兒童白血病

有這么一群寶寶，發(fā)燒流鼻涕咳嗽，父母?jìng)兿胫褪切「忻?，輕松來(lái)到醫(yī)院，一查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板少了！天空瞬間變成了灰色，是不是白血?。?？？ 先不要急，醫(yī)生來(lái)給您支招： 如果孩子除了呼吸道癥狀，查體沒(méi)有肝脾淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)提示僅有血小板減少，可以先舒口氣。 血小板是什么？血小板是我們血細(xì)胞中重要的一員，其功能主要是止血。通常在無(wú)其他凝血異常因素的情況下，血小板50左右即能滿足常規(guī)的止血功能。 血小板低怎么處理？如果血小板低于20G/L需要住院處理，如果高于20G/L也沒(méi)有活動(dòng)性出血如鼻出血，牙齦出血可以暫時(shí)嚴(yán)密觀察。大多數(shù)人在感染控制后血小板也會(huì)升到正常。 “感冒”為什么引起血小板減少呢？1. 免疫機(jī)制：病原體進(jìn)入人體內(nèi)，作為抗原吸附于血小板表面，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，被巨噬細(xì)胞識(shí)別、吞噬，從而使血小板的破壞增多。 2. 巨核細(xì)胞受侵犯：病毒與細(xì)菌侵入骨髓，損害巨核細(xì)胞的增生成熟，使血小板產(chǎn)生減少。 3. 病原體可釋放各種毒素，使血小板在血循環(huán)中被激活發(fā)生聚集而減少。 如果感冒治愈后血小板持續(xù)低下怎么辦？感冒癥狀消失后，血小板的恢復(fù)可能需要更多的時(shí)間。如果持續(xù)低下，請(qǐng)來(lái)院進(jìn)一步檢查了解血小板減少的原因，如免疫因素，感染因素及排除血液系統(tǒng)惡性疾病可能。 血小板減少就是白血病嗎？白血病是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以發(fā)熱，貧血，出血及肝脾淋巴結(jié)腫大為特征，典型血常規(guī)顯示白細(xì)胞異常增高，血紅蛋白及血小板明顯減少。極少數(shù)不典型白血病病初時(shí)僅有血小板減少一個(gè)特點(diǎn)，只有完善骨穿檢查才能明確診斷。所以，血小板減少不等于白血病，家長(zhǎng)不要太驚慌。

急性白血病是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率約為30～40/100萬(wàn)，約占兒童惡性腫瘤的23%。其中急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute Lymphocytic Leukemia，ALL)約占80%，急性髓系白血病(Acute Myeloid Leukemia，AML)約占20%。目前經(jīng)規(guī)范的化學(xué)治療，兒童ALL的完全緩解率已達(dá)95%，10年無(wú)病生存率達(dá)80%以上。兒童AML的治療效果和預(yù)后較ALL差，但隨著化療方案的優(yōu)化、造血干細(xì)胞移植技術(shù)的改進(jìn)以及靶向治療的應(yīng)用，約90%的病人能獲得完全緩解(CR)，55%～65%的病人獲得治愈。一、流行病學(xué)和病因?qū)W過(guò)去25年，兒童ALL發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。2～3歲兒童發(fā)病率最高，為嬰兒ALL發(fā)病率的4倍，16～21歲青少年ALL發(fā)病率的10倍。兒童ALL發(fā)病率與種族相關(guān)，例如白種人比黑人發(fā)病率高3倍。AML的發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，一個(gè)是2歲，發(fā)病率約12/100萬(wàn)；另一個(gè)高峰為16歲，發(fā)病率約9/100萬(wàn)。與ALL不同，AML在男性與女性兒童的發(fā)病率相似，不同種族間的發(fā)病率也相近。兒童急性白血病有很多易感因素。部分患者的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，例如染色體脆弱的先天性疾病如Fanconi貧血、Diamond-Blaekfan綜合征、Li-Fraumeni綜合征和Down綜合征等為患白血病的危險(xiǎn)因素；其中Down綜合征患兒的白血病發(fā)病率比正常兒童高15倍。病毒感染與白血病發(fā)生有關(guān)，部分反轉(zhuǎn)錄病毒感染可導(dǎo)致白血病，主要為C型的RNA腫瘤病毒如人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒；研究發(fā)現(xiàn)母親EB病毒感染與下一代患兒童ALL有關(guān)。化學(xué)物質(zhì)的接觸與白血病發(fā)病相關(guān)，例如吸煙所產(chǎn)生的煙霧及裝修材料含有的苯，以及治療其他惡性腫瘤的烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑等。物理因素如大劑量的高能量電離輻射或＞0.3μT的高頻率的強(qiáng)磁場(chǎng)等可致白血病。部分血液病如骨髓增生異常綜合征(MDS)、多發(fā)性骨髓瘤等可發(fā)展為白血病。出生前接觸X射線有生后發(fā)生白血病危險(xiǎn)因素。二、診斷和分型1976年，法、美、英三國(guó)白血病專家聯(lián)合制訂的兒童白血病FAB形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，將ALL分為L(zhǎng)l型、L2型和L3型，AML分為M0-M7等8個(gè)亞型。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，白血病的分型逐漸加入其他很多分型信息，形成了目前廣泛使用的MICM分類法(形態(tài)學(xué)+免疫學(xué)+細(xì)胞遺傳學(xué)+分子生物學(xué))，使白血病的診斷從細(xì)胞形態(tài)學(xué)水平上升到分子生物學(xué)水平，不僅有助于白血病發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)特征的研究，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后也有重要意義。例如有研究分析了476例兒童ALL的EFS與細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，有t(1；19)/E2A-PBX1、t(12；21)/TEL-AML1和高超二倍體等細(xì)胞遺傳學(xué)改變的患者5年EFS分別為89.5%、87.5%和88.3%，而預(yù)后不良的遺傳學(xué)改變t(4；11)/MLL-AF4和t(9；22)/BCR-ABL的5年EFS僅為26.7%和28.6%，其他中間型的B-ALL和T-ALL的5年EFS分別為83.6%和68.6%。AML中，M1、M2、M3、M6、M7約占60%，M4和M5約占40%。除M3外，其他各種類型對(duì)化療反應(yīng)相似，而M3預(yù)后較好，全反式維甲酸加化療獲得70%～80%的長(zhǎng)期生存率。