兒童白血病

小孩放假了，家長跟孩子相處的時(shí)間多了，除了關(guān)心學(xué)習(xí)成績以外，家長要多關(guān)注一下小孩的身體，一旦出現(xiàn)這些狀況，要警惕惡性腫瘤的可能。持續(xù)低燒：出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒持續(xù)兩周以上還不好，特別是經(jīng)抗感染治療無效的，要警惕白血病或淋巴瘤的可能。淋巴結(jié)腫大：脖子、腋窩或者耳朵后有很多腫大的淋巴結(jié)，而且越來越大，摸起來比較硬，要警惕白血病、淋巴瘤或者淋巴轉(zhuǎn)移瘤的可能。貧血和出血：有不明原因的面色蒼白或牙齦出血、皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑，要警惕白血病的可能。消瘦、體重下降、夜間多汗：消瘦、體重下降、夜間多汗，要警惕淋巴瘤的可能。無痛性腫塊：在前胸、后背、腰部、四肢、眼眶摸到腫塊，但不痛，要警惕橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤或其他軟組織腫瘤的可能。四肢腫痛：四肢出現(xiàn)腫塊，伴較長期的持續(xù)性或間歇性的疼痛，要警惕骨肉瘤或者骨的尤文氏肉瘤的可能。腹部腫塊：腹部摸到腫塊，如果伴有血尿，要警惕腎母細(xì)胞瘤的可能。如果伴有發(fā)燒、肢體痛，要警惕神經(jīng)母細(xì)胞瘤的可能。頭痛、嘔吐、走路不穩(wěn)：頭痛、嘔吐，走路不穩(wěn)，要警惕腦瘤的可能。眼睛反光：在黑暗中眼睛反光，像貓眼，要警惕視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的可能。腹脹、大小便困難：腹脹、大小便困難，要警惕腹盆腔的淋巴瘤、肉瘤、生殖細(xì)胞瘤的可能。因此，家長要多關(guān)愛孩子，出現(xiàn)這些癥狀要及時(shí)去醫(yī)院就診。兒童腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果非常好。

很多年前大家都認(rèn)為白血病是成人才會(huì)得的惡性疾病，如今白血病已成為兒童發(fā)病率最高的惡性腫瘤。兒童白血病的主要癥狀是發(fā)熱、貧血、出血、淋巴結(jié)腫大等，血常規(guī)檢查典型的結(jié)果是白細(xì)胞異常升高，貧血，血小板下降，顯微鏡下可看見白血病細(xì)胞。有的白細(xì)胞不高或減少，但比例出現(xiàn)了問題也要注意白血病可能。白血病可怕嗎？可怕但不要害怕，近些年隨著血液醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是白血病相關(guān)基因檢查開展，白血病的治療有了很大的進(jìn)步，療效明顯提升。不同類型的白血病預(yù)后各有不同。兒童最常見的急性淋巴細(xì)胞白血病5年總體生存率國內(nèi)目前已達(dá)到70%，低危組可以達(dá)到85%。兒童髓性白血病中的M3型急性早幼粒細(xì)胞白血病，且PML-RARa融合基因陽的5年生存率達(dá)到90%以上，慢性粒細(xì)胞白血病應(yīng)用伊馬替尼治療效果也有顯著提高。治療效果不好的白血病還可以通過造血干細(xì)胞移植治療延長生存率。有部分孩子得了白血病經(jīng)過規(guī)范治療后，長到成年也沒有復(fù)發(fā)，可以說治愈了。所以家長們發(fā)現(xiàn)孩子有異常情況請及時(shí)就診，確診白血病也不要輕易放棄，積極治療，也許病情不是你想的那么糟糕，你的孩子還能健康成長，你陪他小，他陪你老！

