重癥肌無(wú)力

臨床發(fā)現(xiàn)約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤；約70%的MG患者存在胸腺增生等改變；約30%的胸腺瘤患者合并MG；因此，胸腺切除是治療MG的有效手段之一。引自：重癥肌無(wú)力外科治療中國(guó)臨床專家共識(shí)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2022,29(05):529-541.注：重癥肌無(wú)力（myastheniagravis，MG）

眼肌型重癥肌無(wú)力患者如果沒(méi)有全身癥狀，可以采用球周注射或眼外肌直接注射地塞米松治療，每周1次，療程4~6周。治療后癥狀緩解85.7%，可以維持6個(gè)月以上。另一個(gè)方法是眼周注射曲安奈德(每周20mg，以后每月注射一次)，治療4周后患者上瞼下垂和眼肌麻痹的緩解率分別為86.3%和75%，而傳統(tǒng)口服治療的達(dá)標(biāo)率分別為50%和30%。治療期間，患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。局部治療的最大優(yōu)點(diǎn)是規(guī)避了口服大劑量糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的全身副作用，對(duì)高血壓和糖尿病患者更為有利，特別是有骨質(zhì)疏松的老年患者。所用藥物價(jià)格低廉，幾乎沒(méi)有副作用。應(yīng)當(dāng)是該類型患者的首選治療方法。有需要者可以聯(lián)系我們北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王朝霞、張巍、鄭藝明大夫進(jìn)行類型區(qū)分，排除線粒體病以及眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良。而后找眼科的楊柳主任，進(jìn)行門診治療。他們?cè)诔Ｒ?guī)開(kāi)展該工作。

如果你的肌肉活檢上提示肌纖維膜上有c5b9補(bǔ)體沉積，你看看下文，找大夫進(jìn)行補(bǔ)體清除治療，具體治療當(dāng)?shù)卮蠓虼_定。一些肌肉病的發(fā)病和補(bǔ)體的沉積有關(guān)，采取補(bǔ)體清除治療，我們發(fā)現(xiàn)患者在幾天內(nèi)可以快速起效，特別是重癥肌無(wú)力、包涵體肌炎也有良好效果。目前主要用于難治性患者?？梢允褂玫难a(bǔ)體清除藥物有依庫(kù)珠單抗以及其他單抗，患者可以找俞萌大夫商量治療事宜，一般一周一次，臨時(shí)住院幾個(gè)小時(shí)，比較方便，我們已經(jīng)開(kāi)展該治療，有一定的經(jīng)驗(yàn)。也有情理之中的發(fā)現(xiàn)。其他疾病治療要看肌肉組織內(nèi)補(bǔ)體的沉積情況，如果很明顯，就可以試一試。我們目前發(fā)現(xiàn)不僅有肌炎，也有肌營(yíng)養(yǎng)不良患者的肌肉存在補(bǔ)體沉積，這為治療這些疾病帶來(lái)新的希望。

祝各位群友新年好！新年快樂(lè)幸福，盡可能保持積極健康的心態(tài)，早日戰(zhàn)勝病魔，早日回歸正常的社會(huì)生活和工作中。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，人類最終會(huì)戰(zhàn)勝肌無(wú)力這個(gè)病魔的。請(qǐng)相信我，這一定會(huì)成為事實(shí)。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，在過(guò)去的30多年時(shí)間里重癥肌無(wú)力的治療已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍。已從單純的膽堿酯酶抑制劑治療重癥肌無(wú)力的時(shí)代過(guò)度到靶向免疫治療MG的時(shí)代，相信將來(lái)新的技術(shù)和方法將被應(yīng)用于MG的治療，如能否打一針類似于‘流感疫苗’樣的針就能避免患上MG或研發(fā)永久性的疫苗持續(xù)性的產(chǎn)生針對(duì)病因的（抗原）抗體，讓抗體永遠(yuǎn)在患者體內(nèi)發(fā)揮作用，從而徹底根除MG？是否可行？現(xiàn)在沒(méi)有現(xiàn)成的答案，但是人類會(huì)向這個(gè)方向努力的。讓我們醫(yī)患共同幸?？鞓?lè)的生活在藍(lán)天白云下。試想一下，如果沒(méi)有MG這種疾病重重的壓在你們的頭頂，你們將會(huì)輕輕松松的生活下去而不是在重壓下艱難的度日。讓我們共同期待美好美麗的日子早日降臨。請(qǐng)放心，我們的研發(fā)和診治MG的團(tuán)隊(duì)在常婷主任的帶領(lǐng)下日夜奮戰(zhàn)，加班加點(diǎn)，經(jīng)常工作到凌晨、深夜是常事，她們付出了無(wú)比艱辛的努力，無(wú)私的奉獻(xiàn)了她（他）們的智慧。我相信，我們的“血汗”和“不眠之夜”必將有對(duì)應(yīng)的回報(bào)（請(qǐng)相信我），最終造福于MG患者的治療。最后，再次祝全體群友新年快樂(lè)，生活愉快，萬(wàn)事如意！李柱一（李神經(jīng)）24年2月9日

總結(jié)整理了現(xiàn)在國(guó)際和國(guó)內(nèi)上常用的幾種重癥肌無(wú)力分型知識(shí)，包括:1）Osserman分型?2）MGFA分型3）中醫(yī)證候分型(源于國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤團(tuán)隊(duì))??可能很多人只了解眼肌型和全身型。今天分享的這些分型的思路是我們臨床醫(yī)生制定不同治療方案的基礎(chǔ)。了解這些可以幫助病友們從中西兩種診療思路上知道醫(yī)生是怎么看待重癥肌無(wú)力的，并且了解自身疾病的嚴(yán)重程度和變化。

