子宮縱膈

在臨床當中，有很多子宮的畸形，有的需要處理，有的不需要處理。今天我們就來聊一聊縱膈子宮，弓形子宮、雙角子宮的區(qū)別：一、弓形子宮、鞍狀子宮、雙角子宮1、弓形子宮（arcuateuterus）：因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過去又稱“鞍狀子宮”。建議廢除“鞍狀子宮”。文獻中的常見定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無切跡，宮腔底部內膜呈弧形內凹，內凹深度一般＜1cm，兩側內膜夾角＞90°。二、縱膈子宮與弓形子宮的區(qū)別：兩者子宮外形都正常，根據α角及d的長度對其進行鑒別，以下是α角及d的測量方法：①以宮腔內側宮底凹陷最低點為頂點分別與兩側宮角部內膜頂點連線，兩線間的夾角為α角；②將兩側宮角部內膜頂點連線，測量此線重點距離宮底凹陷最低點的距離為d；判斷：若α角為鈍角、d＜1cm，則為弓形子宮；若α為銳角、d＞1cm則為縱隔子宮如圖2a。簡單來說：弓形子宮就是比較淺的縱隔，當隔小于1cm時，稱為弓形子宮；當隔大于1cm時稱為縱膈子宮。根據隔的深淺，又分為完全縱隔子宮和不全縱隔子宮。當隔未達宮頸內口水平時稱為不全縱隔；當隔達到或超過宮頸內口水平時，稱為完全縱膈子宮。圖2弓形子宮和縱膈子宮的區(qū)別三、雙角子宮（bicornuateuterus）與縱隔子宮的鑒別，目前尚無統(tǒng)一標準。臨床上常用的診斷標準如表1所示：而目前有三種主要的縱隔子宮分類，分別為：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。綜合文獻標準如下：①宮底漿膜層凹陷不同：雙角子宮凹陷＞1cm，而縱隔子宮凹陷＜1cm；②兩者內膜均呈分開狀，雙角子宮分開距離＞4cm；縱隔子宮分開距離＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，兩側宮角部內膜頂點的連線若距宮底漿膜層的距離＜5mm或穿過宮底，則認為是雙角子宮；若這兩條線距宮底漿膜層的距離＞5mm認為是縱隔子宮，無論宮底是圓頂狀、平坦或是有切跡而成分離狀。④歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）定義的雙角子宮和縱隔子宮，若宮底漿膜層內陷＜宮壁厚度的50%且宮腔內膜厚度＞宮壁厚度的50%，定義為縱隔子宮（如圖3）；若宮底內陷＞宮壁厚度的50%，則定為雙角子宮。而臨床上認為CUME的診斷標準更為準確、實用（圖4），其診斷標準為：宮底向內凹陷深度≥1cm；宮底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供選擇的凹陷標準：向內凹陷的角度＜140°或者宮底內部/子宮凹陷深度＞子宮肌壁厚度的50%。圖3雙角子宮和縱膈子宮的區(qū)別圖4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016診斷縱隔子宮的標準CUME內部凹陷角度（＜140°）的截斷值和凹陷/子宮肌壁厚度比（110%）不太可靠。圖片來自Ludwin等人（2019年）。四、宮腔鏡下診斷子宮縱膈的標準（本標準用的較少）在宮腔鏡下還可根據宮腔隔板的內突程度、宮底中央內突隔板夾角、與兩側輸卵管開口之間的距離（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起結構的寬度來進行鑒別。五、弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮的處理：在臨床當中，一般弓形子宮是不用手術處理的。而不全子宮縱膈，根據具體情況來決定。大多數(shù)的文獻認為當縱膈深度小于15mm時，不需要手術治療；但當患者有胚胎停育、流產等情況時，手術對患者是有獲益的，建議手術治療。當不全縱膈深度大于15mm時，一般建議手術治療。而完全子宮縱隔多合并陰道縱隔，可不予處理，也可正常妊娠，雖然有流產風險。但當完全縱膈合并不孕或胚胎停育、流產等情況時，建議宮腔鏡手術治療。而雙角子宮的處理相對比較復雜，創(chuàng)傷較大，對于完全性雙角子宮，需做子宮整形手術。參考文獻1.中華醫(yī)學會婦產科學分會中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會女性生殖道畸形學組.女性生殖器官畸形命名及定義修訂的中國專家共識（2022版）.中華婦產科雜志2022年57(80):575-579.2.夏恩蘭，徐若男.縱膈子宮的診斷方法有哪些。婦產科在線。3.潘農,部分子宮畸形超聲測量注意事項。

