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楊曉月副主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 婦科 背景簡(jiǎn)介盆腔臟器脫垂（PelvicOrganProlapse，POP）是指各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪?，盆腔臟器移位，導(dǎo)致盆腔臟器的解剖學(xué)位置和功能異常，包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂等。2020年盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南指出，我國(guó)癥狀性POP占成年女性的9.6%[1][2]，POP嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量和生理健康，已成為婦科泌尿?qū)W診治的主要疾病之一。POP的典型癥狀是患者可見、可觸及或可感覺到陰道口或會(huì)陰部包塊，但患者的癥狀差異大，部分患者可無任何癥狀，部分患者除陰道口膨出物外，還可發(fā)生排尿、排便、性功能異常、腹部墜脹及脫出物摩擦出血、排液等伴隨癥狀[3]。MRI作為無創(chuàng)評(píng)估手段在疾病的診斷、評(píng)估、治療方案選擇及療效評(píng)估方面起到了重要作用[4]?。盆底解剖盆底又稱盆膈，由肛提肌、尾骨肌及盆膈上筋膜、盆膈下筋膜構(gòu)成，在女性，由前至后依次有尿道、陰道、肛管通過。肛提肌按肌纖維走行，分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌4部分?，F(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致，腔室理論是代表，其要點(diǎn)是：在垂直方向上將盆底分為前、中、后三個(gè)腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道頂部、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室。在水平方向上，DeLancey于1994年提出了盆底支持結(jié)構(gòu)的三個(gè)水平的理論：水平1為上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶-宮骶韌帶復(fù)合體）；水平2為旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）；水平3為遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。OP的分級(jí)評(píng)估方法：恥尾線（Pubococcygealline，PCL）：PCL為在正中矢狀面上從恥骨聯(lián)合下緣至尾骨最后一個(gè)關(guān)節(jié)的連線，是評(píng)估POP的主要參考線，代表盆底水平。恥骨中軸線（Midpubicline，MPL）：是貫穿恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸的線，代表處女膜水平。H線：恥骨聯(lián)合下緣至ARJ（肛管直腸交界部）的連線，反映肛提肌裂孔前后徑。M線：從PCL至ARJ的垂直距離，代表盆底下降幅度。肛管直腸角（AnorectalAngle，ARA）：直腸后壁線和肛管中心縱行中軸線的交角。正常盆底：靜息狀態(tài)：膀胱及宮頸最低點(diǎn)、陰道上1/3、乙狀結(jié)腸、小腸、腹膜反折均應(yīng)在PCL以上，ARJ（肛管直腸交界部）在PCL下2cm以內(nèi)。最大腹壓狀態(tài)：盆腔內(nèi)臟器可有2cm內(nèi)的下降幅度，但膀胱、子宮最低點(diǎn)不應(yīng)超過PCL下1cm，ARJ在PCL下2cm以內(nèi)。前中腔POP：靜息狀態(tài)：參考點(diǎn)于PCL下垂直距離：1級(jí)（輕度）為<3cm，2級(jí)（中度）為3-6cm，3級(jí)（重度）為>6cm。最大腹壓狀態(tài)：膀胱及子宮有可能下降至PCL下1cm，所以在PCL下1cm以內(nèi)尚不能診斷為脫垂。后腔POP：直腸前膨出分級(jí)：在最大腹壓相或排糞相測(cè)量，從肛管前壁畫一條延長(zhǎng)線，直腸前突超過該線前方定義為直腸前膨出。1級(jí)：<2cm，2級(jí)：2-4cm，3級(jí)：>4cm，ARJ下降至PCL下3-5cm為1級(jí)，≥5cm為2級(jí)。MRI在POP中的應(yīng)用MRI可直觀顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)各臟器和盆底肌肉的解剖，準(zhǔn)確判斷肛提肌損傷、出血、萎縮，結(jié)合高時(shí)間分辨力的動(dòng)態(tài)成像技術(shù)可無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地“一站式”評(píng)估盆底3個(gè)腔室的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及其功能狀況，并通過特定的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)（如PCL線、H線、M線等）對(duì)脫垂行量化評(píng)估。