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王俊學(xué)主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 感染科 1.概括介紹引起肝臟疾病的原因繁多，包括感染、藥物、中毒、酒精、腫瘤、代謝及自身免疫性損害等，其中，自身免疫性肝?。ˋutoimmune Liver Diseases，ALD）是一組同自身免疫損害相關(guān)的肝臟疾病，雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但在這些疾病患者，均觀察到不同程度的自身免疫現(xiàn)象。所謂自身免疫性肝損害，通俗的講指人體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂進(jìn)而損害自身肝臟。主要特征為肝損傷同時(shí)，在血清免疫球蛋白升高及血中出現(xiàn)多種自身抗體。肝臟作為人體負(fù)責(zé)代謝的最重要實(shí)質(zhì)器官，主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血管及膽管等組成，自身免疫性肝病根據(jù)其所主要損害肝臟組織及細(xì)胞類(lèi)型不同，可分為以肝細(xì)胞炎性壞死為特征的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝臟膽道系統(tǒng)炎性損傷為特點(diǎn)的自身免疫性膽管病兩大類(lèi)，后者包括臨床常見(jiàn)的原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等。各類(lèi)自身免疫性肝病的發(fā)病率不盡相同，在西歐和北美自身免疫性肝炎占所有慢性肝炎的20%左右，原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎患病率分別為10-20/10萬(wàn)人及2-7/10萬(wàn)人。在我國(guó)尚缺乏大樣本的研究統(tǒng)計(jì)資料，但隨著實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的自身免疫性肝病患者得到診斷，也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生重視。同病毒性肝炎類(lèi)似，自身免疫性肝病如果不及時(shí)診斷治療，會(huì)緩慢進(jìn)展，以致發(fā)展為肝硬化等嚴(yán)重情況。2.自身免疫性肝病在診斷方面存在哪些難處？哪些情況需要想到存在自身免疫性肝病的可能？ 自身免疫現(xiàn)象是自身免疫性肝病的特征，自身免疫性肝損害發(fā)生后，起病隱匿，緩慢進(jìn)展，早期常無(wú)癥狀，但也有20%左右患者以急性肝炎起病，出現(xiàn)同急性病毒性肝炎相似的癥狀。肝外的自身免疫癥狀，如類(lèi)似于其他風(fēng)濕類(lèi)疾病常見(jiàn)的皮膚及關(guān)節(jié)損害等不明顯。實(shí)際工作中，相當(dāng)多的患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶異常，進(jìn)而再詳細(xì)檢查才明確診斷，由于并非所有醫(yī)院均有條件開(kāi)展自身抗體監(jiān)測(cè)及肝活檢病理，因而導(dǎo)致許多患者不能早期及時(shí)明確診斷；其次，引起肝臟疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的發(fā)病率相對(duì)較低，部分患者可能同時(shí)存在引起肝臟損害的多種病因。拿自身免疫性肝炎來(lái)講，目前主要通過(guò)綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，并采用排除法，即要逐一排除感染、藥物、酒精及代謝性等等病因，并結(jié)合自身抗體檢測(cè)及肝活檢病理檢查，再通過(guò)特定的評(píng)分系統(tǒng)最后才能確診。因此，自身免疫性肝病的早期診斷尚存在一定困難， 也未受到普遍重視。對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝損害（主要是肝酶異常）的患者，不能用病毒感染、藥物、酒精等常見(jiàn)致病因素解釋?zhuān)⒊霈F(xiàn)以下情況要考慮到本類(lèi)疾病，并及時(shí)配合專(zhuān)業(yè)醫(yī)生做好深入檢查，盡早明確診斷。如除有乏力惡心嘔吐等肝炎癥狀外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫損害表現(xiàn)，要想到AIH；如在肝酶異常的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)球蛋白異常升高，也要考慮有無(wú)自身免疫肝??；少數(shù)自身免疫肝炎患者還伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合癥等；如伴發(fā)皮膚瘙癢，眼瞼內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“黃色瘤”，高血脂等情況要考慮到原發(fā)性膽汁性肝硬化等；對(duì)于家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行體檢時(shí)，注意進(jìn)行排查此類(lèi)疾病的檢查。3.常見(jiàn)的自身免疫性肝病有哪幾種？