現(xiàn)實生活中，有人在買房后都會試圖擴大它的使用價值，在房間的中間打一堵墻把房間一分為二，這樣會更方便使用。但是，如果子宮腔里面多了一堵墻，那就不是好事反而是壞事了。小麗（化名）今年30歲，她從3年前就開始備孕，想孕育一個可愛的寶寶，可自然懷孕了2次，一次懷孕7周自然流產，另一次懷孕8周也是同樣的結果，令人非常惋惜。后來，小麗去醫(yī)院就診，醫(yī)生讓她做了三維超聲和宮腔鏡檢查，提示是子宮縱隔。那么什么是子宮縱隔，它又是如何影響懷孕的呢？1.什么是子宮縱隔呢？正常的子宮腔是一個類似倒三角或者倒梨形，宮腔也是空空的，是個寬敞的“一室戶”。雖然宮腔有大小之分，但是正常情況下，并不影響生育。但原本的一個宮腔中多了一道隔，猶如原本的一室戶內突然多了一堵墻，變成了“兩室戶”，這便是子宮縱隔，屬于最常見的子宮腔畸形。分為:①完全縱隔子宮:隔末端到達或超過宮頸內口,外觀似雙宮頸;②不全縱隔子宮:縱隔末端終止在內口以上水平。2.子宮縱隔有什么危害？怎么診斷呢？多數(shù)學者認為，畸形子宮維持正常妊娠至足月的能力下降，但子宮畸形本身并非導致不孕的獨立危險因素。也就是說，如果姐妹們有不孕的問題，子宮縱隔等子宮畸形不是不孕的主要原因，大概率還有其他原因。子宮縱隔一般無癥狀，平時不容易被發(fā)現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為影響生育期婦女的妊娠結局,包括反復流產、早產、胎膜早破等表現(xiàn),其中以反復流產為最常見。自然流產率可高達60%以上。在自然流產患者中，有約15%的患者存在縱隔子宮。經陰道超聲檢查是目前最常用的診斷方法,表現(xiàn)為兩個內膜回聲區(qū)域,子宮底部無明顯凹陷切跡。子宮輸卵管碘油造影(HSG)有助于了解宮腔形態(tài),評估雙側輸卵管通暢與否。宮腔鏡聯(lián)合檢查是診斷縱隔子宮的“金標準”方法。3.如何治療子宮縱隔？宮腔鏡子宮縱隔切除（TCRS）是目前治療縱隔子宮的最佳方法，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可明顯改善有不良妊娠史患者的生殖預后。術后成功的足月妊娠率可高達80%~90%。對于有不孕病史的子宮縱隔患者，也應行宮腔鏡TCRS，因為這是一個安全可靠并且有效的治療方式，可以顯著提高患者的妊娠率。?患有子宮縱隔的小麗，在2次不良妊娠后，為了下一次懷孕能夠足月分娩，就在醫(yī)生的建議下考慮做子宮縱隔切除手術。術后順利懷孕分娩一個健康寶寶，滿足了做媽媽的愿望。?