案例圖解最大腹壓相，膀胱頸部最低點(diǎn)在恥骨線（PCL,藍(lán)線）下方2.5cm（橙色），為輕度脫垂;宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.9cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱最低點(diǎn)在PCL（藍(lán)線）下方3.3cm（橙色虛線），為中度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.3cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱底部最低點(diǎn)在PCL（藍(lán)線）下方6.5cm（橙色虛線），為重度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方3.0cm（綠色虛線），為中度脫垂。尿道內(nèi)口漏斗樣改變MRI。最大腹壓相圖像示膀胱脫垂（紅↑示膀胱最下緣），尿道內(nèi)口（黃↑）開放、擴(kuò)大呈漏斗樣改變。完全性子宮脫垂MRI：靜息態(tài)圖像示子宮重度脫垂，宮頸經(jīng)陰道完全突出達(dá)外陰皮下（紅↑示宮頸前唇下緣，橙↑示脫垂的膀胱底部最低點(diǎn)）。腹膜疝（重度）MRI：子宮切除術(shù)后患者，靜息態(tài)矢狀面圖像示水腫的腹腔內(nèi)脂肪組織（藍(lán)↑）自陰道后方（橙↑）與肛門外括約肌前緣（綠↑）之間疝出至?xí)幉科は拢戮壘郟CL（藍(lán)色實(shí)線）8.0cm（藍(lán)色虛線）。直腸前膨出（中度）MRI：最大腹壓相示直腸下段前緣（紅↑）向前方突起,超過肛管前緣延長(zhǎng)線（橙色虛線）2.1cm。會(huì)陰下降綜合征MRI：靜息態(tài)矢狀面圖像示H線（橙線）延長(zhǎng)，肛管直腸交界部下降,在PCL（藍(lán)線）下方3.7cm，M線（綠線）延長(zhǎng),同時(shí)可見膀胱脫垂和子宮脫垂，尿道（紅↑）與膀胱長(zhǎng)軸垂直。準(zhǔn)備我院檢查報(bào)告示例總結(jié)超聲:優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便并可實(shí)時(shí)觀察，在臨床上的應(yīng)用最早也最為廣泛。缺點(diǎn)：存在操作者依賴性，圖像視野小。X線透視檢查:優(yōu)點(diǎn)：檢查過程相對(duì)簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)。缺點(diǎn)：檢查過程有一定侵入性、無法同時(shí)評(píng)估全盆底情況、存在電離輻射。??MRI具有較高的軟組織分辨率和時(shí)間分辨率，能夠多方位、實(shí)時(shí)對(duì)盆腔內(nèi)各器官、肌肉、韌帶的情況進(jìn)行評(píng)估；是一種無電離輻射、簡(jiǎn)單無創(chuàng)的檢査方法；對(duì)于前、中、后盆腔多器官脫垂、嚴(yán)重脫垂患者更具優(yōu)勢(shì)；可以獲得患者靜息和動(dòng)態(tài)成像過程中的多平面圖像，在POP中具有廣闊的應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)[1]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組.盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南(2020年版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2020,55(05):300-306.[2]?周慧清,尚華,李曉冬,雷建明,李穎.女性盆底肌解剖與功能[J].解剖學(xué)雜志,2020,43(5):434-437.[3]?HigakiT,NakamuraY,TatsugamiFetal(2019)ImprovementofimagequalityatCTandMRIusingdeeplearning.JpnJRadiol37:73–80.https://doi.org/10.1007/s11604-018-0796-2[4]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)MRI學(xué)組.女性盆底功能障礙性疾病的MRI技術(shù)與報(bào)告規(guī)范.中華放射學(xué)雜志，2022，56(01):16-24.?[5]?陳曦.正常女性盆底磁共振成像應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(01):119-12101月11日
