兒童白血病

小孩放假了，家長跟孩子相處的時間多了，除了關心學習成績以外，家長要多關注一下小孩的身體，一旦出現(xiàn)這些狀況，要警惕惡性腫瘤的可能。持續(xù)低燒：出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒持續(xù)兩周以上還不好，特別是經(jīng)抗感染治療無效的，要警惕白血病或淋巴瘤的可能。淋巴結腫大：脖子、腋窩或者耳朵后有很多腫大的淋巴結，而且越來越大，摸起來比較硬，要警惕白血病、淋巴瘤或者淋巴轉移瘤的可能。貧血和出血：有不明原因的面色蒼白或牙齦出血、皮膚有出血點或瘀斑，要警惕白血病的可能。消瘦、體重下降、夜間多汗：消瘦、體重下降、夜間多汗，要警惕淋巴瘤的可能。無痛性腫塊：在前胸、后背、腰部、四肢、眼眶摸到腫塊，但不痛，要警惕橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤或其他軟組織腫瘤的可能。四肢腫痛：四肢出現(xiàn)腫塊，伴較長期的持續(xù)性或間歇性的疼痛，要警惕骨肉瘤或者骨的尤文氏肉瘤的可能。腹部腫塊：腹部摸到腫塊，如果伴有血尿，要警惕腎母細胞瘤的可能。如果伴有發(fā)燒、肢體痛，要警惕神經(jīng)母細胞瘤的可能。頭痛、嘔吐、走路不穩(wěn)：頭痛、嘔吐，走路不穩(wěn)，要警惕腦瘤的可能。眼睛反光：在黑暗中眼睛反光，像貓眼，要警惕視網(wǎng)膜母細胞瘤的可能。腹脹、大小便困難：腹脹、大小便困難，要警惕腹盆腔的淋巴瘤、肉瘤、生殖細胞瘤的可能。因此，家長要多關愛孩子，出現(xiàn)這些癥狀要及時去醫(yī)院就診。兒童腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果非常好。

很多年前大家都認為白血病是成人才會得的惡性疾病，如今白血病已成為兒童發(fā)病率最高的惡性腫瘤。兒童白血病的主要癥狀是發(fā)熱、貧血、出血、淋巴結腫大等，血常規(guī)檢查典型的結果是白細胞異常升高，貧血，血小板下降，顯微鏡下可看見白血病細胞。有的白細胞不高或減少，但比例出現(xiàn)了問題也要注意白血病可能。白血病可怕嗎？可怕但不要害怕，近些年隨著血液醫(yī)學的發(fā)展，特別是白血病相關基因檢查開展，白血病的治療有了很大的進步，療效明顯提升。不同類型的白血病預后各有不同。兒童最常見的急性淋巴細胞白血病5年總體生存率國內(nèi)目前已達到70%，低危組可以達到85%。兒童髓性白血病中的M3型急性早幼粒細胞白血病，且PML-RARa融合基因陽的5年生存率達到90%以上，慢性粒細胞白血病應用伊馬替尼治療效果也有顯著提高。治療效果不好的白血病還可以通過造血干細胞移植治療延長生存率。有部分孩子得了白血病經(jīng)過規(guī)范治療后，長到成年也沒有復發(fā)，可以說治愈了。所以家長們發(fā)現(xiàn)孩子有異常情況請及時就診，確診白血病也不要輕易放棄，積極治療，也許病情不是你想的那么糟糕，你的孩子還能健康成長，你陪他小，他陪你老！

