膜的中央曲率值高、周邊曲率值相對(duì)正常。但圓錐角膜發(fā)病初期，這種中央?yún)^(qū)域突起的表現(xiàn)并不明顯。事實(shí)上，圓錐角膜的早期診斷是有一定專業(yè)難度的。小兒眼科里，家長最容易接觸到的角膜曲率是三種設(shè)備查出來的——驗(yàn)光儀自帶的角膜曲率計(jì)、光學(xué)眼生物測量儀（如IOLmaster）、角膜地形圖儀。其中前兩者測出來的值主要是角膜中央?yún)^(qū)曲率值，算是比較孤立的數(shù)值（“點(diǎn)”的概念），好一點(diǎn)的眼生物測量儀會(huì)給出不同區(qū)域范圍的均值（“線”的概念），但仍不全面；而角膜地形圖儀的表面地形展現(xiàn)的是大部分角膜區(qū)域的（“面”的概念），更全面。普通角膜地形圖儀一般只能提供相對(duì)粗糙和概略的角膜曲率信息，對(duì)于圓錐角膜早期診斷盡管有一定的參考價(jià)值，但可能存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)；圓錐角膜篩查，最好是選擇高端一些的角膜評(píng)估設(shè)備，如ORBSCAN-Ⅱ角膜地形圖儀、Pentacam三維眼前節(jié)測量分析系統(tǒng)等，可以更好的觀察角膜前后表面和各區(qū)域的形態(tài)特點(diǎn)、曲率分布、厚度分布。并不是說角膜曲率值高就一定是圓錐角膜——有些患者角膜曲率均值在46~48D時(shí)（正常角膜前表面中央曲率均值是43D上下），也并沒有圓錐角膜。只是相對(duì)于平坦的角膜來說，高角膜曲率合并圓錐角膜的幾率高一些。我個(gè)人習(xí)慣上會(huì)建議角膜曲率均值高于45D的患者做圓錐角膜排查和定期復(fù)查。本篇不為販賣焦慮，只為科普眼科常識(shí)。因?yàn)橛辛诉@種常識(shí)，即便花了一些錢做檢查和付出了一點(diǎn)就診的舟車勞頓，能排除掉一種后果比較嚴(yán)重的疾病，也是值得的。2024年01月30日207
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黃錦海主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 圓錐角膜是一種以角膜擴(kuò)張變薄，呈圓錐狀突出為特征的眼病，可造成患者視力下降，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行角膜移植手術(shù)。 是的，他只是角膜的形態(tài)發(fā)生了改變。 然而，正是因?yàn)榻悄じ淖?，發(fā)展到后期可引起高度不規(guī)則散光、角膜水腫、疤痕形成等改變，患者視力急劇下降，甚至可能失明。 我們是國內(nèi)頂尖圓錐角膜疾病診斷和治療的黃錦海屈光專家團(tuán)隊(duì)，特別是針對(duì)晚期、極薄（220微米角膜厚度）圓錐角膜治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。下面就由黃醫(yī)生帶大家一起來看一看，圓錐角膜究竟有什么奧秘。 什么是圓錐角膜 大家有吃過饅頭和窩窩頭嗎？ 他們兩個(gè)有什么區(qū)別呢？ 除開原料和顏色的不同， 窩窩頭的形狀是一個(gè)圓錐體， 而饅頭則更加圓潤，呈一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的圓弧。 而在我們眼睛中，也有這樣一層光滑的圓弧狀結(jié)構(gòu)，那就是我們常說的角膜。 角膜是不是很像一個(gè)胖饅頭 圓錐角膜的中央或旁中央角膜基質(zhì)變薄，頂點(diǎn)呈圓錐形突出變形，角膜失去正常的弧形，產(chǎn)生不規(guī)則散光和瘢痕形成，從而導(dǎo)致角膜的光學(xué)性能嚴(yán)重降低。 圓錐角膜一般在青少年時(shí)期發(fā)病，在40歲左右逐漸趨于穩(wěn)定，通常累及雙側(cè)，但雙眼進(jìn)展多為不對(duì)稱性，常為雙眼先后發(fā)病。 你看他凸起來了! 圓錐角膜的發(fā)病原因至今尚不完全明了，家族遺傳、基因缺陷、角膜膠原纖維改變、全身性疾病的發(fā)展都是可能的發(fā)病機(jī)制。 對(duì)于角膜曲率本身較高、形態(tài)不規(guī)則的患者，若實(shí)行屈光手術(shù)過程中保留的角膜基質(zhì)床太薄，也可能導(dǎo)致繼發(fā)性的圓錐角膜。 長期用力揉眼或佩戴硬性角膜接觸鏡所產(chǎn)生的機(jī)械外力作用，也有導(dǎo)致圓錐角膜的可能。 