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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 問：神經(jīng)根痛是怎么回事？ 答：神經(jīng)根痛：多是椎管或椎管外壓迫或刺激神經(jīng)根所致，臨床上其以椎間盤突出、椎管狹窄（包括側(cè)隱窩狹窄）及椎管內(nèi)腫瘤等最多見。主要特點是： 1）椎旁壓痛：根性痛者多在椎旁有壓痛，并往往向下肢放射，這是由于患節(jié)脊神經(jīng)根背側(cè)支同時受累所致。 2）脊椎活動受限：在腰椎病中腰椎管狹窄者以后伸受限為主，腰椎間盤突出者可表現(xiàn)為腰后伸、前屈及患側(cè)屈均受限。在頸椎病中根性痛病人進行屈頸試驗檢查，其陽性率高達95％以上。這是由于頸椎在前屈狀態(tài)下，通過對硬膜囊及根袖的牽拉，增加了受累神經(jīng)根的張力與壓力而使疼痛家中。椎管內(nèi)腫瘤亦可在不同病變階段表現(xiàn)為不同程度的脊椎活動受限。 3）脊神經(jīng)根定位癥狀：諸脊神經(jīng)根所司感覺、運動及反射因脊節(jié)不同具有較明確的定位特征。如足1、2趾背側(cè)皮膚感覺以腰5神經(jīng)根支配為主，足外側(cè)緣及小趾處則為骶1神經(jīng)根支配。2021年11月27日
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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 問：腰椎管內(nèi)腫瘤如何與腰椎疼痛進行區(qū)分？ 答：腰椎管內(nèi)腫瘤與腰椎疼痛早期臨床表現(xiàn)相似，很多患者常因自身疏忽或因就診時醫(yī)生檢查不全面，易導致誤診而延誤早期診斷。腰椎疼痛常由腰椎間盤突出、腰肌勞損、椎管狹窄等腰椎病引起，臨床上以腰椎間盤突出最為常見。而腰椎管內(nèi)腫瘤早期癥狀常不明顯，常以腰腿痛為首發(fā)癥狀，隨病程脊髓逐漸受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的四肢感覺遠動障礙并加重，甚至引起截癱或部分截癱。 如何實現(xiàn)對腰椎管內(nèi)腫瘤和腰椎疼痛的區(qū)分呢？ 1）建議出現(xiàn)腰痛癥狀后，盡早到?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生會通過仔細詢問病史和認真的查體對病情會有一個初步的印象。椎管內(nèi)腫瘤患者發(fā)病比較緩慢，病程短，腰部常有劇痛，且夜間重于白天；腰椎病常有一個發(fā)展過程，病程較長，在一定誘因下也可出現(xiàn)急性加重、腰部持續(xù)性劇痛、任何體位均不能緩解，或肢體麻木、癱瘓加重、大小便功能障礙，嚴重者發(fā)展為截癱。 2）根據(jù)不同臨床表現(xiàn)和癥狀，醫(yī)生會建議做相應(yīng)一些檢查，包括X線、CT和MRI等檢查。MRl是公認的有效鑒別椎管內(nèi)腫瘤和腰椎病的檢查方法．對于一些突入椎管的游離椎問盤，影像上酷似椎管內(nèi)腫瘤，有時常需用進一步增強MRI做鑒別。 詳細采集病史，認真體格檢查，結(jié)合CT和MRI檢查綜合分析，可做到早期診斷，減少誤診及漏診的發(fā)生，及時采取正確的治療方案．從而有效提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。2021年11月27日406
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奚健主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 神經(jīng)外科 74歲的羅先生，無明顯誘因出現(xiàn)反復腹痛5年，夜間疼痛明顯，難以入睡，5年來在省內(nèi)外多家醫(yī)院就診，曾以為是闌尾炎，行闌尾炎切除術(shù)后腹痛未見緩解，還逐漸加重，需要長期服用止痛藥物。近日，經(jīng)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科診斷，羅先生的病因竟是脊髓神經(jīng)腫瘤。專家為其施行了椎管腫瘤切除，術(shù)后當天患者腹痛癥狀消失。 術(shù)前、術(shù)后MRI對比 據(jù)羅先生自述，自2018年5月以來，他的腹痛由右下腹擴散到全腹部，服用止痛藥物后，不能得到明顯緩解。11月23日，羅先生到湘雅醫(yī)院急診科就診，對患者行胸背部CT、磁共振檢查后，接診的彭仁君醫(yī)師考慮羅先生的腹痛可能是神經(jīng)源性的。為求進一步診斷，值班醫(yī)師請來神經(jīng)外科奚健副教授會診。奚健副教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，結(jié)合羅先生的相關(guān)影像學報告，診斷羅先生的腹痛根源是脊髓神經(jīng)腫瘤，考慮予以手術(shù)切除。 在完善好相關(guān)術(shù)前準備后，奚健副教授團隊為羅先生實施了椎管腫瘤切除術(shù)，術(shù)后當天患者腹痛癥狀消失。在39病室石贊華護士長帶領(lǐng)的護理團隊的精心護理下，患者康復出院。 奚健副教授表示，脊髓神經(jīng)腫瘤引起的腹痛與其他腹痛鑒別之處在于，脊髓神經(jīng)腫瘤引起的疼痛常常發(fā)生在夜間，一般在行走后減輕，平躺、打噴嚏時加重，但是確診還是需要配合相關(guān)的影像學資料。 據(jù)介紹，椎管內(nèi)腫瘤可以引起患者的運動、感覺障礙，如頸肩痛、背痛、腰腿麻木脹痛、腹痛、行走不穩(wěn)、畏寒等癥狀，也可以引起患者大、小便失禁、性功能的改變。希望大家遇到上述情況能引起重視，及時到神經(jīng)外科門診就診，排除神經(jīng)源性的原因，以免延誤病情。2021年11月11日977