吳珺真菌感染有哪些表現(xiàn)？發(fā)熱為最常見表現(xiàn)，為持續(xù)發(fā)熱，且經(jīng)廣譜抗生素治療無效，或熱退后再次持續(xù)發(fā)熱。有些孩子表現(xiàn)為口腔粘膜“鵝口瘡”；有些孩子表現(xiàn)為鼻竇炎；有些孩子表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咳血；在一些嚴(yán)重病例中，會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移性腦膿腫。有些患兒可能沒有癥狀，僅在常規(guī)胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科吳珺為什么需要預(yù)防真菌感染？患有白血病的兒童，由于需要頻繁化療，使原本受損的免疫功能更加低下，很容易感染真菌。深部真菌感染治療較棘手，治療療程長，常常需要數(shù)月，且抗真菌藥物價(jià)格昂貴，因此合理的預(yù)防能夠減少真菌感染的發(fā)生，有利于進(jìn)行規(guī)律的化療，并節(jié)省支出。哪些情況需要預(yù)防真菌感染？1、在急性白血病初診患兒中，由于第一療程需要接受高強(qiáng)度的化療，真菌感染的發(fā)生幾率大，需要積極預(yù)防真菌感染；2、在急性髓系白血病（急性非淋巴細(xì)胞白血?。┟恳淮戊柟袒熀蠊撬枰种齐A段，需要積極預(yù)防真菌感染；3、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的化療藥物一般以非骨髓抑制性的化療藥物為主，如甲氨蝶呤、長春新堿（長春地辛）、培門冬酶（門冬酰胺酶）等，一般不做常規(guī)預(yù)防。但在某些強(qiáng)化療階段，如大劑量阿糖胞苷，白細(xì)胞低下持續(xù)時(shí)間一般較長，是需要積極預(yù)防的。某些孩子上完去甲氧柔紅霉素后，如果出現(xiàn)了明顯的、且持續(xù)時(shí)間長的骨髓抑制期，我們也會(huì)叮囑孩子們口服上預(yù)防真菌的藥物。4、復(fù)發(fā)或難治的急性白血病患兒，在化療期間，需要積極預(yù)防真菌感染。5、既往有過深部真菌感染的白血病患兒，即使真菌感染已經(jīng)痊愈，以后在每一次強(qiáng)化療后的骨髓抑制期也應(yīng)該做常規(guī)預(yù)防。預(yù)防真菌感染有哪些藥物？在兒童血液科，目前比較常用的藥物有伏立康唑、泊沙康唑等，其他還有卡泊芬凈、米卡芬凈。兩性霉素B因?yàn)槠涠靖弊饔么?，更多?yīng)用在其他藥物無效或過敏的情況下的治療，不做預(yù)防的常規(guī)用藥。預(yù)防真菌感染的藥物有哪些毒副作用？應(yīng)用要注意些啥？1、伏立康唑和泊沙康唑等屬于唑類抗真菌藥物，一般肝臟毒性較大，應(yīng)用期間，需要定期監(jiān)測肝功能、膽紅素情況，另外還可以通過血藥濃度的監(jiān)測來調(diào)整藥物的用量。2、唑類抗真菌藥物和長春堿類化療藥物（長春新堿、長春地辛）合用時(shí)，會(huì)加劇長春堿類化療藥物的神經(jīng)毒性，易引起腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥，因此血液科醫(yī)生一般會(huì)盡量避免這兩類藥物的同時(shí)使用，萬不得已需要一起使用時(shí)，也會(huì)酌情調(diào)減長春堿類的化療劑量。3、有一部分孩子在服用伏立康唑時(shí)還會(huì)出現(xiàn)視覺異常，表現(xiàn)為畏光、色覺異常（紅綠視）或者視物閃爍感。用藥期間應(yīng)避免強(qiáng)烈的、直接的陽光照射。4、唑類抗真菌藥物應(yīng)用在極少數(shù)的孩子身上可能會(huì)出現(xiàn)心律失常。一旦出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)該做心電圖等監(jiān)測?？诜蝾惪拐婢幬铮埱俺赃€是飯后吃？伏立康唑片劑應(yīng)在餐后或餐前至少1小時(shí)服用。泊沙康唑在進(jìn)餐期間或進(jìn)餐后立即（20分鐘內(nèi)）服用本品。食物對(duì)伏立康唑會(huì)減少藥品的生物利用度，但對(duì)泊沙康唑卻有相反的作用，不可記錯(cuò)哦！【參考文獻(xiàn)】1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤侵襲性真菌病診療建議[J]. 中華兒科雜志, 2014, 052(006):426-429.