吳珺真菌感染有哪些表現(xiàn)？發(fā)熱為最常見表現(xiàn)，為持續(xù)發(fā)熱，且經(jīng)廣譜抗生素治療無效，或熱退后再次持續(xù)發(fā)熱。有些孩子表現(xiàn)為口腔粘膜“鵝口瘡”；有些孩子表現(xiàn)為鼻竇炎；有些孩子表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咳血；在一些嚴重病例中，會發(fā)生轉移性腦膿腫。有些患兒可能沒有癥狀，僅在常規(guī)胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。北京大學首鋼醫(yī)院兒科吳珺為什么需要預防真菌感染？患有白血病的兒童，由于需要頻繁化療，使原本受損的免疫功能更加低下，很容易感染真菌。深部真菌感染治療較棘手，治療療程長，常常需要數(shù)月，且抗真菌藥物價格昂貴，因此合理的預防能夠減少真菌感染的發(fā)生，有利于進行規(guī)律的化療，并節(jié)省支出。哪些情況需要預防真菌感染？1、在急性白血病初診患兒中，由于第一療程需要接受高強度的化療，真菌感染的發(fā)生幾率大，需要積極預防真菌感染；2、在急性髓系白血?。毙苑橇馨图毎籽。┟恳淮戊柟袒熀蠊撬枰种齐A段，需要積極預防真菌感染；3、兒童急性淋巴細胞白血病的化療藥物一般以非骨髓抑制性的化療藥物為主，如甲氨蝶呤、長春新堿（長春地辛）、培門冬酶（門冬酰胺酶）等，一般不做常規(guī)預防。但在某些強化療階段，如大劑量阿糖胞苷，白細胞低下持續(xù)時間一般較長，是需要積極預防的。某些孩子上完去甲氧柔紅霉素后，如果出現(xiàn)了明顯的、且持續(xù)時間長的骨髓抑制期，我們也會叮囑孩子們口服上預防真菌的藥物。4、復發(fā)或難治的急性白血病患兒，在化療期間，需要積極預防真菌感染。5、既往有過深部真菌感染的白血病患兒，即使真菌感染已經(jīng)痊愈，以后在每一次強化療后的骨髓抑制期也應該做常規(guī)預防。預防真菌感染有哪些藥物？在兒童血液科，目前比較常用的藥物有伏立康唑、泊沙康唑等，其他還有卡泊芬凈、米卡芬凈。兩性霉素B因為其毒副作用大，更多應用在其他藥物無效或過敏的情況下的治療，不做預防的常規(guī)用藥。預防真菌感染的藥物有哪些毒副作用？應用要注意些啥？1、伏立康唑和泊沙康唑等屬于唑類抗真菌藥物，一般肝臟毒性較大，應用期間，需要定期監(jiān)測肝功能、膽紅素情況，另外還可以通過血藥濃度的監(jiān)測來調(diào)整藥物的用量。2、唑類抗真菌藥物和長春堿類化療藥物（長春新堿、長春地辛）合用時，會加劇長春堿類化療藥物的神經(jīng)毒性，易引起腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥，因此血液科醫(yī)生一般會盡量避免這兩類藥物的同時使用，萬不得已需要一起使用時，也會酌情調(diào)減長春堿類的化療劑量。3、有一部分孩子在服用伏立康唑時還會出現(xiàn)視覺異常，表現(xiàn)為畏光、色覺異常（紅綠視）或者視物閃爍感。用藥期間應避免強烈的、直接的陽光照射。4、唑類抗真菌藥物應用在極少數(shù)的孩子身上可能會出現(xiàn)心律失常。一旦出現(xiàn)不適癥狀，應該做心電圖等監(jiān)測?？诜蝾惪拐婢幬?，飯前吃還是飯后吃？伏立康唑片劑應在餐后或餐前至少1小時服用。泊沙康唑在進餐期間或進餐后立即（20分鐘內(nèi)）服用本品。食物對伏立康唑會減少藥品的生物利用度，但對泊沙康唑卻有相反的作用，不可記錯哦！【參考文獻】1、中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組 《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤侵襲性真菌病診療建議[J]. 中華兒科雜志, 2014, 052(006):426-429.