2002年，WHO提出一個(gè)新的分類系統(tǒng)，加入一些具有診斷意義的、與預(yù)后相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)信息，例如t(8;21)，inv(16)，t(15;17)，MLL異位等。以往診斷AML時(shí)，骨髓幼稚細(xì)胞達(dá)30%以上才能診斷，而新的分類系統(tǒng)將此標(biāo)準(zhǔn)降至20%。2008年，WHO又更新了這個(gè)分型系統(tǒng)，加入更多的細(xì)胞遺傳學(xué)信息，還首次采用一些特異基因突變?nèi)鏑EBPA和NPM突變等作為分型依據(jù)，將AML分為再發(fā)細(xì)胞基因轉(zhuǎn)位型AML、骨髓發(fā)育異常相關(guān)性質(zhì)型AML、治療相關(guān)型AML及骨髓發(fā)育不良綜合征和非其他特殊性質(zhì)型AML等4個(gè)主要亞型。這種基于基因診斷的分型系統(tǒng)能提高更多的生物學(xué)和預(yù)后信息，更好地指導(dǎo)臨床治療。三、預(yù)后因素兒童ALL影響預(yù)后的因素很多，可歸納為初診時(shí)病人特征、白血病細(xì)胞特征和初始治療反應(yīng)三類。初診時(shí)病人特征包括：①年齡：1～10歲兒童預(yù)后較嬰兒或青少年好，原因可能是白血病細(xì)胞高倍體、三體、TEL/AML1異位等預(yù)后良好遺傳改變多見(jiàn)于1～10歲兒童，而約80%的嬰兒ALL中有MLL基因重排，預(yù)后差。②外周血白細(xì)胞總數(shù)：對(duì)于前B細(xì)胞ALL，小于50000/μＬ的患者預(yù)后較好，而T細(xì)胞ALL外周血白細(xì)胞數(shù)與預(yù)后相關(guān)性不大。最近研究發(fā)現(xiàn)早前T細(xì)胞ALL患者預(yù)后較差，而這種亞型的患者外周血白細(xì)胞數(shù)多不高。③中樞浸潤(rùn)：CNS3（腦脊液找到腫瘤細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)≥5/μＬ）預(yù)后較差，而CNS2（腦脊液找到腫瘤細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)＜5/μＬ）經(jīng)目前強(qiáng)烈治療，預(yù)后與無(wú)中樞浸潤(rùn)者無(wú)差異。④睪丸浸潤(rùn)：以往認(rèn)為初診時(shí)睪丸浸潤(rùn)為高危型，預(yù)后較差，但近年研究顯示睪丸浸潤(rùn)者預(yù)后不差，可不按高危型治療，不必放療。⑤21三體綜合征：伴有此綜合征的ALL預(yù)后較差。也有研究顯示伴21三體綜合征的ALL病人如果有預(yù)后良好遺傳特征而且無(wú)MLL異位，其預(yù)后不比無(wú)21三體綜合征的ALL差。⑥性別：男性預(yù)后稍差，原因可能是存在睪丸復(fù)發(fā)，骨髓和中樞復(fù)發(fā)也相對(duì)較多。⑦種族：白種人、亞洲人預(yù)后較黑人、西班牙人好。影響預(yù)后的ALL白血病細(xì)胞特征包括：①形態(tài)學(xué)：按FAB分型，L3型預(yù)后差，現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為其生物學(xué)行為與Burkitt’s淋巴瘤相近，應(yīng)采用Burkitt’s淋巴瘤方案治療。②免疫表型：前B細(xì)胞ALL中，CD10+占90%，CD10-占10%，常伴MLL異位，預(yù)后差；約75%的患者為普通B細(xì)胞ALL，預(yù)后較好。早前T細(xì)胞ALL約占T細(xì)胞ALL的13%，常為CD1a-，CD8-，CD5弱陽(yáng)性，伴有干細(xì)胞或髓系抗原表達(dá)。約三分之一的ALL伴有髓系抗原表達(dá)，但不影響預(yù)后。③細(xì)胞遺傳學(xué)：有TEL/AML1異位及超二倍體的ALL預(yù)后較好，有MLL異位、BCR/ABL1異位及低二倍體的ALL預(yù)后較差。與ALL預(yù)后相關(guān)的初始治療反應(yīng)包括：①?gòu)?qiáng)的松敏感試驗(yàn)：強(qiáng)的松誘導(dǎo)7天后外周血幼稚細(xì)胞數(shù)＜1000/μＬ者預(yù)后優(yōu)于幼稚細(xì)胞數(shù)≥1000/μＬ者，而強(qiáng)的松誘導(dǎo)7天后外周血幼稚細(xì)胞數(shù)為0者預(yù)后又優(yōu)于幼稚細(xì)胞數(shù)為1～999/μＬ者。②誘導(dǎo)d15治療反應(yīng)：d15時(shí)骨髓幼稚細(xì)胞數(shù)＜5%的患者預(yù)后優(yōu)于幼稚細(xì)胞數(shù)≥5%的患者。③誘導(dǎo)4周后治療反應(yīng)：4周后骨髓幼稚細(xì)胞數(shù)＜5%的患者預(yù)后優(yōu)于幼稚細(xì)胞數(shù)≥5%的患者。④微小殘留?。∕RD）：誘導(dǎo)4周后MRD為0.01～0.1%的患者與MRD陰性的患者相比，前者5年EFS較低（59% v.s. 88%）。兒童AML的預(yù)后因素有：①年齡：10歲以下預(yù)后較好，青少年預(yù)后較差。②種族：白種人比黑人預(yù)后好，高加索人比非洲人預(yù)后好。③21三體綜合征：由此并發(fā)的AML預(yù)后較好，尤其是4歲以下的患者，EFS在80%以上。④肥胖：體重指數(shù)大于同齡人95百分位數(shù)的患者預(yù)后較差，可能與其治療相關(guān)感染的發(fā)生率較高有關(guān)。⑤診斷時(shí)外周血白細(xì)胞：WBC＞50×109/L時(shí)預(yù)后相對(duì)較差。⑥FAB分型：M3型預(yù)后較好，M0型和M7型預(yù)后較差。⑦診斷時(shí)中樞浸潤(rùn)：CNS2（腦脊液找到腫瘤細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)＜5/μＬ）發(fā)生率13%，CNS3（腦脊液找到腫瘤細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)≥5/μＬ）發(fā)生率11～17%，診斷時(shí)中樞浸潤(rùn)與孤立性中樞復(fù)發(fā)有關(guān)，而與總生存無(wú)關(guān)。⑧細(xì)胞遺傳學(xué)特征：預(yù)后良好的細(xì)胞遺傳學(xué)改變?yōu)閕nv(16)/t(16;16)、t(8;21)、t(15;17)、等位基因CEBPA突變和NPM1突變，預(yù)后不良的細(xì)胞遺傳學(xué)改變?yōu)?號(hào)單體、5單體/del(5q)、3q異常和FLT3-ITD異常。⑨初始治療反應(yīng)：1個(gè)療程化療后骨髓CR者預(yù)后好，1個(gè)療程化療后骨髓幼稚細(xì)胞仍有15%以上者預(yù)后不良。四、治療1．急性淋巴細(xì)胞白血病的治療（1）誘導(dǎo)治療：兒童ALL為化療敏感腫瘤，予長(zhǎng)春新堿、腎上腺皮質(zhì)激素和左旋門冬酰胺酶三藥聯(lián)合誘導(dǎo)化療，完全緩解率即達(dá)95%。為提高長(zhǎng)期生存率，目前大多數(shù)方案采用四藥或五藥聯(lián)合的誘導(dǎo)方案，例如德國(guó)BFM誘導(dǎo)化療即采用長(zhǎng)春新堿、腎上腺皮質(zhì)激素、左旋門冬酰胺酶和阿霉素四藥聯(lián)合化療。