關節(jié)痛

膝關節(jié)和髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的口服藥物治療：用藥原則：骨性關節(jié)炎是一種與增齡相關的退變性疾病，本質上無法治愈，需要長期用藥。長期用藥的品種，目前僅有維固力這一款藥物。這是唯一一個具有足夠的循證醫(yī)學證據表明其對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎長期治療有效性的藥物，但其對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療效果則還沒有足夠的有效性證據，所以，對于膝關節(jié)患者，這應該是一個必選項，而對髖關節(jié)患者則是一個可選項。骨性關節(jié)炎還會經常短期發(fā)作或者加重，其內在本質是炎癥發(fā)生、發(fā)展、達峰、減弱、暫停的周期律，因此短期用藥需要覆蓋整個炎癥發(fā)作周期，在剛開始時要用較大的劑量，待炎癥得到控制后再減小劑量，一般需要連續(xù)用藥2-3個月左右。如果把炎癥比喻成一團火的話，那么短期用藥的策略，就是滅火一開始就要用大力，火勢控制后可以減小劑量，但仍需持續(xù)用藥，待灰燼完全冷卻后方可停藥，這樣不僅可以有效管控本次發(fā)作的火勢，還有助于減少死灰復燃的頻率。短期用藥的品種，包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和微循環(huán)促進藥。這些藥物在京東或者美團上都可以買到。上述用藥組合僅代表個人偏好，具體患者還需根據病情適度調整。1.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥炎癥是疼痛與疾病進展的根源，此類藥物通過抑制炎癥達到鎮(zhèn)痛的目的，并進而影響疾病的長期進展速度，是骨科臨床最常用的藥物。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥常被許多病人誤解為“止痛藥”、“有成癮性”而不愿服用，但它們其實、確實不是止痛藥、不是止痛藥、不是止痛藥。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥適合于短期用藥，每次療程宜持續(xù)2-3個月。都是飯后半小時服用。以下是個人比較推薦的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，選一個即可，禁止兩種非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥同時服用，也不建議短期內不停換藥。這些藥物在東京或者美團上都可以買到。①西樂葆：高選擇性的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，是同類藥中全球處方量最大的品種，安全性和有效性都相當可靠。首選，但略貴。開始劑量每天早晚飯后半小時各吃一顆，連續(xù)服用3~4周，等癥狀明顯好轉之后，減量為每天服用一顆，再服用1-2個月左右。強調要連續(xù)服用，總療程大概在2-3個月上下，視病情控制情況而定。發(fā)作時癥狀較輕的病人，也可以直接從每天一顆開始服用，持續(xù)2-3個月，或者到癥狀完全緩解之后繼續(xù)服用2-3周再停藥，以確保療效，減少復發(fā)風險。②樂松：效果明顯，副作用亦少，性價比高。安普洛：是品質較高的國產洛索洛芬同類品，很多醫(yī)院有貨。樂松和安普洛的用法用量是一樣的：都是飯后半小時服用。