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 婦科 嗯，子宮脫垂需要做什么檢查，首先呢，就要看看子宮脫垂不需要做什么檢查哈，子宮脫垂的話，首最重要的檢查就是婦科檢查啊，就是在這個(gè)檢查床上，然后我們看看，然后讓你屏氣，讓你使勁鼓肚子啊，然后看看這個(gè)脫垂的程度到底能。 掉到什么地步啊，現(xiàn)在對(duì)于子宮脫垂的話，我們科，我和魏德主任啊，我們是魏德主任是我的主任哈，我是她的學(xué)生。 那現(xiàn)在對(duì)于這個(gè)病來說的話，治療方案呢，也是很簡(jiǎn)單啊，不需要比方說您絕經(jīng)了的話呢，我們就不建議留子宮了哈，啊，那沒有絕定的話，我們可以用一個(gè)帶子把它吊起來，那這樣的話呢，又能保證我們正常的夫妻生活，也能保證我們這個(gè)子宮是不處于脫垂的狀態(tài)，因?yàn)樽訉m脫垂本身呢，它并不是什么一個(gè)很大的病，它主要的問題就是引起我們這個(gè)小便呀，大便呀，它一個(gè)慢慢的，它會(huì)代常性的引起這個(gè)大小便都異常，所以這才是我們主要的一個(gè)問題哈。 嗯。 具體的你要需要再什么咨詢，我再和你說，好吧。2022年12月08日89
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黃賢德主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 泌尿外科 盆腔器官脫垂作為盆底功能障礙疾病中最為常見多發(fā)的疾病，越來越受到人們的重視，以盆腔器官脫垂為主要訴求的盆底功能障礙患者越來越多，在眾多種脫垂中，11%的患者保守治療無效, 需進(jìn)行手術(shù)糾正盆底功能障礙問題, 其中29% 的患者可能需要二次手術(shù)糾正脫垂的復(fù)發(fā)問題。全面系統(tǒng)地評(píng)估患者的脫垂種類、功能障礙類型，從而準(zhǔn)確地選擇出有效的術(shù)式，在治療盆腔器官脫垂中十分重要。 1?診斷模式 隨著盆底學(xué)科的不斷發(fā)展，重建材料不斷涌現(xiàn)，手術(shù)的術(shù)式多種多樣，如何在眾多術(shù)式中選擇合適的術(shù)式，首先需要做到術(shù)前全面細(xì)致的系統(tǒng)評(píng)估，主要包括患者主觀癥狀、臨床體征、盆底功能的評(píng)估等方面。 1.1??主觀癥狀評(píng)估系統(tǒng)??包括前盆腔（下尿路及陰道前壁脫垂癥狀）、中盆腔（子宮及穹窿脫垂癥狀）、后盆腔（直腸及陰道后壁脫垂癥狀）、盆腔疼痛、性功能障礙等。 1.1.1??前盆腔（膀胱）癥狀??主要指排尿功能異常，包括排尿困難、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等癥狀。（1）排尿困難: 盆腔器官脫垂患者可出現(xiàn)排尿相關(guān)的癥狀，如排尿困難，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿不凈感，需分次排尿，需徒手還納脫出物或改變體位排尿等等，這與陰道前壁及頂端脫垂相關(guān)。前盆腔重建使膀胱恢復(fù)正常解剖位置，對(duì)排尿困難癥狀有很好的治療作用。（2）壓力性尿失禁:壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）加腹壓時(shí)尿液不自主漏出。如發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁存在，可于盆底重建術(shù)中同時(shí)進(jìn)行尿道中段懸吊手術(shù)，使壓力性尿失禁得以同時(shí)治療。在重度膀胱膨出患者中，膀胱膨出導(dǎo)致尿路機(jī)械性梗阻，使其壓力性尿失禁癥狀被掩蓋，稱為隱匿性壓力性尿失禁。因此在評(píng)估前盆腔癥狀時(shí)，將脫出之膀胱還納后再次評(píng)估壓力性尿失禁癥狀是十分重要的。（3）急迫性尿失禁(urgent urinary incontinence,UUI):重度前盆腔脫垂者，由于排尿困難的存在，導(dǎo)致膀胱排空不全，反復(fù)發(fā)生的尿路感染，可能出現(xiàn)尿頻、尿急等急迫性尿失禁癥狀。 1.1.2??中盆腔癥狀??主要表現(xiàn)為患者自覺有陰道異物感，往往出現(xiàn)在子宮脫垂達(dá)到III度以上或出現(xiàn)宮頸延長(zhǎng)，在婦科檢查時(shí)應(yīng)注意區(qū)分。 1.1.3??后盆腔癥狀排便功能障礙??陰道穹窿及陰道后壁膨出者，常伴隨有排便困難癥狀，包括排便困難，排便不凈、排便疼痛、排便無力及人工壓迫直腸輔助排便等。嚴(yán)重的肛提肌損傷、會(huì)陰體缺陷，患者可能出現(xiàn)排便控制功能障礙，出現(xiàn)糞失禁等方面癥狀。 1.1.4??盆腔疼痛??盆腔器官脫垂患者，有的伴有下腹墜脹和腰骶部疼痛。多數(shù)是由于骶韌帶、直腸陰道筋膜受損，沿骶韌帶分布的無髓神經(jīng)末梢缺乏足夠的結(jié)締組織支撐，激活痛覺感受器，引起疼痛。這類患者往往在性生活過程中，因神經(jīng)受壓引起疼痛。 1.1.5??性功能障礙??重度盆腔器官脫垂患者，常出現(xiàn)性功能障礙，這與器官脫垂的癥狀相關(guān)，如重度的膀胱、子宮、直腸膨出堵塞陰道妨礙性生活，壓力性尿失禁及便失禁等癥狀，使患者產(chǎn)生心理障礙。