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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤(rùn)滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長(zhǎng)期治療對(duì)多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問(wèn)題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？一、初始治療GSM的一線治療是非激素類陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑。日常使用陰道保濕劑并在性交時(shí)補(bǔ)充使用陰道潤(rùn)滑劑可治療陰道干澀癥狀。雖然它們可提高性交舒適度并增加陰道濕潤(rùn)度，但不能逆轉(zhuǎn)大多數(shù)陰道萎縮性改變。因此適用于癥狀輕微的患者，大多數(shù)患者還需要加用激素類藥物或其他治療。應(yīng)告知患者陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑的差別，以及正確的使用方法。患者應(yīng)嘗試多種產(chǎn)品，直至找到滿意的制劑，唯一的使用禁忌證是對(duì)特定產(chǎn)品過(guò)敏。含甘油成分的潤(rùn)滑劑可能使女性外陰陰道假絲酵母菌病的風(fēng)險(xiǎn)增加，但目前尚無(wú)證據(jù)支持該觀點(diǎn)，某些數(shù)據(jù)提示甘油可能抑制假絲酵母菌生長(zhǎng)。陰道保濕劑應(yīng)日常使用，通常為每周使用2日或3日，而不是僅在性交時(shí)使用。而潤(rùn)滑劑則僅在性交時(shí)使用，潤(rùn)滑劑分為水基、硅基或油基，應(yīng)注意油基潤(rùn)滑劑會(huì)破壞乳膠安全套。陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑治療似乎對(duì)許多女性有效，一些數(shù)據(jù)顯示其效果與陰道雌激素治療相當(dāng)。但在實(shí)踐中，大部分醫(yī)生認(rèn)為陰道雌激素治療更有效，一些研究針對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了評(píng)估，但研究數(shù)據(jù)無(wú)法得出有力的結(jié)論。規(guī)模最大的GSM療法隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，陰道雌激素治療與兩種非激素潤(rùn)滑劑/保濕劑的療效幾乎無(wú)差別，但該試驗(yàn)有明顯的方法學(xué)局限性。研究者將302例具有外陰陰道癥狀的絕經(jīng)后女性分配至3個(gè)陰道治療方案組，分別為雌二醇片劑（10g）+安慰劑凝膠組、陰道保濕劑+安慰劑片劑組，以及安慰劑片劑+安慰劑凝膠（雙重安慰劑）組。陰道保濕劑與安慰劑凝膠的成分相似，但安慰劑未包含可提高療效的生物粘附聚合物聚卡波非。主要結(jié)局指標(biāo)是最惱人癥狀（如外陰陰道疼痛、瘙癢、干澀）的減輕程度。在12周時(shí)，所有患者組的嚴(yán)重程度評(píng)分都相對(duì)基線出現(xiàn)相似下降，從約2.5（中至重度）降至1.3（輕至中度）；各組中最惱人癥狀的嚴(yán)重程度無(wú)顯著差異。只有陰道癥狀指數(shù)評(píng)分出現(xiàn)顯著差異，雙重安慰劑組對(duì)陰道性交疼痛的改善略大于保濕劑組。各組女性性功能指數(shù)（FSFI）平均分的改善程度也相近。另一項(xiàng)使用該試驗(yàn)數(shù)據(jù)的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，雌二醇片劑對(duì)絕經(jīng)特異性生存質(zhì)量評(píng)分的改善大于其他兩組。該研究的主要局限性是不確定其結(jié)論是否適用于臨床治療，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)治療方法是首先使用非激素干預(yù)，并僅對(duì)治療失敗的女性采取陰道雌激素；此外，該研究中治療方案與常規(guī)治療方案不一致（所有女性均每周接受了5日的治療，而大部分女性可能每周使用了2-3日的陰道雌激素或保濕劑）。研究設(shè)計(jì)的局限性為3組均是在同時(shí)接受兩種干預(yù)，所以各方法之間無(wú)直接比較。