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的不斷加快，伏案工作者、低頭族越來越多，人們不良的生活習慣，使得腰腿痛成為人們生活中最為常見的疾苦之一。大多數(shù)人都不把腰腿疼當回事，以為只是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等問題。殊不知，若腰腿痛癥狀長期反復發(fā)作，還得當心是個“瘤”——椎管內(nèi)腫瘤。 椎管，即全部椎骨的椎孔共同串成的一條管道，其內(nèi)容納有脊髓及附屬及結(jié)構(gòu)，包括脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及少量結(jié)締組織等。椎管內(nèi)腫瘤，又被稱為脊髓腫瘤，是指生長于脊髓及其附屬結(jié)構(gòu)的腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤可以是本來就長在脊髓及周圍組織中的，即為原發(fā)性腫瘤，也可以是由其他地方的腫瘤轉(zhuǎn)移到椎管內(nèi)形成，即繼發(fā)性腫瘤。因此椎管內(nèi)腫瘤其實是一類疾病的總稱，其中包括了神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、先天性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等多種腫瘤。 原發(fā)脊髓腫瘤每年新發(fā)病例2.5/10萬，大約是腦腫瘤發(fā)病率的1/10，多見于20-40歲，男性多于女性。根據(jù)發(fā)生部位的不同，椎管內(nèi)腫瘤可分為脊髓內(nèi)腫瘤、脊髓外硬脊膜下腫瘤和硬脊膜外腫瘤。這里就涉及到脊髓的結(jié)構(gòu)，脊髓外面從內(nèi)到外包裹著軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜三層膜性結(jié)構(gòu)，再外面就是椎管內(nèi)層的骨性結(jié)構(gòu)。脊髓內(nèi)腫瘤就是發(fā)生于脊髓內(nèi)部的腫瘤，脊髓外硬脊膜下腫瘤則是在硬脊膜里面，脊髓外面的腫瘤，而硬脊膜外腫瘤則是發(fā)生在椎管內(nèi)，硬脊膜外的腫瘤。之所以這樣區(qū)分，主要是因為不同部位的腫瘤類型不同，良惡性也有所區(qū)別，而且對治療方式的選擇也有重要影響。髓內(nèi)腫瘤大約占24%，主要為星形細胞瘤和室管膜瘤；脊髓外硬脊膜下腫瘤占51%，絕大部分為良性腫瘤，最常見為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤；硬脊膜外腫瘤占25%，多為惡性腫瘤，起源于椎體或硬脊膜外組織，包括肉瘤、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌等。 椎管內(nèi)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)，主要是由于脊髓及神經(jīng)受到壓迫引起的，典型表現(xiàn)包括神經(jīng)根性疼痛、感覺障礙、運動障礙和括約肌功能障礙。 神經(jīng)根性疼痛：是椎管內(nèi)腫瘤，尤其是神經(jīng)鞘瘤早期最常見的癥狀，原因是脊髓神經(jīng)后根受刺激，從而引起神經(jīng)痛。疼痛部位與腫瘤所在平面的神經(jīng)分布區(qū)域一致，比如說頸椎管內(nèi)腫瘤就會表現(xiàn)為脖子疼、手麻手疼，腰椎管內(nèi)腫瘤就表現(xiàn)為腰疼、腿疼腿麻，因此對定位診斷有重要意義。夜間痛及平臥痛是脊髓腫瘤特殊的癥狀。 感覺障礙：傳導感覺的神經(jīng)纖維被腫瘤壓迫，失去功能，從而出現(xiàn)感覺障礙；感覺神經(jīng)受壓迫部分損傷時，出現(xiàn)感覺減退和感覺錯亂，完全被破壞后出現(xiàn)感覺喪失。由于感覺神經(jīng)是從下往上走行的，因此受壓迫脊髓以下的部位都會出現(xiàn)感覺障礙，比如說胸髓的腫瘤，會使得胸部以下都出現(xiàn)感覺障礙。 運動障礙：同樣與腫瘤所在位置有關(guān)，頸髓病變可出現(xiàn)四肢肌力減弱；胸腰段損害表現(xiàn)為下肢無力、肌張力增高及病理反射陽性等；腰骶段病變表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受損體征、肌張力及腱反射低下等；部分患者可伴有肌肉萎縮。 括約肌功能障礙：表現(xiàn)為排尿、排便反射的異常，出現(xiàn)便秘、小便急促甚至大小便失禁。 在椎管內(nèi)腫瘤的診斷方面，脊柱MRI是目前診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法，其不僅能清楚地觀察和辨別脊髓、腦脊液、神經(jīng)根、硬膜外間隙和椎體，顯示脊髓和神經(jīng)跟受壓、腫脹的情況，還能清楚地顯示腫瘤病變的部位和范圍，間接判斷腫瘤的性質(zhì)。通常來說，大部分的良性腫瘤獨立生長，與周圍組織邊界清楚，患者的癥狀比較輕；惡性腫瘤往往與周圍組織糾纏不清，還有明顯的水腫，病情進展較快，越來越嚴重。除了MRI外，CT、X線、腰椎穿刺等檢查對于椎管內(nèi)腫瘤的診斷也有一定的幫助。