但COG研究顯示標(biāo)危B細(xì)胞ALL誘導(dǎo)化療不用阿霉素也可取得較好的長(zhǎng)期生存率。地塞米松的抗瘤作用和中樞預(yù)防作用可能較強(qiáng)的松好。CCG的隨機(jī)對(duì)照研究顯示標(biāo)危ALL病人用地塞米松和用強(qiáng)的松兩者相比，前者療效顯著提高，6年EFS分別為85%和77%。而英國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)地塞米松的這種優(yōu)勢(shì)存在于各個(gè)危險(xiǎn)度的ALL，而且用地塞米松的病人中樞復(fù)發(fā)相對(duì)較少。但也有研究顯示用地塞米松和用強(qiáng)的松療效無(wú)差別?？偨Y(jié)各項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)厝姿珊蛷?qiáng)的松劑量的比值為1:5～1:7時(shí)，可顯示出兩者療效的差別，而當(dāng)?shù)厝姿珊蛷?qiáng)的松劑量的比值為1:10時(shí)，兩者療效相似。雖然地塞米松療效較強(qiáng)的松好，但其不良反應(yīng)也較大，例如感染、肥胖、生長(zhǎng)發(fā)育、骨骼壞死等發(fā)生率較高。經(jīng)誘導(dǎo)化療4周后，約95%的患者獲得CR。未獲得CR的病人中，約50%為毒性相關(guān)死亡，而且多死于感染，另50%為原發(fā)性耐藥。誘導(dǎo)化療4周后未CR的病人預(yù)后極差，這些病人接受異基因造血干細(xì)胞移植可從中獲益。對(duì)于獲得CR的病人，腫瘤細(xì)胞能否迅速清除與預(yù)后相關(guān)，多藥聯(lián)合化療開始后7～14天骨髓形態(tài)學(xué)檢查仍可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞者預(yù)后相對(duì)較差。有研究顯示，誘導(dǎo)d8、d15以及誘導(dǎo)化療結(jié)束后的微小殘留病均與預(yù)后密切相關(guān)。兒童ALL長(zhǎng)期生存率的提高很大程度歸功于中樞浸潤(rùn)的預(yù)防。中樞預(yù)防措施包括鞘內(nèi)化療、全身化療、顱腦放療。顱腦放療因毒性較大，而且藥物治療可取得與其相似的結(jié)果，所以多數(shù)方案已不用；如果采用預(yù)防性放療，劑量也降至較低水平。鞘內(nèi)化療從治療開始，貫穿于誘導(dǎo)、鞏固、再誘導(dǎo)、維持治療各個(gè)階段。研究顯示MTX+Ara-C+DXM三聯(lián)鞘注與單用MTX鞘注相比，前者中樞復(fù)發(fā)率明顯減少（3.4% v.s. 5.9%），但總生存無(wú)差異。MTX鞘內(nèi)化療尚起全身化療的作用，較早應(yīng)用鞘內(nèi)化療有助于全身腫瘤的控制，而Ara-C鞘內(nèi)化療無(wú)此作用。全身化療也有一定程度的中樞預(yù)防作用，例如地塞米松、左旋門冬酰胺酶、大劑量MTX等可通過(guò)血腦屏障而預(yù)防腫瘤的中樞浸潤(rùn)。有研究比較299例T細(xì)胞ALL患者中，有無(wú)用大劑量MTX的患者的10年中樞復(fù)發(fā)率分別為11.9%和5.4%，10年EFS分別為79.5%和67.5%。中樞預(yù)防性治療的近期毒性有抽搐、中風(fēng)、嗜睡綜合征、上行性麻痹等，遠(yuǎn)期毒性有腦膜瘤或其他第二腫瘤、腦白質(zhì)病、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、行為異常、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等。有研究顯示治療期間反復(fù)做腰穿行鞘內(nèi)化療的ALL病人中，有5%的患者會(huì)出現(xiàn)1次以上的抽搐。而顱腦放療的不良反應(yīng)已眾所周知，主要為神經(jīng)認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等，4歲以下兒童影響較大，女性發(fā)生率較高。研究顯示MTX+Ara-C+DXM三聯(lián)鞘注與單用MTX鞘注相比，兩者對(duì)患者的神經(jīng)認(rèn)知功能的影響無(wú)差異。有人認(rèn)為誘導(dǎo)化療期間用地塞米松與用強(qiáng)的松相比，前者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂發(fā)生率較高，但有爭(zhēng)議，有隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩者的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙后遺癥發(fā)生率無(wú)差異。顱腦放療有繼發(fā)第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，多為腦膜瘤等低惡性度的腫瘤；放療劑量較大時(shí)易出現(xiàn)腦白質(zhì)?。环暖熀蟊苊忪o脈使用超過(guò)1g/m2的MTX，否則會(huì)增加腦白質(zhì)病等神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。（2）鞏固和再誘導(dǎo)治療：所有病人誘導(dǎo)緩解后均需行鞏固、強(qiáng)化、庇護(hù)所治療等，根據(jù)危險(xiǎn)度進(jìn)行個(gè)體化治療。標(biāo)危ALL預(yù)后較好，很多研究試圖減少蒽環(huán)類抗癌藥和烷化劑，或縮短療程以減少遠(yuǎn)期毒性，例如POG9201方案在HD-MTX鞏固治療后直接進(jìn)入維持治療，取消再誘導(dǎo)化療，6年EFS 86.6%，OS 97.2%；還有I-BFM-SG的IDH-ALL-91方案在誘導(dǎo)治療4周達(dá)CR后直接用左旋門冬酰胺酶維持治療20周，10年EFS達(dá)87.5%。高危ALL預(yù)后較差，治療強(qiáng)度比標(biāo)危ALL強(qiáng)，例如BFM高危ALL方案在鞏固階段使用大劑量的MTX、Ara-C、L-ASP、DXM等，還加用其他非交叉耐藥性的藥物如IFO、VP16等，劑量強(qiáng)度明顯提高。還有研究在鞏固階段后用兩次再誘導(dǎo)治療高危ALL，結(jié)果顯示可提高療效。隨著化療藥物特別是蒽環(huán)類抗癌藥和烷化劑的累積劑量的增加，遠(yuǎn)期副作用比如心臟毒性等也增大。右丙亞胺是一種心肌保護(hù)劑，可減輕或減少蒽環(huán)類抗生素化療引起的心肌毒性。一項(xiàng)前瞻、多中心研究比較高危ALL化療時(shí)用或不用右丙亞胺的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，中位隨訪8.7年，不用右丙亞胺的患者的左室射血分?jǐn)?shù)縮短和收縮末期容積Z分?jǐn)?shù)較正常兒童差，而用右丙亞胺的患者無(wú)影響，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)右丙亞胺對(duì)女性患兒的心臟保護(hù)作用優(yōu)于男性；右丙亞胺對(duì)長(zhǎng)期生存無(wú)影響，兩組EFS分別為76%和77%，第二腫瘤發(fā)生率也無(wú)差異。某些ALL患者如嬰兒ALL、有t(9;22)等預(yù)后不良遺傳學(xué)改變、低倍體、早期治療反應(yīng)差、誘導(dǎo)后未達(dá)完全緩解等，預(yù)后極差，有人稱之為超高危ALL，約占兒童ALL的10%～20%。