肺部疾病

?人的呼吸系統(tǒng)主要由呼吸道和肺組成。呼吸道自上而下分為上呼吸道（包括外鼻、鼻腔、鼻旁竇、咽和喉）和下呼吸道（包括氣管和各級支氣管）。肺組織由肺實質(zhì)（包括肺內(nèi)支氣管各級分枝和肺泡）和肺間質(zhì)（結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等支持組織）構(gòu)成。上呼吸道的功能除了氣流傳導以外，在鼻腔前部的鼻前庭內(nèi)面由皮膚覆蓋，生有鼻毛，具有濾過和凈化空氣的功能；鼻腔頂部的黏膜富含接受嗅覺的嗅細胞，具有嗅覺的功能；鼻腔周圍含有氣體的骨性空腔稱為鼻旁竇，具有溫暖、濕潤空氣和對發(fā)音產(chǎn)生共鳴的作用；上氣道中的喉部既是呼吸的管道，又是發(fā)音的器官，喉口的會厭在人體進行吞咽運動時封閉喉口，阻止食物入喉產(chǎn)生誤吸。肺位于胸腔內(nèi)，分為左、右兩肺，各位于縱隔一側(cè)，左肺狹長，右肺較寬短。兩側(cè)肺均呈圓錐形，包括“一尖、一底、三面、三緣”?！耙患狻奔捶渭?，就是肺的上端，頓圓，突入頸根部，達鎖骨內(nèi)側(cè)1/3段上方2~3?厘米?！耙坏住奔捶蔚?，肺的下部?！叭妗奔础袄呙妗?、“膈面”和“縱膈面”。肋面即肺的外側(cè)面，與胸廓的側(cè)壁和前、后壁相鄰。膈面也就是肺的下面，與膈相鄰，受膈肌壓迫呈半圓形凹陷。縱隔面即內(nèi)側(cè)面，與縱隔相鄰，中央部有橢圓形凹陷稱肺門，是支氣管、血管、神經(jīng)和淋巴管等機構(gòu)出入肺組織的門戶?！叭墶奔础扒熬墶薄ⅰ昂缶墶焙汀跋戮墶保瑒t分別由肋面、膈面和縱隔面兩兩移行而成。肺借葉間裂將左肺分為上葉和下葉，將右肺分為上葉、中葉和下葉。每一個肺葉又分出若干支氣管肺段，呈圓錐形，尖朝向肺門，底朝向肺的表面。每個支氣管肺段由一個肺段支氣管分布，相鄰支氣管肺段間隔以肺靜脈屬支及疏松結(jié)締組織，具有結(jié)構(gòu)和功能的相對獨立性，因此臨床上可以支氣管肺段為單位進行手術(shù)切除。肺最主要生理功能是借助呼吸道執(zhí)行肺毛細血管血液和外界大氣之間的氣體交換，即從大氣中攝取氧氣，同時排出代謝產(chǎn)物二氧化碳，包括肺通氣和肺換氣兩個過程。肺通氣是指肺泡與外界大氣之間的氣體交換過程。肺換氣是指肺泡與肺泡毛細血管血液之間的氣體交換過程。此外，借助將血液二氧化碳排出體外，肺可與腎臟共同調(diào)節(jié)機體的酸堿平衡和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。肺氣道上皮層內(nèi)分布著一些神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，可分泌活性胺和肽類激素，兼有神經(jīng)細胞及內(nèi)分泌細胞的特征。它們能作為氣道感受器，具有促進肺的發(fā)育以及調(diào)節(jié)氣道反應性等生理功能。肺參與了體內(nèi)多種生物活性物質(zhì)的代謝和轉(zhuǎn)化，?例如，肺血管內(nèi)皮細胞通過緩激肽酶和單胺氧化酶攝取、分解和滅活血液中的緩激肽、5-羥色胺和去甲腎上腺素等；同時肺也是人體中前列腺素含量最高的器官之一。作為與外界直接相通的器官，肺整合了眾多防御機制（詳見后述）以保護機體免受病源微生物的侵害。氣管是一段連接喉和支氣管肺組織的中空膜性管道結(jié)構(gòu)，上起自喉部環(huán)狀軟骨下緣（約平第六頸椎），向下于胸骨角平面（約平第四胸椎下緣）產(chǎn)生分叉形成左、右主支氣管。氣管壁包含由14~17個呈C形缺口向后的透明軟骨環(huán)，后壁的缺口由富含彈性纖維和平滑肌的膜壁封閉，內(nèi)面襯以黏膜。成人氣管長度為10~12厘米，氣管腔的左右徑為2~2.5?厘米，稍大于前后徑的1.5~2?厘米，呼吸時略有改變。氣管長度以及內(nèi)徑依年齡、性別而逐漸變長、增粗。左、右主支氣管是氣管的第1級分枝，進入肺門后繼續(xù)反復分支，依次形成肺葉支氣管（第2級）、肺段支氣管（第3~4級）、小支氣管（第5~10級）、細支氣管（第11~13級）、終末細支氣管（第14~16級）、呼吸性細支氣管（第17~19級）、肺泡管（第20~22級）、肺泡囊（第23級）和肺泡（第24級）。這些反復分支的支氣管形成樹狀結(jié)構(gòu)，故稱支氣管樹。支氣管樹中的葉支氣管、段支氣管、小支氣管、細支氣管和終末細支氣管稱為肺導氣部，其管壁結(jié)構(gòu)由內(nèi)向外可大致分為黏膜、黏膜下層和外膜三層。黏膜分為表面的上皮層和下方的固有層。其中，上皮含有纖毛細胞、杯狀細胞、刷細胞、小顆粒細胞、基細胞等細胞成分，而固有層是含有較多彈性纖維的結(jié)締組織，可見散在淋巴組織，具有免疫功能。黏膜下層為疏松結(jié)締組織，與固有層無明顯分界，其內(nèi)有較多混合性腺，稱氣管腺。外膜含有透明軟骨、彈性纖維、平滑肌束和氣管腺。隨著支氣管的逐級分支，管腔逐漸變小，管壁變薄，三層分界不明顯。