兒童 MLL基因重排相關(guān)白血病是由于MLL 基因重排突變所導(dǎo)致的白血??；該病是兒童常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一,具有獨(dú)特的臨床和生物學(xué)特點(diǎn)；約６6％的 MLL 基因重排相關(guān) 白 血 病 患 者 表 現(xiàn) 為 急 性 淋 巴 細(xì) 胞 白 血 病,31％表現(xiàn)為急性髓細(xì)胞白血病；其中,73％ MLL基因呈陽 性的 ALL 患 兒 年 齡 ＜１ 歲,其5年 無 事 件 生 存 率為４７％；總體生存率為 55％,遠(yuǎn)低于目前兒童 ALL的存活率。MLL基因,又稱為KMT２A 基因,位于染色體１１q２３,編碼 分子量 約 為 ５００kD 的 核 蛋 白。MLL基因最常見的重排形式是染色體易位，超過98％的 染色 體 斷 點(diǎn) 位 于 外 顯 子 8和 13之 間 的 斷 裂 點(diǎn) 簇 區(qū) (長 度 為 ８.３kb),其具有多個(gè)拓?fù)洚悩?gòu)酶 Ⅱ 切割位點(diǎn)及核基質(zhì)附著區(qū) 域；正常基因的表達(dá)過程受到干擾，可導(dǎo)致染色體重排，通常是 MLL-N 與 易 位 伙 伴 基 因 (TPG)C末端結(jié)構(gòu)域易位融合，形成融合基因；MLL融合蛋白 的形成導(dǎo)致 Hoxa９和 Meis１基因過表達(dá),使未成熟造血祖細(xì)胞過度增殖；從而誘導(dǎo)白血病的發(fā)生。迄今為止,共計(jì)135種 MLL基因重排已被發(fā)現(xiàn),其中94種 TPG 已經(jīng)在分子水平上 被鑒定；法蘭克福急性白血病診斷中心對(duì)2345例 MLL基因 重排相關(guān)白血病患者的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示；MLL 基因重排相 關(guān)白血病嬰兒 (n＝876)最 常 見 的 ５ 種 TPG 為 AF４(40％)、 AF９(18％)、ENL(18％)、AF10(９％)、ELL(3％)。隨著傳統(tǒng)化療技 術(shù)的日趨成熟,大部分 MLL基因重排相關(guān)白血病患兒通過治 療能夠得到完全緩解,但高復(fù)發(fā)率和強(qiáng)化療不良反應(yīng)始終限制該類患兒的生存率；據(jù)統(tǒng)計(jì),90％的化療患兒經(jīng)傳統(tǒng)化療能夠 進(jìn)入緩解期,但50％-60％的患兒在緩解后６-９個(gè)月會(huì)出現(xiàn) 疾病復(fù)發(fā).通過增加化療強(qiáng)度雖然可以降低 MLL基因重排 相關(guān)白血病患兒的復(fù)發(fā)率,但治療相關(guān)感染為主的并發(fā)癥等所致的病死率相應(yīng)提高。

白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)病率約3-4/10萬人口，小兒白血病居小兒各種惡性腫瘤的首位。好發(fā)年齡從出生到14歲，波及整個(gè)小兒年齡時(shí)期，但以2-5歲多見。是15歲以下兒童主要死亡原因之一。根據(jù)發(fā)病的急緩、臨床、血液及骨髓表現(xiàn)等，一般分為急性與慢性。其中，以急性白血病為主，占小兒白血病總數(shù)的97%。急性白血病又可分為急性淋巴細(xì)胞白血病及急性非淋巴細(xì)胞白血病，前者占70-85%。近十多年來，由于許多新藥的應(yīng)用以及化療方案的不斷加強(qiáng)，小兒白血病的療效不斷提高。目前，就小兒急性淋巴細(xì)胞白血病而言，已非不治之癥。70-80％的患兒可以得到根治，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活。但人們對(duì)于兒童白血病的認(rèn)識(shí)不足，從患病兒童的父母到整個(gè)社會(huì)輿論、甚至一些醫(yī)生都存在認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，聞白血病而色變，視為不治之癥，認(rèn)為花很多錢也只能延長幾年生命而已——這種觀念，常常影響到對(duì)孩子的救治態(tài)度、責(zé)任心和治療方案的選擇，目前全國每年新增的兒童白血病患兒約有16000-20000人，而接受正規(guī)治療的患兒不到20%, 許多有希望治愈的孩子失去了生存的希望，其中不乏經(jīng)濟(jì)方面的原因，但是最主要的原因還是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)觀念存在誤區(qū)。 