盆底肌肉的損傷也會(huì)造成性高潮障礙。在評(píng)估過程中，可以利用生活質(zhì)量及性功能問卷來評(píng)估性功能情況。? 1.2??臨床體征評(píng)估??盆腔器官脫垂患者體格檢查的重點(diǎn)是盆腔器官檢查，包括常規(guī)婦科查體和盆底?？茩z查。常規(guī)婦科檢查排除炎癥、感染、器官有無畸形、潰瘍或糜爛，如潰瘍可疑癌變應(yīng)行活檢。 盆底?？茩z查主要包括POP-Q評(píng)分、盆底肌力檢查、脫垂器官復(fù)位后尿失禁相關(guān)的特殊檢查等。 1.2.1??POP-Q 評(píng)分??盆腔器官脫垂情況依據(jù)目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的POP-Q 評(píng)分（pelvic?prolapse quantitation)，可對(duì)患者陰道前壁、后壁和子宮脫垂程度進(jìn)行量化評(píng)估，并測(cè)量陰裂及會(huì)陰體長(zhǎng)度，同時(shí)還應(yīng)注意有無宮頸的延長(zhǎng)。 1.2.2??盆底肌力、張力檢查??根據(jù)婦科內(nèi)診可初步檢查盆底肌張力，感知收縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及對(duì)稱性，進(jìn)行盆底肌力分度。還可行三合診評(píng)估肛門括約肌復(fù)合體的肌張力。 1.2.3??壓力試驗(yàn)和指壓試驗(yàn)??無論患者是否有壓力性尿失禁主訴，查體時(shí)均應(yīng)常規(guī)行誘發(fā)試驗(yàn)和膀胱頸抬舉試驗(yàn)，以除外壓力性尿失禁存在，對(duì)于重度膀胱膨出患者，還應(yīng)將脫出物還納后行指壓試驗(yàn)，再結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查，以除外隱匿性壓力性尿失禁。 在進(jìn)行盆腔檢查時(shí)，還應(yīng)該詳細(xì)評(píng)估前、中、后盆腔缺陷情況。前盆腔檢查主要針對(duì)尿道、膀胱支撐結(jié)構(gòu)，單純中央缺陷（膀胱膨出），陰道壁是光滑的，皺壁消失。單純陰道旁缺陷，陰道壁仍有皺褶。多數(shù)重度膀胱膨出患者陰道中中央缺陷同時(shí)伴有旁缺陷，同時(shí)還應(yīng)區(qū)分是前膀胱膨出還是后膀胱膨出。前膀胱膨出是尿道周圍支持組織損傷，常伴膀胱頸后旋下降，應(yīng)檢查并記錄腹部壓力增加時(shí)有無尿失禁發(fā)生。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，查體表現(xiàn)為近穹窿處的陰道前壁全部或部分脫出陰道口，往往伴有膀胱排空障礙，故檢查時(shí)要注意測(cè)量殘余尿情況及尿常規(guī)結(jié)果，以除外是否存在膀胱尿潴留及是否存在尿潴留繼發(fā)的泌尿系感染。中盆腔檢查要注意有無穹窿疝及腸疝的存在，子宮頸環(huán)缺陷時(shí)，在宮頸或陰道斷端前方出現(xiàn)膨出的陰道壁呈氣球樣，并沿主韌帶向側(cè)方延伸。后盆腔檢查主要檢查后穹窿、陰道后壁和直腸。陰道后壁下1/2筋膜受損往往出現(xiàn)直腸與肛管角度變化，直腸出口障礙。陰道頂部輕度膨出常需要患者加腹壓才能發(fā)現(xiàn)，同時(shí)在直腸陰道隔觸碰到腸容物，這對(duì)診斷小腸脫垂有幫助，提示我們術(shù)中需注意對(duì)小腸疝的修補(bǔ)。后盆腔檢查還應(yīng)注意有無會(huì)陰體的陳舊裂傷，以便在手術(shù)過程中同時(shí)給予會(huì)陰體的重建。 1.3??輔助檢查評(píng)估??盆腔器官功能檢查（電刺激生物反饋治療儀）、膀胱功能檢查（尿動(dòng)力學(xué)檢查）、直腸功能檢查（肛門直腸壓力測(cè)定），通過客觀指標(biāo)，量化評(píng)估盆底肌肉、膀胱、直腸功能。 1.3.1??盆腔器官功能檢查??應(yīng)用盆底神經(jīng)肌肉治療儀可以直觀的測(cè)量盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力、疲勞度，以及陰道動(dòng)態(tài)、靜態(tài)壓力，從而評(píng)估盆底肌肉損傷程度。行陰道張力測(cè)定，還能評(píng)估有無結(jié)締組織損傷及神經(jīng)反射是否正常，判斷有無肌源性和神經(jīng)源性病變，為進(jìn)一步治療提供幫助。同時(shí)還可以行性生物場(chǎng)景反射，評(píng)估患者有無性高潮障礙、性喚起障礙、性亢進(jìn)、性欲低下等性功能障礙情況。 1.3.2???膀胱功能檢查??初步膀胱功能評(píng)估包括尿常規(guī)檢查、殘余尿量測(cè)定、泌尿系統(tǒng)超聲等。同時(shí)需要行尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，尤其是有復(fù)雜排尿障礙的患者，通過測(cè)量尿流率、排尿時(shí)間、殘余尿量、膀胱壓力容積及尿流率曲線等，評(píng)估膀胱及尿道功能。 1.3.3??直腸功能檢查??