同時，支氣管壁上皮從主支氣管的假復層纖毛柱狀上皮逐漸變?yōu)榧氈夤艿膯螌永w毛柱狀上皮和終末細支氣管的單層柱狀上皮；固有層外平滑肌纖維逐漸增多，逐漸形成環(huán)形的平滑肌束，軟骨逐漸減少，并且逐漸由較為規(guī)則的C形環(huán)狀軟骨變?yōu)椴灰?guī)則軟骨片。從呼吸性細支氣管開始，管壁出現(xiàn)少量肺泡。肺泡管有大量肺泡開口，管壁成分保留較少，而在相鄰肺泡之間表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性膨大；肺泡囊為肺泡的共同開口處；肺泡為多面體型的囊狀結(jié)構(gòu)，由I型和II型肺泡上皮細胞構(gòu)成其壁，上有可供氣體流通的小孔，肺內(nèi)出現(xiàn)感染炎癥等病變時可通過這些小孔播散。由于上述這些結(jié)構(gòu)都具備了氣體交換的功能，統(tǒng)稱為肺呼吸部。在兩肺表面、胸壁內(nèi)面、膈上面和縱隔兩側(cè)面等部位被覆著一層由結(jié)締組織和纖維彈力組織支持的間皮細胞層組成的薄膜，稱之為胸膜。其中覆蓋于肺表面的胸膜為臟胸膜，其余為壁胸膜。臟層和壁層胸膜在肺門處相互移行圍成一個密閉的、潛在的腔隙，稱為胸膜腔。左右各一，互不相通。正常情況下，胸膜腔內(nèi)不含氣體，但含有少許漿液，厚約10μm，能夠起到潤滑作用，減少呼吸運動時兩層胸膜之間的摩擦。另外，由于漿液分子之間的內(nèi)聚力使臟層和壁層胸膜緊貼在一起，不易分開。在人的生長發(fā)育過程中，胸廓的自然容積始終大于肺。但由于臟層胸膜和壁層胸膜緊密貼合在一起，肺和胸廓都始終被牽拉而分別處于擴張和縮小狀態(tài)。在肺的內(nèi)向回位力和胸廓的外向回位力的作用下，胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓，形成負壓。胸膜腔負壓不僅能擴張肺，使肺隨胸廓的運動而張縮，還作用于胸腔內(nèi)的腔靜脈和胸導管，使之擴張，促進靜脈血和淋巴液的回流。臨床上，若胸膜破裂進入氣體時則負壓減少或消失，肺依其自身彈性而回縮，產(chǎn)生肺不張，影響呼吸和靜脈、淋巴的回流。

????在第1篇中，我們初步解釋了磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)和病理特征。在這一篇中，我們將簡要介紹實性結(jié)節(jié)的影像與病理，了解為什么說實性結(jié)節(jié)“易于走極端”。????與磨玻璃結(jié)節(jié)相比，實性結(jié)節(jié)密度更高，與人體軟組織的密度接近，可以遮蓋血管影和支氣管影，因此在CT縱隔窗上有所顯示。????在介紹磨玻璃結(jié)節(jié)的時候，我們提到了“實性成分比例”的概念。對于磨玻璃結(jié)節(jié)，當其發(fā)展到實性成分比例100%的時候，它就成為了實性結(jié)節(jié)。????盡管相當一部分的實性結(jié)節(jié)，最終證實為良性（例如錯構(gòu)瘤、肉芽腫、硬化性血管瘤等），但是仍有一部分實性結(jié)節(jié)，最終證實為惡性。并且，實性結(jié)節(jié)，一旦診斷為肺惡性腫瘤，基本上就是浸潤性癌。簡單講，就是說，當CT上發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)時，如果手術(shù)病理證實為惡性，那么往往已經(jīng)存在浸潤，而不是原位、不是微浸潤。????這就是為什么說實性結(jié)節(jié)“易于走極端”。????那么，發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，病人應該怎么處理？????首先，建議胸外科、影像科、核醫(yī)學科等多學科閱片、判讀。這一過程中，需要結(jié)合年齡、性別、吸煙史、肺部疾病，以及其他檢驗、檢查，綜合判斷。????其次，病人自己如何做一個初步的心理建設(shè)和預期呢？可以從三個方面出發(fā)：第一、實性結(jié)節(jié)的直徑多少？一般來講，越是小的結(jié)節(jié)，越是良性概率大，6mm以下的，多數(shù)建議隨訪，更不用說3、4mm的。第二、有無惡性腫瘤病史，尤其是有無肺癌、腸癌等的病史？一般來講，沒有惡性腫瘤病史的，往往不考慮轉(zhuǎn)移性癌（畢竟概率太低）。第三、是否已經(jīng)觀察了一段時間？一般來講，實性結(jié)節(jié)，尤其是8~10mm的實性結(jié)節(jié)，很難直接做出判斷。這時候，變化趨勢就是重要的診斷標準。????筆者最近處理了多例實性結(jié)節(jié)，謹以2例，提供參考。（病例1）右肺實性結(jié)節(jié)，2019年體檢發(fā)現(xiàn)，最初當?shù)蒯t(yī)院考慮良性可能大。后未及時復查。2023年CT提示結(jié)節(jié)較前增大。遂來我院就診?？焖俨±碜C實“浸潤性腺癌”。正式病理顯示：浸潤性腺癌，低分化，篩狀為主，侵犯胸膜，可見氣腔播散、脈管癌栓，未見神經(jīng)侵犯；支氣管切緣陰性；清掃各組淋巴結(jié)均為陰性。（病例2）左肺實性結(jié)節(jié)，初次閱片時，測得結(jié)節(jié)密度較高，似乎不像肺癌。但是，病人有過隨訪，對比當?shù)蒯t(yī)院CT，發(fā)現(xiàn)較前明顯增大。遂收入我科，快速病理證實“浸潤性癌，傾向腺癌。正式病理顯示：浸潤性腺癌，低分化，實體型，未見胸膜侵犯，可見氣腔播散，未見脈管癌栓、神經(jīng)侵犯；支氣管切緣陰性；清掃各組淋巴結(jié)均為陰性。????綜上，實性結(jié)節(jié)容易走極端，需要高度重視。