兒童白血病不是不治之癥 兒童白血病，特別是急性淋巴細(xì)胞白血病，對(duì)普通化療藥物十分敏感，因此，采用多種藥物進(jìn)行聯(lián)合化療是治療這種兒童白血病的最好方法。經(jīng)過多年實(shí)踐，我國對(duì)兒童急性白血病的治療已形成一套有效的方法。經(jīng)過正規(guī)治療，90％以上的患兒可以獲得完全的緩解。再經(jīng)過2～3年的鞏固治療，70-80％的急性淋巴細(xì)胞白血病和40%的急性非淋巴細(xì)胞白血病患兒可以獲得根治，可以既不影響生活和工作，一般不會(huì)遺下后遺癥，部分家庭的經(jīng)濟(jì)能力也是可以承受的。再加上社會(huì)保障體系的日趨完善，因此千萬不要隨意放棄治療。 　　兒童白血病一旦確診，一定要到正規(guī)醫(yī)院的接受規(guī)范的治療。隨意化療可能會(huì)取得暫時(shí)的療效，卻極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和耐藥現(xiàn)象，給今后的鞏固治療帶來不利的影響。 兒童白血病首選化療，而不是骨髓移植 骨髓移植是治療兒童白血病的方法之一，不能籠統(tǒng)的說它是不是治療兒童白血病的最好方法，這要根據(jù)患者的具體病情來決定。目前國內(nèi)外公認(rèn)的是，兒童的急性淋巴細(xì)胞白血病的化療效果較好，5年生存率可達(dá)到70-80%以上。故不主張兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者在第一次骨髓緩解期進(jìn)行骨髓移植，而對(duì)于存在高危因素的急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血病則主張?jiān)谄涞谝淮瓮耆徑馄跁r(shí)進(jìn)行骨髓移植的治療。骨髓移植治療所需經(jīng)費(fèi)約在20萬元以上，目前國內(nèi)外獲得5年生存者約50%。骨髓移植在精神、情感、機(jī)體、費(fèi)用上的代價(jià)遠(yuǎn)高于化學(xué)治療。 　　不可否認(rèn)的是目前對(duì)骨髓移植和臍血移植的新聞報(bào)道有些過熱和失實(shí)，仿佛找到了包治百病的靈丹妙藥，對(duì)于兒童白血病只有那些高危和復(fù)發(fā)難治的病例才是骨髓移植的適應(yīng)癥。 兒童白血病需要規(guī)范的治療 小兒白血病的治療方案與成人不同，療效也明顯高于成人白血病。小兒白血病的治療主要包括化療、放療、鞘內(nèi)注射藥物及各種干細(xì)胞移植。以化療及鞘內(nèi)注射藥物為主?；熞话惴譃檎T導(dǎo)緩解治療、鞏固強(qiáng)化治療、髓外白血病防治、再誘導(dǎo)治療、維持治療等。 誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期存活的關(guān)鍵，常多種藥物大劑量聯(lián)合治療，所謂集中精力打遷滅戰(zhàn)，能使體內(nèi)白血病細(xì)胞減少99%，臨床上貧血、出血及浸潤癥狀消失，血化驗(yàn)恢復(fù)正常，骨髓中白血病細(xì)胞〈5%，腦脊液中無瘤細(xì)胞，即達(dá)到完全緩解。這階段治療常需住院。誘導(dǎo)緩解只是成功的開始，仍需進(jìn)行緩解后的強(qiáng)化鞏固治療，進(jìn)一步殺傷殘留白血病細(xì)胞。否則，這些白血病細(xì)胞經(jīng)過一段時(shí)間的增殖后可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。前半年至一年為強(qiáng)化療，以后為維持治療，維持方案一般較弱。維持治療可在家中進(jìn)行，。這樣治療總療程約2.5-3年，即可停藥觀察。 兒童白血病可以預(yù)防 白血病的病因至今還不完全清楚。病毒是主要致病因子。但還有許多因素如放射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳素質(zhì)等可能是致病的輔因子，染色體內(nèi)基因結(jié)構(gòu)的改變直接引起細(xì)胞發(fā)生惡變。免疫功能降低有利于發(fā)病。同其他癌癥一樣，白血病雖然不能做到完全預(yù)防，但針對(duì)一些發(fā)病因素，也能取得相對(duì)預(yù)防的效果。 　　首先，不要過多地接觸X射線和其他有害的放射線。嬰幼兒及孕婦對(duì)放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過偶爾的、醫(yī)療上的x線檢查，劑量較小，基本上不會(huì)對(duì)身體造成影響。 　　