僅憑患者主訴和醫(yī)生直腸指診檢查是粗略評(píng)估肛門直腸功能的方法，而肛門直腸壓力測(cè)定可以很好的反映出肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌的收縮力及功能，有無腸道輸送功障礙或出口梗阻。 1.4??全身評(píng)估 1.4.1??患者一般狀態(tài)評(píng)估??通過系統(tǒng)的全身檢查，合并有哪些內(nèi)科疾病，從而評(píng)估患者一般狀態(tài)，能否耐受手術(shù)，如患者高齡，合并癥較多，無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，則適合選擇如陰道封閉術(shù)這類手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單的手術(shù)。 1.4.2??精神、心理評(píng)估??精神心理評(píng)估是盆底手術(shù)術(shù)前評(píng)估的一個(gè)不可或缺的方面，盆底疾病并不同于那些腫瘤等器質(zhì)性病變，它是器官功能退化性病變，以功能障礙為主要表現(xiàn)，對(duì)患者來說，手術(shù)的主要目的是提高生活質(zhì)量，因此，我們術(shù)前一定要注意評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)，擁有正常的精神心理，我們才能準(zhǔn)確評(píng)估患者盆底組織缺損部位及功能障礙類型，制定適合患者的方案，而在術(shù)后，也能得到患者正常的反饋，收到較好的臨床效果。 1.4.3??個(gè)體化要求??手術(shù)方式選擇前必須討論患者及其性伴侶對(duì)性生活的期望值，即使對(duì)于高齡或嚴(yán)重合并癥患者，如有性生活要求，也應(yīng)注意對(duì)患者性功能的保留。對(duì)于有生育要求及保留子宮要求患者，應(yīng)根據(jù)患者脫垂的具體部位，選擇曼氏手術(shù)、子宮骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、保留子宮的全盆底重建術(shù)等保留子宮的術(shù)式。 2 手術(shù)術(shù)式選擇 盆底手術(shù)術(shù)式的選擇，一定要做到診斷準(zhǔn)切，確定筋膜缺損的部位，是中央型缺損，還是頂端、旁側(cè)的周圍型缺損，準(zhǔn)確的定位和診斷，是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。 2.1??前盆腔脫垂的手術(shù)術(shù)式??前盆腔脫垂的手術(shù)包括前盆腔重建、陰道前壁修補(bǔ)、陰道旁修補(bǔ)術(shù)等。前盆腔重建：利用網(wǎng)片行前盆腔重建手術(shù)，是目前國(guó)際臨床常用的治療盆腔器官脫垂的手術(shù)方式。它不僅適用于Ⅲ度以上膀胱膨出的解剖復(fù)位，同時(shí)網(wǎng)片的支撐作用也可以恢復(fù)膀胱排尿功能，緩解排尿困難癥狀，臨床效果較好。陰道前壁修補(bǔ)術(shù):因具有一定的復(fù)發(fā)率，適用于輕度膀胱膨出，癥狀較輕患者。同時(shí)適用于全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術(shù)患者。陰道旁修補(bǔ)術(shù):陰道旁側(cè)缺陷時(shí)，盆筋膜腱弓與側(cè)盆壁及恥骨宮頸筋膜分離，導(dǎo)致陰道前壁膨出，可通過開腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道途徑完成。其客觀治愈率在98%，而中央缺陷的膀胱膨出手術(shù)成功率僅78%。 2.2??中盆腔脫垂的手術(shù)術(shù)式??中盆腔脫垂以子宮、陰道穹窿膨出為特點(diǎn)，根據(jù)患者適應(yīng)證的不同，可選擇的手術(shù)術(shù)式有曼式手術(shù)、陰道封閉手術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、全盆底重建術(shù)。 利用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)對(duì)于中盆腔修復(fù)的意義在于能夠保留子宮頸環(huán)完整結(jié)構(gòu), 對(duì)維持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要作用。適用于多腔隙重度脫垂，伴有膀胱、直腸癥狀，同時(shí)適用于其他方法手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者。手術(shù)復(fù)發(fā)率低，對(duì)癥狀改善及功能恢復(fù)效果好。??曼氏手術(shù)適用于Ⅰ度、Ⅱ度輕度盆腔器官脫垂，伴有宮頸延長(zhǎng)，希望保留子宮者，但因截除宮頸后，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，故該手術(shù)適用于沒有生育要求、宮頸延長(zhǎng)且子宮骶骨韌帶未損傷的患者。