呼吸科門診，經(jīng)常接診支氣管擴張合并感染患者，反復感染，有時常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過纖維支氣管鏡檢查，進行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測序檢查，會發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素，尤其支氣管擴張合并反復感染患者，特別要關(guān)注這個問題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復合群及麻風分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類NTM按照生長速度可分為快生長非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長更快,其傳代培養(yǎng)時間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見。2．SGM?可導致人類致病的SGM包括鳥分枝桿菌復合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺病）和支氣管擴張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國、加拿大,以及其他歐洲國家相對更常見,猿分枝桿菌在美國西南部和以色列相對更常見。2.播散性NTM疾病常見于嚴重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因(erm),可導致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒有此基因。因此,鑒別NTM的種類對NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡稱“慢阻肺”)、支氣管擴張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運動不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細胞因子抗體、腫瘤等）。患者臨床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見，但感染之前沒有肺部疾病的患者也會出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學特點NTM肺病患者的胸部影像學特點主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導致的肺空洞壁薄，且周圍實質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴張和結(jié)節(jié)。超過50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽性率遠高于無肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴張。NTM肺病的支氣管擴張在右肺中葉和左肺舌段較為常見,也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴張,以及廣泛或成簇分布的“樹芽征”,與彌漫性泛細支氣管炎類似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實變。⑤胸腔積液罕見,胸膜增厚常見。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時具有病原學依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時具有相應的影像學表現(xiàn),如胸部X線片可見結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見支氣管擴張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學檢測1.病原學診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+組織NTM培養(yǎng)陽性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽性。2.病原學檢測方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學可見慢性肺部浸潤(不論是否伴有肺空洞)時,應考慮NTM感染的可能。