其中CT可以很好的顯示腫瘤鈣化及骨性結(jié)構(gòu)破壞情況，對于有些腫瘤如畸胎瘤、脊膜瘤的診斷有重要的價值。。 目前而言，對于椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)治療是首選的治療方式。幸運的是，大約3/4的椎管內(nèi)腫瘤都是良性的，只要早期發(fā)現(xiàn)，將其全部切除，神經(jīng)功能就能得到很好的恢復，預后較好。對惡性腫瘤，經(jīng)過手術(shù)切除大部分腫瘤并做充分的減壓、并輔以術(shù)后放療，也可獲得一定時期的緩解。所以，外科手術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤的絕對手術(shù)指征，除了病人全身狀況差不能耐受手術(shù)或出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移外，都應(yīng)及時進行手術(shù)治療。 在手術(shù)方法方面，可分為傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)顯微外科手術(shù)。前者多采用后正中切口，需要廣泛分離肌肉、切除椎板，使得腫瘤直接暴露，因此這類手術(shù)切口長、對周圍組織損傷大，還很有可能會破壞脊柱的穩(wěn)定性，有需要植入螺釘進行內(nèi)固定的可能，進一步增加創(chuàng)傷及治療費用。因此在這里推薦，如果合適的話可以選擇微創(chuàng)手術(shù)。這個手術(shù)通過內(nèi)鏡觀察，在顯微鏡下操作，對椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)顯露更加清晰，脊髓和正常神經(jīng)根的干擾較小，減少了損傷血管和脊髓的可能性，并且切口小，最小只有2cm左右，進入皮下后沿著肌肉走行分開肌肉，而不需要切斷，之后采用半椎板切開的方式，切開一側(cè)椎板暴露腫瘤，從而保證脊柱的穩(wěn)定性，而不需要進行內(nèi)固定。該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、大大縮短了住院時間，目前也被越來越多地應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤的病人。 椎管內(nèi)腫瘤雖然大部分為良性，但隨著神經(jīng)受壓時間的延長，神經(jīng)逐漸出現(xiàn)不可逆的損傷甚至壞死，就算之后切除了腫瘤，神經(jīng)功能也無法恢復，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于提高椎管內(nèi)腫瘤的預后極為重要。綜上所述，日后再出現(xiàn)脖子疼、手疼手麻、腿疼腿麻，別再想當然地認為是頸椎病或是腰椎間盤突出了，還有可能是椎管內(nèi)腫瘤，因此及時到醫(yī)院進行檢查就診，才應(yīng)該是你的“不二之選”。 專家介紹 呂立權(quán)，神經(jīng)外科專家，上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任，副教授、副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主攻腦和脊髓各類疾病的微創(chuàng)手術(shù)。 醫(yī)療專長: 長期從事神經(jīng)外科臨床、科研和教學工作多年，具備嫻熟扎實的顯微神經(jīng)外科和內(nèi)鏡神經(jīng)外科功底，擅長腦和脊髓各類疾病的微創(chuàng)手術(shù)。主要的研究方向和專業(yè)特長包括：（一）復雜脊柱脊髓疾?。豪蔑@微外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療椎管內(nèi)腫瘤、骶管囊腫、小腦扁桃體下疝畸形（Chiari畸形）、脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓血管畸形。 （二）顱內(nèi)高難度、復雜腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療：導航引導下內(nèi)鏡技術(shù)切除巨大垂體腺瘤；面聽神經(jīng)功能保留的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)；巖斜區(qū)和枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術(shù)；功能區(qū)膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤、顱眶溝通瘤等微創(chuàng)手術(shù)。（三）復雜腦血管疾?。憾喟l(fā)動脈瘤、復雜動脈瘤和血管畸形的手術(shù)治療；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療缺血性腦血管疾病。（四）顱腦創(chuàng)傷：創(chuàng)傷性眶上裂綜合征和眶尖綜合征的微創(chuàng)減壓術(shù)；重型顱腦損傷的綜合救治（昏迷催醒、腦積水、顱骨缺損），療效達國內(nèi)先進水平。（五）、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣微血管減壓術(shù)。 