兒童 MLL基因重排相關白血病是由于MLL 基因重排突變所導致的白血病；該病是兒童常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一,具有獨特的臨床和生物學特點；約６6％的 MLL 基因重排相關 白 血 病 患 者 表 現(xiàn) 為 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病,31％表現(xiàn)為急性髓細胞白血?。黄渲?73％ MLL基因呈陽 性的 ALL 患 兒 年 齡 ＜１ 歲,其5年 無 事 件 生 存 率為４７％；總體生存率為 55％,遠低于目前兒童 ALL的存活率。MLL基因,又稱為KMT２A 基因,位于染色體１１q２３,編碼 分子量 約 為 ５００kD 的 核 蛋 白。MLL基因最常見的重排形式是染色體易位，超過98％的 染色 體 斷 點 位 于 外 顯 子 8和 13之 間 的 斷 裂 點 簇 區(qū) (長 度 為 ８.３kb),其具有多個拓撲異構酶 Ⅱ 切割位點及核基質(zhì)附著區(qū) 域；正?；虻谋磉_過程受到干擾，可導致染色體重排，通常是 MLL-N 與 易 位 伙 伴 基 因 (TPG)C末端結構域易位融合，形成融合基因；MLL融合蛋白 的形成導致 Hoxa９和 Meis１基因過表達,使未成熟造血祖細胞過度增殖；從而誘導白血病的發(fā)生。迄今為止,共計135種 MLL基因重排已被發(fā)現(xiàn),其中94種 TPG 已經(jīng)在分子水平上 被鑒定；法蘭克福急性白血病診斷中心對2345例 MLL基因 重排相關白血病患者的統(tǒng)計分析結果顯示；MLL 基因重排相 關白血病嬰兒 (n＝876)最 常 見 的 ５ 種 TPG 為 AF４(40％)、 AF９(18％)、ENL(18％)、AF10(９％)、ELL(3％)。隨著傳統(tǒng)化療技 術的日趨成熟,大部分 MLL基因重排相關白血病患兒通過治 療能夠得到完全緩解,但高復發(fā)率和強化療不良反應始終限制該類患兒的生存率；據(jù)統(tǒng)計,90％的化療患兒經(jīng)傳統(tǒng)化療能夠 進入緩解期,但50％-60％的患兒在緩解后６-９個月會出現(xiàn) 疾病復發(fā).通過增加化療強度雖然可以降低 MLL基因重排 相關白血病患兒的復發(fā)率,但治療相關感染為主的并發(fā)癥等所致的病死率相應提高。

白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)病率約3-4/10萬人口，小兒白血病居小兒各種惡性腫瘤的首位。好發(fā)年齡從出生到14歲，波及整個小兒年齡時期，但以2-5歲多見。是15歲以下兒童主要死亡原因之一。根據(jù)發(fā)病的急緩、臨床、血液及骨髓表現(xiàn)等，一般分為急性與慢性。其中，以急性白血病為主，占小兒白血病總數(shù)的97%。急性白血病又可分為急性淋巴細胞白血病及急性非淋巴細胞白血病，前者占70-85%。近十多年來，由于許多新藥的應用以及化療方案的不斷加強，小兒白血病的療效不斷提高。目前，就小兒急性淋巴細胞白血病而言，已非不治之癥。70-80％的患兒可以得到根治，恢復正常的學習和生活。但人們對于兒童白血病的認識不足，從患病兒童的父母到整個社會輿論、甚至一些醫(yī)生都存在認識的誤區(qū)，聞白血病而色變，視為不治之癥，認為花很多錢也只能延長幾年生命而已——這種觀念，常常影響到對孩子的救治態(tài)度、責任心和治療方案的選擇，目前全國每年新增的兒童白血病患兒約有16000-20000人，而接受正規(guī)治療的患兒不到20%, 許多有希望治愈的孩子失去了生存的希望，其中不乏經(jīng)濟方面的原因，但是最主要的原因還是對疾病的認識觀念存在誤區(qū)。 