起始時可以用較大的劑量，最大劑量可以用到每日早中晚各一次，每次一粒，適用于癥狀嚴重的病人。中等癥狀的病人，可以早晚各一粒。輕癥的病人，每天早上一粒即可。③莫比可：也是副作用小，性價比高，治療效果很好的高品質藥物。起始劑量：每天早晚各一粒，飯后半小時服用。3-4周后，若癥狀控制良好，可減量為每天一粒，持續(xù)2-3個月。2.微循環(huán)促進藥此類藥物多為植物提取物，作用于小靜脈與淋巴管的管壁，促進微循環(huán)，在炎癥期間減少滲出、促進回流，從而幫助抑制炎癥反應，其作用溫和，副反應小，且不同的藥物作用位點不同，必要時可以聯(lián)合用藥。①葛泰：飯前后均可服用，起始劑量可以每天早晚各2片，3-4周后，若癥狀控制較好，可以減量，每天早晚各1片，持續(xù)2-3個月。京東上有不同數量片劑的包裝，認準南京正大天睛藥廠出品的即可。②威利坦可選，用法用量同葛泰，飯前后服用均可，一個療程總時長約為2-3個月。腫脹嚴重者可與葛泰合用。癥狀嚴重時每天早晚各2粒，3-4周癥狀控制后減量為每天早晚各1粒。③邁之靈可選，用法用量同葛泰，腫脹嚴重者可與葛泰合用。3.慢作用改善病情藥改善甚至逆轉骨性關節(jié)炎的病情進展，是人類始終追求的目標，曾經有不少藥物被寄予厚望，但到目前為止，維固力是唯一的一款有微弱的此類作用的藥物。維固力：營養(yǎng)關節(jié)軟骨，并有一定的抑制軟骨炎癥反應的作用，為慢作用藥物，建議長期連續(xù)服用。對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎作用較為明確，對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療作用證據欠佳。每天的總劑量為1500mg，飯前后均可。目前國內線上線下都必須自費。這是我國大陸地區(qū)的包裝與劑量版本，每顆劑量為250mg，每盒裝20顆，每天需服用6顆，可以分成早晚各三顆服用。每個月需要購買9盒。這是我國香港地區(qū)的維固力包裝與劑量版本，每顆劑量為500mg，每罐裝500顆，注意這兩個500的不同含義。可在京東國際上購買，需要上傳身份證。每天只需一頓服用3顆就可以了，飯前后均可，一罐可以用5個半月，比較方便，日治療費用也更便宜，大概不到10元/天。這是個人比較推薦的款式。請不要購買任何“氨糖”、“軟骨素”之類的產品，那些都是保健品，沒有用的。

導讀：髖關節(jié)部位疼痛是一個比任何其他關節(jié)都更具臨床性、診斷性和治療挑戰(zhàn)性的問題。近幾年，臨床上越來越多見持續(xù)性髖關節(jié)前方疼痛的年輕患者，這類疼痛對髖關節(jié)外科醫(yī)生的診斷和治療提出了挑戰(zhàn)。持續(xù)性的髖關節(jié)前部疼痛是在門診上多見的一類疾病，臨床多見且經常令患者無奈和沮喪。我們知道，髖關節(jié)的慢性、反復性過度使用和反復輕微創(chuàng)傷在髖關節(jié)前部疼痛的產生中起著一定作用。我們本期內容將討論年輕人持續(xù)性髖關節(jié)前部疼痛的一些可能原因，簡單敘之。年輕患者持續(xù)性髖關節(jié)前部疼痛的原因髖關節(jié)前部疼痛可能起源于局部范圍或髖關節(jié)周圍病因的傳導。從髖關節(jié)解剖學的角度來看，大概可分為在“關節(jié)外”和“關節(jié)內”兩個區(qū)域。第一種包括髖關節(jié)頭臼以外的區(qū)域，包括肌肉、肌腱等軟組織引起的疼痛問題；第二種主要由頭臼關節(jié)內的特定病變和早期髖關節(jié)骨關節(jié)炎組成。1：關節(jié)外原因滑囊炎各種原因導致的髖關節(jié)周圍滑囊炎可能會影響年輕人，臨床上出現持續(xù)性疼痛，出現在髂骨、恥骨、大轉子或小轉子等肌肉附著部位。