其次，不要濫用藥物。使用氯霉素、細(xì)胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時(shí)要小心謹(jǐn)慎，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，切勿長期使用或?yàn)E用。 　　第三，要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統(tǒng)，引起人白細(xì)胞、血小板數(shù)量的減少誘發(fā)白血病。因此在裝修住宅時(shí)要選擇對(duì)人體無害的裝修材料，并在充分開窗通風(fēng)后再入住等。 早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療兒童白血病 （1）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血、肝脾和淋巴結(jié)腫大，肌肉、關(guān)節(jié)疼痛或胸骨壓痛，齒齦腫脹糜爛久治不愈，皮膚出現(xiàn)紫癜、淤斑，鼻衄。 （2）原因不明的各系白細(xì)胞減少，久治無效；原因不明的白細(xì)胞增多，單核細(xì)胞比例增高。 （3）小兒嚴(yán)重貧血，用皮質(zhì)激素治療效果顯著。 （4）不明原因白細(xì)胞增高，特別是伴有未成熟白細(xì)胞增多者。 凡發(fā)現(xiàn)以上任何一項(xiàng)異常者，應(yīng)及早就醫(yī)，做全面的檢查。 現(xiàn)代白血病的化療已有100余年的歷史，但真正取得迅速發(fā)展的還是70年代以后的事，一方面是由于基礎(chǔ)相關(guān)學(xué)科的研究發(fā)展，使我們對(duì)白血病的本質(zhì)有了更為深刻的認(rèn)識(shí)；另一方面則是由于骨髓移植方法的成功，化療經(jīng)驗(yàn)的積累，新的有效藥物、基因治療的不斷涌現(xiàn)，促使臨床治療兒童白血病取得了巨大的進(jìn)步，我國已有了一大批專業(yè)的兒童血液病醫(yī)師，并進(jìn)行了全國性的大協(xié)作，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步深入，人們對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高，我國兒童白血病治療事業(yè)必將取得迅速的進(jìn)步。

嬰兒白血病發(fā)病率在嬰兒期惡性腫瘤中占第二位，常見的有急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）及急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemi，AML），各有自己的臨床特點(diǎn)?；旌舷蛋籽』蛑嘏艦閶雰喊籽√卣鳎c嬰 兒白血病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后密切相關(guān)。 嬰兒白血病是指發(fā)病年齡小于1歲的白血病，在嬰兒期發(fā)生的惡性腫瘤中，其發(fā)病率占第 2 位，為 44/1000000，美國每年新發(fā)病例約 200 例。在所有小兒白血病病例中，嬰兒白血病占 2% ～ 5%。白血病可發(fā)生在人生的各個(gè)階段，甚至胎兒階段，有文獻(xiàn)報(bào)道白血病的最早發(fā)病年齡為孕周 33 周的胎兒。先天性白血病是胎兒宮內(nèi)停止發(fā)育的重要原因，與一些基因遺傳性疾病相關(guān)聯(lián)，比如唐氏綜合征、Noonan 綜合征、神經(jīng)纖維瘤病 I 型等。嬰兒白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）和急性非淋巴細(xì)胞白血病。 1、 嬰兒白血病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 遺傳易感性及環(huán)境因素是造成嬰兒白血病的病因。染色體病，如先天愚型、Noonan 綜合征、Turner 綜合征、9- 三體患兒易罹患嬰兒白血病。這些都說明嬰兒白血病的發(fā)生存在遺傳基礎(chǔ)。通過對(duì) MLL 基因重排的研究發(fā)現(xiàn)許多 MLL 異位是發(fā)生在宮內(nèi)的。因此懷疑為孕前和產(chǎn)前暴露。通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多因素與嬰兒白血病的發(fā)病率升高相關(guān)，包括既往流產(chǎn)、多胎次、出生體重大于 4kg，胎兒期未補(bǔ)充葉酸、抗組胺藥應(yīng)用、雌激素應(yīng)用、飲酒、大麻應(yīng)用、改變意識(shí)類藥物應(yīng)用、真菌暴露以及藥物或環(huán)境射線的暴露 。