臨床上常見(jiàn)的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），以及同時(shí)有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，稱(chēng)為重疊綜合癥。1）自身免疫性肝炎（AIH）患者劉某，女性40歲，因連續(xù)三年體檢發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，近半年來(lái)自感乏力，食欲不佳，時(shí)有全身關(guān)節(jié)隱痛，月經(jīng)不規(guī)律。無(wú)特殊服藥史及飲酒史。入院后查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）231 IU/L,天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）156 IU/L,球蛋白43 g/L,白蛋白39 g/L,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性，血清免疫球蛋白測(cè)定IgG 22g/L。肝臟超聲檢查顯示，肝內(nèi)回聲不均勻，光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，脾臟大小正常。在排除了病毒性肝炎、藥物性肝炎及脂肪肝等疾病同時(shí)，查抗核抗體(ANA)1：1000陽(yáng)性，抗平滑肌抗體陽(yáng)性，抗肝腎微粒體抗體陽(yáng)性。進(jìn)一步行肝活檢病理檢查，發(fā)現(xiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，可見(jiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，部分肝細(xì)胞呈玫瑰花樣改變，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。遂確診自身免疫性肝炎，予以強(qiáng)的松30mg/日，治療，逐漸緩慢減量，三月后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。自身免疫性肝炎女性多見(jiàn)，男女比例1：4，多發(fā)生在更年期，在美國(guó)占慢性肝病的10%-15%，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查推廣，越來(lái)越多患者得到診斷。有研究發(fā)現(xiàn)組織相容性復(fù)合體（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遺傳背景。大多數(shù)患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，常呈慢性進(jìn)展性，肝損嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心乏力等消化道癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，極少數(shù)患者呈急性發(fā)作。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)ALT升高，進(jìn)一步檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血丙種球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80%左右患者一些自身抗體出現(xiàn)陽(yáng)性，主要有抗核抗體及抗平滑肌抗體，少數(shù)患者抗肝腎微粒體抗體陽(yáng)性，其他可有陽(yáng)性的自身抗體有抗-SLA/LP抗體、中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）、肝細(xì)胞特異性胞漿抗體（LC1）等。肝活檢會(huì)發(fā)現(xiàn)特征性的界面肝炎改變，肝細(xì)胞玫瑰花樣改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)橋接壞死，病情進(jìn)展會(huì)逐漸發(fā)展為肝硬化。對(duì)于該病的診斷，我們首先要排除病毒、藥物、酒精等因素所致肝病，結(jié)合自身抗體陽(yáng)性及肝活檢病理改變，進(jìn)行綜合評(píng)分后，才能確定診斷。自身免疫性肝炎如果長(zhǎng)期延誤診治，可發(fā)展為肝硬化，強(qiáng)調(diào)早診斷早治療，治療藥物主要有皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及來(lái)氟米特等免疫抑制劑，治療越早效果越好。如果進(jìn)展到肝硬化則療效和預(yù)后較差，如發(fā)展為嚴(yán)重的肝功能失代償，則需要考慮是否肝移植。對(duì)自身免疫性肝炎患者，生活上應(yīng)注意保持良好心態(tài)，適度鍛煉，避免勞累及熬夜，忌酒，慎食油膩、辛辣及刺激食物。近年來(lái)也觀察到一些藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎，稱(chēng)藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎，對(duì)此，平時(shí)應(yīng)特別注意避免濫用藥物，特別是一些成分不明的保健品也應(yīng)慎用。2）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者李某，女性，52歲，因發(fā)現(xiàn)眼黃尿黃伴皮膚瘙癢3月余，門(mén)診就醫(yī)，入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)眼瞼內(nèi)眥“黃色瘤”，皮膚鞏膜中度黃染，胸背部皮膚搔抓痕，肝臟左葉增大。