我們更熟悉及更常見的為大轉子滑囊炎，包括目前的大轉子周圍疼痛綜合征，這些多由于髖關節(jié)重復活動或急性創(chuàng)傷導致。髖關節(jié)周圍滑囊炎通?？梢酝ㄟ^仔細的病史、患者的臨床癥狀和體格檢查來診斷，如果在初次診斷困難的情況下，我們可以結合肌肉骨骼超聲檢查來進一步診斷，肌骨超聲在確認診斷方面可能非常有用，同時我們也可以依靠超聲引導下實現局部注射治療，目前我們單位（河南省洛陽正骨醫(yī)院），已成熟開展此類技術。腹股溝疝腹股溝疝的診斷在具有一定挑戰(zhàn)性。此類疾病更加多的出現大量運動的年輕人或在運動員身上，尤其是那些需要特定使用（或過度使用）大腿和小腹近端肌肉組織的運動員。臨床上有癥狀的疝最好通過手術治療，需要進行全面的臨床檢查來發(fā)現這些非骨科疾病。股外側神經卡壓綜合征這可能是青少年和年輕人持續(xù)性髖關節(jié)疼痛的潛在原因。年輕患者由于肢體活動或體位不當，股外側皮神經持續(xù)受牽拉和摩擦，局部組織水腫，形成增生和粘連，筋膜鞘增厚，卡壓神經；或髂前上棘頂碰硬物、骨盆骨折、髂腰肌損傷、髂骨植骨切取后的損傷形成瘢痕等，也可壓迫該神經，引發(fā)股外側皮神經卡壓綜合征。盡管疼痛的常見部位是髖關節(jié)的上部，但患者表現為股前外側麻木，有針刺或灼樣疼痛，皮膚異樣感，疼痛嚴重者不能行走，不敢屈伸患髖，接觸褲子會因麻木而不能忍受，臥床休息癥狀可緩解,多為單側發(fā)病。髖關節(jié)僵硬疼痛髖關節(jié)周圍肌肉僵硬而引發(fā)的疼痛，臨床上相對少見，一般發(fā)病時間較長且具有頑固性。多由于髖關節(jié)周圍交感神經營養(yǎng)不良誘發(fā)，最近更名為復雜區(qū)域疼痛綜合征CRPS。股直肌周圍腱性損傷股直肌起點周圍腱性損傷相對常見，有幾種形式。如果損傷的程度比較輕，只表現為局部韌帶挫傷或者輕微的撕裂，通常需要患者注意休息，盡量減少腿部的運動量，且需要給予冰敷，有利于促進腫脹、疼痛消失。隨著局部癥狀的恢復，也可以給予熱敷，有利于促進局部血液循環(huán)，大概2-3周就可以恢復。如果局部損傷癥狀比較嚴重，表現為肌腱肌和肌肉交界區(qū)域纖維斷裂，且出現了嚴重的皮下出血、腫脹以及肢體活動障礙，通常需要患者嚴格臥床休息，必要時可行手術治療。最嚴重的形式是完全性近端撕脫，如果沒有及時診斷和治療，可能會導致骨化。其診斷通常通過臨床檢查，以及肌骨超聲或核磁共振成像MR檢查。同時，腰椎、骶髂關節(jié)和骨盆內部盆腔器官的病理改變也可引起輻射性疼痛并影響髖關節(jié)。比如外收肌勞損、恥骨炎、應力性骨折和長收肌破裂等也是導致年輕患者髖部前方疼痛的常見原因，臨床上，我們要加以診斷和鑒別，必要時借助?？萍疤厥庥跋駥W診斷手段。2：關節(jié)內原因髖關節(jié)發(fā)育不良髖關節(jié)發(fā)育不良也是導致青少年和年輕人髖關節(jié)前方疼痛的常見病因之一，其疼痛模式是因為髖關節(jié)局部發(fā)育性結構異常而引起的慢性機械性疼痛。雖然急性疼痛可能是由盂唇損傷或關節(jié)退化引起的髖臼撞擊引起，放射學DR檢后的多角度測量和單側髖關節(jié)MRI掃描可有助于準確區(qū)分。髖關節(jié)撞擊FAI股骨髖臼撞擊（FAI）是一種出現在年輕和中年人中的常見髖關節(jié)疾病。其特征是髖關節(jié)周圍疼痛，主要感覺在腹股溝及外側。簡單的髖關節(jié)平片通常很難提供完整和有價值影像學證據，不利于臨床診斷，同時需要醫(yī)師具有相應髖關節(jié)疾病診斷基礎。