這些患者在首次緩解后建議行異基因造血干細(xì)胞移植，但是否能從中獲益仍有爭(zhēng)議。有研究比較移植和常規(guī)化療治療超高危ALL發(fā)現(xiàn)，移植能顯著提高5年DFS（57% v.s. 41%），但OS無(wú)差異（56% v.s. 50%）。也有研究顯示造血干細(xì)胞移植對(duì)超高危ALL的DFS和OS均無(wú)提高。（3）維持治療：大多數(shù)方案的維持治療為每日口服6-MP，每周口服MTX。有研究顯示維持治療的6-MP和MTX晚上口服較早上口服取得更好的EFS。維持治療期間盡量不要用6-TG代替6-MP，因?yàn)?-TG的肝臟毒性較大，易引起肝靜脈阻塞綜合征和門脈性高血壓，而且與6-MP相比，6-TG并不提高長(zhǎng)期生存率。一項(xiàng)544例標(biāo)危ALL的前瞻、對(duì)照研究比較兩種維持治療方法，一組按常規(guī)的每日口服6-MP和每周口服MTX；另一組為6-MP 100mg/m2/d，口服10天，休息11天，MTX 200mg/m2，每3周1次；兩組的5年EFS分別為80.9%和86.5%，OS分別為91.4%和93.6%，兩組生存無(wú)差異，但這種間歇性用藥的副作用較少，患者依從性更好；亞組分析還發(fā)現(xiàn)這種間歇性維持用藥使男性患者獲得更長(zhǎng)的5年EFS（85.7%和75.9%），而女性無(wú)差異。多個(gè)研究試圖增加維持治療的強(qiáng)度以提高療效，例如加入CTX、VP16，或HD-MTX，或DXM+VCR等，但大多數(shù)研究未能顯示出優(yōu)勢(shì)。也有研究顯示維持治療期間每4周用1次DXM+VCR能提高EFS，并且與誘導(dǎo)治療一樣，維持治療用地塞米松效果優(yōu)于強(qiáng)的松，但地塞米松導(dǎo)致的骨骼壞死增多。維持治療的持續(xù)時(shí)間也有爭(zhēng)議，多數(shù)方案維持治療至總療程2～3年。有些方案男性患者比女性患者維持時(shí)間更長(zhǎng)，有些方案例如BFM方案男女性患者維持時(shí)間一樣，療效無(wú)差異。有研究將維持治療延長(zhǎng)至總療程3年以上，與2年相比并未提高長(zhǎng)期生存率。（4）特殊類型ALL的治療： 嬰兒ALL占兒童ALL的2%～4%，具有特殊的生物學(xué)特征，起病時(shí)常有高白細(xì)胞血癥、誘導(dǎo)和鞏固階段MRD較高、復(fù)發(fā)率高，盡管采用較強(qiáng)烈的化療方案，長(zhǎng)期生存率僅17%～40%。嬰兒ALL中MLL異位的發(fā)生率較高，影響預(yù)后。一項(xiàng)前瞻性多中心研究采用強(qiáng)烈化療方案治療482例嬰兒ALL，4年EFS為47%，MLL基因重排、高白細(xì)胞血癥、年齡在6個(gè)月以下、強(qiáng)的松治療反應(yīng)差等都是獨(dú)立的預(yù)后不良因素。有人建議嬰兒ALL在首次緩解后即行造血干細(xì)胞移植。日本報(bào)道在嬰兒ALL緩解后3～5個(gè)月行異基因臍血移植，3年EFS為44%。但COG比較了189例嬰兒ALL中，首次緩解后即行造血干細(xì)胞移植的患兒和常規(guī)化療的患兒相比，長(zhǎng)期生存率無(wú)差異。青少年和年輕成人ALL具有T細(xì)胞性較多、Ph染色體陽(yáng)性、預(yù)后良好細(xì)胞遺傳學(xué)改變較少等特征，故預(yù)后比1～10歲的兒童差。很多研究已證實(shí)，青少年和年輕成人ALL采用兒童ALL的治療方案比成人的治療方案效果好，例如法國(guó)報(bào)道兒童方案和成人方案的5年EFS分別為67%和41%，差異顯著。還有研究顯示，目前強(qiáng)烈的化療方案使青少年和年輕成人ALL的療效已大大提高，接近兒童的療效水平。一項(xiàng)844例ALL患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，年齡在1～10歲、10～15歲、15～18歲的5年EFS分別為85%、77%和78%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；毒性方面，10歲以上患者胰腺炎和血栓發(fā)生率相對(duì)較高，其余毒副反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異。因目前強(qiáng)烈的化療方案治療青少年和年輕成人ALL效果較好，不建議在首次緩解后即行造血干細(xì)胞移植。Ph染色體陽(yáng)性的ALL在格列衛(wèi)應(yīng)用之前，化療加造血干細(xì)胞移植是其主要治療方法。一項(xiàng)有610例Ph+ALL患者的研究顯示，移植與常規(guī)化療相比，7年EFS（32.0% v.s. 25.0%）和OS（44.9% v.s. 36.0%）均顯著提高。但預(yù)后仍不理想。格列衛(wèi)是abr/bcl酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)Ph+ALL的單藥有效率達(dá)60%，長(zhǎng)期生存率也有提高。有研究顯示在維持治療前連續(xù)服用280天的格列衛(wèi)治療兒童Ph+ALL，3年EFS達(dá)80%，而常規(guī)化療的EFS僅35%，異基因造血干細(xì)胞移植的EFS僅57%，格列衛(wèi)治療兒童Ph+ALL優(yōu)于移植。2．急性髓系白血病的治療目前AML經(jīng)誘導(dǎo)治療，約85%～90%的患者獲得緩解，5年EFS為45%～55%。規(guī)范的治療包括誘導(dǎo)治療和誘導(dǎo)后的鞏固/加強(qiáng)治療。最有效的藥物是阿糖孢苷和蒽環(huán)類抗癌藥，但兒童AML方案常聯(lián)合其他藥物，如VP16(組成DAE方案)或6-TG(組成DAT方案)，兩方案療效相近，CR率為83%，6年DFS為43%。蒽環(huán)類藥物中以柔紅霉素使用最多，有研究嘗試用其他蒽環(huán)類藥物如去甲氧柔紅霉素和米托蒽醌代替柔紅霉素，與Ara-C、VP16組成IAE方案或MAE方案，但與DAE方案相比有效率或長(zhǎng)期生存率均無(wú)差異。增加誘導(dǎo)治療強(qiáng)度能否提高療效仍有爭(zhēng)議。有研究縮短化療間歇期，EFS顯著提高。有研究把每療程的Ara-C延長(zhǎng)至10天，長(zhǎng)期生存率提高。大劑量Ara-C（2～3g/m2/d）在成人AML中能提高療效，但在兒童AML中未顯示出優(yōu)勢(shì)。AML化療骨髓抑制較重，但BFM的隨機(jī)對(duì)照研究顯示預(yù)防性使用G-CSF未能減少感染并發(fā)癥，對(duì)5年EFS也無(wú)影響，因此不推薦在兒童AML治療中常規(guī)預(yù)防性使用G-CSF。AML理想的治療須包括骨髓腫瘤和髓外病灶的控制。AML侵犯中樞也不少見(jiàn)，尤以M4型和M5型最多。中樞預(yù)防例如腰穿鞘注等是治療方案的一部分，但未見(jiàn)與長(zhǎng)期生存率相關(guān)。顱腦預(yù)防性放療無(wú)意義，AML中樞浸潤(rùn)經(jīng)鞘內(nèi)化療和全身化療如能取得緩解，再加顱腦放療也無(wú)意義，原因可能是全身化療用藥劑量很大，而且所用藥物多能透過(guò)血腦屏障，故對(duì)AML中樞浸潤(rùn)起防治作用。 AML誘導(dǎo)緩解后，仍需強(qiáng)烈治療。鞏固治療可用誘導(dǎo)化療所用藥物，或改用其他非交叉耐藥性藥物。研究顯示鞏固治療使用大劑量Ara-C與常規(guī)劑量相比療效較好。鞏固治療理想的療程數(shù)未知，多認(rèn)為至少3個(gè)療程，有研究比較4個(gè)或5個(gè)療程的鞏固治療發(fā)現(xiàn)療效無(wú)差異。有研究顯示異基因造血干細(xì)胞移植與常規(guī)化療相比能提高療效，也有研究顯示兩者無(wú)差異。對(duì)有預(yù)后良好因素的患者，由于常規(guī)化療已取得較好的療效，有人建議造血干細(xì)胞移植在首次復(fù)發(fā)以后進(jìn)行。除M3型以外，AML維持治療無(wú)意義；有研究顯示M3型AML用6-MP+MTX小劑量化療和維甲酸進(jìn)行維持治療2年，能顯著提高長(zhǎng)期生存率。本文系甄子俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