診斷性評估應包括痰涂片和痰培養(yǎng),評估時應至少獲得3天的痰標本。無痰患者采用誘導痰標本常能獲得陽性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應進行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學方法進行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點。NTM陽性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹慎解讀,因為這些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見,尤其是自來水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實驗室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時間推移進行仔細評估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長,且常需要多種藥物聯(lián)合應用,發(fā)生不良反應的風險高,因此,需要充分評估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個體化的治療選擇。通常應遵循以下治療原則。1.符合診斷標準并不意味著必須進行治療。應個體化權(quán)衡治療獲益及潛在風險,對于不常見的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應咨詢微生物學專家。不建議對疑似NTM肺病進行試驗性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽性和/或影像學有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗結(jié)果指導制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類和療程不同,建議制定個體化的治療方案。對于無HIV感染的患者,可指導播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預,如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗僅在有條件的患者中進行。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,通常采取類似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對于感染范圍廣泛、病情嚴重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應靜脈或肌肉注射氨基糖苷類藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進行更長時間的胃腸外治療。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布?。改c外氨基糖苷類藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類藥物沒有確切療效?？诜幬镄杳刻旆?，胃腸外氨基糖苷類藥物為每周給藥3～5次。目前尚無最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個月。一般說來，初始治療后，每1～2個月復查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個月復查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個月。確切的治療時間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴重程度和可逆性。對于存在可逆性或暫時性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應至少治療12個月。對于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強度。2．對于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對氨基糖苷類藥物有不良反應而禁忌使用，或需要長期治療，以及治療的目標是改善臨床癥狀而非治愈疾病時，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時需要進行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達木單抗等。以上病因需在個體化病情評估后進行針對性治療。4．