Ganz等人最早描述了“鉗形”撞擊（髖臼前部過度覆蓋的結果）和“凸輪”撞擊（非球形頭部緊靠髖臼前部，通常髖關節(jié)屈曲）。眾所周知，非球形股骨頭是由于股骨頭頸近端結構偏移異常引起的。這通常被描述為股骨頸的“槍柄樣畸形”。髖關節(jié)撞擊會在髖關節(jié)運動的極限處對髖臼盂唇造成重復性、反復性創(chuàng)傷，導致盂唇和軟骨損傷，并可能在髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的退行過程中起主要作用。對于有癥狀的FAI，近年來更多的是通過髖關節(jié)鏡技術來評估和移除撞擊損傷因素，修復損傷盂唇，恢復髖關節(jié)在極限運動時的力學范圍和結構，消除髖臼前緣撞擊因素，緩解年輕患者的髖關節(jié)前方疼痛癥狀。髖臼盂唇損傷髖臼盂唇損傷最常見的臨床表現是髖關節(jié)前部疼痛。臨床上常見的患者抱怨是髖關節(jié)前部、外側、偶感交鎖樣疼痛，特定扭轉部位疼痛加劇。病程較長，多種保守治療效果不明顯。Yamamoto等人報道，80%的關節(jié)內髖關節(jié)疼痛病例是由于前外上盂唇撕裂引起的。髖臼盂唇的損傷主要是由于髖關節(jié)退行性改變（30%）、扭傷創(chuàng)傷（40%）引起。而創(chuàng)傷性髖臼盂唇損傷最常見的情況是股骨近端或髖臼解剖結構異常，當受損盂唇軟骨受到反復性、重復性撞擊時，產生軟骨下骨囊性病變，形成軟骨下囊腫。其他原因另外，除了上述原因，臨床上導致年輕患者髖關節(jié)前方疼痛的原因也包括髖關節(jié)滑膜炎類疾病、關節(jié)內游離體卡壓、圓韌帶撕裂等。隨著近幾年髖關節(jié)鏡技術的發(fā)展，這一類疾病均可通過髖關節(jié)鏡手術進行探查和治療。

日常生活中很多人都會出現頸肩腰腿痛，去醫(yī)院就診時部分醫(yī)生會建議行封閉治療改善疼痛，患者聽到封閉這個詞時會產生懼怕心理，會覺得“封閉針”千萬打不得，那“封閉針”到底是“良方”還是“毒方”呢？今天一起揭開它的神秘面紗！“封閉針”是從局部麻醉演變而來的一種治療方法，將局麻藥和激素類藥物的混合物注入疼痛部位，以達到消炎鎮(zhèn)痛的目的，目前廣泛應用于骨科、疼痛科，其中局麻藥一般是利多卡因、布比卡因等其中之一，激素類藥物一般是倍他米松、曲安奈德及甲潑尼龍等其中之一，局麻藥的作用為神經阻滯，起到緩解疼痛的作用，激素類藥物具有抗炎、抗過敏和抑制免疫反應等作用。創(chuàng)傷小、見效快、療效好、反應輕?！胺忾]針”常用于頸肩腰腿痛等慢性軟組織疾患，如頸肩腰背部肌肉勞損、肩周炎、網球肘、高爾夫球肘、鵝足滑囊炎、腱鞘炎、第三腰椎橫突綜合征、腰背部筋膜炎、跟腱炎、足底筋膜炎等。封閉針并不具有依賴性，激素一般在大劑量、長時間使用后才會產生依賴行，封閉針使用的激素量較小，且絕大多數頸肩腰腿痛患者一次或幾次封閉治療后，癥狀完全消失且不再復發(fā)，如需多次注射，注射時間間隔至少大于2周。極少會出現過敏反應，所以行封閉針治療患者建議操作完成后平臥休息15分鐘后再離開；極少數女性病人會影響當月月經；因劑量較小，基本不會引起骨質疏松癥。注射部位皮膚破潰病人；局部或全身感染病人；凝血功能障礙病人；封閉針總體來說是安全、有效、副作用小的治療方法，可幫助絕大多數病人解決慢性軟組織疼痛，是個值得信賴的良方，但治療過程中一定要規(guī)避禁忌癥、注意治療的頻次及藥物劑量，以免帶來不必要的副作用。