2017年末，2歲多的牛牛已經(jīng)被白血病糾纏了一年有余。經(jīng)歷了多次化療的他來(lái)到血液科的時(shí)候處于白血病復(fù)發(fā)狀態(tài)，幸好在我們?yōu)樗{(diào)整化療方案后，他幸運(yùn)地獲得了二次緩解。由于牛牛已經(jīng)具有移植指征，我們迅速為他安排進(jìn)倉(cāng)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，希望這個(gè)可愛(ài)帥氣的小男孩能夠通過(guò)治療重回健康。牛牛查出白血病的時(shí)候還不到一歲，類似的還在襁褓之中的嬰兒白血病患兒還有很多。什么是嬰兒白血??？為什么嬰兒也會(huì)得白血??？它和一般的兒童白血病究竟有什么不同？今天就為廣大患兒家長(zhǎng)科普關(guān)于嬰兒白血病的知識(shí)，愿各位家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)疾病，不要輕易放棄治療。什么是嬰兒白血??？白血病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在新診斷的15歲以下的惡性腫瘤患者中，白血病占33% 。嬰兒白血?。↖L），是指診斷時(shí)年齡小于12月的白血病，在年齡小于12月的嬰兒中，白血病約占所有惡性腫瘤的 16%，僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓中原始幼稚細(xì)胞比例≥20%，且年齡小于1歲者，診斷為IL。嬰兒白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）和急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemi，AML）。其中常見(jiàn)的為急性淋巴細(xì)胞白血病，急性髓細(xì)胞白血病中，M7型多見(jiàn)。嬰兒白血病的生物學(xué)特點(diǎn)與年長(zhǎng)兒有很大的不同，在臨床特征、免疫分型、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)等方面，許多危險(xiǎn)因素更加突出，對(duì)預(yù)后的影響更加重要。嬰兒白血病有怎樣的臨床表現(xiàn)？與發(fā)病年齡大于 1 歲的兒童 ALL 相比，嬰兒ALL 通常表現(xiàn)為診斷時(shí)外周血高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，更易出現(xiàn)肝脾腫大及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，有較高比例的骨骼浸潤(rùn)，以及唾液腺、皮膚浸潤(rùn)等。發(fā)生皮膚浸潤(rùn)的患兒年齡均小于6月，年齡越小，發(fā)生皮膚浸潤(rùn)的比例越高嬰兒 AML 占兒童 AML 病例的 6% ～ 20%。 嬰兒期是兒童 AML 的發(fā)病高峰期。與嬰兒 ALL 相似，嬰兒 AML 也容易表現(xiàn)為高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝脾腫大及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，但與嬰兒 ALL 不同的是皮膚受累通常為綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤）。醫(yī)生提醒：由于嬰兒急性白血病起病癥狀多種多樣，其中發(fā)熱，哭吵，納差，反應(yīng)差，嘔吐等非特異性癥狀表現(xiàn)并不少見(jiàn)。起病時(shí)癥狀不具有典型性，故易誤診為其他疾病，如敗血癥，化膿性腦膜炎，營(yíng)養(yǎng)性貧血等。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子有發(fā)熱、出血、面色蒼白、反復(fù)哭吵、反復(fù)嘔吐、面部和\或雙下肢水腫 、腹部膨隆、頸部腫塊、皮下結(jié)節(jié)等癥狀，請(qǐng)務(wù)必帶孩子到醫(yī)院檢查，此時(shí)血常規(guī)及骨髓常規(guī)檢查十分重要，有助于盡早明確診斷。嬰兒白血病如何治療？目前嬰兒 AML 患者多應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的兒童 AML 治療方案，其預(yù)后也與普通兒童組 AML 無(wú)明顯差別，甚至在有些研究中預(yù)后更優(yōu)于兒童 AML 患者 。相比于嬰兒 AML，標(biāo)準(zhǔn)的兒童 ALL 治療方案通常對(duì)嬰兒 ALL 療效欠佳。Interfant 99 方案報(bào)告指出高?；純嚎赏ㄟ^(guò)骨髓移植獲益，高危組被定義為同時(shí)滿足以下 3 點(diǎn)：存在MLL基因重組診斷年齡小于 6 個(gè)月對(duì)潑尼松不敏感或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 300×10^9 /L對(duì)于不能同時(shí)滿足這 3 點(diǎn)的患兒?jiǎn)渭兓熍c化療后骨髓移植預(yù)后無(wú)明顯差別。而當(dāng)患兒在滿足這3 點(diǎn)后，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。延伸閱讀：先天性白血病先天性白血?。╟ongenital leukemia,CL）是指從出生后至4～6周發(fā)生的白血病，屬嬰兒白血病的范疇，發(fā)病率約為存活新生兒的2.38/10萬(wàn)，男女發(fā)病比例相同，病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)的高危因素有以下幾方面：1. 與遺傳因素有關(guān)：在同卵雙胞胎中有明顯的遺傳傾向，如二者之一在6歲前發(fā)生白血病，另一個(gè)患白血病的風(fēng)險(xiǎn)約為25%，通常在第一個(gè)發(fā)病后幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生。雙卵雙胎及同胞中發(fā)生白血病的概率比一般兒童高2～4倍。2. 與先天的基因缺陷有關(guān)：先天性染色體異常性疾病如Down綜合征、Bloom綜合征、13-三體綜合征、Turner綜合征等先天性疾病容易合并先天性白血病，約50%的先天性白血病患兒可以檢出染色體異常。