我們?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)圓錐角膜？ 圓錐角膜患者的眼部癥狀體征各有不同，與疾病的發(fā)展相關(guān)。 早期臨床表現(xiàn)主要為近視和不規(guī)則散光，角膜曲率一般48D-50D，裂隙燈檢查可無陽性體征，但檢眼鏡檢查可顯“油滴狀”反光，檢影鏡驗(yàn)光時(shí)表現(xiàn)為“剪刀影”。 （早期）肉眼不太能看出來 所以患者早期癥狀多不明顯，難自查發(fā)現(xiàn)，到醫(yī)院完善相應(yīng)的檢查，遵醫(yī)囑。 早期角膜不規(guī)則散光不明顯時(shí)，框架眼鏡或一般的軟性角膜接觸鏡就可以達(dá)到較好的矯正視力，此時(shí)一般采取保守治療，注意隨診和觀察。 （中晚期）肉眼可以看出來了 隨疾病進(jìn)展，患者視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力，雙眼不對(duì)稱、屈光參差明顯，角膜曲率進(jìn)一步升高。 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，角膜可形成各種瘢痕。 部分患者可出現(xiàn)急性圓錐角膜：后彈力膜急性破裂，房水進(jìn)入角膜基質(zhì)和上皮，導(dǎo)致水腫和混濁，出現(xiàn)視力迅速下降、眼部不適和流淚。 中晚期圓錐角膜，可以通過裂隙燈觀察到角膜基質(zhì)變?。ㄖ醒牖蚺灾醒耄蠖嘣谙虏炕蝻D下部）；角膜呈錐形明顯前凸等征象。 角膜地形圖在診斷早期圓錐角膜方面有重要的參考價(jià)值。早期圓錐角膜的角膜地形圖表現(xiàn)主要為：角膜下方，尤其是顳下角膜變陡；中央角膜曲率變大（一般＞47D）；兩眼中央角膜曲率差值變大。 一些新的檢查手段如Pentacam和Scansys的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)角膜地形圖對(duì)角膜后表面信息、長期配戴接觸鏡引起的角膜變形、淚液分布及眼眶高低導(dǎo)致不能準(zhǔn)確測量的不足，在圓錐角膜的早期診斷和治療中發(fā)揮了重要的作用。 近年來人工智能的發(fā)展也為眼科疾病的診療提供了幫助，可以想象未來我們可以通過人工智能和深度學(xué)習(xí)自助地對(duì)檢查報(bào)告進(jìn)行閱讀和判斷。 基質(zhì)Vogt 條紋 （圓錐角膜特征性表現(xiàn)） 但值得注意的是，戴眼鏡的主要目的，是提高病人的視力，幫助病人獲得良好的視覺質(zhì)量，并不能緩解或阻止疾病的進(jìn)展。 倘若想要治療圓錐角膜，則最終需要采取手術(shù)的方法。 建議患者及時(shí)手術(shù)，以免病情進(jìn)展惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 常見的手術(shù)方式 角膜交聯(lián)術(shù) 角膜交聯(lián)術(shù)(corneal crosslink) 通過紫外線核黃素交聯(lián)療法治療圓錐角膜。是將核黃素作為光敏劑，利用370nm紫外線A照射核黃素，促進(jìn)活性氧類的產(chǎn)生，增加膠原纖維間的共價(jià)鍵交聯(lián)，達(dá)到增強(qiáng)角膜基質(zhì)層機(jī)械強(qiáng)度的目的。 研究表明這種方法不僅可以增強(qiáng)角膜的生物力學(xué)強(qiáng)度，還能增強(qiáng)角膜組織抵抗酶解的作用。此外核黃素在術(shù)中還具有保護(hù)深層組織免受紫外線輻射的作用，是目前治療角膜疾病的重要手術(shù)之一。 角膜交聯(lián)術(shù)的手術(shù)原理 角膜交聯(lián)術(shù)的手術(shù)步驟 穿透性角膜移植 穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty，PKP)是治療圓錐角膜的經(jīng)典術(shù)式，主要針對(duì)角膜瘢痕形成明顯，疾病已經(jīng)進(jìn)展至晚期、角膜曲率嚴(yán)重升高的患者。 PKP 能提供長期良好的視力,但視覺康復(fù)往往較緩慢, 術(shù)后易導(dǎo)致殘余散光和屈光不正。 角膜移植術(shù)示意圖 術(shù)前/術(shù)后對(duì)比圖 —————————————————————————————————————— 本期內(nèi)容到此就結(jié)束了 圓錐角膜患者該如何選擇手術(shù)術(shù)式？ 有哪些風(fēng)險(xiǎn)？術(shù)后情況如何？ 敬請期待 編輯 | 林暄喬 徐慧霖 指導(dǎo) | 陳思思2021年10月17日1557