支持這些相關(guān)性的證據(jù)尚需精細(xì)的檢驗(yàn)與證實(shí)。 2、嬰兒白血病的治療 由于嬰兒白血病屬于罕見疾病，因此對(duì)其研究需要世界范圍內(nèi)的多地區(qū)、多機(jī)構(gòu)協(xié)作。 1）傳統(tǒng)化療藥物的應(yīng)用 目前嬰兒 AML 患者多應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的兒童 AML 治療方案，其預(yù)后也與普通兒童組 AML 無明顯差別，甚至在有些研究中預(yù)后更優(yōu)于兒童 AML 患者。相比于嬰兒 AML，標(biāo)準(zhǔn)的兒童 ALL 治療方案通常對(duì)嬰兒 ALL 療效欠佳。 2）造血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移植（hemopotoietic stem cell transplant，HSCT）在嬰兒白血病的治療中備受爭議。Interfant 99 方案報(bào)告指出高?；純嚎赏ㄟ^骨髓移植獲益，高危組被定義為同時(shí)滿足以下 3 點(diǎn)：存在MLL 基因重組；診斷年齡小于6 個(gè)月；對(duì)潑尼松不敏感或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 300×109/L。對(duì)于不能同時(shí)滿足這3點(diǎn)的患兒單純化療與化療后骨髓移植預(yù)后無明顯差別。因此更加精細(xì)的嬰兒 ALL 分組對(duì)于治療方案的選擇是尤為重要的。 3）新型治療策略新型化療藥物 嬰兒白血病對(duì)核苷酸類似物較為敏感，比如阿糖胞苷、克拉屈濱。新型核苷酸類似物氯法拉濱已被證實(shí)對(duì)難治性或復(fù)發(fā)性兒童 ALL有效，因此也值得在嬰兒白血病領(lǐng)域進(jìn)行研究。和靶向治療 嬰兒白血病的治療難度在于小嬰兒在化療過程中出現(xiàn)的難以控制的感染及小嬰兒對(duì)化療藥物的耐受性差，死亡率大大提高，靶向治療藥物的出現(xiàn)可減少化療毒性并提高療效。 3、我國嬰兒白血病的診治現(xiàn)狀 與兒童白血病相比，我國對(duì)于嬰兒白血病的診治情況明顯滯后。筆者于 2016 年 2 月與兒童白血病相比，我國對(duì)于嬰兒白血病的診治情況明顯滯后。筆者于 2016 年 2 月從萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)搜索嬰兒白血病的報(bào)道病例，共搜索文獻(xiàn) 17 篇。報(bào)道病例數(shù)為 304 例，但多在確診后放棄治療，曾進(jìn)行過或多或少治療者僅為 44 例，其中 1 例曾進(jìn)行過HSCT。分析預(yù)后發(fā)現(xiàn)，至報(bào)道為止，存活者僅 11例，其中 2 例為自發(fā)緩解。 本院血液科自 2006 ～ 2016 年 10 年間，診斷嬰兒白血病病例數(shù)為 31 例，其中男性患兒 15 例，女性患兒 16 例，診斷年齡最小者為出生后 1 天，另有1 例患兒出生后 1 個(gè)月發(fā)病，但對(duì)其保留的臍血進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)了異常免疫表型的腫瘤細(xì)胞，即胎兒期便已發(fā)病。31 例患者中有 2 例未進(jìn)行 MICM 分型診斷，余 29 例病例中急性淋巴細(xì)胞白血病 18 例，急性髓細(xì)胞白血病 9 例，未分化白血病 2 例。31 例患兒中治療開始前猝死 2 例，分析可能的原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤及外周血白細(xì)胞過高發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥所致呼吸、心搏驟停，16 例拒絕治療，在接受治療的 13 例患兒中，1 例治療中放棄，2 例在前期誘導(dǎo)緩解化療中合并肺部感染死亡，5 例患兒（均為 ALL、MLL-R 陰性）在接受常規(guī)化療后獲得長生存，5 例接受異基因造血干細(xì)胞移植，1 例在移植后合并感染死亡，余 4 例至今仍存活，最長存活時(shí)間已達(dá) 3 年余。 綜述：岳梅，李娟娟，師曉東等，嬰兒白血病[J],中國醫(yī)刊，2016（9）28-32.