3. 環(huán)境因素：胎兒期或母孕期接受放射線、有害物質(zhì)或感染病毒都會(huì)增加新生兒白血病的發(fā)生率。本文系孫媛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、兒童白血病常見(jiàn)表現(xiàn)及診斷1．常見(jiàn)表現(xiàn)：多表現(xiàn)為發(fā)熱、倦怠、乏力；可有骨、關(guān)節(jié)疼痛（白血病侵潤(rùn)引起）；皮膚黏膜蒼白（貧血）；皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄也是常見(jiàn)癥狀（血小板減低引起）；半數(shù)患兒有肝、脾、淋巴結(jié)腫大（常見(jiàn)位于頸部，直徑大于1cm）等浸潤(rùn)表現(xiàn)。2．血常規(guī)改變：血紅蛋白及血小板減少，多數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（根據(jù)臨床的觀察，如果大于30×10^9，有可能是；如果白細(xì)胞大于100×10^9，可能性是99.9%，白細(xì)胞增高不一定都是白血?。?，但也可正?；驕p低，分類可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的原始、幼稚細(xì)胞。3.骨髓涂片：白血病的診斷骨穿是必須的，原始及幼稚細(xì)胞≥30%，即可診斷。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷：符合以下任何一項(xiàng)，并排除其他原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，可診斷CNSL：(1)在診斷時(shí)或治療過(guò)程中以及停藥后腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5×10^6個(gè)／L，并在腦脊液離心制片中存在形態(tài)學(xué)明確的白血病細(xì)胞（必須做腰穿才能確定）；(2)有顱神經(jīng)麻痹癥狀；(3)有影像學(xué)檢查(CT／MRI)顯示腦或腦膜病變、脊膜病變。5．睪丸白血病的診斷：睪丸單側(cè)或雙側(cè)無(wú)痛性腫大，質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀，缺乏彈性感，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤(rùn)灶，活組織檢查可見(jiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。二、孩子為什么會(huì)患白血病？目前確切的原因不明，主要考慮與患兒自身基因突變、環(huán)境等有關(guān)。由父母遺傳的可能性較小。三、兒童白血病的類型有哪些？常見(jiàn)的為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）及急性髓系白血?。ˋML）,還有慢性粒細(xì)胞白血病等。骨髓涂片（形態(tài)學(xué)）只是確診的一部分，還有免疫學(xué)（T系/B系）；細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體）；分子生物學(xué)（基因），這些檢查相對(duì)較貴，但卻是必須的。四、兒童白血病的預(yù)后怎么樣？近十年來(lái)，由于治療的進(jìn)步，兒童白血病已不再被認(rèn)為致死性疾病，急性淋巴細(xì)胞白血病5年的無(wú)病生存率達(dá)70%-80%以上；急性髓系白血病5年的無(wú)病生存率約40%-60%。我國(guó)的15歲以下兒童的發(fā)病率約4/10萬(wàn)。假設(shè)全國(guó)有2億兒童，每年將近有2000人新發(fā)。五、兒童白血病的危險(xiǎn)度分級(jí)急性淋巴細(xì)胞白血?。?.低危：不具備任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。2.中危：具備以下任何1項(xiàng)或多項(xiàng)者：(1)診斷時(shí)年齡≥10歲或<1歲；(2)診斷時(shí)外周血WBC≥50×10^9／L；(3)診斷時(shí)已發(fā)生CNSL和(或)TL；(4)免疫表型為T系A(chǔ)LL；(5)t(1；19)(q23；p13)／E2A-PBX1陽(yáng)性；(6)初診危險(xiǎn)度為低危，在誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥25％；(7)誘導(dǎo)緩解治療末(第33天)微小殘留≥l×10-4，且<1×10-2。3.高危：具備以下任何1項(xiàng)或多項(xiàng)者：(1)t(9；22)(q34；q11．2)／BCR-ABLl陽(yáng)性；(2)t(4；11)(q21；q23)／MLL-AF4或其他MLL基因重排陽(yáng)性；(3)潑尼松反應(yīng)不良；(4)初診危險(xiǎn)度為中危經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥25％；(5)誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束(化療第33天)骨髓未獲得完全緩解，原始及幼稚淋巴細(xì)胞>5％；(6)誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束(化療第33天)微小殘留>1×10-2，或鞏固治療開始前(第12周)微小殘留≥1×10-3。急性髓系白血?。侯A(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素：（1）診斷時(shí)年齡≤1歲；（2）診斷時(shí)白細(xì)胞大于100×10^9／L；（3）染色體核型 -7；（4）MDS-AML；由骨髓異常增生綜合征轉(zhuǎn)化而來(lái)的急性髓系白血?。唬?）標(biāo)準(zhǔn)方案1個(gè)療程不緩解。臨床危險(xiǎn)度分型：低危AML：APL-(M3)急性早幼粒白血病，M2b,M4E0及其他伴iv16者；中危型：非低危型及不伴有上述危險(xiǎn)因素者；高危型：存在上述任一危險(xiǎn)因素者。六.兒童白血病的治療及花費(fèi)怎么樣？白血病的治療方案全國(guó)基本都是相同的。白血病以西藥化療為主，急性淋巴細(xì)胞白血病總療程2～3年，急性髓系白血病約1.5年左右。如果選擇治療，請(qǐng)堅(jiān)持到底，不要幾個(gè)療程后，因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)，而不化療或求助中藥治療，請(qǐng)相信這樣做復(fù)發(fā)的可能性是99.99%，在實(shí)際工作中這樣的家屬總會(huì)遇到，此時(shí)后悔是沒(méi)有用的。急性淋巴細(xì)胞白血病的標(biāo)危和中危的患兒在國(guó)家大病救助范圍，國(guó)家會(huì)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助約10萬(wàn)元左右。如果治療順利個(gè)人2年的總花費(fèi)大概在20萬(wàn)左右。