并且，安慰劑凝膠與常用產(chǎn)品很相似，因此不可作為非活性對(duì)比劑，盡管這難以避免。關(guān)于陰道保濕劑效果的其他資料包括一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)和一項(xiàng)小型觀察性研究，其對(duì)陰道保濕劑及某種陰道局部雌激素制劑進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種制劑對(duì)緩解陰道干澀和恢復(fù)陰道正常pH值的效果相似。與雌激素相比，陰道保濕劑不影響陰道成熟指數(shù)。然而，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，雌激素通常比陰道保濕劑更有效。研究尚未明確發(fā)現(xiàn)，使陰道pH值呈酸性（絕經(jīng)前女性的正常陰道分泌物pH值為4.0-4.5）的保濕劑或潤(rùn)滑劑是否更有效。例如，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)通過(guò)陰道萎縮的絕經(jīng)后乳腺癌存活者發(fā)現(xiàn)，與不含乳酸的凝膠（pH 7.2）相比，添加乳酸的凝膠（pH 4.0）可減輕陰道刺激、陰道干澀及性交痛。然而，之后的一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，PH值平衡凝膠未減輕性交痛。因此，為驗(yàn)證這些結(jié)果還需進(jìn)一步研究。綜上，GSM的一線治療是非激素類陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑。日常使用陰道保濕劑，并在性交時(shí)補(bǔ)充使用陰道潤(rùn)滑劑可治療陰道干澀癥狀，一些數(shù)據(jù)顯示其效果與陰道雌激素治療相當(dāng)，但尚缺乏有力的研究證據(jù)支持。2020年12月21日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤(rùn)滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。女性可能有部分或所有的體征和癥狀，這些必須給女性帶來(lái)了煩惱，且其他的診斷無(wú)法更好地解釋這些表現(xiàn)，許多女性的這一系列不良后果需要長(zhǎng)期治療。那么，有哪些方法可以進(jìn)行GSM的評(píng)估以幫助診斷呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝GSM的評(píng)估包括采集病史和婦科檢查，一般不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。1、病史在臨床常規(guī)就診期間，對(duì)于圍絕經(jīng)期女性、絕經(jīng)后女性或有其他可導(dǎo)致低雌激素狀態(tài)病因的女性，應(yīng)詢問(wèn)關(guān)于尿生殖道萎縮的癥狀。如前所述，許多有這些癥狀的女性不會(huì)主動(dòng)將此情況告知臨床醫(yī)生。病史應(yīng)包含產(chǎn)科和婦科史（包括月經(jīng)史）及其他疾病或用藥，以評(píng)估絕經(jīng)狀態(tài)，并評(píng)估是否有絕經(jīng)以外的低雌激素原因。應(yīng)詢問(wèn)患者對(duì)以往各種干預(yù)治療的反應(yīng)。應(yīng)進(jìn)行全面的系統(tǒng)回顧，因?yàn)槊谀蛏车腊Y狀也可能是雌激素減少以外的病因所致。應(yīng)獲取相關(guān)性生活史，以評(píng)估癥狀是否對(duì)性行為產(chǎn)生了不良影響，并造成痛苦。應(yīng)詢問(wèn)可能與感染或炎癥性疾病有關(guān)的癥狀（幫助鑒別診斷），以及與使用可能是刺激物或?qū)е伦儜B(tài)反應(yīng)的產(chǎn)品（如，香水、散劑、護(hù)墊、肥皂、除臭劑、殺精劑、潤(rùn)滑劑、緊身衣）相關(guān)的癥狀。這也應(yīng)包括盆腔輻射史。生存質(zhì)量問(wèn)題也應(yīng)加以評(píng)估，其中包括不適的程度、對(duì)癥狀的行為反應(yīng)，以及這些癥狀對(duì)日?；顒?dòng)、性行為以及對(duì)伴侶關(guān)系的影響。應(yīng)詢問(wèn)患者期望達(dá)到的治療目標(biāo)。