學術(shù)任職： 中國研究型醫(yī)院神經(jīng)重癥委員會常委 中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會青年委員 中國中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)外科分會青年委員 國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷學術(shù)專業(yè)委員會委員 中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會武器創(chuàng)傷與創(chuàng)傷彈道專業(yè)委員 上海市醫(yī)學會神經(jīng)外科分會委員 上海市醫(yī)學會神經(jīng)外科分會血管組委員 上海市中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)外科分會委員 主要成就：共發(fā)表論文30余篇，其中在《Journal of Neurotrauma》、《Journal of Trauma》等本專業(yè)臨床權(quán)威期刊發(fā)表SCI論著10篇。副主編（譯）專著2部，授權(quán)專利2項。承擔各類基金15項，其中主持國家自然基金3項。獲國家科技進步二等獎、軍隊科技進步一等獎、軍隊醫(yī)療成果一等獎、軍隊科技進步三等獎各1項。 【門診時間】 神經(jīng)外科專家門診：每周二上午2021年10月21日1332
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蔣磊副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 專家簡介：蔣磊，副教授，碩士研究生導師、醫(yī)學博士。海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師。長期扎根神經(jīng)外科臨床，擅長顱腦和脊髓腫瘤的顯微手術(shù)治療，特別是膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、脊髓腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的顯微外科治療，率先開展了應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療垂體瘤等鞍區(qū)病變，在高難度顱底腫瘤和高頸段脊髓腫瘤的微創(chuàng)治療方面積累了豐富經(jīng)驗。說起這脊椎啊，相關(guān)的病還真不少。別的不提，光就頸椎病和腰間盤突出這兩個病就不知道給多少人帶來了困擾。但本文說的這種和脊椎相關(guān)的疾病大家可能沒那么熟悉，那就是——椎管內(nèi)腫瘤。一、什么是椎管內(nèi)腫瘤？我們的脊椎并不是一根實心的柱子，而是一根空心的管道。里面空心的部分就稱為椎管，而椎管內(nèi)腫瘤顧名思義就是長在椎管里面的腫瘤。椎管里面的結(jié)構(gòu)很復雜，最重要的就是脊髓了，脊髓外面還有三層膜層膜包著，其中第一層膜軟網(wǎng)膜就像緊身衣一樣緊貼著脊髓，另外兩層則和脊髓保持了一定的距離。如果把脊髓看成市中心的話，第二層膜蛛網(wǎng)膜就是一環(huán)，第三層膜硬脊膜就是二環(huán)。椎管內(nèi)腫瘤根據(jù)它長的位置可以分為：長在“市中心”也就是長在脊髓處的脊髓內(nèi)腫瘤、長在“二環(huán)”硬網(wǎng)膜內(nèi)的髓外硬膜內(nèi)腫瘤以及長在“二環(huán)”外的硬脊膜外腫瘤。二、椎管內(nèi)腫瘤是良性的還是惡性的？不用太擔心，90%以上的椎管內(nèi)腫瘤都是良性的，惡性腫瘤的比例很小，而且大部分良性椎管內(nèi)腫瘤，可以通過顯微手術(shù)治愈。三、椎管內(nèi)腫瘤的癥狀有哪些？椎管內(nèi)腫瘤會對脊髓和神經(jīng)造成壓迫從而產(chǎn)生癥狀。因此，椎管內(nèi)腫瘤壓迫的神經(jīng)不同，產(chǎn)生的癥狀也不同。 如果腫瘤長在頸椎靠上的地方，則可能會影響呼吸，頸部和頭部也會疼痛。 如果腫瘤長在頸椎下面一點的部位，則患者會出現(xiàn)手麻或感覺異常 (麻木或蟻走感)以及疼痛。 如果腫瘤長在胸椎節(jié)段，表現(xiàn)為下肢無力、肌張力增高及病理反射陽性等； 如果腫瘤長在腰骶節(jié)段，則有可能出現(xiàn)大小便功能障礙等癥狀。四、 怎么知道我得的是不是椎管內(nèi)腫瘤？從上面對椎管內(nèi)腫瘤癥狀的描述中可以發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)腫瘤和頸椎病、腰椎間盤突出等病的癥狀比較類似，那要如何進行區(qū)分呢？一般來說，像頸椎病、腰椎間盤突出導致的疼痛、麻木的癥狀在休息一段時間后能夠得到一定的緩解；但椎管內(nèi)腫瘤就不一樣了，你可以休息，但腫瘤可不會休息，隨著腫瘤的生長，造成的疼痛和麻木是不斷加劇的。當然，最好的方法是去醫(yī)院做檢查。在各種影像學手段中，磁共振（MRI）是診斷椎管內(nèi)腫瘤的最佳檢查手段，不僅能清楚地觀察和辨別脊髓、腦脊液、神經(jīng)根、硬膜外問隙和椎體，顯示脊髓和神經(jīng)根的移位、受壓和腫脹的征象，對于病變的部位和范圍也能顯示清楚，還可觀察到椎旁軟組織，從而有助于了解腫瘤的范圍以及性質(zhì)。總之一句話，當出現(xiàn)了椎管內(nèi)腫瘤類似的癥狀時，最好盡快去醫(yī)院進行檢查。至于判斷是不是椎管內(nèi)腫瘤，那就是醫(yī)生的事情了。五、椎管內(nèi)腫瘤如何治療？椎管內(nèi)腫瘤以手術(shù)治療為主。但是椎管內(nèi)腫瘤長在椎管里面“深藏不露”，想要把它摘除就不得不切開脊椎。