有位哲學家曾說過:萬物莫不相異，即世間一切事物間都存在著差異性世界上沒有完全相同的兩片樹葉那我們婦科醫(yī)生俗氣的套用一下：世界上沒有完全一樣的子宮。不過，正常的子宮大抵相同，不正常的子宮各有各的長相，今天我們就來科普一下子宮畸形—縱膈子宮?？v膈子宮子宮外形正常，而宮底部中線處向宮腔內部的凸起超過了子宮壁厚度的50%，而這個像宮腔內的凸起稱為縱膈，縱膈將左右宮腔部分或完全分離，在某些病例中可能同時伴有宮頸或陰道畸形，主要是發(fā)育過程中兩側副中腎管融合不全，縱膈吸收的某一過程受阻，在宮腔內所形成的不同程度的縱膈?？v膈子宮的分類不完全縱膈：是指縱膈末端終止在宮頸內口以上，將子宮腔部分隔開完全縱膈子宮，是指縱膈下端達到或者超過宮頸內口水平，將子宮腔完全隔開縱膈子宮的癥狀可能沒有任何癥狀，僅僅體檢時發(fā)現(xiàn)或者分娩時發(fā)現(xiàn)反復不孕或流產（26-94%）早產、胎膜早破，或胎位異常（臀位），前置胎盤、胎盤早剝、產后胎盤殘留縱膈子宮的治療如無生育要求，暫時無需治療如有生育要求，可先嘗試懷孕，如反復流產或不孕，需手術處理，恢復子宮形態(tài)縱膈子宮手術方案腹腔鏡或B超監(jiān)視下，行宮腔鏡電切術，切除子宮縱膈，術后宮腔內放置宮內節(jié)育器并聯(lián)合雌孕激素治療，預防縱膈創(chuàng)面粘連所以，有子宮縱膈不一定不能懷孕，如果懷孕前發(fā)現(xiàn)子宮縱膈，可先嘗試懷孕，如果很幸運懷上了，孕期密切監(jiān)護至分娩。如果反復流產或不孕，可行宮腔鏡下子宮縱膈切除術，恢復正常宮腔形態(tài)后再備孕。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天

圖片來源： 圖1. Grimbizis GF et al. Hum Reprod 2013; 28 (8): 2032-2044. 圖2. https://en.wikipedia.org/wiki/Bicornuate_uterus 圖3. Pediatric and Adolescent Gynecology, 6th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. 文字參考：https://www.healthline.com/health/septate-uterus#septate-uterus-and-pregnancy

我的門診常常有縱膈子宮、宮腔粘連合并習慣性流產的患者就診咨詢，大家常常認為把縱膈切除就一定不會流產了。 其實，子宮畸形并非一定會導致不孕不育。部分縱膈子宮患者可以正常妊娠、生育，甚至有一些患者在生育完成后才發(fā)現(xiàn)是縱膈子宮。但確實存在部分患者由于縱膈寬大影響受精卵著床，或宮腔容積受限出現(xiàn)反復流產、大月份不良孕產史、早產。一般來說，縱膈子宮不是導致不孕的原因。如患者既往沒有不良孕產史，僅在孕前檢查時發(fā)現(xiàn)子宮畸形，不是一定要選擇手術治療，可以行宮腔鏡檢查，評估縱膈的厚度、宮腔容積、子宮的容受性。若宮腔容受性尚可，可嘗試妊娠，并在孕期內加強監(jiān)護。如在孕期超聲檢查提示胚胎發(fā)育停止合并縱膈子宮，則建議在妊娠終止3月后選擇宮腔鏡手術治療子宮畸形。 如患者既往有不良孕產史，超聲檢查發(fā)現(xiàn)縱膈子宮、子宮畸形、宮腔粘連等，并不建議直接宮腔鏡手術治療。原因是30%不良孕產是由于卵巢、輸卵管、精液、染色體、免疫、宮頸機能不全等因素導致，因此建議患者在宮腔鏡手術前經過生殖門診、遺傳門診就診咨詢后，排除以上不良妊娠因素。然后進行宮腔鏡手術治療，從而提高手術治愈率，縮短治療周期，真正達到治療目的,實現(xiàn)孕育寶寶的美好愿望。