化驗(yàn)肝功能，總膽紅素60umol/L,直接膽紅素56umol/L,堿性磷酸酶467IU/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶740IU/L,球蛋白39g/L,膽固醇6.2g/L。該患者入院后排除了病毒、藥物、酒精等肝損害及膽道系統(tǒng)炎癥、腫瘤等疾病，進(jìn)一步查血清抗線粒體抗體陽(yáng)性，抗線粒體抗體M2分型陽(yáng)性，明確診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化。予以熊去氧膽酸及甘草酸制劑治療，半年后黃疸消退，病情好轉(zhuǎn)。本病肝組織病理特征是小膽管及毛細(xì)膽管非化膿性肉芽腫性炎性破壞，發(fā)病率在10-12/10萬(wàn)，70%以上為女性，多在更年期發(fā)病，部分患者同與其他免疫性疾病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類(lèi)、干燥綜合征等并存。本病發(fā)現(xiàn)之初，患者多在出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢等癥狀才就醫(yī)，因此相當(dāng)多的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展為肝硬化，此階段往往以肝內(nèi)膽汁淤積及高脂血癥為特點(diǎn)。近年來(lái)隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及球蛋白升高，進(jìn)而深入檢查自身抗體得到早期診斷，而此時(shí)患者并未發(fā)展到肝硬化，因此很多學(xué)者建議本病更名，以免誤導(dǎo)患者。自身抗體中線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性是本病的特征，該抗體M2型相關(guān)性更大。AMA篩查陽(yáng)性者，觀察若干年后相當(dāng)一部分人可發(fā)展為本病，因此對(duì)AMA篩查，可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)可能會(huì)發(fā)展為該病的者，以盡早治療改善預(yù)后。當(dāng)前該病治療用藥主要為熊去氧膽酸（UDCA）,對(duì)改善癥狀緩解病情進(jìn)展有較好療效。對(duì)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊。對(duì)肝硬化肝功能?chē)?yán)重失代償患者，需要考慮肝移植。PBC患者應(yīng)禁酒，包括各類(lèi)含酒精飲料。飲食以低鹽、低脂肪、少淀粉類(lèi)、優(yōu)質(zhì)高蛋白為好，注意補(bǔ)充維生素D、E、K,忌食辛辣、油膩、生冷硬食物；避免應(yīng)用損肝食物、藥物及成分不明的保健品，同時(shí)注意調(diào)整心態(tài)，適度運(yùn)動(dòng)，避免勞累。自身免疫性肝炎主要是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷表現(xiàn)為主，原發(fā)性膽汁性膽管炎則主要是以膽管系統(tǒng)損傷為主，但需要指出的是，約有10%患者二者同時(shí)存在，我們稱(chēng)之為重疊綜合癥。3)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），但多見(jiàn)于男性，占70%以上，其臨床表現(xiàn)同PBC相似，發(fā)病率低，多數(shù)病人可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，病理上主要是大膽管硬化性炎癥，約80%患者血中自身抗體pANCA陽(yáng)性，而AMA陰性，此外還需要結(jié)合膽道鏡或逆行胰膽管造影（ERCP）檢查明確診斷，治療和注意事項(xiàng)同PBC類(lèi)同?？傊陨砻庖咝愿尾〉牟∫蚝桶l(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。目前傾向認(rèn)為，在一定的遺傳背景下，由不良生活習(xí)慣、勞累、病毒感染、藥物等因素誘發(fā)。由于發(fā)病初期臨床表現(xiàn)隱蔽，癥狀上類(lèi)似于病毒性肝炎，診斷又較重依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，而尚未引起普遍重視，疾病常隱匿性進(jìn)展，以致發(fā)展為肝硬化，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭。為此，如在體檢發(fā)現(xiàn)肝損害，則應(yīng)及時(shí)配合專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)一步排查，并進(jìn)行相關(guān)自身抗體的測(cè)定，必要時(shí)肝活檢，早期診斷及時(shí)治療非常重要，可以明顯延緩疾病進(jìn)展及改善生活質(zhì)量。2015年02月04日