2、婦科檢查GSM相關(guān)的體征包括：①小陰唇吸收或融合；②組織質(zhì)脆/裂隙/瘀點(diǎn)；③陰道口縮回；④處女膜殘留丟失；⑤尿道口突出；⑥尿道外翻或脫垂；⑦外陰陰道蒼白/紅斑；⑧陰道褶喪失；⑨外陰陰道分泌物/潤(rùn)滑作用減少；⑩彈性減少。外生殖器檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)陰毛稀少、外陰皮膚彈性和飽滿性減弱、陰道口變窄或濕度減少，以及小陰唇融合或吸收。一些醫(yī)生在進(jìn)行婦科檢查時(shí)會(huì)讓女性拿著一面鏡子，這樣醫(yī)患雙方都可看見外陰陰道刺激或疼痛的區(qū)域。嚴(yán)重情況下，大陰唇也可能會(huì)融合。若有小陰唇融合和陰蒂包皮丟失等結(jié)構(gòu)性改變，則有必要排除硬化性苔蘚。陰唇脂肪墊喪失使大陰唇呈現(xiàn)下垂的外觀，并使得小陰唇不那么明顯和/或使陰蒂顯得更凸出?；颊呖赡艹霈F(xiàn)尿道肉阜，表現(xiàn)為尿道口處的紅色增生組織。患者也可發(fā)生尿道脫垂或尿道息肉。對(duì)于有重度萎縮性改變的女性，進(jìn)行窺陰器及雙合診檢查時(shí)應(yīng)格外小心，因?yàn)榧词故禽p柔的接觸也可引起疼痛和出血。試圖插入窺陰器前應(yīng)先用戴手套的一根手指評(píng)估陰道口狹窄的情況，經(jīng)過(guò)潤(rùn)滑的狹窄窺陰器通常有最好的舒適感。若插入戴手套的手指就令患者感到太痛苦，則最好是停止檢查，并詢問(wèn)患者目前的不適感是否還允許繼續(xù)檢查。某些情況下，若門診檢查不能舒適地完成，但又認(rèn)為必須行此婦科檢查，則可能有必要在麻醉下進(jìn)行檢查。典型的陰道萎縮表現(xiàn)包括陰道上皮蒼白且干燥，并因失去大多陰道褶變得光滑而有光澤。如果存在炎癥，可能有斑片狀紅斑、瘀點(diǎn)、可透過(guò)變薄的上皮看到血管、質(zhì)脆、出血及分泌物異常。陰道可能會(huì)縮短、變窄和擴(kuò)張性欠佳。宮頸可能變得與陰道穹窿處齊平，并可能難以識(shí)別宮頸或?qū)m頸口。陰道穹窿可能消失。3、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估除了用于排除其他考慮的病因，GSM的診斷和評(píng)估通常無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查。如果懷疑陰道炎，應(yīng)進(jìn)行顯微鏡檢查或其他檢查。如果懷疑有泌尿道感染，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估。一些檢查可用于研究以評(píng)估治療的效果，但一般沒(méi)有必要用于診斷或處理GSM：①陰道pH值雌激素作用的陰道pH值為3.5-5.0。絕經(jīng)后女性的陰道pH值可達(dá)到5.5-6.8或更高水平，尤其是那些沒(méi)有使用雌激素治療的患者。因此，若在沒(méi)有其他原因（如，感染或近期性交后陰道穹窿有精液）時(shí)陰道穹窿pH值5，可視為雌激素缺乏導(dǎo)致陰道萎縮的一個(gè)標(biāo)志。②成熟指數(shù)成熟指數(shù)是指，在陰道的上2/3組織涂片上每100個(gè)計(jì)數(shù)細(xì)胞中副基底層、中層和表層細(xì)胞所占的比例。成熟指數(shù)可用于量化陰道上皮不同類型細(xì)胞的比例。該檢測(cè)常由有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室來(lái)完成。對(duì)于有足夠雌激素水平的絕經(jīng)前女性，涂片中以中層和表層細(xì)胞為主。這些女性的成熟指數(shù)通常是中層細(xì)胞占40%-70%，表層細(xì)胞占30%-60%，而副基底層細(xì)胞為0。對(duì)于陰道萎縮的女性，可以觀察到副基底層細(xì)胞增加，同時(shí)表層細(xì)胞減少。絕經(jīng)早期女性的成熟指數(shù)通常為65%的副基底層細(xì)胞，30%的中層細(xì)胞和5%的表層細(xì)胞。隨著女性年齡的增加，副基底層細(xì)胞將不斷增加，成熟指數(shù)最終可能完全由副基底層細(xì)胞組成。4、診斷GSM是一種臨床診斷，若女性有低雌激素狀態(tài)，并且有特征性的癥狀和婦科檢查發(fā)現(xiàn)，則可診斷為GSM。女性可能有部分或所有的體征和癥狀，這些必須給女性帶來(lái)了煩惱，且其他的診斷無(wú)法更好地解釋這些表現(xiàn)。若圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性存在相關(guān)癥狀，則足以診斷為GSM，因?yàn)樵诙唐诘痛萍に貭顟B(tài)下，可能不會(huì)存在體征?？