隨著全球質(zhì)子治療患者數(shù)的逐漸增加，學(xué)術(shù)界對(duì)質(zhì)子治療技術(shù)優(yōu)勢的認(rèn)識(shí)也在不斷加深，臨床試驗(yàn)促進(jìn)了質(zhì)子治療在更多癌癥類型中的應(yīng)用，不少患者將其視作“治癌神器”。 那么，質(zhì)子治療真的有這么神奇嗎？本文將通過質(zhì)子治療的定義、優(yōu)勢、適應(yīng)證、副作用、治療流程帶大家詳細(xì)了解。 一、質(zhì)子治療的定義 質(zhì)子治療是一種利用質(zhì)子線殺傷腫瘤的放療方式。質(zhì)子治療的原理是將質(zhì)子加速到光速70%左右，迅速穿透人體，到達(dá)腫瘤所在部位后突然降速并停止，釋放出最大能量，殺死腫瘤。 質(zhì)子指氫的原子核，是非肉眼可見的帶正電的微小粒子。質(zhì)子線是由特殊的加速器從氫元素中利用人工手段生成質(zhì)子后，在真空中加速所得到的高能射線。 質(zhì)子線與X線的劑量分布比較 傳統(tǒng)的X線放療在殺傷腫瘤的同時(shí)，會(huì)不同程度地?fù)p傷腫瘤周圍的正常細(xì)胞與組織。射線在進(jìn)入體內(nèi)時(shí)能量最強(qiáng)，隨著進(jìn)入體內(nèi)深度的增加，射線能量逐漸減弱，即在射線的整個(gè)照射路徑上，均存在能量沉積。 與之不同的是，質(zhì)子線在達(dá)到預(yù)設(shè)的照射深度時(shí)會(huì)釋放出最大能量，隨后能量迅速跌落至近乎為零，這種物理特性稱為“布拉格峰”。 質(zhì)子治療對(duì)比傳統(tǒng)放療沒有多余的射線殘留 正因?yàn)橘|(zhì)子具備這樣的物理特征，將布拉格峰的位置設(shè)定在腫瘤所在的深度，即可實(shí)現(xiàn)只照射腫瘤而不傷害周圍正常細(xì)胞。 二、質(zhì)子治療的優(yōu)勢 接受質(zhì)子治療的患者可以視情況選擇住院或者不住院，治療的同時(shí)保證患者的生活質(zhì)量。與X線放療相比，質(zhì)子治療的副作用更少，適用于年齡較大、較虛弱以及無法手術(shù)的患者。 大多數(shù)接受質(zhì)子治療的患者需每日治療1次，一周3~5次，一次約15~30分鐘，共分4~40次治療。 盡管質(zhì)子治療仍存在保險(xiǎn)覆蓋率低的問題，但隨著近年來質(zhì)子加速器的增加以及重離子治療逐步進(jìn)入臨床治療，質(zhì)子治療的費(fèi)用已經(jīng)有所降低，與重離子治療相比具有一定性價(jià)比優(yōu)勢，其價(jià)格有望控制在15萬元以內(nèi)。 三、質(zhì)子治療的適應(yīng)證 日本是質(zhì)子治療應(yīng)用較為普遍的國家，我們以日本為例。 根據(jù)日本厚生省統(tǒng)計(jì)，2017年，共889例前列腺癌患者接受了質(zhì)子治療，其他病例包括：肝癌377例、原發(fā)性肺癌185例、原發(fā)性胰腺癌160例、轉(zhuǎn)移性淋巴瘤149例、原發(fā)性食管癌115例、轉(zhuǎn)移性肝癌87例、局限性小細(xì)胞肺癌80例、前頸部扁平上皮癌51例等。 近年來，質(zhì)子治療的適應(yīng)證引起了廣泛的討論，適合接受質(zhì)子治療的患者有： 1、腫瘤為非轉(zhuǎn)移病灶的患者； 2、治療部位以往未接受過放療的患者； 3、無法保持同一姿勢30分鐘的患者； 4、知曉病情并愿意接受質(zhì)子治療的患者。 質(zhì)子治療的適應(yīng)證包括： 頭頸部、腦部、肺、肝臟、前列腺、膀胱、食管及胰腺等部位的原發(fā)病灶；直腸癌術(shù)后骨盆復(fù)發(fā)、寡轉(zhuǎn)移腫瘤(肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移)，兒童腫瘤(除白血病)以及軟骨腫瘤等。質(zhì)子治療的照射劑量及分次數(shù)由腫瘤大小及惡性程度決定。 頭頸部腫瘤中，位于鼻腔、副鼻腔、唾液腺、顱骶、甲狀腺以及上腦頂部等部位的腫瘤均適用于質(zhì)子治療；其中，位于鼻腔、副鼻腔、外耳道等的扁平上皮癌和腺癌，以及惡性黑色素瘤等均為質(zhì)子治療的優(yōu)先級(jí)適應(yīng)證。 顱底腫瘤及腦部腫瘤的質(zhì)子治療可與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用，食管癌質(zhì)子治療可同步進(jìn)行化療。 