骶髂關節(jié)是由骶骨的上三節(jié)骶椎和髂骨的耳狀關節(jié)面形成的，雖為滑膜關節(jié)，但關節(jié)面凹凸交錯，以相互嵌牢。骶骨承受來自軀干的重力，并通過骶髂關節(jié)均勻地傳達到髖白及股骨（骶股弓）或坐骨結節(jié)（骶坐弓），又分別由恥骨的水平支和降支形成的兩個副弓支持加強，形成一個完整的應力傳導環(huán)。骶骨本身向前傾斜，承受重力時，產生頭端向前、尾端向后的旋轉力，可有2°~3°的旋轉。站立時骶骨岬與恥骨聯(lián)合的間距可縮短?5mm。維持其穩(wěn)定性的結構除關節(jié)本身的韌帶外，還依靠強大的骶髂韌帶、骶結節(jié)韌帶、骶棘韌帶等聯(lián)合組成的絞鎖系統(tǒng)。特別是骶結節(jié)韌帶，限制了骶骨尾端向后的旋轉力，并有臀大肌和梨狀肌的纖維附著，股二頭肌也起于此，可抵消其旋轉力的?50%。上述骶髂關節(jié)的結構特點，使其極易產生勞損和退變。一般在30歲以前，尚可保持其正常的關節(jié)結構，之后透明軟骨面逐漸變成纖維軟骨面，活動度也相應的減少，發(fā)生退行性變、骨關節(jié)炎甚至骨性強直。婦女在月經、妊娠期，特別是經產婦女，恥骨聯(lián)合及骶髂關節(jié)周圍韌帶松弛，易導致關節(jié)不穩(wěn)。骶髂關節(jié)本身由腰骶干發(fā)出的臀上神經的關節(jié)支所支配，前方還有骶叢的腰骶干及其分支，以及髂總動脈、靜脈叢等重要血管經過。該關節(jié)的損傷、出血、腫脹等，除可產生關節(jié)局部疼痛外，還可影響相鄰的結構而產生感應痛，甚至刺激經過其下?1/3?前面的骶叢，引起典型的坐骨神經痛。約30%的腰痛患者存在副骶髂關節(jié)，該關節(jié)位于髂后上棘和第二骶椎間，常發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。骶髂關節(jié)疼痛可為特發(fā)性，即骶髂關節(jié)本身的功能失常造成；或由于其他損傷、疾病等引起，可分為以下幾類：一、骶髂關節(jié)損傷：①骨盆的創(chuàng)傷可導致骶髂關節(jié)的錯位、分離，即使經過牽引復位等處理，但傷后的松弛仍可導致關節(jié)的不穩(wěn)，X片可在骶髂關節(jié)的下緣有骨贅增生，形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，干擾力的傳遞功能，并導致疼痛；②骶髂關節(jié)扭傷或勞損：能導致關節(jié)損傷的主要損害是高處墜落或交通事故撞擊所致的骨折脫位，但在妊娠期由于激素分泌，使骨盆韌帶松弛，分娩時骨盆的活動，也容易引起扭傷。二、骶髂關節(jié)炎癥：骶髂關節(jié)單純性化膿性炎癥較少見，但強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎卻常見。骶髂關節(jié)結核也是常見的結核感染部位。此外，還有Reiter綜合征、慢性潰瘍性結腸炎、牛皮癬性關節(jié)炎等。致密性（髂）骨炎也被認為與骶髂關節(jié)疼痛有關，其在骶髂關節(jié)的髂骨處發(fā)現局限性硬化區(qū)，不侵犯骶髂關節(jié)，多見于婦女。三、骶髂關節(jié)退變（骶髂關節(jié)骨關節(jié)炎）：據估計55歲以上人群約67%有骶髂關節(jié)的退變，但主要是創(chuàng)傷后失穩(wěn)退變引起。其特點是骶髂關節(jié)的下部疼痛及壓痛，恥骨聯(lián)合處也有壓痛，這是因為骨盆環(huán)的某一處損傷必然涉及其他部位。骶髂關節(jié)牽張試驗陽性；行走時患側臀部下垂性跛行（Trendelenburg?征）。X片可見骶髂關節(jié)下部呈增生性改變，雙側可不對稱性，關節(jié)面軟骨下骨硬化，關節(jié)下端骨質增生，骨贅形成，或同時有小的囊性變，多伴有不同程度的脊柱退變。