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馬雄主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 消化科 肖瀟 馬雄1.什么是自身免疫性肝??？自身免疫性肝病是一種由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的肝臟成分而造成的慢性肝膽損傷。通常情況下，免疫系統(tǒng)是機(jī)體的護(hù)衛(wèi)隊(duì)，幫助機(jī)體抵抗和清除外來(lái)物。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂或肝臟組織成分出現(xiàn)異常時(shí)，免疫系統(tǒng)便誤將自身肝臟組織當(dāng)成了外來(lái)物，出現(xiàn)“自己人打自己人”的情況。根據(jù)攻擊的組織成分不同，自身免疫性肝病可分為以肝細(xì)胞損傷為主型，即自身免疫性肝炎（AIH）,和以肝內(nèi)膽管損傷為主型，即原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。此外，這三種疾病中任意兩者同時(shí)出現(xiàn)則為重疊綜合征，主要以AIH-PBC重疊綜合征多見(jiàn)。2. 自身免疫性肝病如何診斷？診斷自身免疫性肝病首先需排除肝炎病毒感染及酒精、藥物等因素造成的肝損傷。其次，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查、自身抗體及免疫球蛋白檢測(cè)、影像學(xué)檢查和肝臟組織病理表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析后才能得出診斷。明確疾病究竟屬于自身免疫性肝病中的哪一種類(lèi)型對(duì)于正確選擇治療藥物十分重要。3. AIH如何治療？AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療以糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)為主，激素劑量循個(gè)體化原則。由于AIH具有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，治療療程一般需持續(xù)3年以上。為減少?gòu)?fù)發(fā)及避免糖皮質(zhì)激素的副作用，可在病情緩解后使用硫唑嘌呤維持治療。4. PBC如何治療？PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達(dá)13-15mg/kg/天。由于PBC為慢性疾病，患者需長(zhǎng)期服用足量熊去氧膽酸維持治療。此外，PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。5. AIH-PBC重疊綜合征如何治療？AIH-PBC重疊綜合征因同時(shí)存在肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積，需使用糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸聯(lián)合治療。6. 自身免疫性肝病的預(yù)后如何？自身免疫性肝病經(jīng)正規(guī)治療后可獲得明顯改善。早期患者、對(duì)治療應(yīng)答良好的AIH患者生存期與正常人無(wú)差別。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積，大部分PBC患者明確診斷時(shí)并未發(fā)展至肝硬化。PBC患者早期、長(zhǎng)期足量治療可維持疾病穩(wěn)定，因此“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一名稱(chēng)并不代表已有肝硬化表現(xiàn)。7. 糖皮質(zhì)激素治療有何副作用？大量長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可引起血壓、血糖升高，骨質(zhì)疏松，消化道出血等副作用。但治療自身免疫性肝病時(shí)使用的激素劑量較小，僅少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)以上副反應(yīng)。在激素治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖，保護(hù)胃黏膜，同時(shí)輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑可減少以上副作用發(fā)生。8. 什么是肝活檢術(shù)？肝活體組織學(xué)檢查是一種能直接了解組織的病理變化，做出較精確診斷的檢驗(yàn)方法，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液生化、影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值。肝活檢術(shù)對(duì)于血液生化表現(xiàn)不典型的自身免疫性肝病的診斷尤為重要，可發(fā)現(xiàn)纖維化或早期代償期肝硬化，對(duì)于判斷疾病的治療療程和預(yù)后也有著不可替代的作用。9. 自身免疫性肝病是否傳染？自身免疫性肝病是一種自身免疫性疾病，并非由肝炎病毒感染造成，因此不會(huì)傳染。10.自身免疫性肝病患者飲食上需注意些什么？自身免疫性肝病患者不宜進(jìn)食高脂肪飲食，比如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，不吃成分不明的補(bǔ)藥、土方等，少吃香菇芹菜等，宜食高蛋白食物如魚(yú)蝦瘦肉和新鮮水果蔬菜。2013年03月11日40962