對于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時能治愈局限性肺病，但應由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗的醫(yī)師決定手術(shù)適應證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險，故只能在相關(guān)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心進行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學科的常見感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類型，結(jié)合患者治療意愿，制定個體化的治療方案。

去年門診來了一位78歲的老先生，發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，其中較大的位于右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，大小約1310mm，整天查閱百度和各類科普視頻，越查越害怕，胡思亂想、坐臥不寧，咨詢了很多醫(yī)院和科室，呼吸科醫(yī)生說從形態(tài)上看這個結(jié)節(jié)可以短期隨訪3個月，胸外科醫(yī)生說這么大的肺結(jié)節(jié)得趕快做手術(shù)切了?；颊呖紤]到自己年事已高、且心肺功能不太好，怕不能耐受手術(shù)，猶豫再三，決定來我的門診尋求中醫(yī)治療，希望能找到一線希望。我把自己這么多年在臨床實踐中總結(jié)的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療方案進行了詳細地講解，告知對于首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，允許有個臨床觀察期，在這個觀察期并不是坐以待斃，等待肺結(jié)節(jié)長大，而是完全可以用中藥干預，一方面針對肺結(jié)節(jié)本身，更重要的調(diào)整整體狀態(tài)，即使后面需要手術(shù)也必須有一個良好的身體條件，這個過程需要醫(yī)患雙方的配合與堅持，至少需要3個月的時間。通過詳細地解釋減輕了老先生的思想顧慮，最后下定決心嘗試中醫(yī)消結(jié)節(jié)，經(jīng)過近3個月益氣化痰、軟堅散結(jié)的純中藥治療，最后終于迎來了曙光，在我院復查結(jié)節(jié)右肺下葉病灶消失。現(xiàn)在隨著人們健康意識不斷提升，特別是新冠疫情三年來越來越多的人，積極參與胸部CT和癌癥早篩，也就有越來越多的肺癌在早期被發(fā)現(xiàn)。同時，近年來CT技術(shù)精密度日漸提高，醫(yī)生的經(jīng)驗也不斷增長，使得更小的肺結(jié)節(jié)也能被檢出。一旦肺CT報告上有“肺結(jié)節(jié)”三個字就不免折騰和糾結(jié)一番，尤其對于雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，就更加令人膽戰(zhàn)心驚，因為大家現(xiàn)在都擔心會變成壞東西或者擔心會是肺癌的一個早期的征兆。有沒有可能？絕對有，所以要重視。雖然90%的肺結(jié)節(jié)都是良性的，可以隨訪觀察，但肺里長了東西絕對不是什么好事情，你不能光隨訪啥事都不干。在隨訪過程中也就是3個月到半年時間里，并不是靜靜地等著它變大。隨訪一定要隨訪，但在這個過程中可以主動的去對待它或者是選擇一些方法比如喝點中藥，大部分的情況下絕對有益。肺結(jié)節(jié)其實是肺癌發(fā)生前給我們的警告，給我們發(fā)出的求救信號，大家在知道這個病之后去重視、反思自己的生活方式，比如晚睡晚起、暴飲暴食、運動不足、睡眠不好等，進而調(diào)整好生活習慣，大概率能把它控制好甚至部分可以逆轉(zhuǎn)。如果我們置之不理，隨心所欲，繼續(xù)糟蹋肺，肺真有可能破罐子破摔，變成壞東西。臨床上很大一部分患者是雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，有些患者發(fā)現(xiàn)了多達10余處的結(jié)節(jié)，而且分散、多發(fā)、兩肺，甚或密布兩肺的小結(jié)節(jié)，有的是磨玻璃，有的是實性，還有的是混合性，對于這種多發(fā)的肺結(jié)節(jié)，目前主流的觀點是手術(shù)除解決主病灶(直徑較大的，惡性程度比較高)，但是剩余的結(jié)節(jié)怎么辦？顯然在多發(fā)肺結(jié)節(jié)中，外科手術(shù)治療的價值將大打折扣。臨床上還見到很多原來部位的肺結(jié)節(jié)雖然切除了，但是其他地方又出現(xiàn)了新的結(jié)節(jié)。很顯然，這是因為導致肺結(jié)節(jié)的致病因素(結(jié)節(jié)生長的微環(huán)境)仍然存在，冒頭就打的局部策略無濟于事，局部治療措施存在很大的局限性。