肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)是全身最奇怪的一個(gè)關(guān)節(jié)，損傷后很容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，許多患者需要行松解手術(shù)，然而松解不到位或術(shù)后康復(fù)鍛煉不到位，治療效果不盡如意，有些患者甚至不如手術(shù)前。如何康復(fù)鍛煉，目前還沒(méi)存在爭(zhēng)議，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我目前治療肘關(guān)節(jié)僵硬患者超過(guò)500例，絕大部分取得了不錯(cuò)的治療效果，很多完全恢復(fù)正常，下面介紹下我的理念和經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)大家有所幫助。1、肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的是維持肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)效果，什么意思呢？比如手術(shù)松解到30度-130度，那術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的是鞏固和維持這30度-130度的手術(shù)松解效果，而不是想通過(guò)康復(fù)鍛煉繼續(xù)增加角度，練出10度-140度的效果出來(lái)（道理很簡(jiǎn)單，作松解手術(shù)的都是康復(fù)無(wú)效患者，既然術(shù)前康復(fù)無(wú)法增加角度，術(shù)后也是一樣）。換一句話講，就是患者治療效果的高度手術(shù)時(shí)就決定了，術(shù)中松解徹底、角度大，術(shù)后康復(fù)痛苦小、效果好，因此選擇手術(shù)醫(yī)師很重要，不同的醫(yī)師手術(shù)松解效果天差地別。如果術(shù)后鍛煉時(shí)很費(fèi)勁、很痛，說(shuō)明術(shù)中松解不徹底。2、如何康復(fù)鍛煉也很重要，不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉會(huì)使手術(shù)效果大打折扣，甚至?xí)适ТM。很多患者問(wèn)我，手術(shù)后是不是由康復(fù)科指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，我說(shuō)我親自指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，但鍛煉得靠自己和親人朋友。為什么呢？因?yàn)樾g(shù)后康復(fù)鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期艱巨的過(guò)程，長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，康復(fù)科醫(yī)師并不是治療的第一責(zé)任人，不大很盡心的一直陪著或指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。而手術(shù)醫(yī)師是治療的第一責(zé)任人，除了患者和親人外，最想患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的就是手術(shù)醫(yī)師了，因此手術(shù)醫(yī)師除了手術(shù)外還懂得康復(fù)，指導(dǎo)患者和親人積極參與，往往能收到奇效。3、康復(fù)鍛煉分為CPM機(jī)輔助鍛煉、由旁人輔助鍛煉、由健手輔助鍛煉、借助重物或靜力性支具鍛煉三種方式。不建議使用CPM機(jī)器，根據(jù)患者情況建議主動(dòng)鍛煉和力量訓(xùn)練、建議日常生活中使用患肢。鍛煉的過(guò)程中，要遵循緩、慢、柔的原則，切忌快速暴力，既可以減少疼痛和阻力，還可以防止關(guān)節(jié)損傷，每次盡量壓倒底（判斷標(biāo)準(zhǔn)為感受到肌肉的最大阻力并出現(xiàn)痛點(diǎn)，但這種痛是可以耐受的痛而不是劇痛，出現(xiàn)劇痛說(shuō)明鍛煉過(guò)度了），然后維持一段時(shí)間（可以讓周?chē)浗M織膠原得到最大的重塑和延伸），每天鍛煉盡量分散進(jìn)行（我推薦至少4次/天，就是早、中、傍晚、睡前），鍛煉完后用支具交替固定在最大屈曲位和最大伸直位。4、每個(gè)患者的具體病情不同，因此術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程和表現(xiàn)存在個(gè)體差異。但鍛煉一般分為三個(gè)階段，第一階段：術(shù)后1-2周（早期康復(fù)），第二階段：術(shù)后3-6周（中期康復(fù)），第三階段：術(shù)后7-12周（后期康復(fù)）。3-6周是康復(fù)的關(guān)鍵期，此期膠原會(huì)沉積，患肘每次鍛煉開(kāi)來(lái)后會(huì)反彈，下次鍛煉時(shí)會(huì)感覺(jué)重新僵硬了，患者需樹(shù)立信心，堅(jiān)持不懈的康復(fù)鍛煉，6周后反彈會(huì)慢慢的減輕，8周時(shí)會(huì)明顯減輕，反彈較輕微了，12周時(shí)基本就穩(wěn)定下來(lái)了。