對(duì)于未生育或有生育要求患者建議不使用該術(shù)式。 陰道封閉術(shù)是將陰道前后壁的黏膜部分切除并縫合陰道前后壁，使陰道閉合，故又稱陰道縱膈形成術(shù)。因該手術(shù)簡(jiǎn)單, 手術(shù)時(shí)間較短, 適合于高齡患者，并發(fā)癥較多, 無法耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，器官重度脫垂，無性生活要求患者。術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率在1%～10%。 骶棘韌帶固定術(shù)是將陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上。它適用于子宮切除術(shù)后的陰道穹窿脫垂、子宮、陰道壁中～重度脫垂（POP分度為Ⅲ～Ⅳ度）主骶韌帶明顯松弛、薄弱者、年輕的子宮脫垂，要求保留子宮患者。該手術(shù)不進(jìn)入腹膜，損傷小，且對(duì)陰道內(nèi)的腸膨出、直腸膨出、膀胱膨出可以同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。成功率為80%～90%，但陰道前壁復(fù)發(fā)較為常見。 高位子宮骶韌帶懸吊可通過開腹、腹腔鏡或陰道途徑完成。手術(shù)于坐骨棘水平縫合縮短骶韌帶，關(guān)閉子宮直腸窩，它將穹窿懸吊于更高的位置，充分保留了陰道的長(zhǎng)度。適用于子宮或陰道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脫垂、子宮直腸窩疝、子宮切除術(shù)后病例。 應(yīng)用Y型網(wǎng)片將子宮或陰道頂端與骶前縱韌帶固定在一起，是治療中盆腔缺損的手術(shù)方式，是公認(rèn)治療頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。適用于POP-Q ≥ Ⅲ度,特別適用于年齡較輕、性活躍患者，對(duì)于有癥狀的陰道穹窿脫垂（≥POP-Q Ⅱ度），POP術(shù)后陰道頂端復(fù)發(fā)（有癥狀且≥POP-Q Ⅱ度）也具有較好的效果。 2.3?后盆腔脫垂的手術(shù)選擇?后盆底脫垂主要為直腸膨出，陰道頂端筋膜受損也可以導(dǎo)致小腸疝的發(fā)生。后盆底脫垂手術(shù)主要是修復(fù)后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活質(zhì)量。術(shù)式有陰道后壁修補(bǔ)、會(huì)陰體重建、特殊部位修補(bǔ)、后盆腔重建。?利用網(wǎng)片行后盆腔重建手術(shù)不僅適用于Ⅲ度以上直腸膨出病例，還適用于直腸癥狀較重，改善排便無力感，緩解排困難癥狀，臨床效果較好。 陰道后壁修補(bǔ)術(shù)適用于輕度直腸膨出，全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術(shù)患者。因陰道后壁修補(bǔ)僅對(duì)陰道后壁多余黏膜的切除縫合，復(fù)發(fā)率較高，對(duì)排便功能改善效果不佳。 特殊部位修補(bǔ)是通過直腸指診，辨認(rèn)直腸陰道筋膜薄弱缺陷部位，并逐一縫合修復(fù)筋膜缺陷的手術(shù)。對(duì)于性功能改善及排便困難改善有一定效果，但復(fù)發(fā)率較高。 會(huì)陰體重建由于分娩的損傷或長(zhǎng)期的腹壓及過度拉伸的作用，很多后盆腔缺陷的患者常常并發(fā)會(huì)陰體薄弱甚至斷裂，故在行后盆腔手術(shù)修復(fù)時(shí)，需要同時(shí)進(jìn)行會(huì)陰體重建，間斷縫合會(huì)陰體的皮下組織及會(huì)陰體皮膚，會(huì)陰體重建對(duì)直腸排便功能的恢復(fù)有很大的輔助作用，同時(shí)對(duì)提高性生活滿意度也有很大的幫助，但同時(shí)也要避免局部張力過大導(dǎo)致術(shù)后疼痛及性交困難的發(fā)生。 手術(shù)治療是重度盆腔器官脫垂的首選治療方法。在POP治療中，明確脫垂部位選擇正確的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)于提高手術(shù)效果有重要意義。術(shù)前評(píng)估不僅僅是為制定手術(shù)方案，更主要的是對(duì)疾病的進(jìn)行全面的診斷，既避免漏診，還要解決患者最重要的主訴癥狀，也能減少一些并發(fā)癥，避免一些糾紛。同時(shí)也要綜合考慮年齡、一般狀態(tài)，精神心理狀態(tài)，保留子宮及性生活的訴求，作出全面細(xì)致的評(píng)估。治療盆底器官脫垂的目的不是修復(fù)松弛的組織，而是解決盆底結(jié)構(gòu)問題，并改善器官功能，盡管通過詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估能確定缺損部位，但仍需要術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估以決定最終的手術(shù)方式。 總之，全面準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，同時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的癥狀體征制定個(gè)體化手術(shù)方案，并根據(jù)術(shù)中情況再次判斷，從而選擇出最有利于患者癥狀改善及解剖恢復(fù)的術(shù)式，是我們治療盆腔器官脫垂成敗的關(guān)鍵。 （摘自 趙穎，劉丹 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2017-12-01 10:48）2022年01月01日1066