重癥肌無(wú)力是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。重癥肌無(wú)力的主要病理表象是患者胸腺出現(xiàn)了問(wèn)題，一部分表現(xiàn)為胸腺增生，一部分為胸腺瘤，還有一小部分胸腺是萎縮的。近些年，重癥肌無(wú)力治療藥物從溴吡斯的明到腎上腺皮質(zhì)類固醇激素（如強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍等），再到免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司），甚至號(hào)稱重癥肌無(wú)力靶向治療藥物FcRn拮抗劑艾加莫德，仿佛重癥肌無(wú)力這種自身免疫性疾病患者都能得到非常好的治療。但事實(shí)上，還有很多患者的重癥肌無(wú)力癥狀得不到很好控制，甚至由于藥物的亂用，使一些患者病情加重。近3-4年內(nèi)，我們接診了一些胸腺瘤患者，由于手術(shù)中僅僅切除胸腺瘤而未能切除完整胸腺，術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)了重癥肌無(wú)力。又由于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在治療重癥肌無(wú)力時(shí)未能考慮到胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的特殊性，盲目應(yīng)用一些新藥而引起胸腺瘤的迅速增長(zhǎng)，在這篇文中我主要列舉3例盲目應(yīng)用他克莫司而引起的胸腺瘤迅速加重的情況。2019年我接診了一位28歲的女性患者，她因一個(gè)2cm的右前縱隔胸腺瘤在北京某腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)單純切除胸腺瘤。術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)了右上瞼下垂，逐漸雙下肢活動(dòng)乏力。手術(shù)醫(yī)生建議至綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。在北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王主任就診，開(kāi)始口服溴吡斯的明和他克莫司。盡管在最初的2周內(nèi)重癥肌無(wú)力癥狀得到緩解，但之后再次出現(xiàn)了雙下肢活動(dòng)乏力和吞咽費(fèi)力的感覺(jué)。復(fù)查胸部CT再次發(fā)現(xiàn)了右前縱隔近2cm腫物。到我門診就診時(shí)精神非常緊張。我建議其停用他克莫司，重新按正規(guī)方案治療。2018年初，該患者重癥肌無(wú)力達(dá)到完全緩解。今年2023年7月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT未見(jiàn)胸腺瘤的復(fù)發(fā)。在2023年3月，一魏姓女患者B1型胸腺瘤合并全身性重癥肌無(wú)力，在山東某大型三甲醫(yī)院就診后開(kāi)始口服他克莫司。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法手術(shù)切除胸腺瘤，且重癥肌無(wú)力癥狀進(jìn)展，隨來(lái)我院住院準(zhǔn)備手術(shù)。根據(jù)其攜帶的當(dāng)?shù)?月中旬的胸部增強(qiáng)CT（右前縱隔腫瘤最大徑處約9cm，侵犯左無(wú)名靜脈，毗鄰右上肺門，但距右上肺葉第一支肺動(dòng)脈有一些距離）準(zhǔn)備經(jīng)胸骨正中入路手術(shù)。住院后在我院復(fù)查胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤大小已近11cm，且已包裹右上肺葉第一支肺動(dòng)脈，右肺門下方可見(jiàn)一1.5cm的結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度明顯增加，遂延遲手術(shù)。充分準(zhǔn)備后，手術(shù)切除腫瘤和部分右肺上葉。術(shù)后輔以前縱隔放療。經(jīng)調(diào)整用藥，重癥肌無(wú)力癥狀逐漸減輕，現(xiàn)僅每天三次口服溴吡斯的明,每次60mg。2023年10月，我們遇到的另一女患者，B3胸腺瘤合并重度全身性重癥肌無(wú)力，細(xì)問(wèn)其病史才知道，其2019年6月在北京某腫瘤醫(yī)院行右前縱隔胸腺瘤胸腔鏡手術(shù)，未能完整切除，放療+化療6個(gè)周期。之后2021年開(kāi)始應(yīng)用EGF受體類免疫治療藥物。2023年4月出現(xiàn)重癥肌無(wú)力，癥狀持續(xù)加重。在北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，開(kāi)始口服溴吡斯的明和他克莫司。盡管在最初的1月內(nèi)重癥肌無(wú)力癥狀有所減輕，但從2023年7月重癥肌無(wú)力癥狀持續(xù)加重。2023年9月復(fù)查的胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤沿主動(dòng)脈弓向左肺門處生長(zhǎng)，并包繞左肺動(dòng)脈（見(jiàn)下圖1）。胸腺瘤是一種來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞最常見(jiàn)的前上縱隔腫瘤。其發(fā)病率低，生長(zhǎng)相對(duì)比較緩慢，組織成分繁多且無(wú)統(tǒng)一的組織學(xué)分類，可具有不同的生物學(xué)特性。胸腺瘤最顯著的生物學(xué)特性是，它常伴有多種自身免疫性疾病，最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力，發(fā)生在30%左右的胸腺瘤患者中。他克莫司治療重癥肌無(wú)力屬于二線用藥，主要用于激素不敏感或?qū)ζ渌痪€藥物治療效果不好的患者，一般起效較快，2周左右可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，但它屬于免疫抑制劑，有嚴(yán)重副反應(yīng)。就像警示語(yǔ)中所說(shuō)，由于免疫抑制，發(fā)生淋巴瘤和其他惡性腫瘤，尤其是皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲感染包括機(jī)會(huì)感染在內(nèi)的易感性增加．在這里我要提醒大家的是，對(duì)于合并胸腺瘤的重癥肌無(wú)力應(yīng)用他克莫司時(shí)更要慎重。我認(rèn)為對(duì)于胸腺瘤完整切除，手術(shù)后局部輔以放療后，為了很好控制重癥肌無(wú)力,應(yīng)用他克莫司是可以的。