4、下面介紹一個(gè)病例：女性，56歲。因“左肘創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬5年”而入院。入院后診斷為“左肘關(guān)節(jié)僵硬、左肘關(guān)節(jié)異位骨化”。入院后行“左肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡清理和松解+尺神經(jīng)松解前置術(shù)”。術(shù)后第2天開(kāi)始康復(fù)鍛煉（鍛煉方法見(jiàn)附件視頻，可見(jiàn)鍛煉時(shí)很輕松，患者無(wú)痛苦，說(shuō)明術(shù)中肘關(guān)節(jié)松解徹底，如松解不徹底，鍛煉時(shí)很費(fèi)勁且很痛）。術(shù)后近2個(gè)月患者患肘就恢復(fù)正常（活動(dòng)度見(jiàn)視頻）限于篇幅，在這里我僅僅作了大致的講解，更具體的細(xì)節(jié)問(wèn)題，可以通過(guò)好大夫咨詢(xún)我！圖1：術(shù)前可見(jiàn)左肘旋轉(zhuǎn)功能正常，因此旋轉(zhuǎn)不需要手術(shù)改善圖2：術(shù)前可見(jiàn)左肘伸直和屈曲明顯受限，活動(dòng)度45度-90度。圖3：手術(shù)完成后，術(shù)中可見(jiàn)左肘伸直和屈曲很輕松的完全正常圖4：術(shù)后近2個(gè)月，患肘伸屈恢復(fù)正常

注意事項(xiàng)： 1. 本計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視患者自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。 2. 功能練習(xí)中存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平，則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。 3. 肌力練習(xí)應(yīng)集中練至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。肌力的提高是中后期功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，必須認(rèn)真練習(xí)。 4. 除手術(shù)肢體制動(dòng)保護(hù)外，其余身體部位（如健側(cè)上肢、腰腹、雙腿等）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。 5. 早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每日只進(jìn)行1-2次，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)多次練習(xí)，引發(fā)骨化性肌炎等嚴(yán)重后果！如活動(dòng)度長(zhǎng)時(shí)間（>2周無(wú)進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅(jiān)持完成練習(xí)，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查。） 6. 活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。 7. 關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)持續(xù)整個(gè)練習(xí)過(guò)程，直到關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常、肌力恢復(fù)刺激因素消失才會(huì)完全消失。但必須控制腫脹的程度，不可持續(xù)增加，應(yīng)總趨勢(shì)是在逐漸消退。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯，必須停止練習(xí)，增加冰敷次數(shù)，并及時(shí)就醫(yī)！ 一·早期——炎性反應(yīng)期（0－1周） 目的：減輕疼痛，腫脹；早期等長(zhǎng)肌力練習(xí)；早期活動(dòng)度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。 功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，故以靜力練習(xí)為主（即負(fù)重保持某一姿勢(shì)直至疲勞的練習(xí)方法）。選用輕負(fù)荷（完成30次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），10次/組，10-15秒保持／次，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒，至疲勞為止。 早期絕對(duì)禁止以反復(fù)屈伸作為練習(xí)方法。否則極易引發(fā)炎癥及腫脹，造成骨化性肌炎等嚴(yán)重不良后果。 （一）手術(shù)當(dāng)天 麻醉消退后，開(kāi)始盡可能多的活動(dòng)手指，進(jìn)行張手握拳練習(xí)以促進(jìn)血液循環(huán)；如疼痛不明顯，可活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500次/每日） （二）術(shù)后1天－1周 1、張手握拳練習(xí)，5分／組，1組／小時(shí)；同時(shí)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。（對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義） 2、開(kāi)始肩關(guān)節(jié)練習(xí)——在不增加肘部疼痛的前提下，盡可能全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以避免制動(dòng)造成肩關(guān)節(jié)的粘連（肩周炎）及肌肉的萎縮。尤以45歲以上中老年患者應(yīng)加強(qiáng)此練習(xí)。 3、根據(jù)手術(shù)的不同，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，決定是否開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。 4、冰敷：關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)后必須即刻冰敷15-20分，以防止腫脹。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。 二·初期：（2—4周） 目的：減輕疼痛；加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力；逐步提高關(guān)節(jié)靈活性。 （一）術(shù)后2周： 1、在以上練習(xí)的基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)屈伸的活動(dòng)量，可在被動(dòng)練習(xí)后主動(dòng)屈伸5－10次，并逐漸增加次數(shù)及動(dòng)作幅度，2-4組/日。 2、強(qiáng)化肌力 1）肱二頭?。ㄇ猓┘×毩?xí) 坐或站立位，上臂保持一定的位置，拳心向上（無(wú)負(fù)重），前臂向內(nèi)彎屈（即彎屈肘關(guān)節(jié)）至50-60度。保持10-15秒／次，10次／組，2-4組／日。 2）肱三頭?。ㄉ熘猓┘×毩?xí) 站立位，上肢伸直上舉，曲肘，肘關(guān)節(jié)保持伸直動(dòng)作 10-15秒／次，10次／組，2-4組／日。 伸直受限明顯的患者，可能需要輔助伸直位的夾板或石膏托在夜間睡眠時(shí)佩帶以幫助肘的伸展練習(xí)。 力量練習(xí)前期無(wú)負(fù)重，后期可根據(jù)自身情況負(fù)重，不得有明顯疼痛，可勉強(qiáng)完成10次即有疲勞感的重量較為適當(dāng)。 （二）術(shù)后3－4周 強(qiáng)化肌力及活動(dòng)度練習(xí)。肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度練習(xí)很難有規(guī)定的進(jìn)度（某些手術(shù)對(duì)角度的練習(xí)有特殊要求，術(shù)后醫(yī)生會(huì)專(zhuān)門(mén)告知），由于組織條件不同個(gè)體差異很大，練習(xí)中的反應(yīng)會(huì)有很大不同，不能盲目追求進(jìn)度，在不增加關(guān)節(jié)腫脹疼痛的前提下每周可見(jiàn)明顯進(jìn)步即可。否則將造成嚴(yán)重的不良后果！ 屈曲 這期間屈肘角度小于90°。如圖所示，患者平躺，用健側(cè)手控制好患肢的位置，患肢上臂的角度不固定，能通過(guò)調(diào)整保證前臂水平即可，在前臂遠(yuǎn)端施加負(fù)荷，在充分放松的前提下勉強(qiáng)堅(jiān)持10分鐘左右，每天1-2次。練習(xí)時(shí)如果刺激過(guò)于強(qiáng)烈無(wú)法放松或者疼痛感過(guò)強(qiáng)，可以減少負(fù)荷甚至去除負(fù)荷。此時(shí)，充分放松以及堅(jiān)持足夠的時(shí)間是最重要的因素，練習(xí)時(shí)要注意動(dòng)作質(zhì)量。 屈肘角度超過(guò)90°。如圖所示，患者坐在床邊或桌邊，前臂頂在床沿，用身體前傾來(lái)增加肘關(guān)節(jié)的屈曲角度，由于軀干力量較大，還要控制好前傾的力度，保證安全。 如果在活動(dòng)中感到不適，也可以在前臂與床沿之間墊一個(gè)墊子減少不適感。通常每次練習(xí)2-3分鐘，間隔不超過(guò)半分鐘，連續(xù)進(jìn)行15-20分鐘/組。當(dāng)然也可以用健側(cè)手協(xié)助完成動(dòng)作。 伸直 坐在床邊，患肢前臂伸出床外，在前臂遠(yuǎn)端施加負(fù)荷，充分放松，盡量堅(jiān)持15-20分鐘，1-2次每天，為了舒適，在肘關(guān)節(jié)下方可以加設(shè)墊子。特別注意，伸直練習(xí)由于同屈曲練習(xí)方向相反，需要互相間隔3-4個(gè)小時(shí)進(jìn)行。 簡(jiǎn)便的伸屈鍛煉還可以通過(guò)JAS或是CPM來(lái)來(lái)實(shí)現(xiàn) 旋后 坐在桌邊，肩關(guān)節(jié)放松，屈肘（必須），前臂平置桌上，手握一長(zhǎng)柄重物，讓其在重力的作用下向外傾倒。