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李長(zhǎng)春主任醫(yī)師 武漢市第七醫(yī)院 肝病科 自身免疫性肝病是患者自身免疫系統(tǒng)攻擊肝臟引起的肝病。近年由于對(duì)此類(lèi)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入以及有關(guān)免疫學(xué)檢查方法的引進(jìn)和提高，臨床上發(fā)現(xiàn)的自身免疫性肝臟疾病患者不斷增加。 自身免疫性肝病通常發(fā)生在女性（70-80%），年齡在15至50歲 ，35至50歲的女性較多。當(dāng)女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高而又找不到常見(jiàn)的肝病原因時(shí)，應(yīng)高度懷疑。 臨床上常見(jiàn)的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）及原發(fā)性硬化性膽管炎（ＰＳＣ）及原發(fā)性膽汁性肝炎等。 主要臨床癥狀有乏力、食欲不振、腹痛、發(fā)熱，皮膚癢、黃疸，肝脾腫大，常常伴有其他病變，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、皮肌炎、干燥綜合癥等肝外表現(xiàn)。 自身免疫性肝炎和遺傳、免疫、感染、化學(xué)因素密切相關(guān)，此病大多數(shù)隱匿起病。 目前診斷，有肝功異常檢測(cè)自身抗體如抗肝細(xì)胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體抗M2等已成為診斷自身免疫性肝病的重要手段。 治療上，應(yīng)用免疫抑制劑及熊去氧膽酸和中藥治療。2011年09月18日11004
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一位54歲婦女，診斷肝硬化住院，因病情已晚期，不治身亡。患者住院前相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間曾在多個(gè)醫(yī)院診療過(guò)，各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性、無(wú)中毒、遺傳及代謝等可能導(dǎo)致慢性肝病的病因。因診斷不明確，用了不少中西藥物，都沒(méi)治療效果，此次住院，經(jīng)過(guò)多種實(shí)驗(yàn)室檢查，才明確診斷為自身免疫性肝病—原發(fā)性膽汁性肝硬化。 自身免疫性肝病是與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)的一種原因不明的肝實(shí)質(zhì)損害性疾病。自身免疫性肝病在全世界范圍內(nèi)都有發(fā)生，但有明顯的種族傾向和遺傳背景。西方白種人中發(fā)病率較高，過(guò)去認(rèn)為亞洲的東方民族中發(fā)病率較低，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)亞洲人中自身免疫性肝病發(fā)病率在增加。我國(guó)1980年前僅有個(gè)別報(bào)道，現(xiàn)在一個(gè)醫(yī)院、地區(qū)就有上百例報(bào)道。發(fā)病人數(shù)的增加可能是實(shí)際發(fā)病人數(shù)的增加，也可能與臨床醫(yī)生對(duì)自身免疫性肝病認(rèn)識(shí)程度、警覺(jué)性的提高和診斷方法的改進(jìn)有關(guān)。自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎以及這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征。 青少年和女性多發(fā) 自身免疫性肝炎主要見(jiàn)于青少年，絕大多數(shù)為10~30歲，以10~20歲為發(fā)病高峰期，另一個(gè)高峰期年齡為絕經(jīng)期婦女。本病以女性多見(jiàn)，男女之比為1：4~8。約70%的患者發(fā)病較為隱匿，逐漸出現(xiàn)自身免疫性肝病的癥狀和體征。這些癥狀和體征類(lèi)似慢性肝病的表現(xiàn)，如食欲不振、疲乏無(wú)力、體重減輕和閉經(jīng)等。約30%的患者突然發(fā)病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果類(lèi)似急性病毒性肝炎，但各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。急性期后，患者癥狀和體征可持續(xù)數(shù)月，逐漸發(fā)展為自身免疫性肝炎?；颊叱话愀窝装Y狀外，尚有黃疸和肝臟腫大等體征。血清膽紅素通常升高，但約有20%的患者無(wú)黃疸。肝臟腫大一般呈進(jìn)行性，有右上腹壓痛，并迅速發(fā)展為肝硬化。此時(shí)患者的面部、頸部、臀部常有蜘蛛痣、可見(jiàn)肝掌?；颊叱Ｓ衅つw淤斑、鼻出血及牙齦出血。約30%的患者在診斷是時(shí)已出現(xiàn)肝硬化，超過(guò)40%的患者至少并發(fā)一種免疫性疾病如甲狀腺疾病、關(guān)節(jié)疾病等。 靠特異性抗體下診斷 自身免疫性肝炎的診斷必須排除病毒性、藥物性、酒精性和遺傳性肝病。肝功能異常、血清中可檢測(cè)到一種或多種自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體等，在疾病的病程中，抗體滴度常波動(dòng)，抗體滴度的高低并不能可靠地反映疾病的嚴(yán)重程程。這些診斷用的抗體大都不具有疾病特異性及器官特異性?？箍扇苄愿慰乖?肝-胰抗原是自身免疫性肝炎的特異性抗體，未見(jiàn)于其他肝臟疾病，是特別有價(jià)值的自身免疫性肝炎診斷標(biāo)志。