急性髓系白血病尚不在救助范圍。七.兒童白血病的治療療的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？1.由于化療藥引起骨髓抑制，孩子抵抗力低下，血小板和血紅蛋白降低，可引起嚴(yán)重的感染和出血。2.治療的過(guò)程中，由于腫瘤細(xì)胞的耐藥，可造成治療無(wú)效或復(fù)發(fā)。八.兒童白血病需要做骨髓移植嗎急性淋巴細(xì)胞白血病建議骨髓移植的患兒：對(duì)誘導(dǎo)緩解治療失敗(誘導(dǎo)治療第33天骨髓未達(dá)完全緩解)、t(4；11)(q21；q23)／MLL-AF4陽(yáng)性、t(9；22)(q34；q11．2)／BCR-ABLl陽(yáng)性，特別是微小殘留持續(xù)高水平，以及骨髓復(fù)發(fā)的患者。急性髓系白血病建議骨髓移植患兒：1.高危的患兒第一次完全緩解后；2.復(fù)發(fā)的患兒第二次完全緩解后； 3.有條件的中?；純旱?次緩解后（持續(xù)緩解6個(gè)月時(shí)）；4.急性早幼粒白血病治療1年后融合基因持續(xù)陽(yáng)性者。九.兒童白血病僅用中醫(yī)可以治療好嗎？ 1.不可以 2.不可以 3.不可以 首先不否認(rèn)中醫(yī)的偉大，但在白血病的治療中，中藥可以起到一定的調(diào)理作用，但目前為止，我國(guó)的治療指南中未提及中醫(yī)的治療作用。選擇中醫(yī)，如果家屬打算放棄。十.兒童白血病化療注意事項(xiàng) 1、口腔護(hù)理每次吃完?yáng)|西先用清水漱口，然后用碳酸氫鈉漱口水漱口夜晚睡前用康復(fù)新液漱口，漱口后康復(fù)新液可吐出、吞服軟毛牙刷刷牙每天晨起及睡前家長(zhǎng)仔細(xì)看患兒口腔內(nèi)有無(wú)異常 2、肛周及外陰護(hù)理每次小便后清洗小便處，大便后清洗肛門每晚睡前清水沖洗每天晨起及睡前家長(zhǎng)仔細(xì)看患兒外陰黏膜及皮膚有無(wú)異常3、飲食合理飲食、營(yíng)養(yǎng)均衡，不適涼食、零食等，血小板減低時(shí)軟食，4、小便保持每天一次大便，成形軟便，如有大便稀薄、大便干結(jié)，通知大夫帶口罩、經(jīng)常洗手、消毒5、如果孩子飲食減少、大便2天未排、小便減少，一定要主動(dòng)告知主管醫(yī)師。本文系游紅亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

長(zhǎng)春新堿是夾竹桃科植物長(zhǎng)春花中提取出的生物堿，抗腫瘤作用良好，目前其制劑作為臨床抗腫瘤藥物。長(zhǎng)春堿類藥物還包括：長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春花堿等，作用機(jī)制相似。長(zhǎng)春堿類藥物是小兒急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等病的重要化療藥物之一。它的主要副作用：1、骨髓抑制——表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板的減少，該類藥物單用對(duì)骨髓抑制程度較輕，當(dāng)與其他藥物如大劑量甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、去甲氧柔紅霉素等聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，則骨髓抑制程度較重。聯(lián)合化療后需定期監(jiān)測(cè)血象變化，當(dāng)白細(xì)胞降低時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用造血刺激因子（吉粒芬）等。一旦孩子在骨髓抑制期出現(xiàn)發(fā)熱或感染表現(xiàn)，需要及時(shí)到兒科門診就診。關(guān)于孩子在骨髓抑制期的注意要點(diǎn)，還可以讀一讀以前我寫的文章《孩子化療以后掉血象要注意些啥》。2、神經(jīng)癥狀——極少部分孩子應(yīng)用該藥物，可能會(huì)有手部發(fā)麻、手抖、味覺(jué)異常、口咽部或軀體感覺(jué)異常等，有些孩子還會(huì)表現(xiàn)出排尿或排便異常等，在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物口服后這些不適癥狀會(huì)逐漸消失。其他毒副作用：胃腸道反應(yīng)和肝腎損傷等毒副作用較輕，可見(jiàn)脫發(fā)。其他注意事項(xiàng)：1、該類藥物有局部組織刺激作用，藥液不能外漏，否則可引起局部壞死。因此在孩子輸該化療藥的過(guò)程中，家長(zhǎng)需注意看管好孩子，以免孩子亂動(dòng)導(dǎo)致輸液外滲；如果在注射部位有發(fā)紅、疼痛等表現(xiàn)，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士。2、長(zhǎng)春堿類藥物與某些抗真菌藥物合用時(shí)會(huì)使其神經(jīng)毒性增加，患兒可能會(huì)出現(xiàn)腸梗阻（會(huì)有腹痛、腹脹、便秘等表現(xiàn)）等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此如在應(yīng)用長(zhǎng)春堿類化療期間，患兒正在服用伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌藥，需要提前告知主管醫(yī)生，以便相應(yīng)調(diào)整長(zhǎng)春堿類藥物的化療劑量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。儲(chǔ)存條件：需要在冰箱冷藏保存（2-8℃）。（本文系兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需征得作者同意）本文系吳珺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

復(fù)方SMZ，又稱復(fù)方新諾明，是磺胺甲惡唑（SMZ）與甲氧芐啶（TMP）的復(fù)方制劑，是一種傳統(tǒng)的抗細(xì)菌藥物。對(duì)于從小兒血液腫瘤科首次化療結(jié)束出院的患兒，為什么醫(yī)生都要把復(fù)方SMZ開給患兒呢？主要是因?yàn)閺?fù)方SMZ是預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎（簡(jiǎn)稱卡肺）的首選藥物?；熀笥捎诿庖吖δ艿牡拖拢菀装l(fā)生一些在健康人群中少見(jiàn)的感染，“卡肺”是其中一種。此類感染病情兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生，救治難度很大，所以關(guān)鍵重在預(yù)防。那么復(fù)方SMZ口服預(yù)防的注意事項(xiàng)有哪些呢？復(fù)方SMZ一般在休療期間使用，每周服用3天；（如每周一到周三口服，周四至周日不服，下周開始繼續(xù)周一至周三口服，如此循環(huán)），具體劑量需要根據(jù)患兒體重計(jì)算；對(duì)于白血病、淋巴瘤，或者需要接受大劑量甲氨喋呤（MTX，俗稱“黃藥水”）化療的患兒，在大劑量MTX上藥前、后一周內(nèi)，不要服用復(fù)方SMZ。（這是由于兩種藥物作用機(jī)理相似，在大劑量甲氨喋呤化療同時(shí)使用復(fù)方SMZ會(huì)加重化療藥物毒性）；復(fù)方SMZ容易在尿液中形成結(jié)晶，故應(yīng)鼓勵(lì)服藥期間多飲水；復(fù)方SMZ的預(yù)防一般需要持續(xù)到整個(gè)化療結(jié)束之后的3個(gè)月；若有藥物過(guò)敏病史（特別是磺胺類藥物、呋塞米），或有G-6-PD酶缺乏癥患兒（蠶豆?。?，用藥前請(qǐng)告知醫(yī)師；其他未盡事宜，需咨詢醫(yī)學(xué)專業(yè)人士?？傊瑥?fù)方SMZ是一種老藥，卻也是非常有效、價(jià)廉的一種抗菌藥物，希望各位病患家長(zhǎng)能注意這些信息，保證化療的順利進(jìn)行。本科普文章系上海新華醫(yī)院小兒血液腫瘤科何珂駿大夫原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系何珂駿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