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張志華副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 眼科 大家好，有時(shí)候呢，我在門診的時(shí)候呢，會(huì)交代一部分病人去補(bǔ)做一個(gè)力學(xué)的檢查，為什么呢？因?yàn)橛械娜说慕悄さ匦螆D啊，他的兩個(gè)眼睛的這個(gè)角膜形態(tài)很不對(duì)稱，但是單看單眼呢，又沒有特別大的問題，那么以防萬一的情況下啊，因?yàn)槲覀兪中g(shù)當(dāng)中最怕的就是這個(gè)圓錐角膜，所以呢，我會(huì)讓病人去加做一個(gè)力學(xué)的檢查，那么地形圖呢，主要顯示的是角膜的一個(gè)形態(tài)，那么力學(xué)呢，就顯示的這個(gè)角膜的抗壓性，在承受一定力量的情況下，那么它這個(gè)力學(xué)性能好不好??？有了兩方面的數(shù)據(jù)支持呢，我們能夠更好的保證患者的這個(gè)手術(shù)安全。2021年09月24日747
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林琳副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 眼科 近視加深過快，警惕圓錐角膜！李同學(xué)今年17歲，讀高三了，本打算今年下半年報(bào)考軍校，因近視度數(shù)太高，打算近期來眼科中心做近視激光矯正手術(shù)，摘鏡后實(shí)現(xiàn)入伍的夢想。可是經(jīng)過一番術(shù)前檢查后，醫(yī)生告訴小李同學(xué)，近視激光對(duì)他來說是絕對(duì)不能做的。原來小李同學(xué)不僅是高度近視，還患有另外一個(gè)潛在的視力殺手——圓錐角膜！什么是圓錐角膜？“這是年輕人才有資格得的病”在一個(gè)圓錐角膜的患者群里，一位網(wǎng)友這樣講。圓錐角膜患者大多是年輕人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圓錐角膜的發(fā)病率約為0.05%-0.23%之間，多發(fā)生于青春期，15歲至35歲的少年、青年人群是主要的患病群體；男性患者發(fā)病早且進(jìn)展快。但這部分人往往對(duì)自己的癥狀并沒有清楚的認(rèn)識(shí)，因?yàn)閳A錐角膜初期表現(xiàn)也只是近視度數(shù)和散光的快速加深，可以沒有其他癥狀。圓錐角膜通常雙眼發(fā)病，也有一些因素可導(dǎo)致單眼圓錐角膜發(fā)生，如單眼角膜機(jī)械損傷、不對(duì)稱的環(huán)境因素刺激、長期單側(cè)揉眼等，后者多見于過敏性結(jié)膜炎史的患者。得了圓錐角膜，眼睛一部分角膜會(huì)像圓錐一樣向前凸起，同時(shí)凸起的角膜基質(zhì)慢慢變薄。散光度數(shù)往往較高且不規(guī)則，因此無法通過框架眼鏡得到良好的矯正，意味著會(huì)發(fā)現(xiàn)即使戴眼鏡也看不清楚了。圓錐角膜如何查驗(yàn)？角膜地形圖是主要甄別法寶。它會(huì)敏感的發(fā)現(xiàn)角膜前后表面異常抬高、曲率異常和厚度異常等改變。因此，及時(shí)的眼部檢查則成了發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的關(guān)鍵。圓錐角膜怎么治療：藥物治療：過敏性結(jié)膜炎患者需要使用抗過敏藥物進(jìn)行治療，同時(shí)局部應(yīng)用潤滑劑（如人工淚液等）另外需要強(qiáng)調(diào)的是——勿揉眼。視力矯正：圓錐角膜初發(fā)期可佩戴框架眼鏡；對(duì)于完成期患者，配戴框架鏡仍無法獲得滿意視力，建議使用硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contactlens，下文簡稱RGP)，RGP對(duì)于角膜不規(guī)則散光有良好的矯正效果，視力提高優(yōu)于框架鏡。但是RGP并沒有減緩或阻止圓錐角膜進(jìn)展的作用，所以進(jìn)展期圓錐角膜需視情況進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療：當(dāng)非手術(shù)治療效果不滿意時(shí)，可考慮手術(shù)治療。