周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤在診斷明確之后，應(yīng)該及早地進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。通過顯微神經(jīng)外科手術(shù)的方式全切腫瘤是椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的最佳治療方法。具體而言根據(jù)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤累積的范圍不同，可以采取椎板切除復(fù)位的方法來切除腫瘤，也可以采取半椎板切除或者擴(kuò)大的椎間孔入路或者咬出一部分椎板的情況的微創(chuàng)手術(shù)來切除腫瘤。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下切除腫瘤能夠進(jìn)一步提高手術(shù)切除的安全性。特別是對(duì)于那些累及脊神經(jīng)腹側(cè)根的腫瘤，在切除過程中的電生理監(jiān)測(cè)是十分必要的。而對(duì)于臨近脊髓圓錐部位的神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，也能夠有效地提高手術(shù)切除腫瘤的安全性。總體來說椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤一經(jīng)診斷明確，應(yīng)該盡早地到神經(jīng)外科就診，如果能由經(jīng)驗(yàn)豐富的專門從事脊髓脊柱專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，能夠進(jìn)一步提高切除腫瘤的安全性，改善患者的預(yù)后。

患者女性49歲，2022年3月開始無誘因出現(xiàn)雙下肢伴感覺異常，行走尚可，無其他不適，未予重視。8月份出現(xiàn)四肢無力、感覺減退加重，行走活動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎核磁提示：寰樞椎水平椎管內(nèi)外囊實(shí)性占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大。建議上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療?；颊呒凹覍贋檫M(jìn)一步治療來我科。入院后根據(jù)相關(guān)影像學(xué)檢查和病史，頸1-2椎管內(nèi)外占位性病變?cè)\斷明確，手術(shù)切除病變可以緩解癥狀，阻止病情進(jìn)展。完善術(shù)前檢查行后正中入路頸椎管內(nèi)外占位性病變切除術(shù)，手術(shù)順利，成功切除腫瘤，術(shù)后患者恢復(fù)好，可正常行走活動(dòng)。

一個(gè)中年女性掛了我的號(hào)，在外院體檢發(fā)現(xiàn)右后縱隔腫物。我在門診看了看，右后上縱隔一個(gè)腫物，大約3厘米。病人體溫正常。沒有胸痛，沒有背痛，沒有咳嗽，沒有吞咽梗阻。住院后檢查CT如下圖：上圖的CT，可見右上縱隔一個(gè)腫物，位于后縱隔脊柱旁。橢圓形。最大徑36毫米。左右徑25毫米。上下徑27毫米。腫塊邊界光滑，清楚，位于脊柱的椎間孔旁。與椎間孔的間隙清晰?？雌饋硐袷橇夹缘纳窠?jīng)鞘瘤。上圖的核磁共振，可見右上縱隔一個(gè)腫物，位于后縱隔脊柱旁。橢圓形。腫塊邊界光滑，清楚，位于脊柱的椎間孔旁。磁共振的不同參數(shù)下，腫物的邊界很清楚。與椎間孔的間隙清晰。看起來像是良性的神經(jīng)鞘瘤。對(duì)于脊柱旁的腫物來說，腫物經(jīng)椎間孔可能長(zhǎng)到脊髓旁，成為啞鈴型腫物，壓迫脊髓，引起神經(jīng)癥狀。這種啞鈴型縱隔腫物，手術(shù)難度較大，需要胸外科和神經(jīng)外科的醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)，或者胸外科和脊柱外科的醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)。就我們說的這一例病人來說，沒有侵犯椎間孔，手術(shù)難度不大。假設(shè)腫物增大，達(dá)到8厘米左右，那么可能不是良性的神經(jīng)鞘瘤，很可能是惡性的神經(jīng)鞘瘤。后來在全麻下胸腔鏡右胸手術(shù)，術(shù)中探查：右后縱隔脊柱旁見一鴿子蛋大小的腫塊，表面有包膜。完整切除腫物，剖檢標(biāo)本見腫物大小和手術(shù)前的測(cè)量一模一樣。術(shù)后常規(guī)病理：右后縱隔:傾向神經(jīng)鞘瘤。證實(shí)了術(shù)前的判斷?？v隔神經(jīng)鞘瘤切除宜早不宜遲。將不大的神經(jīng)鞘瘤切除，術(shù)后幾天就恢復(fù)正常。手術(shù)切除，避免了腫瘤越長(zhǎng)越大，避免了腫瘤侵犯椎間孔時(shí)追加切除椎板，避免了良性腫瘤惡變成為惡性神經(jīng)鞘瘤。

椎管內(nèi)外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤多位于硬膜外，多見于后根。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可由硬膜外順神經(jīng)根長(zhǎng)至椎管外或硬膜內(nèi)，也可由椎管外長(zhǎng)至椎管內(nèi)。?椎管內(nèi)外溝通性腫瘤通過椎間孔累及椎管內(nèi)外，由于腫瘤形態(tài)多呈啞鈴形，故又稱為“啞鈴形”腫瘤，約占椎管內(nèi)腫瘤的15％。頸椎啞鈴狀腫瘤的治療可能特別具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠洫?dú)特的暴露要求、椎動(dòng)脈的近在、潛在的脊柱不穩(wěn)定以及上肢神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤。內(nèi)鏡輔助下采用經(jīng)椎間孔入路，做到了真正意義上的微創(chuàng)，這樣可以減少椎管內(nèi)靜脈叢出血。進(jìn)而經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔切除椎管內(nèi)腫瘤。胸腔內(nèi)腫瘤常與胸膜粘連，須謹(jǐn)慎分離，避免術(shù)中胸膜損傷引起急性氣胸。椎管內(nèi)外啞鈴形血管源性腫瘤絕大多數(shù)位于硬脊膜外，腫瘤沿椎間孔膨脹性生長(zhǎng)，在切除這類腫瘤時(shí)。由于此類腫瘤的血運(yùn)與椎管內(nèi)靜脈叢系統(tǒng)相交通，并且肌間亦有血管進(jìn)入腫瘤，因此，先處理腫瘤峽部時(shí)常出血較多且止血困難。椎管內(nèi)外腫瘤的分型為手術(shù)入路的選擇提供了參考，但在實(shí)際臨床工作中應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者的一般情況以及術(shù)者對(duì)不同入路的熟練程度，綜合評(píng)估手術(shù)策略；同時(shí)應(yīng)考慮術(shù)后脊柱遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性，術(shù)中采用神經(jīng)電生監(jiān)測(cè)可以在手術(shù)切除腫瘤時(shí)起到指導(dǎo)作用，是減少神經(jīng)功能受損的重要輔助方法。

腰椎神經(jīng)鞘瘤患者可以通過手術(shù)等方式進(jìn)行治療。當(dāng)患有腰椎神經(jīng)鞘瘤，可能會(huì)在腰部的一側(cè)下肢或者雙側(cè)下肢出現(xiàn)放射性疼痛的情況。如果神經(jīng)鞘瘤比較大且神經(jīng)明顯受到壓迫或者出現(xiàn)不適的臨床癥狀，則需要通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療。沒有癥狀的小鞘瘤可定期密切觀察。

發(fā)生于腰椎椎間孔中外側(cè)的神經(jīng)源性腫瘤?？梢酝ㄟ^擴(kuò)大椎間孔外側(cè)三分之一，在不破壞側(cè)塊關(guān)節(jié)的情況下，完整的切除腫瘤。這樣既很好地顯露了腫瘤，又保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性，不需要額外的內(nèi)固定。手術(shù)后可以最快地速度恢復(fù)。