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杜燕主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 超聲科 盆底的肌肉和韌帶 像“彈簧床”一樣 承托和支持著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器 除了使這些臟器維持正常的位置之外 還參與了控制排尿、排便 維持陰道緊縮度等多項(xiàng)生理活動(dòng) 盆底肌一旦受損 就容易發(fā)生尿失禁、子宮等盆腔臟器脫垂 還會(huì)出現(xiàn)性冷淡、性交疼痛等...... 肥胖、做盆腔手術(shù)、絕經(jīng)... 這些情況都會(huì)導(dǎo)致“彈簧床”變松 其中，懷孕生娃 是讓盆底肌受損的主要原因 尤其是順產(chǎn) 由于胎兒是經(jīng)陰道出生 會(huì)對(duì)盆底造成進(jìn)一步的損傷 "彈簧床"的損傷，盆底超聲告訴你 什么是盆底超聲? 盆底超聲就是應(yīng)用超聲探頭經(jīng)會(huì)陰部來觀察盆底組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，主要用于盆底功能障礙性疾病的診斷和盆底修復(fù)術(shù)前、術(shù)后及盆底康復(fù)療效的評(píng)估。 盆底超聲檢查適應(yīng)癥 1.產(chǎn)后尿失禁：主要表現(xiàn)為咳嗽、大笑或用力出現(xiàn)漏尿情況;尿頻、尿急、排尿間隔小于2小時(shí)，夜尿增多; 2.排尿困難：指膀胱內(nèi)尿液排出障礙，排尿費(fèi)力、排尿延遲，尿潴留; 3.排便障礙：由于盆底肌、肛門括約肌協(xié)調(diào)功能障礙導(dǎo)致排出糞便受阻，長(zhǎng)期便秘; 4.盆底臟器脫垂：最常見的是陰道前、后壁脫垂;子宮脫垂，同時(shí)伴有腰骶部酸痛、下墜感;盆腔易感染; 5.妊娠及分娩后盆底功能評(píng)估，觀察產(chǎn)后盆底肌群修復(fù)狀況等。 6.各類臟器脫垂和/或尿失禁手術(shù)前盆底結(jié)構(gòu)及功能評(píng)估。 7.各類臟器脫垂和/或尿失禁手術(shù)后的檢查及手術(shù)療效評(píng)估(如陰道壁修補(bǔ)術(shù)、吊帶及補(bǔ)片等手術(shù)前后)。 盆底超聲檢查優(yōu)勢(shì) 目前，盆底的影像學(xué)檢查方法主要包括膀胱尿道造影、動(dòng)態(tài)排糞造影、磁共振檢查、超聲檢查。現(xiàn)在造影已經(jīng)很少做了，主要還是做MRI及超聲的檢查。超聲檢查的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：無輻射、無創(chuàng)傷;無造影劑引起的感染過敏;經(jīng)濟(jì)快捷;可重復(fù)性高;患者易于接受;應(yīng)用超聲可以動(dòng)態(tài)觀察盆底的變化，指導(dǎo)患者正確的完成縮肛及Valsalva動(dòng)作;超聲檢查獲取數(shù)據(jù)后可對(duì)圖像進(jìn)行后處理分析，以便取得更加清晰的圖像。 盆底超聲檢查的內(nèi)容 一、靜息狀態(tài)： 1.膀胱殘余尿量; 2.逼尿肌厚度; 3.尿道傾斜角; 4.膀胱尿道后角; 5.膀胱頸位置; 6.膀胱、子宮、直腸位置; 7.觀察尿道內(nèi)口有無開放呈漏斗形，尿道周圍有無囊腫、腫瘤或憩室等。 二、Valsalva動(dòng)作： 1.膀胱頸下降距離; 2.尿道內(nèi)口有無漏斗形成; 3.尿道旋轉(zhuǎn)角; 4.膀胱尿道后角; 5.膀胱、子宮、直腸下降位置; 6.直腸膨出的高度。 三、縮肛動(dòng)作： 肛提肌活動(dòng)度 盆底超聲檢查前準(zhǔn)備：非經(jīng)期，檢查前需排空大便，適度充盈膀胱，膀胱內(nèi)尿量2020年12月09日8492