1）角膜膠原交聯(lián)術(shù)(cornealcross linking，CXL) CXL通過增加角膜膠原纖維之問的化學(xué)鏈接，提高角膜基質(zhì)的硬度和強(qiáng)度，從而控制或延緩圓錐角膜病變進(jìn)展，適用于臨床進(jìn)展性圓錐角膜。手術(shù)時(shí)間短，約20余分鐘，術(shù)后修復(fù)快。然而，交聯(lián)手術(shù)本身對(duì)視力提高并無助益，術(shù)后可視情況配合戴框架鏡或者RGP改善視力。2）角膜移植術(shù)：角膜移植是指用透明的正常的同種異體角膜來置換混濁的或有病變的角膜，適用于圓錐角膜完成期或瘢痕期。尤其是框架眼鏡矯正視力低于0.3；RGP矯正視力低于0.5；角膜中央過薄而無法進(jìn)行角膜交聯(lián)術(shù)的圓錐角膜患者。術(shù)后能夠獲得有用的視力，同時(shí)避免角膜后彈力層破裂導(dǎo)致的水腫、瘢痕等完成期圓錐角膜的致盲性并發(fā)癥。上文中提到的李同學(xué)，在過去半年內(nèi)的角膜曲率升高明顯，屬于進(jìn)展期圓錐角膜，不但不能進(jìn)行近視激光矯正，還需要進(jìn)一步接受CXL手術(shù)。術(shù)后定期復(fù)查，隨訪視力及角膜狀態(tài)。溫馨提示圓錐角膜發(fā)病隱匿，以青少年多見，早期癥狀僅為視物模糊，容易被誤認(rèn)為是近視加深、散光增大而忽視。因此，出現(xiàn)了視力下降需及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的眼科?？凭驮\。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時(shí)干預(yù)，圓錐角膜是可以獲得良好的治療效果的。2021年02月12日1824
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郭?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 圓錐角膜圓錐角膜（Keratoconus）是一種常見的慢性、非炎癥性、進(jìn)展性、角膜局部擴(kuò)張性疾病，特征為中央或旁中央角膜基質(zhì)變薄、中央頂點(diǎn)呈圓錐形突出變形，角膜失去正常的弧形，產(chǎn)生不規(guī)則散光和瘢痕形成，從而導(dǎo)致角膜的光學(xué)性能嚴(yán)重降低。圓錐角膜一般在青少年時(shí)期發(fā)病，在40歲左右逐漸趨于穩(wěn)定，通常累及雙側(cè)，但雙眼進(jìn)展多為不對(duì)稱性。人群中圓錐角膜患病率約為1/2000。臨床表現(xiàn)眼部的癥狀體征與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。早期臨床表現(xiàn)主要為近視和不規(guī)則散光，隨疾病進(jìn)展，患者視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力，雙眼不對(duì)稱、屈光參差明顯，角膜曲率進(jìn)一步升高。早期裂隙燈檢查可無陽性體征，但檢眼鏡檢查可顯“油滴狀”反光，檢影鏡驗(yàn)光時(shí)表現(xiàn)為“剪刀影”。中晚期圓錐角膜在裂隙燈下觀察到以下一種或幾種體征：角膜基質(zhì)變薄（中央或旁中央，大多在下部或顳下部）；角膜呈錐形明顯前凸；Fleischer環(huán)——圓錐基底部上皮鐵質(zhì)沉積Munson征——向下看時(shí)眼瞼隆起Vogt 條紋——角膜后部的垂直張力線Rizzuti征——由側(cè)角膜照明產(chǎn)生的靠近鼻緣的聚焦光束根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，角膜可形成各種瘢痕。中央變薄Munson征Vogt條紋Fleischer’s 環(huán)診斷一、角膜地形圖：通過分析投影于角膜前表面的Placido環(huán)來計(jì)算角膜前表面的曲率，還提供許多定量參數(shù)如角膜平均曲率、不同直徑的平均角膜曲率、角膜表面規(guī)則指數(shù)等。Rabinowitz的診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外學(xué)者引用較多的一種。