兒童白血病不是不治之癥 兒童白血病，特別是急性淋巴細胞白血病，對普通化療藥物十分敏感，因此，采用多種藥物進行聯(lián)合化療是治療這種兒童白血病的最好方法。經(jīng)過多年實踐，我國對兒童急性白血病的治療已形成一套有效的方法。經(jīng)過正規(guī)治療，90％以上的患兒可以獲得完全的緩解。再經(jīng)過2～3年的鞏固治療，70-80％的急性淋巴細胞白血病和40%的急性非淋巴細胞白血病患兒可以獲得根治，可以既不影響生活和工作，一般不會遺下后遺癥，部分家庭的經(jīng)濟能力也是可以承受的。再加上社會保障體系的日趨完善，因此千萬不要隨意放棄治療。 　　兒童白血病一旦確診，一定要到正規(guī)醫(yī)院的接受規(guī)范的治療。隨意化療可能會取得暫時的療效，卻極易導致復發(fā)和耐藥現(xiàn)象，給今后的鞏固治療帶來不利的影響。 兒童白血病首選化療，而不是骨髓移植 骨髓移植是治療兒童白血病的方法之一，不能籠統(tǒng)的說它是不是治療兒童白血病的最好方法，這要根據(jù)患者的具體病情來決定。目前國內(nèi)外公認的是，兒童的急性淋巴細胞白血病的化療效果較好，5年生存率可達到70-80%以上。故不主張兒童急性淋巴細胞白血病患者在第一次骨髓緩解期進行骨髓移植，而對于存在高危因素的急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病則主張在其第一次完全緩解期時進行骨髓移植的治療。骨髓移植治療所需經(jīng)費約在20萬元以上，目前國內(nèi)外獲得5年生存者約50%。骨髓移植在精神、情感、機體、費用上的代價遠高于化學治療。 　　不可否認的是目前對骨髓移植和臍血移植的新聞報道有些過熱和失實，仿佛找到了包治百病的靈丹妙藥，對于兒童白血病只有那些高危和復發(fā)難治的病例才是骨髓移植的適應癥。 兒童白血病需要規(guī)范的治療 小兒白血病的治療方案與成人不同，療效也明顯高于成人白血病。小兒白血病的治療主要包括化療、放療、鞘內(nèi)注射藥物及各種干細胞移植。以化療及鞘內(nèi)注射藥物為主。化療一般分為誘導緩解治療、鞏固強化治療、髓外白血病防治、再誘導治療、維持治療等。 誘導緩解治療是患兒能否長期存活的關鍵，常多種藥物大劑量聯(lián)合治療，所謂集中精力打遷滅戰(zhàn)，能使體內(nèi)白血病細胞減少99%，臨床上貧血、出血及浸潤癥狀消失，血化驗恢復正常，骨髓中白血病細胞〈5%，腦脊液中無瘤細胞，即達到完全緩解。這階段治療常需住院。誘導緩解只是成功的開始，仍需進行緩解后的強化鞏固治療，進一步殺傷殘留白血病細胞。否則，這些白血病細胞經(jīng)過一段時間的增殖后可導致復發(fā)。前半年至一年為強化療，以后為維持治療，維持方案一般較弱。維持治療可在家中進行，。這樣治療總療程約2.5-3年，即可停藥觀察。 兒童白血病可以預防 白血病的病因至今還不完全清楚。病毒是主要致病因子。但還有許多因素如放射、化學毒物或藥物、遺傳素質(zhì)等可能是致病的輔因子，染色體內(nèi)基因結構的改變直接引起細胞發(fā)生惡變。免疫功能降低有利于發(fā)病。同其他癌癥一樣，白血病雖然不能做到完全預防，但針對一些發(fā)病因素，也能取得相對預防的效果。 　　首先，不要過多地接觸X射線和其他有害的放射線。嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過偶爾的、醫(yī)療上的x線檢查，劑量較小，基本上不會對身體造成影響。 　　其次，不要濫用藥物。