肺上長了結(jié)節(jié)，本不應該長的，類似于田地上本來長的是莊稼，但是長雜草了，這時候不僅僅是要把雜草拔掉，更重要的是改善土壤的結(jié)構(gòu)，讓田地不要再具備產(chǎn)生雜草的環(huán)境，抑制雜草的產(chǎn)生，這就是中醫(yī)的治療理念，不僅治標，關(guān)鍵在于治本。中醫(yī)學并無“肺結(jié)節(jié)”之名，肺結(jié)節(jié)很多一部分會發(fā)展為肺癌,可以說是癌前病變。勞逸過度、飲食不合理、情志不舒、外感六淫等都可能會造成氣滯水停的癥狀，從而導致痰氣郁結(jié)，再加上長時間血行受到阻滯淤積，然后侵入肺胸，在肺胸中淤積，最終導致肺絡(luò)痹阻而發(fā)展成為結(jié)節(jié)。近年來我們在臨床上采用益氣化痰、軟堅散結(jié)的治法取得了良好的效果，使用中藥最大的優(yōu)勢在于通過改善人體的陰陽平衡和微環(huán)境，把肺癌消滅于萌芽之中，從而使結(jié)節(jié)縮小、甚至消失，延緩結(jié)節(jié)再次復發(fā)生長。因此，對待肺結(jié)節(jié)一定要有正確的態(tài)度，結(jié)節(jié)不等于癌癥，癌癥不等于絕癥，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，不要驚慌失措，急于做手術(shù)需要慎重，一定要警惕肺部小結(jié)節(jié)的過度診斷和過度治療。處于隨訪觀察期的肺結(jié)節(jié)、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、拒絕手術(shù)或無手術(shù)指征、肺結(jié)節(jié)術(shù)后的患者，使用中藥提前干預，能在一定程度上能縮小結(jié)節(jié)、防治結(jié)節(jié)惡變、同時可以很大程度上防治肺結(jié)節(jié)再發(fā)。

首先我們看肺結(jié)節(jié)的定義，肺結(jié)節(jié)是在影像檢查（CT）上顯示的直徑小于3cm的病灶。所以肺結(jié)節(jié)只是一個初步的篩查，不是一個確診的診斷，我們之所以擔心肺結(jié)節(jié)，是因為有一部分肺結(jié)節(jié)是肺癌，對吧。那怎么能確診是不是肺癌呢？所有的腫瘤，只有切下來，做病理檢查，才可以百分之百地說它是癌或者是良性的。而誰在做手術(shù)切除？胸外科醫(yī)生。誰關(guān)注病理檢查結(jié)果？胸外科醫(yī)生。誰知道病理結(jié)果后會對比手術(shù)前的CT片子？還是胸外科醫(yī)生。所以胸外科醫(yī)生在不斷的預測良惡性--切除--知道良惡性--對比修正中，形成了一個完整的學習閉環(huán)，不斷積累第一手的經(jīng)驗，診斷的準確率不斷提高。而影像科雖然善于分析影像細節(jié)，并且有AI軟件的加持，但是缺乏病人的病歷信息（癥狀，得病過程，有沒有得過新冠，有沒有做過手術(shù)等），缺乏和病人的溝通，缺乏對病情的整體把握。病理科醫(yī)生只會看切下來的組織，壓根就不會讀CT片，所以很難把影像，病情和最后診斷聯(lián)系在一起。呼吸科醫(yī)生的主要工作則是肺部良性疾病或者肺癌晚期的輔助治療，對于早期肺癌的處理是經(jīng)驗不足的。所以綜合來看，得了肺結(jié)節(jié)，應該先到胸外科就診，聽取胸外科專家的意見，不論是手術(shù)還是吃藥、觀察，胸外科醫(yī)生都是經(jīng)驗最可靠的。精雕細琢，讓每一個細節(jié)都圓滿完成，與時俱進，讓每一項技術(shù)都保持先進。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院東區(qū)胸瘤、心胸外科

放射性肺損傷（RILI）/RP&RF的診斷及治療-2015中國共識曾輝博士談放射性肺炎（radiationpneumonitis,RP）診療要點糖皮質(zhì)激素--急診應用專家共識-以-放射性肺炎/放肺（RP）-為代表放射性肺炎發(fā)病機制及治療進展吡非尼酮說明書-肺纖維化radiationpneumonitis（RP）radiationfibrosisoflung（RF）Radiation-inducedlunginjury（RILI）肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤,也為腫瘤相關(guān)死亡之首。放療是肺癌重要的治療手段之一,文獻報道約61%患者在診斷后5年內(nèi)需要接受至少一程放療。放療在肺癌中具有明顯的劑量一效應學關(guān)系,隨著照射劑量升高,局部區(qū)域復發(fā)風險相應降低。然而,肺癌放療劑量的提高受到正常組織毒性限制,其中RILI是最重要的劑量限制性毒性之一。通常,RILI早期表現(xiàn)為RP,RF則往往作為晚期事件發(fā)生。既往有研究曾探討在RP及RF之間的時間界線,但顯示從數(shù)周到6個月不等。盡管RP和RF的鏡下表現(xiàn)差異明顯,但其臨床癥狀以及肺功能、肺通氣或灌注改變相似;而且實際臨床工作中所觀察到的RILI是一個連續(xù)過程,2個階段之間并沒有明確界線。