Rabinowitz等以正常角膜為對(duì)照，以其平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為參考，建議篩選早期圓錐角膜的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）角膜中央屈光度大于46.5D；（2）角膜下方平均屈光度與上方平均屈光度的差值（inferior-superior diopter asymmetry, I-S值）>1.26D；（3）同一患者雙眼角膜屈光度的差>0.92D。改良Rabinowitz—McDonnell法(central K—reading, I-S value) ：角膜中央曲率>47.20D，且(或)上、下方不對(duì)稱度(I-S)>1.40D。此法敏感性較好(96％)，特異性較差(85％) 。Pentacam系統(tǒng)中的角膜地形圖實(shí)際上是角膜斷層地形圖，它通過旋轉(zhuǎn)的Scheimpflug攝像頭圍繞共同的中心點(diǎn)拍攝的一系列截面圖重建三維立體眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，通過與最佳擬合球面（BFS）對(duì)比后得到角膜前后表面的相對(duì)高度數(shù)據(jù)，通過高度圖篩查圓錐角膜。疑似圓錐角膜的Pentacam HR輸出。（a）屈光四圖顯示了可疑圓錐角膜患者眼睛的典型斷層特征，包括略微增加的陡峭模擬角膜測量（黑色箭頭）、頂部角膜測量（橙色箭頭）、后表面高度抬高（紅色箭頭）和略微減少的最薄角膜厚度（綠色箭頭）。（b） Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia表示眼睛確實(shí)懷疑圓錐角膜，并與臨床圓錐角膜相鄰，因?yàn)镈f（黑箭頭）和Db（橘箭頭）突出顯示為紅色（臨床圓錐角膜），Dp（紅箭頭）和BAD-D指數(shù)（綠色箭頭）突出顯示為黃色（可疑圓錐角膜），而Dt（紫色箭頭）和Da（藍(lán)色箭頭）顯示為白色（正常）。二、生物力學(xué)目前能夠非接觸、快速評(píng)估角膜生物力學(xué)性能的設(shè)備主要有眼反應(yīng)分析儀（ORA）和可視化角膜生物力學(xué)分析儀（Oculus Corvis ST）兩類。原始設(shè)備軟件沒有一個(gè)參數(shù)能夠可靠地區(qū)分圓錐角膜和健康角膜。因此，由于CST和ORA評(píng)估的角膜生物力學(xué)參數(shù)不敏感，因此活體角膜生物力學(xué)評(píng)估在圓錐角膜評(píng)估中的臨床價(jià)值仍然有限。三、ASOCT在評(píng)估急性角膜水腫（ACH）后彈力層脫離和角膜膠原交聯(lián)后分界線的深度方面有一定的作用。嚴(yán)重圓錐角膜的眼前段光學(xué)相干斷層掃描圖像。（a） 此圖顯示上皮增厚（白色箭頭）、基質(zhì)變?。ňG色箭頭）和高反射鮑曼層（紅色箭頭）。（b） 同一角膜隨后出現(xiàn)急性角膜水腫。角膜非常厚，有房水裂縫（白色箭頭）和多個(gè)上皮泡（綠色箭頭）。（c） 同一角膜在急性角膜水腫6個(gè)月后進(jìn)行再成像。整個(gè)基質(zhì)有明顯的疤痕，基質(zhì)較之前厚。四、共焦顯微鏡可直觀立體地觀察角膜中的有形成分和組織細(xì)胞的形態(tài)，重復(fù)性好，在圓錐角膜患者中可以見到前彈力層下的神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，以及異常扭曲的神經(jīng)纖維。圖片顯示用活體共焦顯微鏡獲得的角膜基底下神經(jīng)叢的寬視野拼接圖。（a）正常。（b）中度圓錐角膜。治療非手術(shù)治療1、宣傳教育和預(yù)防治療：告知患者不要揉眼的重要性。積極治療過敏性結(jié)膜炎。2、框架眼鏡3、硬性透氣性（RGP）角膜接觸鏡和鞏膜鏡是中晚期圓錐角膜的主要視力矯正方法。它們的主要優(yōu)點(diǎn)是在晶狀體和角膜之間形成淚池，這自然中和了與圓錐角膜擴(kuò)張癥相關(guān)的眼像差，從而可能提供近乎完美的矯正視力。缺點(diǎn)是有些患者耐受性差。圓錐角膜中RGP的磨損往往比較復(fù)雜。主要的抱怨包括不耐受、過敏反應(yīng)（如巨大的乳頭狀結(jié)膜炎）、角膜擦傷和新生血管。替代品包括水凝膠隱形眼鏡、背馱式隱形眼鏡或鞏膜隱形眼鏡。鞏膜隱形眼鏡提供了較好的視野和更好的舒適度。