使用氯霉素、細胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時要小心謹慎，必須有醫(yī)生指導，切勿長期使用或濫用。 　　第三，要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統(tǒng)，引起人白細胞、血小板數(shù)量的減少誘發(fā)白血病。因此在裝修住宅時要選擇對人體無害的裝修材料，并在充分開窗通風后再入住等。 早期發(fā)現(xiàn)、及時治療兒童白血病 （1）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血、肝脾和淋巴結腫大，肌肉、關節(jié)疼痛或胸骨壓痛，齒齦腫脹糜爛久治不愈，皮膚出現(xiàn)紫癜、淤斑，鼻衄。 （2）原因不明的各系白細胞減少，久治無效；原因不明的白細胞增多，單核細胞比例增高。 （3）小兒嚴重貧血，用皮質(zhì)激素治療效果顯著。 （4）不明原因白細胞增高，特別是伴有未成熟白細胞增多者。 凡發(fā)現(xiàn)以上任何一項異常者，應及早就醫(yī)，做全面的檢查。 現(xiàn)代白血病的化療已有100余年的歷史，但真正取得迅速發(fā)展的還是70年代以后的事，一方面是由于基礎相關學科的研究發(fā)展，使我們對白血病的本質(zhì)有了更為深刻的認識；另一方面則是由于骨髓移植方法的成功，化療經(jīng)驗的積累，新的有效藥物、基因治療的不斷涌現(xiàn)，促使臨床治療兒童白血病取得了巨大的進步，我國已有了一大批專業(yè)的兒童血液病醫(yī)師，并進行了全國性的大協(xié)作，隨著醫(yī)學科學的進一步深入，人們對于疾病認識的不斷提高，我國兒童白血病治療事業(yè)必將取得迅速的進步。

嬰兒白血病發(fā)病率在嬰兒期惡性腫瘤中占第二位，常見的有急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）及急性髓細胞白血?。╝cute myeloid leukemi，AML），各有自己的臨床特點?；旌舷蛋籽』蛑嘏艦閶雰喊籽√卣?，與嬰 兒白血病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預后密切相關。 嬰兒白血病是指發(fā)病年齡小于1歲的白血病，在嬰兒期發(fā)生的惡性腫瘤中，其發(fā)病率占第 2 位，為 44/1000000，美國每年新發(fā)病例約 200 例。在所有小兒白血病病例中，嬰兒白血病占 2% ～ 5%。白血病可發(fā)生在人生的各個階段，甚至胎兒階段，有文獻報道白血病的最早發(fā)病年齡為孕周 33 周的胎兒。先天性白血病是胎兒宮內(nèi)停止發(fā)育的重要原因，與一些基因遺傳性疾病相關聯(lián)，比如唐氏綜合征、Noonan 綜合征、神經(jīng)纖維瘤病 I 型等。嬰兒白血病可分為急性淋巴細胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）和急性非淋巴細胞白血病。 1、 嬰兒白血病發(fā)病的危險因素 遺傳易感性及環(huán)境因素是造成嬰兒白血病的病因。染色體病，如先天愚型、Noonan 綜合征、Turner 綜合征、9- 三體患兒易罹患嬰兒白血病。這些都說明嬰兒白血病的發(fā)生存在遺傳基礎。通過對 MLL 基因重排的研究發(fā)現(xiàn)許多 MLL 異位是發(fā)生在宮內(nèi)的。因此懷疑為孕前和產(chǎn)前暴露。