抓握時(shí)注意避免過(guò)度用力，抓住即可，此時(shí)僅有涉及抓握的肌群發(fā)力，并不影響旋轉(zhuǎn)肌肉的放松。如果旋轉(zhuǎn)受限嚴(yán)重，也可以適當(dāng)用健側(cè)手協(xié)助重物向外傾倒 旋前 動(dòng)作和旋后練習(xí)類(lèi)似，方向正好相反，其余要求完全一致。 三·中期：（5周—3個(gè)月） 目的：強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度至與健側(cè)相同。強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)靈活性?；謴?fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)能力。 隨肌力水平的提高，中期以絕對(duì)力量的練習(xí)為主。選用中等負(fù)荷（完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），20次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。 活動(dòng)度練習(xí)時(shí)，應(yīng)在關(guān)節(jié)有牽拉感處持續(xù)牽伸5-10分鐘，以拉伸關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s的組織，使其逐漸延長(zhǎng)，使關(guān)節(jié)更為靈活。 此期間隨運(yùn)動(dòng)量的增加應(yīng)密切注意關(guān)節(jié)的腫、痛程度，絕對(duì)禁止忍痛勉強(qiáng)練習(xí)。 四·后期：（恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期4—6個(gè)月） 目的：全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力，及運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性。逐漸至全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。 此期提高最大力量，選用大負(fù)荷。 站立位伸肘彈力帶訓(xùn)練 患者健側(cè)手持彈力帶一端置于腰背部，患側(cè)手持彈力帶另一端， 向上牽拉彈力帶至肘關(guān)節(jié)伸直，每次持續(xù)5-10秒，10次一組，共3組。 跪位伸肘彈力帶訓(xùn)練 患者雙膝觸地，健側(cè)手按壓彈力帶，患側(cè)手向后牽拉彈力帶至肘關(guān)節(jié)伸直(圖11- 10)。每次持續(xù)5~10秒，每組10次， 共3組。 術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)員可開(kāi)始專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的基本動(dòng)作練習(xí)。 ※如為韌帶修補(bǔ)手術(shù)，此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)固，故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)。且應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全，必要時(shí)可戴護(hù)肘或彈力繃帶保護(hù)，但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用， 本文僅供康復(fù)參考，不負(fù)有醫(yī)療責(zé)任，隨訪好主治醫(yī)生。

1什么是橈骨小頭半脫位 因?yàn)楹⒆拥哪挲g特點(diǎn)，孩子老骨頭周?chē)捻g帶沒(méi)有發(fā)育完善，從而在受到外力牽拉的時(shí)候，非常容易引起橈骨小頭半脫位。并且橈骨小頭半脫位會(huì)經(jīng)常的復(fù)發(fā)，從而形成習(xí)慣性的脫位。 在兒童的前臂有兩根骨頭，比較粗的，并且位于大拇指一側(cè)的是橈骨。為孩子小拇指?jìng)?cè)，也就是所謂的尺側(cè)是尺骨。因?yàn)檫@個(gè)骨頭是的長(zhǎng)度大約是一尺左右，所以被稱(chēng)為尺骨。而橈骨小頭半脫位，指的橈骨脫離了關(guān)節(jié)囊，從而出現(xiàn)了脫臼。 2橈骨小頭半脫位的癥狀 孩子在發(fā)生橈骨小頭半脫位以后，往往會(huì)出現(xiàn)哭鬧不安，以及不能夠抬手拿東西。 3橈骨小頭半脫位的復(fù)位手法 橈骨小頭半脫位的復(fù)位方法非常簡(jiǎn)單，大多家長(zhǎng)也能夠?qū)W會(huì)。具體的做法是用一只手的拇指壓在孩子向外突出的橈骨小頭上，同時(shí)用一另一只手握住小兒的手腕，將孩子的前臂向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，并同時(shí)慢慢屈曲肘關(guān)節(jié)。如果感覺(jué)到關(guān)節(jié)處有輕微的彈響聲，同時(shí)孩子的哭鬧立刻停止，并能舉手拿東西，說(shuō)明復(fù)位成功。