手術(shù)治療1、角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal cross-linking, CXL）在2003年，Wollensak等人介紹了370 nm UVA照射與核黃素交聯(lián)間質(zhì)膠原纖維治療圓錐角膜的CXL技術(shù)。CXL通過增加角膜膠原纖維之間的化學(xué)鏈接，提高角膜基質(zhì)的硬度和強(qiáng)度，從而控制或延緩圓錐角膜或角膜屈光手術(shù)后角膜異常膨隆等擴(kuò)張性病變進(jìn)展。CXL適應(yīng)癥：（1）圓錐角膜初發(fā)期或完成期的臨床進(jìn)展性圓錐角膜；（2）接受過其他形式角膜手術(shù)(如PRK等)的圓錐角膜；（3）原則上角膜最薄處的厚度>400μm；（4）角膜中央無瘢痕；（5）年齡一般不超過40歲。兩個(gè)圓錐角膜接受連續(xù)、高輻照度、高強(qiáng)度快速角膜膠原交聯(lián)的例子。分界線已用白色箭頭標(biāo)出。（a）深分界線。（b） 淺分界線。兩個(gè)角膜都做了同樣的手術(shù)，因此這張圖顯示了術(shù)后角膜分界線深度的變化。2、 角膜基質(zhì)環(huán)（INTACS）：這是一個(gè)小的彎曲的PMMA環(huán)或一組環(huán)，植入角膜中，幫助平坦角膜曲率，以改善視力。3、Bowman層移植：是針對(duì)晚期，進(jìn)行性圓錐角膜患者開發(fā)的手術(shù)。僅適用于最小角膜厚度為400μm的角膜，據(jù)報(bào)道5年成功率為84％。4、角膜移植術(shù)：適用于圓錐角膜完成期或者瘢痕期患者。手術(shù)方式：前部深板層角膜移植術(shù)（ALK）和穿透性角膜移植術(shù)(PK)。急性角膜水腫急性角膜水腫（Acute corneal hydrops, CH）是一種以后彈力膜破裂導(dǎo)致的角膜基質(zhì)水腫為特征的疾病?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)視力下降、畏光和疼痛。急性角膜水腫發(fā)生在約2.5%-3%的圓錐角膜眼。男性多見。到目前為止還沒有種族傾向的報(bào)道。誘發(fā)因素與CH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素包括發(fā)病年齡早、眼部擦傷、春季角結(jié)膜炎（VKC）、過敏和唐氏綜合征。其中，慢性眼球摩擦被認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)理角膜水腫的發(fā)生是由于Descemet膜撕裂引起角膜邊緣的卷起，形成一個(gè)間隙，使前房的水滲入角膜基質(zhì)。某些類型的創(chuàng)傷，如劇烈的眼摩擦可能是誘發(fā)因素。水的持續(xù)積聚導(dǎo)致膠原層分離，形成大量充滿液體的基質(zhì)囊。同時(shí)作為修復(fù)過程的一部分，鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞在缺損上生長，造成部分封閉，從而防止?jié)B漏，隨后基質(zhì)水腫得到解決。根據(jù)各種研究，角膜水腫的消退可能發(fā)生在5到36周之間的任何時(shí)間。急性角膜水腫臨床特點(diǎn)急性CH的癥狀表現(xiàn)為視力明顯下降，嚴(yán)重的畏光和疼痛。通?？赡苡袊?yán)重的眼部摩擦或咳嗽病史。裂隙燈檢查通常顯示明顯的基質(zhì)和上皮微囊性水腫，基質(zhì)內(nèi)囊腫/裂縫和結(jié)膜充血。受累角膜的位置和面積是可變的。角膜水腫可根據(jù)其程度分級(jí)：直徑為3 mm的圓圈內(nèi)分級(jí)為1級(jí)，直徑為3至5 mm的圓圈之間分級(jí)為2級(jí)，直徑大于5 mm的圓圈的分級(jí)為3級(jí)。水腫消退的時(shí)間和隨后獲得的最終BCVA與受累面積成反比。診斷診斷通?；诓∈泛土严稛魴z查結(jié)果。需要進(jìn)行檢查以確定水腫和后彈力膜撕裂的大小和程度，這有助于制定治療計(jì)劃，監(jiān)測治療反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥。這些研究方法是：超聲生物顯微鏡（UBM）、前段光學(xué)相干斷層掃描（ASOCT）等。治療可采用保守治療，包括外用潤滑劑、抗生素(防止二次感染)、環(huán)磷酰胺(減少疼痛和畏光)、高滲鹽水滴眼液、抗青光眼藥物(以減輕后角膜的水動(dòng)力)和局部類固醇或非甾體抗炎藥物(NSAID)。