因此將RP和RF統(tǒng)稱為RILI更為合理。無癥狀、不影響日常生活的RILI臨床上不需特殊處理;癥狀性RILI(symptomaticRILI，SRILI)往往影響患者日常生活,是臨床中更需關(guān)注的不良反應。為提高臨床醫(yī)師對于SRILI診斷及治療的認識和了解,在現(xiàn)有的國內(nèi)外研究基礎(chǔ)上,結(jié)合SRILI研究數(shù)據(jù)及臨床診治經(jīng)驗,總結(jié)并提出該共識本共識適用于腫瘤患者接受胸部放療后引起RILI的診斷和治療。RILI臨床診斷標準1.診斷SRILI必須同時具備的條件:(1)既往有肺受照射病史,多發(fā)生于從放療開始后6個月內(nèi);(2)CT影像學改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實變影或蜂寬樣改變，少數(shù)患者除存在照射區(qū)域內(nèi)改變外,同時伴有放射區(qū)域外的相應影像學改變;(3)至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一,且上述癥狀為放療后新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重,咳嗽最為常見,其次為氣短,輕者為活動后氣短,重者平靜呼吸時亦覺氣短,約半數(shù)患者伴有發(fā)熱;(4)排除上述癥狀由下列因素所致:腫瘤進展肺部感染(細菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物性肺炎等。三、臨床RILI的治療1.治療原則:根據(jù)RILI的分級(CTCAE4.0)建議治療如下:1級:觀察2級:無發(fā)熱,密切觀察對癥治療+抗生素;伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細胞比例升高,對癥治療+抗生素+糖皮質(zhì)激素;3級:糖皮質(zhì)激素+抗生素+對癥治療,必要時吸氧;4級:糖皮質(zhì)激素·抗生素·對癥治療+機械通氣支持2.糖皮質(zhì)激素的用法(1)糖皮質(zhì)激素適應證:3級和4級SRILI,部分伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級SRIL也可考慮使用。(2)給藥途徑:激素可靜脈或口服給藥,首選口服給藥?？诜o藥指征:①3級SRILI癥狀穩(wěn)定后;②3級SRILI無明顯缺;③2級SRILI伴有發(fā)熱。靜脈給藥指征:①癥狀急性加重:②靜息下明呼吸困難;③缺氧;④高熱;⑤CT顯示滲出改變明顯:⑥4級SRILI。(3)糖皮質(zhì)激素種類的選擇:推薦包括口服強的松、地塞米松或靜脈地塞米松、甲強龍。優(yōu)先推薦口服強的松。表4列出了各種糖皮質(zhì)激素的作用對照表。地塞米松起效快,抗炎效力強,在癥狀較重或病情較急時推薦靜脈使用地塞米松:但因地塞米松對下丘腦一垂體一腎上腺軸的明顯抑制作用,不適官長療程用藥,在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或3級SRILI癥狀穩(wěn)定到2級后(一般靜脈用藥時間1~2周)應換成等效劑量的強的松再逐步減量。甲強龍在肺泡中濃度較其他激素高;達峰時間是地塞米松的1/10~1/20;對下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的1/10,與強的松近似。但在RILI治療中,尚無將甲強龍與地塞米松或強的松進行比較的研究。(4)激素劑量:根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調(diào)整個體化給藥。換算成強的松等效劑量,通常情況下,推薦的糖皮質(zhì)激素初始劑量30-40g/d分2次口服。按照該等效劑量足量給藥2~4周若癥狀和胸部影像明顯好轉(zhuǎn)，并且癥狀穩(wěn)定1周以上,可開始逐步減量。每周減量10~15mg強的松，觀察病情變化,若減量太快致癥狀反跳,排除由感染所致后,需將劑量調(diào)回前一有效劑量,延長該劑量使用時間,減緩減量速度。使用總時間達4~6周。3.抗生素的使用(1)適應證:3級4級,癥狀嚴重的部分2級SRILI。(2)種類選擇:若無明顯感染證據(jù),抗生素主要用于預防感染.尤其是在激素應用的同時,建議使用非限制性抗生素。若臨床考慮合并感染,建議行病原學檢查,如痰涂片、淡培養(yǎng)或血培養(yǎng)。依照抗生素使用原則，采用針對常見病原菌的抗菌藥物;若細菌或真菌培養(yǎng)證實伴有感染.根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。4.對癥治療及其他:包括止咳、化痰、平喘等,視患者具體情況應用。另外,可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供應并補充多種維生素等。