捎脤?shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)低雌激素狀態(tài)，但這類檢查通常沒(méi)有必要。5、鑒別診斷有癥狀的泌尿生殖道萎縮的鑒別診斷包括：其他原因引起的外陰陰道不適、瘢痕形成、分泌物異?；蛎谀蛳到y(tǒng)癥狀，具體包括：①陰道炎和陰道病，如假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病、滴蟲病和脫屑性炎性陰道炎。②環(huán)境因素引起的外陰陰道皮炎，如香水、除臭劑、肥皂、衛(wèi)生護(hù)墊、會(huì)陰墊、殺精劑、潤(rùn)滑劑或緊身/化纖衣物。③外陰硬化性苔蘚。④外陰陰道扁平苔蘚。⑤生殖道潰瘍或裂隙可能由全身性疾?。ㄈ?，克羅恩病）導(dǎo)致。⑥生殖道出血可能由創(chuàng)傷、感染或惡性腫瘤導(dǎo)致。應(yīng)評(píng)估性交后出血的女性是否有宮頸癌。⑦外陰痛。⑧其他原因?qū)е碌念l發(fā)泌尿道感染或相關(guān)癥狀（如，解剖學(xué)或衛(wèi)生問(wèn)題、膀胱疼痛綜合征）。2020年12月21日3512
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。國(guó)際女性性健康研究協(xié)會(huì)和北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)在2014年提出術(shù)語(yǔ)GSM，以替代術(shù)語(yǔ)“陰道萎縮”（其他術(shù)語(yǔ)包括外陰陰道萎縮、泌尿生殖道萎縮或萎縮性陰道炎）。GSM是指一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤(rùn)滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。女性可能有部分或所有的體征和癥狀，這些給女性帶來(lái)了煩惱，且其他的診斷無(wú)法更好地解釋這些表現(xiàn)，許多女性的這一系列不良后果需要長(zhǎng)期治療。有癥狀的GSM的患病率尚不明確，大多數(shù)絕經(jīng)期或低雌激素狀態(tài)的女性將發(fā)生泌尿生殖道萎縮?；ヂ?lián)網(wǎng)調(diào)查研究表明，在40歲以上的女性中，多達(dá)85%有陰道干澀，29%-59%報(bào)告性交痛，26%-77%報(bào)告陰道瘙癢和刺激感。一項(xiàng)縱向研究最好地闡明了各年齡組陰道干澀癥狀的患病率：育齡女性為3%，早期絕經(jīng)過(guò)渡期女性為4%，晚期絕經(jīng)過(guò)渡期女性為21%，絕經(jīng)后3年的女性為47%。一項(xiàng)納入超過(guò)4000例絕經(jīng)期女性的國(guó)際調(diào)查研究報(bào)道，39%的女性經(jīng)歷過(guò)與絕經(jīng)期相關(guān)的陰道不適；這些陰道不適女性中有52%的女性報(bào)告其生存質(zhì)量已受該癥狀影響。GSM主要發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性?？烧T發(fā)短暫性或慢性低雌激素狀態(tài)的疾病或藥物也能引起陰道萎縮性改變。低雌激素狀態(tài)持續(xù)時(shí)間是GSM的發(fā)生和嚴(yán)重程度的主要影響因素。低雌激素狀態(tài)的病因包括：①自然絕經(jīng)。②雙側(cè)卵巢切除術(shù)。③原發(fā)性卵巢功能不全。④放療、化療或子宮動(dòng)脈栓塞不良后果造成的卵巢衰竭；此類卵巢衰竭可能是暫時(shí)性，也可能是永久性。⑤絕經(jīng)前使用具有抗雌激素作用的藥物，如他莫昔芬、芳香酶抑制劑、達(dá)那唑、醋酸甲羥孕酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（如，亮丙瑞林、那法瑞林、戈舍瑞林）或拮抗劑（如，加尼瑞克）。⑥產(chǎn)后雌激素生成減少，特別是在哺乳期。⑦下丘腦-垂體疾病導(dǎo)致催乳素升高，伴繼發(fā)性卵巢雌激素分泌減少。⑧下丘腦性閉經(jīng)，或者在重度系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（因下丘腦性腺功能減退或原發(fā)性卵巢功能不全所致）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療情況下出現(xiàn)的閉經(jīng)；卵巢和腎上腺活性的聯(lián)合抑制（腎上腺雄烯二酮的減少導(dǎo)致雌二醇通過(guò)卵巢外芳香化合成的減少）會(huì)導(dǎo)致極低的雌二醇水平。