近年來(lái)，為了方便病人更快查詢化驗(yàn)結(jié)果，我們醫(yī)院已經(jīng)開通了手機(jī)app系統(tǒng)。病人能在第一時(shí)間得到化驗(yàn)結(jié)果，固然方便；但是，面對(duì)不在正常參考范圍之內(nèi)的化驗(yàn)數(shù)據(jù)和陌生的上下箭頭符號(hào)，他們又會(huì)莫名地恐懼與擔(dān)心。最近，“小白”家長(zhǎng)們最擔(dān)心的莫不過(guò)是孩子的腦脊液化驗(yàn)單了。自從孩子被診斷為白血病以來(lái)，醫(yī)生就告訴過(guò)他們，“腦白”（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。┯幸欢ǖ陌l(fā)病率。因此“腦白”這個(gè)名詞無(wú)數(shù)次在他們腦海里盤旋，“我家孩子不會(huì)得腦白吧？”看到所謂“異常的”腦脊液化驗(yàn)單，他們常常會(huì)有這樣的疑問(wèn)，他們也會(huì)在好大夫在線網(wǎng)站上來(lái)咨詢我這些結(jié)果。今天，吳大夫簡(jiǎn)單教家長(zhǎng)幾招，學(xué)會(huì)自己看懂腦脊液化驗(yàn)單。腦脊液常規(guī)如果腦脊液化驗(yàn)單顯示，白細(xì)胞≥5個(gè)，而且分類多為單核，這個(gè)時(shí)候需要小心“腦白”；但是如果腰椎穿刺過(guò)程不順利，穿刺時(shí)混有少許出血，這時(shí)候總細(xì)胞數(shù)往往明顯增高，即使出現(xiàn)了很多白細(xì)胞，也可能是血液中正常的白細(xì)胞，也不一定就是“腦白”。腦脊液生化正常腦脊液蛋白應(yīng)該小于0.45g/L，如果大于這個(gè)數(shù)值，需要懷疑“腦白”；但如果腰椎穿刺過(guò)程不順利，有少許出血，腦脊液蛋白也會(huì)輕度升高，這個(gè)時(shí)候就沒(méi)法和異常鑒別了。腦脊液殘留一般來(lái)說(shuō)，我們對(duì)所有的白血病患兒都會(huì)檢測(cè)腦脊液常規(guī)、生化，對(duì)可疑患有 “腦白”的孩子，會(huì)加做腦脊液殘留化驗(yàn)。當(dāng)腦脊液殘留顯示有幼稚細(xì)胞時(shí)，也是確診“腦白”的重要依據(jù)。當(dāng)然，即使家長(zhǎng)們了解、弄懂了上面那些化驗(yàn)數(shù)據(jù)，也最好咨詢一下主管醫(yī)生，他們會(huì)根據(jù)孩子的疾病類型、臨床表現(xiàn)等，做出綜合判斷，專業(yè)的診斷才是最可信的。（本文系兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需征得作者同意）

親愛(ài)的小兒白血病家長(zhǎng)們，自從你們的孩子確診為白血病以來(lái)，你們堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀，自詡為“小白”家長(zhǎng)。你們?cè)谂惆椤靶“住焙⒆討?zhàn)勝疾病過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的勇氣和愛(ài)心常常讓我感動(dòng)和敬佩。小兒白血病目前治療效果較好，但是與“小白”戰(zhàn)斗的道路曲折而又漫長(zhǎng)，其中不乏有“感染、出血、復(fù)發(fā)”等多個(gè)絆腳石。今天吳大夫就來(lái)和你們聊一聊其中的一個(gè)絆腳石——中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（簡(jiǎn)稱“腦白”）。什么是腦白？由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)至腦膜或腦實(shí)質(zhì)，使患者表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)和/或精神癥狀。腦白可見(jiàn)于白血病病程的任何階段。為什么會(huì)發(fā)生腦白？由于多種化療藥物不易透過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效被殺滅，成為白血病細(xì)胞的庇護(hù)所，成為髓外白血病復(fù)發(fā)的首要原因。哪些類型的白血病容易發(fā)生腦白？與急性粒細(xì)胞白血病相比，急性淋巴細(xì)胞白血病更容易發(fā)生腦白。發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高（白細(xì)胞≥100×10^9/L）,急性T淋巴細(xì)胞白血病，急性粒單核細(xì)胞白血?。ˋML-M4），急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5），以上類型的白血病都是容易發(fā)生腦白的高危人群。腦白有什么表現(xiàn)？孩子會(huì)有頭痛、惡心、嘔吐、愛(ài)睡覺(jué)等表現(xiàn)，也有的孩子會(huì)表現(xiàn)為下肢乏力、口角歪斜（面神經(jīng)麻痹），病情嚴(yán)重的孩子可能會(huì)有抽風(fēng)、昏迷等。但有的孩子可能根本無(wú)臨床表現(xiàn)，而在常規(guī)腰穿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)結(jié)果有異常。如何診斷腦白？腰穿檢查腦脊液是腦白的確診方法，根據(jù)病情需要可能會(huì)選擇做頭顱核磁等檢查。如何治療腦白？腰穿后鞘內(nèi)注射化療藥物（俗稱“打鞘”）是治療腦白的主要方法，大劑量甲氨蝶呤、大劑量阿糖胞苷是腦白孩子重要的化療方案，顱腦放療也是治療腦白的方式之一。如何預(yù)防腦白？除了顱腦放療，上述治療腦白的方式——鞘注化療藥物、大劑量甲氨蝶呤、大劑量阿糖胞苷化療目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腦白的預(yù)防。結(jié)語(yǔ)：值得欣慰的是，近些年來(lái)，在各個(gè)小兒血液病治療中心，由于采取了有效的預(yù)防措施，腦白的發(fā)生率明顯降低了。只要按照醫(yī)生的治療意見(jiàn)，采取積極的預(yù)防措施，一定能夠最大程度地減少腦白的發(fā)生率的。（本文系兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需征得作者同意）