質(zhì)子治療適用于無法手術(shù)或拒絕手術(shù)的肺癌患者，可對(duì)肺部病灶進(jìn)行精準(zhǔn)照射并保護(hù)周圍組織，減少治療相關(guān)副作用，同時(shí)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下降低周圍正常組織的照射劑量。 肝臟是放射線敏感器官，病灶外的殘余射線對(duì)肝臟的影響較大。質(zhì)子治療可以保護(hù)病灶外的正常肝臟組織，維持肝臟功能，適用于肝功能低下的患者以及原位復(fù)發(fā)腫瘤的再程放療，但不適用于腫瘤超過12cm的患者。 前列腺癌的根治可能性較大。質(zhì)子治療前列腺癌僅對(duì)局部腫瘤進(jìn)行照射，可保護(hù)膀胱及腸道，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。 四、質(zhì)子治療臨床獲益情況 自2016年4月起，日本展開了針對(duì)兒童腫瘤質(zhì)子治療納入醫(yī)保問題的討論。兒童腫瘤質(zhì)子治療需根據(jù)年齡及癥狀判斷，某些情況下需要進(jìn)行全身麻醉，因此還需要麻醉師的配合。 質(zhì)子治療不適用于血液廣泛轉(zhuǎn)移、多發(fā)轉(zhuǎn)移及大范圍淋巴轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤體積較小，無法進(jìn)行布拉格峰擴(kuò)展的患者也不適合接受質(zhì)子治療。 由于胃腸粘膜在照射后容易出現(xiàn)潰瘍，因此，胃腸道腫瘤并非質(zhì)子治療的適應(yīng)證，但目前也有越來越多關(guān)于胃腸道腫瘤質(zhì)子治療的研究。 五、質(zhì)子治療的副作用 質(zhì)子治療在照射部位可能會(huì)發(fā)生皮炎，周圍器官也偶有炎癥發(fā)生。質(zhì)子治療的副作用與照射頻率、部位以及患者情況有關(guān)。 對(duì)于兒童患者來說，需要特別注意長期副作用，包括對(duì)成長發(fā)育、生殖系統(tǒng)、器官機(jī)能以及原位復(fù)發(fā)腫瘤(良性，惡性)等的影響。 六、質(zhì)子治療的流程 患者在質(zhì)子治療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生根據(jù)患者的身體狀況、腫瘤大小以及侵犯范圍等情況，決定患者是否適合接受質(zhì)子治療。 在確定進(jìn)行質(zhì)子治療后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知其治療的內(nèi)容、效果以及并發(fā)癥，患者同意并簽字后進(jìn)行治療準(zhǔn)備。 進(jìn)行質(zhì)子治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確固定，機(jī)構(gòu)根據(jù)患者體格，制作專屬的固定裝置；之后進(jìn)行CT定位，根據(jù)定位圖像進(jìn)行質(zhì)子束照射角度、深度、劑量及分次數(shù)的計(jì)算，制定治療計(jì)劃；根據(jù)腫瘤形狀制作準(zhǔn)直器和補(bǔ)償器，使質(zhì)子束與腫瘤形狀完全契合；在驗(yàn)證劑量分布后，完成治療準(zhǔn)備。 治療當(dāng)日，技師將固定裝置安放于治療床上，并進(jìn)行治療計(jì)劃的實(shí)際復(fù)位驗(yàn)證。在確認(rèn)位置后，即可進(jìn)行質(zhì)子治療，治療時(shí)間通常需要10~30分鐘。 參考文獻(xiàn)來源： 1.筑波大學(xué)附屬病院　陽子線治療とは 2.國立がん研究センター 東病院　陽子線治療の概要 3.國立がん研究センター 東病院　分野別治療方針 4.南東北がん陽子線治療センター　陽子線治療の基本的な條件 5.名古屋陽子線治療センター　治療できるがん 6.筑波大學(xué)附屬病院　陽子線治療の流れ 7.南東北がん陽子線治療センター　治療の流れ 8.名古屋陽子線治療センター　Q&A よくある質(zhì)問とその回答 9.厚生労働省　「先進(jìn)醫(yī)療 A として実施した粒子線治療（陽子線治療，重粒子線治療）について」 10.厚生労働省科學(xué)研究費(fèi)補(bǔ)助金がん対策推進(jìn)総合研究事業(yè) 11.小児?若年がん長期生存者に対する妊孕性のエビデンスと生殖醫(yī)療ネットワーク構(gòu)築に関する研究　用語の説明 12.重粒子線治療?陽子線治療　完全ガイドブック　編集協(xié)力　辻　比呂志、櫻井英幸　2016年7月27日　第1版発行　株式會(huì)社法研