有20%~30%的患者血清抗核抗體、抗平滑肌抗體可能陰性，正確診斷常需要肝臟組織病理學(xué)檢查。 糖皮質(zhì)激素治療效果好 自身免疫性肝炎的治療：多項(xiàng)試驗(yàn)已證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性肝炎的療效。強(qiáng)的松單獨(dú)或低劑量強(qiáng)的松與硫唑嘌呤聯(lián)用可使嚴(yán)重患者癥狀緩解、改善實(shí)驗(yàn)室異常和組織學(xué)改變、提高患者生存率。18個(gè)月內(nèi)65％的患者獲得臨床、生化和組織學(xué)緩解，在3年內(nèi)則有80％患者緩解。20年的生存率為80％。相反，相同嚴(yán)重程度的患者如不治療，則50％的患者在3年內(nèi)死亡，10年病死率高達(dá)90％。 自身免疫性肝炎的治療效果優(yōu)于其他免疫介導(dǎo)肝病或病毒性肝病，50％～86％進(jìn)入緩解期的病例在藥物撤除后復(fù)發(fā)。3％的患者出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)從而不得不過(guò)早停藥。9％的患者盡管進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療但病情仍惡化。13％的患者病情改善，但未達(dá)到滿意的程度（部分緩解）。治療的成功有賴(lài)于恰當(dāng)?shù)剡x擇病例、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮⒅委熤两K點(diǎn)以及對(duì)不理想預(yù)后所進(jìn)行的適當(dāng)處理。 原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷 原發(fā)性膽汁性肝硬化以女性多見(jiàn)，男性病例僅占10%。發(fā)病年齡20~90歲，平均發(fā)病年齡50歲，尚無(wú)兒童病例報(bào)道。原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展常常是不知不覺(jué)的，有48%~60%的患者可能沒(méi)有臨床癥狀。這些無(wú)癥狀的患者，有時(shí)在出現(xiàn)癥狀前就被診斷出原發(fā)性膽汁性肝硬化，這樣的患者常以血清堿性磷酸酶的升高及抗平滑肌抗體陽(yáng)性為表現(xiàn)?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的臨床癥狀是疲乏無(wú)力、倦怠及沒(méi)有黃疸的皮膚瘙癢。黃疸在整個(gè)病程中可以不出現(xiàn)，但大部分是在瘙癢出現(xiàn)的6個(gè)月~2年出現(xiàn)，約1/4的患者同時(shí)表現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。瘙癢的嚴(yán)重程度與疾病過(guò)程不一定相關(guān),可發(fā)生于疾病早期,也可出現(xiàn)于疾病任何階段。體格檢查可能發(fā)現(xiàn)患者膚色較深，皮膚有搔癢抓痕。肝臟常腫大且較硬，可有脾臟腫大。有80%的患者可以合并有各種自身免疫性疾病患者會(huì)出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)炎等綜合征表現(xiàn)、甲狀腺炎等。 中年以上婦女，出現(xiàn)不明原因乏力、皮膚瘙癢、肝和(或)脾腫大，血清堿性磷酸酶和免疫球蛋白M升高，應(yīng)考慮本病可能。血清抗線粒體抗體陽(yáng)性為本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo)異常。高滴度的抗線粒體抗體可在原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)異常之前就可出現(xiàn)?？咕€粒體抗體分為M1～M9共9個(gè)亞型，其中M2為原發(fā)性膽汁性肝硬化所特異。熊去氧膽酸是目唯一被美國(guó)批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的藥物。多數(shù)主張每千克體重每日13~15mg，應(yīng)長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用。 原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷 原發(fā)性硬化性膽管炎多發(fā)生于白種人, 男性多于女性，男女之比為2∶1。有40%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者無(wú)癥狀。癥狀有乏力、皮膚瘙癢與黃疸。體格檢查半數(shù)有肝和脾腫大、黃疸及皮膚色素沉著。有癥狀的原發(fā)性硬化性膽管炎患者中有更加急劇進(jìn)展的病程。研究顯示：原發(fā)性硬化性膽管炎患者隨訪6.25年，有41%的患者發(fā)生肝功能衰竭，平均期生存為11.9年。實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶升高是本病最主要的特征，通常升高3倍左右；血清膽紅素升高水平不定，波動(dòng)較大，但很少超過(guò)170μmol/L?？怪行粤＜?xì)胞漿抗體?？申?yáng)性，陽(yáng)性率為60%～80%。逆行性胰膽管造影、膽管磁共振成像對(duì)本病最具有診斷意義。治療的目的是延緩疾病和膽汁淤積并發(fā)癥進(jìn)展，肝移植是唯一有效的治療方法。2011年06月19日15973
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