傳統(tǒng)的治療是把有腫瘤的位置切個口子，然后把腫瘤取出來，再將傷口進行縫合。但這樣的手術(shù)方法在脊椎上的開口大，容易造成脊柱不穩(wěn)，使脊柱發(fā)生后凸畸形（類似駝背）。如今椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療大多是微創(chuàng)的顯微外科手術(shù)，皮膚上開個小口，在顯微鏡的幫助下逐層繞開皮下組織、肌肉、到到椎骨以后只需要開個小口就能進入椎管，找到腫瘤，然后將它一點點地清除。手術(shù)的時候與神經(jīng)電生理檢測等輔助技術(shù)聯(lián)合使用，還可以很好的保護患者的神經(jīng)。但是，如果碰到非常大的椎管內(nèi)腫瘤，涉及到多個脊髓節(jié)段，需要做椎板切除術(shù)，為了防止術(shù)后發(fā)生脊柱后凸畸形就需要進行脊柱的內(nèi)固定。2021年09月26日887
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李德亨副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.多數(shù)病人來院時已有不同程度的行動困難，有半數(shù)病人已有肢體癱瘓。運動障礙發(fā)現(xiàn)的時間因腫瘤部位而異，圓錐或馬尾部的腫瘤在晚期時才會出現(xiàn)明顯的運動障礙，胸段腫瘤較早出現(xiàn)癥狀。括約肌功能紊亂往往是晚期癥狀，表明脊髓部分或完全受壓。 2.有明顯的神經(jīng)根性疼痛，運動、感覺障礙自下而上發(fā)展，腫瘤節(jié)段水平有一個皮膚過敏區(qū)，特別是存在脊髓半切綜合征，即表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運動神經(jīng)元性運動麻痹以及觸覺、深感覺的減退，對側(cè)的痛、溫覺喪失，以及腦脊液動力學改變常引起疼痛加劇時，均提示脊髓髓外神經(jīng)鞘瘤的可能，需作必要的輔助性檢查加以確診。2021年08月30日471
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李德亨副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.病程大多較長，胸段者病史最短，頸段和腰段者較長，有時病程可超過5年以上。腫瘤發(fā)生囊變或出血時呈急性過程。 2.首發(fā)癥狀最常見者為神經(jīng)根痛，其次為感覺異常和運動障礙。上頸段腫瘤的疼痛主要在頸項部，偶向肩部及上臂放射;頸胸段的腫瘤疼痛多位于頸后或上背部，并向一側(cè)或雙側(cè)肩部、上肢及胸部放射;上胸段的腫瘤常表現(xiàn)為背痛，放射到肩或胸部;胸段腫瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股溝及下肢。胸腰段腫瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股溝、臂部、大腿及小腿部。腰骶段腫瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、會陰部和下肢。以感覺異常為首發(fā)癥狀者占20%，其可分感覺過敏和減退兩類。前者表現(xiàn)為蟻行感，發(fā)麻、發(fā)冷、酸脹感、灼熱;后者大多為痛、溫及觸覺的聯(lián)合減退。運動障礙為首發(fā)癥狀者占第3位。因腫瘤的部位不同，可產(chǎn)生神經(jīng)根性或束性損害致運動障礙，隨著癥狀的進展可出現(xiàn)錐體束的功能障礙，因而癱瘓范圍和程度各不相同。 3.脊髓神經(jīng)鞘瘤主要的臨床癥狀和體征表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、運動障礙和括約肌功能紊亂。感覺異常的發(fā)生率達85%左右，疼痛的發(fā)生率近80%。感覺障礙一般從遠端開始，逐漸向上發(fā)展，病人早期主觀感覺異常，而檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，繼之出現(xiàn)感覺減退，最后所有感覺伴同運動功能一起喪失。圓錐馬尾部已無脊髓實質(zhì)，故感覺異常呈周圍神經(jīng)型分布，典型的是肛門和會陰部皮膚呈現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木。2021年08月30日519
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 神經(jīng)外科 病人張先生腰腿部疼痛一年余，伴有大腿后側(cè)的放射痛，呈持續(xù)性，工作和睡眠均受影響，臥床休息后好轉(zhuǎn)。疼痛困擾張先生，他到當?shù)蒯t(yī)院就診，查了腰椎X線和CT，提示腰椎間盤突出，但不嚴重，當?shù)蒯t(yī)生建議張先生先保守治療，多休息。但因疼痛持續(xù)，困擾張先生無法正常的工作和休息，他到外地就診中醫(yī)，給予針灸等治療后也未見明顯好轉(zhuǎn)。 后來張先生輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到我們，在我科進行了腰椎磁共振檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰椎椎管內(nèi)有腫瘤，后于我院行腰椎椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利。 