通過流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多因素與嬰兒白血病的發(fā)病率升高相關，包括既往流產(chǎn)、多胎次、出生體重大于 4kg，胎兒期未補充葉酸、抗組胺藥應用、雌激素應用、飲酒、大麻應用、改變意識類藥物應用、真菌暴露以及藥物或環(huán)境射線的暴露 。支持這些相關性的證據(jù)尚需精細的檢驗與證實。 2、嬰兒白血病的治療 由于嬰兒白血病屬于罕見疾病，因此對其研究需要世界范圍內(nèi)的多地區(qū)、多機構協(xié)作。 1）傳統(tǒng)化療藥物的應用 目前嬰兒 AML 患者多應用標準的兒童 AML 治療方案，其預后也與普通兒童組 AML 無明顯差別，甚至在有些研究中預后更優(yōu)于兒童 AML 患者。相比于嬰兒 AML，標準的兒童 ALL 治療方案通常對嬰兒 ALL 療效欠佳。 2）造血干細胞移植 造血干細胞移植（hemopotoietic stem cell transplant，HSCT）在嬰兒白血病的治療中備受爭議。Interfant 99 方案報告指出高?；純嚎赏ㄟ^骨髓移植獲益，高危組被定義為同時滿足以下 3 點：存在MLL 基因重組；診斷年齡小于6 個月；對潑尼松不敏感或白細胞計數(shù)＞ 300×109/L。對于不能同時滿足這3點的患兒單純化療與化療后骨髓移植預后無明顯差別。因此更加精細的嬰兒 ALL 分組對于治療方案的選擇是尤為重要的。 3）新型治療策略新型化療藥物 嬰兒白血病對核苷酸類似物較為敏感，比如阿糖胞苷、克拉屈濱。新型核苷酸類似物氯法拉濱已被證實對難治性或復發(fā)性兒童 ALL有效，因此也值得在嬰兒白血病領域進行研究。和靶向治療 嬰兒白血病的治療難度在于小嬰兒在化療過程中出現(xiàn)的難以控制的感染及小嬰兒對化療藥物的耐受性差，死亡率大大提高，靶向治療藥物的出現(xiàn)可減少化療毒性并提高療效。 3、我國嬰兒白血病的診治現(xiàn)狀 與兒童白血病相比，我國對于嬰兒白血病的診治情況明顯滯后。筆者于 2016 年 2 月與兒童白血病相比，我國對于嬰兒白血病的診治情況明顯滯后。筆者于 2016 年 2 月從萬方醫(yī)學網(wǎng)搜索嬰兒白血病的報道病例，共搜索文獻 17 篇。報道病例數(shù)為 304 例，但多在確診后放棄治療，曾進行過或多或少治療者僅為 44 例，其中 1 例曾進行過HSCT。分析預后發(fā)現(xiàn)，至報道為止，存活者僅 11例，其中 2 例為自發(fā)緩解。 本院血液科自 2006 ～ 2016 年 10 年間，診斷嬰兒白血病病例數(shù)為 31 例，其中男性患兒 15 例，女性患兒 16 例，診斷年齡最小者為出生后 1 天，另有1 例患兒出生后 1 個月發(fā)病，但對其保留的臍血進行分析發(fā)現(xiàn)了異常免疫表型的腫瘤細胞，即胎兒期便已發(fā)病。31 例患者中有 2 例未進行 MICM 分型診斷，余 29 例病例中急性淋巴細胞白血病 18 例，急性髓細胞白血病 9 例，未分化白血病 2 例。31 例患兒中治療開始前猝死 2 例，分析可能的原因為腫瘤細胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤及外周血白細胞過高發(fā)生白細胞淤滯癥所致呼吸、心搏驟停，16 例拒絕治療，在接受治療的 13 例患兒中，1 例治療中放棄，2 例在前期誘導緩解化療中合并肺部感染死亡，5 例患兒（均為 ALL、MLL-R 陰性）在接受常規(guī)化療后獲得長生存，5 例接受異基因造血干細胞移植，1 例在移植后合并感染死亡，余 4 例至今仍存活，最長存活時間已達 3 年余。 綜述：岳梅，李娟娟，師曉東等，嬰兒白血病[J],中國醫(yī)刊，2016（9）28-32.