四、骶髂部畸形：骶椎腰化的一側橫突肥大、各種原因導致的骨盆發(fā)育不對稱都可造成雙側骶髂關節(jié)受力不均，導致骶髂關節(jié)的勞損。當病人主訴骶髂關節(jié)部位疼痛，經檢查疼痛的根源主要是在骶髂關節(jié)時，應投照骨盆正位片，必要時可投照骶髂關節(jié)的專用體位片，即患者坐在X片盒上，身體略前傾，X線球管自后上方對準健側的骼后上棘，使其與患側骶髂關節(jié)呈45°角攝片，可較清晰地顯示骶髂關節(jié)面。或直接選擇更為直觀的骶髂關節(jié)CT檢查。骶髂關節(jié)的X片或CT除可協(xié)助確定上述骶髂關節(jié)病變外，還可同時確定一些侵犯骶髂關節(jié)的其他疾?。孩禀诀年P節(jié)松弛：多見于經產婦，骶髂關節(jié)間隙增寬，可伴有退行性變，同時恥骨聯(lián)合處也可退變。松弛明顯者，單足站立位時投照，可見持重側恥骨上移。②骶髂關節(jié)結核：常為單側，且多侵犯關節(jié)的下部，關節(jié)邊緣出現蟲蝕樣病灶，以后關節(jié)破壞，間隙增寬并可有死骨形成，可伴有寒性膿腫。③強直性脊柱炎：雙側骶髂關節(jié)受侵，初期關節(jié)間隙模糊，逐漸出現串珠樣改變，最后關節(jié)硬化、間隙消失。④Reiter綜合征：骶髂關節(jié)面破壞，周圍骨質硬化明顯，臨床上伴有尿道炎、結膜炎等癥狀。

一、什么是單髁置換人們的膝關節(jié)分為三大部分，包括內側間室、外側間室、髕股間室。雖然膝關節(jié)疾病會累及任意一個間室或者全部累及，但是其實很多骨性關節(jié)炎患者累及范圍以內側間室為主。對于這部分患者，其實僅需要進行內側間室的置換手術，就可以獲得滿意的臨床效果，也就是膝關節(jié)單髁置換術。二、單髁置換適應癥i.膝關節(jié)退變以內側間室為主，可以合并髕股關節(jié)退變、前交叉韌帶損傷。ii.非炎性關節(jié)炎，比如骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。例如類風濕性關節(jié)炎、銀屑病性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等是不適合做單髁置換的，因為這些疾病導致的關節(jié)炎，往往是累及三間室。iii.一般來說，膝內翻＜15°，屈曲攣縮小于15°。三、單髁置換優(yōu)勢膝關節(jié)單髁置換術實現了中晚期膝關節(jié)疾病的微創(chuàng)化治療。和全膝置換術相比，單髁置換僅僅對已經磨損的內側間室軟骨、半月板進行手術操作、替代，也就是“原拆原建”，不破壞膝關節(jié)髕股關節(jié)、外側間室，保留膝關節(jié)本身的全部韌帶。手術創(chuàng)傷小、感染率低、住院時間短、安全性高是單髁置換術的優(yōu)點。單髁置換術后康復更快，術后第二天就可以開始自行站立行走，很多不需要助行器的輔助。四、總結：單髁置換術是個微創(chuàng)關節(jié)置換手術，適合很多人，但并不適合所有人。醫(yī)生需要結合患者癥狀、體征、影像改變，還有患者基礎身體條件、年齡、訴求進行綜合評估。對于適合的患者，單髁置換是膝關節(jié)病患者的福音。

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復重建科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復重建外科的臨床和基礎研究。擅長四肢復雜骨關節(jié)創(chuàng)傷修復；關節(jié)疾病的保關節(jié)治療；復雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。