術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后張先生腰腿痛明顯好轉(zhuǎn)，肢體活動也良好，效果明顯，生活質(zhì)量提高。 腰腿疼痛一般有哪些原因？ 腰腿疼痛，原因很多，最常見的有腰椎間盤突出，椎管內(nèi)腫瘤，腰椎椎體結(jié)核，強直性脊柱炎，股骨頭壞死，腰椎滑脫并椎管狹窄，腰椎管狹窄癥，梨狀肌損傷綜合征，坐骨神經(jīng)痛等。 腰腿疼痛為什么建議要拍磁共振？ 腰腿疼痛的病人，原因很多。我們建議首先要完善病史采集、查體，詳細分析疼痛的性質(zhì)、特點以及是否有放射痛等；其次要完善胸部X線，血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉等檢查；還有要完善腰椎X線、CT檢查，觀察椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)是否穩(wěn)定或者有病變；另外要記得做腰椎磁共振檢查，因為磁共振對軟組織觀察對比度好，利于觀察椎間盤、脊髓和神經(jīng)根的病變，觀察脊髓和神經(jīng)根是否有受壓，觀察椎管內(nèi)是否有腫瘤，以及能夠鑒別腫瘤的性質(zhì)。 磁共振提示椎管內(nèi)占位，建議選擇什么科室咨詢？ 若做完腰椎磁共振，提示有椎管內(nèi)占位，和張先生磁共振有相似情況，可以到我們神經(jīng)外科門診咨詢相關(guān)情況。椎管內(nèi)占位，最常見的原因有神經(jīng)鞘瘤，室管膜瘤，神經(jīng)纖維瘤，皮樣囊腫，脊髓膨出等。而椎管內(nèi)腫瘤，尤其是脊髓內(nèi)占位，包括室管膜瘤、膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤，血管母細胞瘤等，手術(shù)風險高，對病人的肢體的活動和感覺、大小便等易造成影響。我們推薦這類患者到神經(jīng)外科就診和手術(shù)治療。2021年07月06日969
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2021年03月28日1746
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韓國勝主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見病。原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤是指原發(fā)于脊髓、脊膜、神經(jīng)根及椎管內(nèi)各種周圍軟組織的腫瘤，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中較為常見。隨著CT和MRI在臨床中的普遍應(yīng)用，使椎管內(nèi)腫瘤能夠得到早期診斷。但由于本病臨床表現(xiàn)復雜、起病隱匿常被誤診、漏診。從流行病學統(tǒng)計看，髓內(nèi)腫瘤比較少見，大多為神經(jīng)組織腫瘤如膠質(zhì)瘤等，而硬膜外腫瘤又以轉(zhuǎn)移瘤最為多見。1 椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點椎管內(nèi)腫瘤多發(fā)生在中年，生長緩慢并有自限性，直徑<2 cm，疼痛多發(fā)生在夜間，且為持續(xù)性。椎管內(nèi)腫瘤的病變較隱匿緩慢，脊髓壓迫癥是其最主要的臨床表現(xiàn)，病程多在1～3年，起病以神經(jīng)根痛、運動障礙和感覺障礙為首發(fā)癥狀的各占約1／3，國內(nèi)報道椎管內(nèi)腫瘤以根痛起病最為常見，其次為運動障礙和感覺障礙。2 種類根據(jù)脊柱的生理彎曲劃分，可分為頸、胸、腰、骶段腫瘤。根據(jù)腫瘤與脊髓和硬脊膜的解剖關(guān)系分為椎管內(nèi)腫瘤可分為3大類，即髓內(nèi)腫瘤、髓外硬脊膜下腫瘤、硬脊膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤的主要病理類型有室管膜瘤、星形細胞瘤及膠質(zhì)母細胞瘤等；髓外硬脊膜下腫瘤主要病理類型有神經(jīng)類腫瘤及脊膜瘤等；硬脊膜外腫瘤主要病理類型有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣及上皮樣囊腫、脂肪瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。其中病理類型又以神經(jīng)鞘膜瘤和脊膜瘤最為常見，國內(nèi)資料統(tǒng)計前者約占23.1 ～46.7％，后者約占12.9 ～32.9 % 。其他尚有室管膜瘤，脂肪瘤，血管瘤，畸胎瘤，表皮樣囊腫與表皮囊腫等，臨床上則比較少見。3 臨床表現(xiàn)3.1 根性疼痛根性疼痛為早期較為突出的癥狀，出現(xiàn)早，常由一側(cè)開始是其典型特點。因椎管內(nèi)腫瘤多發(fā)生于脊髓背外側(cè)，早期刺激脊神經(jīng)背根，引起沿神經(jīng)根分布區(qū)的放射性疼痛，常以腰腿痛、頸肩痛為首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)脊髓壓迫征象。如無根痛，感覺異常癥狀出現(xiàn)較晚；少數(shù)患者可無明顯根痛而僅有輕度的感覺障礙。如椎管內(nèi)腫瘤位于脊髓腹側(cè)，可無根性痛而出現(xiàn)運動神經(jīng)根的刺激癥狀，表現(xiàn)為受壓節(jié)段及所支配肌肉的抽動(肌跳)伴肌束顫動、運動不靈或無力等。