手術(shù)治療，通常包括前房注射空氣/氣體（20%SF6, 14% C3F8）。在特殊情況下可以實(shí)施加壓縫合聯(lián)合氣體注射，PKP，氰基丙烯酸酯組織粘合劑和BCL，羊膜移植（AMT）和燒灼術(shù)。案例分享①患者基本情況患者，男，16歲主訴：左眼突然視力下降2周余既往史：過敏性結(jié)膜炎病史職業(yè)：學(xué)生②術(shù)前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相角膜地形圖B超眼軸長度右眼：25.43mm左眼：25.89mm角膜內(nèi)皮右眼：3617個(gè)/mm2左眼：測不出③診斷雙眼圓錐角膜（左眼急性水腫）雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術(shù)④術(shù)后第一天眼部情況⑤術(shù)后病理參考文獻(xiàn)：中國圓錐角膜診斷和治療專家共識(shí)（2019年）Chin J Ophthalmol, December 2019,Vol.55,No.12Li X. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients. Ophthalmology. 2004;111(3):440–446.Klyce SD. Chasing the suspect: keratoconus. Br J Ophthalmol. 2009;93(7):845–847.O'Brart DP. Corneal collagen cross-linking: a review. J Optom. 2014 Jul-Sep;7(3):113-24.Ortiz-Toquero S, Martin R. Current optometric practices and attitudes in keratoconus patient management. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Aug;40(4):253-259.Gokul A，Vellara HR，Patel DV Advanced anterior segment imaging in keratoconus: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2018 Mar;46(2):122-132.Jayesh V, Sayan B. Keratoconus: current perspectives.Clin Ophthalmol. 2013; 7: 2019–2030.Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA-treatment in vitro. Eye (Lond) 2004;18(7):718–722.2020年02月20日10916
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 嗯，術(shù)后呢，還是要通過角膜地形圖來復(fù)查角膜的一些變化，那么這些變化呢，主要觀察的是角膜的厚度，角膜的曲率角膜的前表面和后表面的高度，這是幾個(gè)主要的監(jiān)測的手段，那我們現(xiàn)在呃，角膜地形圖的設(shè)備比較多，目前實(shí)際上否認(rèn)的是pad com，這個(gè)機(jī)器做出來的角膜地形圖為他數(shù)據(jù)提供的更直觀更多那么每一個(gè)點(diǎn)的數(shù)據(jù)的變化呢，可以啊，隨著每次復(fù)查來做點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的觀察呢，我們建議患者一般采用pap a com這個(gè)機(jī)器來做角膜地形圖角膜地形圖之后，我們要選擇這么幾個(gè)結(jié)果來來觀察第一個(gè)要打印出它的四驅(qū)光圖，第二個(gè)要打印出它的三屈光圖還有一個(gè)白領(lǐng)圖啊，在當(dāng)?shù)厝绻羞@樣的設(shè)備最好選擇這樣的設(shè)備來連續(xù)觀察。2019年09月18日1403
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圓錐角膜相關(guān)科普號(hào)
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