子宮縱膈是子宮先天發(fā)育異常的一種，它是指女性宮腔內形成一個縱向的分隔，臨床上時有見到。縱膈將宮腔完全分為左右兩個，稱為完全縱隔。如果僅是部分將宮腔不完全分隔，縱膈終止于宮頸內口以上的任何部位，稱作不完全縱隔。子宮縱膈的存在有可能導致不孕、影響胎兒發(fā)育、異位妊娠、引起反復流產。手術切除不一定能改善妊娠結局，盲目切除反而可能產生不利影響，如不孕及流產等。因此，子宮縱膈切除術是否能改善妊娠結局要根據患者的情況而定，不是所有患者都必要接受手術，也不是所有患者都適合接受手術，不可盲目要求縱膈切除。若是在過去有正常生育史，一般縱膈子宮無需手術處理；若是沒有生育過的患者，在病情不嚴重時也建議先嘗試妊娠。如果確實發(fā)生了多次不良妊娠結局，則可以考慮在專業(yè)醫(yī)生評估下接受相應的治療。

子宮縱隔分為子宮不全縱隔，完全性子宮縱隔，在歐洲婦科內鏡協(xié)會2013年分型標準中前者屬于U2a，后者為U2b，兩者發(fā)病率加起來占到子宮畸形的40%左右，是子宮畸形中較為常見的類型。 不全子宮縱隔如果宮腔容積尚好的，多數(shù)可以自然受孕及分娩。一部分會有流產和胎停情況。 完全性子宮縱隔出現(xiàn)流產的幾率較高這種寬體的縱隔，比較難用冷刀處理，術后也比較容易出現(xiàn)出血，所以基本都是以等離子電切手術為主。術后需要放置宮腔球囊主要是預防粘連和壓迫止血。 合并的陰道縱膈不一定需要切除如果兩側陰道都狹窄，需要同步切除陰道縱膈。如果一側陰道可以滿足同房需求，而且沒有不適癥狀，可以不切陰道縱隔。 縱隔術后的妊娠率總體高于宮腔粘連術后妊娠率雖然沒有準確的統(tǒng)計數(shù)據，臨床工作中，發(fā)現(xiàn)縱隔切除術后對妊娠結局是有明顯改善的。 子宮縱隔術后的相關問題第一：一般不用補充雌激素。 第二：術后二探，再次宮腔鏡檢查最重要，一般是術后一個月左右。 第三：術后宮檢主要是了解有無殘隔和粘連。 第四：術后三個月到半年以后才能開始試孕?？淳唧w情況確定。 好啦，今天就這么多了，算是“水了”一期吧。

子宮縱隔是子宮畸形中最常見的類型，子宮畸形的發(fā)病率據不同報道，在5-20%之間，據老張多年臨床實踐觀察，15%的女性都有不同程度的子宮畸形。其中完全子宮縱隔和不全子宮縱隔在畸形中占了一半。也就是說4-7%的人都可能有子宮縱隔的情況。 子宮縱隔會不會導致不孕沒有證據表明子宮縱隔會導致不孕，子宮縱隔和正常子宮患者的受孕機會是一樣的，但是，但是，但是，子宮縱隔患者的活產率也就是能正常達到足月妊娠的幾率明顯降低。縱隔患者容易出現(xiàn)胎停，大月份流產，早產。 子宮縱隔是不是都需要治療？不是的，目前看，只有有癥狀的，也就是引起流產，胎停的才需要手術治療。但是如果經過影像學評估，宮腔鏡檢查評估，發(fā)現(xiàn)嚴重的宮腔容積不足的情況，或者患者年齡比較大，準備做試管這些情況的時候，積極處理子宮畸形，患者是可以獲益的。