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劉付強(qiáng)主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 婦科 盆底超聲檢查簡(jiǎn)便易行，安全快速、檢查時(shí)間短，被檢查者易于接受，具有實(shí)時(shí)觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷和四維成像等明顯優(yōu)勢(shì)。是女性盆底功能障礙性疾?。ㄈ纾号詨毫π阅蚴Ы⑴璧灼鞴倜摯沟龋┰\斷、治療和康復(fù)中具有較大臨床價(jià)值、無可替代的影像學(xué)技術(shù)。 測(cè)量最大Valsalva狀態(tài)時(shí)膀胱、宮頸和直腸壺腹部最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合后下緣水平線的垂直距離來判斷盆腔器官脫垂的存在與否。 一、前盆腔量化指標(biāo) 正常膀胱殘余尿15mm，提示膀胱頸活動(dòng)度增大。膀胱頸位于恥骨聯(lián)合下緣參考線下方 0-10mm，提示膀胱輕度膨出; >10mm以上，提示膀胱明顯膨出。 2、壓力性尿失禁：Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱頸部活動(dòng)度增大、膀胱后角開放及尿道旋轉(zhuǎn)角增大等。其中以膀胱頸部下移與壓力性尿失禁的相關(guān)性最高。患者膀胱后角常大于115°，尿道旋轉(zhuǎn)角常大于45°，角度越大提示尿道活動(dòng)性越嚴(yán)重。 二、中盆腔 子宮位于恥骨聯(lián)合下緣參考線下方，提示子宮脫垂。 三、后盆腔 直腸膨出0-15mm，提示輕度膨出； >15mm以上，提示明顯膨出 會(huì)陰活動(dòng)過度：直腸壺腹部下移>15mm 盆底肌肉鍛煉可起到增加肌肉體積、縮短肌肉長(zhǎng)度、減小盆膈裂孔面積并提升膀胱、子宮和直腸的位置的作用。2019年11月15日7363
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楊霖主任技師 華西醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 女性產(chǎn)后常常出現(xiàn)盆底功能障礙，可表現(xiàn)為腰骶、會(huì)陰等區(qū)域的疼痛、小便功能障礙（小便失禁）、性功能障礙等。一般而言，女性產(chǎn)后都建議進(jìn)行盆底功能的檢查。這是因?yàn)榇蟛糠秩水a(chǎn)后都會(huì)有不同程度的盆底功能障礙，且這些功能障礙如果不及時(shí)處理，不僅僅產(chǎn)生產(chǎn)后疼痛，還可能在老年時(shí)出現(xiàn)更多的健康問題，包括小便失禁，宮頸脫垂等。那么，一般產(chǎn)后會(huì)進(jìn)行哪些方面的檢查呢？通常而言，女性產(chǎn)后檢查包括：癥狀評(píng)估、查體、輔助檢查。檢查方式主要包括：手檢、儀器壓力檢查，必要時(shí)還可進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估、盆底肌電檢查檢查等。檢查完后，將會(huì)有一個(gè)檢查報(bào)告。一般的檢查結(jié)果包括：腹直肌分離評(píng)估、盆底肌力（I型纖維和II型纖維）、盆底壓力評(píng)估。這里就幫助大家對(duì)常見的檢查項(xiàng)目進(jìn)行解答：1.腹直肌分離檢查：檢查方法通常在仰臥位，上半身輕度屈曲（一般頭抬起但是肩不離床）時(shí)，觸診腹直肌分離程度。一般大于2cm認(rèn)為異常。提示腹壁保持壓力的能力受損。一般腹直肌大于3cm，或在進(jìn)一步負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)分離進(jìn)一步增加，此時(shí)增加負(fù)壓的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該避免。2.盆底肌力檢查。包括I型肌纖維肌力和疲勞度；II型肌纖維肌力和疲勞度。根據(jù)目前的檢查方式，I型肌纖維的測(cè)量主要是通過深部（距離陰道口更深）肌力進(jìn)行測(cè)量的；而II型肌纖維的測(cè)量主要是對(duì)淺層（距離陰道口更淺）肌肉的肌力進(jìn)行測(cè)量。I型纖維功能不足，則維系盆底穩(wěn)定性的肌肉不足，容易脫垂；而II型纖維則主要與排尿、性高潮等功能相關(guān)。3.脫垂程度的檢查一般通過POPQ的檢查來了解。可以反應(yīng)前壁、后壁和宮頸脫垂的情況。重點(diǎn)看三個(gè)數(shù)值：Aa/Ba：正常值為-3，大于-3就說明前壁存在膨出，數(shù)值越大膨出越嚴(yán)重。Ap/Bp：正常值為-3，數(shù)值大于-3就說明后壁存在膨出，數(shù)值越大膨出越嚴(yán)重。C：宮頸的最頂端，如果數(shù)值大于等于-4，就說明子宮脫垂已經(jīng)到需要臨床治療的程度了。綜上，女性產(chǎn)后主要出現(xiàn)變?nèi)醯那闆r，主要通過腹直肌分離、盆底肌肉檢查及脫垂程度來判斷。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是重要的原則。這里需要強(qiáng)度的一點(diǎn)是，女性產(chǎn)后腹部、盆底功能的評(píng)估主要反應(yīng)了損傷的程度，而不全是問題的所有原因。在制定治療方案前，還需要對(duì)腰椎、骨盆、髖部的關(guān)節(jié)、肌肉的功能進(jìn)行評(píng)估，這樣才能更加有效的對(duì)女性產(chǎn)后的健康問題進(jìn)行全面的了解和干預(yù)。2019年07月07日12934
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