這種椎管內(nèi)腫瘤對神經(jīng)根刺激所致的感覺運動異常由于部位明確、固定而有定位診斷的價值。與髓內(nèi)腫瘤相反，髓外硬膜內(nèi)腫瘤引起的感覺障礙呈上行性發(fā)展，即從肢體的遠端開始逐漸向近端發(fā)展，到晚期近端的感覺平面才能固定下來，因此，早期檢查到的感覺缺失平面不能代表病變的真實部位。病程后期出現(xiàn)脊髓橫貫性損害，表現(xiàn)為病變水平以下肢體痙攣性癱瘓、感覺障礙、自主神經(jīng)紊亂及營養(yǎng)障礙，膀胱直腸括約肌障礙。根痛早期易誤診為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、頸椎病等，但有時疼痛局限在脊髓相應(yīng)節(jié)段的內(nèi)臟反射區(qū)或皮膚節(jié)段的周圍部位，易誤診為膽囊炎、上消化道潰瘍、闌尾炎等。3.2 夜間痛、臥眠痛疼痛多為夜間靜息痛，患者多在凌晨1：00～2：00時從睡眠(夢)中痛醒，被迫起坐或下床活動以求緩解疼痛。脊柱由完全伸直至完全屈曲位椎管長度變化改變約7cm。臥位時脊柱縱軸變長神經(jīng)根受到牽拉，易被腫瘤壓迫、刺激所致 而腰椎問盤突出癥患者平臥后疼痛減輕，夜間很少發(fā)生突然疼痛。3.3 波動性、間歇性原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤病程長，疼痛往往有波動性、間歇性，也是被誤診的原因之一。診治期間因椎管內(nèi)徑的改變、脊髓水腫、血液循環(huán)的改變、神經(jīng)功能代償?shù)纫蛩氐挠绊?，使早期癥狀多不典型且有波動。椎管內(nèi)腫瘤引起的疼痛，早期往往性質(zhì)模糊，部位不清，易被誤診為其他原因引起的疾病。誤診后對癥治療后癥狀多可緩解達1.5～4.0個月，可能與應(yīng)用激素、腫瘤周圍組織水腫消退、腫瘤內(nèi)出血被吸收及脊髓代償功能有關(guān)。3.4 椎管內(nèi)腫瘤楔壓癥指椎管內(nèi)腫瘤上下方的腦脊液壓力差突然增大或由于椎管長度變化時，腫瘤在椎管內(nèi)的位置發(fā)生變化，腫瘤出現(xiàn)移位，如同木楔卡壓，加重對神經(jīng)組織的壓迫，引起疼痛甚至截癱的臨床現(xiàn)象稱為椎管內(nèi)腫瘤的楔壓癥。此種癥狀是有規(guī)律可循的，腰穿痛、造影痛、牽引痛或牽引癱、臥眠痛均屬于椎管內(nèi)腫瘤楔壓癥，在臨床上較為常見，對于臨床診斷具有實際的指導意義。3.5感覺障礙首發(fā)癥狀表現(xiàn)為肢體麻木、行走無力或不穩(wěn)，繼之麻木常很快上升或延及對側(cè)肢體，主要是觸覺纖維以及本體感覺纖維受累所致，易被患者早期發(fā)現(xiàn)，但臨床上易被誤診為神經(jīng)炎或脊髓血管性病變。3.6 截癱椎管內(nèi)腫瘤病情發(fā)展呈進行性加重，有感覺、運動和括約肌功能障礙。一般病程較長，約1～3年，馬尾腫瘤可達10年以上，早期根性疼痛的部位及感覺障礙平面?？勺鳛楣?jié)段性定位的依據(jù)，病程有波動性，疼痛可暫時緩解，隨后又有惡化。但有些腫瘤如血管瘤可在根性癥狀出現(xiàn)數(shù)小時至數(shù)天后便出現(xiàn)不全癱至全癱，又稱為脊髓卒中。4 影像學表現(xiàn)4.1 X線x線在診斷椎管內(nèi)腫瘤方面作用有限，大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤患者脊柱x線表現(xiàn)正常。常見的異常有椎體受壓和脊柱生理曲度的改變，可見到椎體后緣弧形壓跡或椎弓根變薄、椎弓根間距增寬。斜位上可見椎間孔擴大、椎板受壓變薄。臨床出現(xiàn)椎管擴大常提示腫瘤巨大，少數(shù)脊膜瘤、畸胎瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤在椎管內(nèi)可見鈣化點。4.2 CT 未強化的CT掃描與X線相比，常不能發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤和正常的腦脊液、脊髓、神經(jīng)根沒有明顯的對比差別。CT掃描診斷椎管內(nèi)腫瘤的難度較大，主要是由于椎管較厚，而脊髓較細，腫瘤往往比較小，難以顯示清楚，且檢查范圍常常未包括病灶，難免漏診或誤診。CT對骨性結(jié)構(gòu)的變化是有用的，尤其有助于啞鈴形腫瘤的診斷。4.3 CT—脊髓造影當臨床有懷疑時可椎管內(nèi)注人造影劑增強掃描，脊髓造影術(shù)曾被認為是診斷椎管內(nèi)占位病變的“最主要標準和檢查手段”，但目前脊髓造影術(shù)常被MRI所取代。CT—脊髓造影在無MRI或MRI圖像不清的情況下，患者體內(nèi)裝有起搏器、支架、骨折內(nèi)固定物、人工關(guān)節(jié)等金屬內(nèi)置物時或體形肥胖不能行MRI檢查時、患者不能靜止配合檢查時，不適于MRI檢查時，不失為一種較好的檢查方法。4.4 MRI目前是診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法，MRI不僅能清楚地觀察和辨別脊髓、腦脊液、神經(jīng)根、硬膜外問隙和椎體，還可觀察到椎旁軟組織，從而有助于了解啞鈴形腫瘤的椎管外侵及范圍。因此，MRI對于椎管內(nèi)腫瘤有很高的定位、定性診斷價值，均優(yōu)于脊髓造影術(shù)和CT掃描，它不僅能顯示椎管內(nèi)腫瘤的形態(tài)，而且能顯示脊髓和神經(jīng)根的移位、受壓和腫脹的征象，對于病變的部位和范圍也能顯示清楚。5 實驗室檢查腰椎穿刺及腦脊液檢查對椎管內(nèi)腫瘤的診斷具有重要意義。但因具創(chuàng)傷性目前大多被MRI所替代?？囼灱澳X脊液動力學檢測可提示椎管部分或完全梗阻。在梗阻情況下常有腦脊液蛋白增高而細胞數(shù)多正常，呈蛋白細胞分離現(xiàn)象。腦脊液脫落細胞學檢查對惡性腫瘤、特別是轉(zhuǎn)移瘤具有重要意義。蛋白細胞分離現(xiàn)象是由于腫瘤部位蛛網(wǎng)膜下腔阻塞和腫瘤本身血管的滲出液內(nèi)含有大量的蛋白質(zhì)溶解在腦脊液中所致。6 診斷主要依據(jù)病史、物理學檢查及相關(guān)的輔助檢查來確定，臨床上對可疑的患者應(yīng)明確：①有無椎管內(nèi)占位；②腫瘤的性質(zhì)、原發(fā)還是繼發(fā)，良惡性，是何種腫瘤；③ 腫瘤的部位，髓內(nèi)、髓外以及節(jié)段定位。以下情況應(yīng)懷疑椎管內(nèi)腫瘤的可能：① 持續(xù)性疼痛夜間加重者；② 軀體束帶束縛感或感覺過敏者；③神經(jīng)根性疼痛進行性加重伴單側(cè)或雙側(cè)肢體神經(jīng)支配節(jié)段感覺障礙者；④無痛性肢體感覺減退，雙足行走踩棉樣伴無力或肌張力增高者；⑤影像學檢查與臨床癥狀體征不符者。由于椎管內(nèi)腫瘤病變早期多隱匿，臨床表現(xiàn)也不盡相同，常常被誤診及漏診。對于出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓表現(xiàn)者，應(yīng)盡早行適當?shù)妮o助檢查以確定診斷。7 治療椎管內(nèi)腫瘤目前唯一有效的治療手段是手術(shù)切除。盡早手術(shù)，術(shù)中盡可能減少脊髓進一步損傷是取得良好效果的關(guān)鍵。椎管內(nèi)腫瘤多為良性，手術(shù)目標是完全切除腫瘤，改善神經(jīng)功能，阻止神經(jīng)功能惡化，提高運動和感覺功能。國內(nèi)外學者認為：早期明確診斷，盡早手術(shù)切除，及時解除脊髓壓迫是提高治愈率的關(guān)鍵。同時手術(shù)效果也取決于術(shù)前患者神經(jīng)功能狀況，資料顯示，椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前癥狀越輕手術(shù)效果越好，甚至可以達正常狀態(tài)。手術(shù)的效果與神經(jīng)組織受壓時間、范圍、程度、腫瘤性質(zhì)、部位和切除程度有關(guān)。在脊髓完全受壓期以前手術(shù)效果好，而脊髓完全受壓期時間越長手術(shù)效果越差。髓外硬膜內(nèi)腫瘤以神經(jīng)鞘膜瘤和脊膜瘤最為常見，手術(shù)切除是治療神經(jīng)鞘膜瘤和脊膜瘤的有效方法，因其在硬膜下脊髓外，故多能完整切除。對啞鈴狀腫瘤和硬膜外腫瘤，術(shù)前影像學可判斷其向外擴展的程度以及與大血管的關(guān)系。大部分研究發(fā)現(xiàn)其病死率在0～7%之間，主要的死亡原因為難以控制的出血和吸人性肺炎。啞鈴狀或硬膜外腫瘤生長時可引起明顯的骨侵襲致受累的脊柱不穩(wěn)定，脊柱的不穩(wěn)定亦可能由手術(shù)切除治療時切除過多的椎板引起；手術(shù)后的蛛網(wǎng)膜和硬脊膜瘢痕粘連，使再次手術(shù)時分離腫瘤困難，以致為了保護脊髓功能，難以做到腫瘤全切。通常，頸部和腰部的單一神經(jīng)根與腫瘤一并切除，不會伴有永久性的功能缺失，然而，對于術(shù)前出現(xiàn)腫瘤影響運動神經(jīng)根所致的運動功能缺失，情況比較復雜，若切除過多運動神經(jīng)根可能會引起永久性的功能障礙。脊神經(jīng)鞘瘤亦是Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤(NF2)中的常見腫瘤，NF2是常染色體遺傳性疾病，主要由22號染色體的遺傳缺陷所致，此類患者可能有多發(fā)脊神經(jīng)鞘瘤及伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤(如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等)，因此需進行全面檢查。成功的NF2相關(guān)的脊神經(jīng)鞘瘤外科治療往往是維持術(shù)前的神經(jīng)功能狀態(tài)。因此NF2患者常常盡可能作次全切除腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療及電生理監(jiān)測為腫瘤盡可能次全切除提供了有力的技術(shù)支持。對于叢狀神經(jīng)纖維瘤和惡性腫瘤，手術(shù)切除腫瘤的目的是緩解神經(jīng)癥狀，而不是完全治愈 。對于組織學和臨床表現(xiàn)有進展的復發(fā)腫瘤可采用放療；放療前最好先行手術(shù)治療，脊膜瘤和神經(jīng)纖維瘤術(shù)后放療效果不明確，終絲室管膜瘤在年輕人群中多為惡性生物學進展，易復發(fā)，所以如果切除不徹底或已有腦脊液播散，可在首次手術(shù)后給予放療。脊髓脊柱外科是神經(jīng)外科的一個重要分支領(lǐng)域。其研究與治療的疾病，也是一組嚴重危害人民健康的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括椎管內(nèi)腫瘤，脊髓脊柱血管畸形，脊髓脊柱先天性疾病，脊髓損傷，椎間盤突出等部分脊柱疾病，以及椎管內(nèi)感染性疾病和脊神經(jīng)疾病等。脊髓脊柱外科研究的內(nèi)容也包括與脊髓脊柱相關(guān)的內(nèi)固定重建療、疼技術(shù)、內(nèi)窺鏡治痛治療和神經(jīng)康復等。2021年03月23日1677
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