低雌激素水平以及（可能）低雄激素水平以外的因素可影響外陰陰道萎縮的程度或癥狀的嚴(yán)重程度。例如，未經(jīng)陰道生產(chǎn)或陰道手術(shù)可能會(huì)加重陰道萎縮的癥狀。節(jié)制性行為會(huì)加重陰道的萎縮性改變，而性行為有助于保存陰道上皮，這可能是通過(guò)增加血流和組織彈性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。吸煙會(huì)導(dǎo)致雌激素相對(duì)缺乏，并可能減少陰道血流灌注。抑郁或尿失禁的女性更可能報(bào)告有惱人的外陰陰道萎縮性癥狀，這些癥狀對(duì)其生存質(zhì)量產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響，包括其性功能。有尿失禁時(shí)，這些癥狀可能由長(zhǎng)期使用會(huì)陰墊所致。綜上，絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）是指一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變，其可能包括生殖道癥狀、性行為方面的癥狀和泌尿道癥狀。GSM主要發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，低雌激素狀態(tài)持續(xù)時(shí)間是其發(fā)生和嚴(yán)重程度的主要影響因素。2020年12月11日8897
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 指南 |中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)好大夫工作室婦產(chǎn)科楊建2019-01-03休斯敦館閱3744轉(zhuǎn)53中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組【摘要】《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組的全體專家在2012版指南基礎(chǔ)上修訂，并采納了國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)領(lǐng)域?qū)＜业男薷囊庖?，旨在指?dǎo)醫(yī)療保健專業(yè)人士?jī)?yōu)化絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后婦女的健康管理。本指南綜合了本領(lǐng)域近年來(lái)的研究進(jìn)展，也借鑒了近幾年全球各大絕經(jīng)學(xué)會(huì)相應(yīng)指南中的重要信息，并納入了證據(jù)水平和建議等級(jí)；保留了2012版指南中的規(guī)范絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy, MHT)診療流程，并有所改進(jìn)；增加了絕經(jīng)的分期系統(tǒng)——生殖衰老研討會(huì)分期+10，便于理解生殖衰老過(guò)程的臨床、生物學(xué)、內(nèi)分泌變化；肯定了MHT的最佳適應(yīng)證是治療血管舒縮癥狀(vasomotor symptoms，VMS)、生殖泌尿道萎縮相關(guān)問(wèn)題和預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的低骨量及骨質(zhì)疏松癥。MHT的風(fēng)險(xiǎn)取決于藥物類型、劑量、使用時(shí)間、管理方式、啟動(dòng)時(shí)間以及是否使用孕激素。MHT應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)個(gè)體化進(jìn)行，定期重新評(píng)估是否繼續(xù)或停止MHT，以獲得最大收益及最小風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)年齡小于60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)無(wú)MHT禁忌證的婦女，針對(duì)VMS、骨量丟失和骨折，啟動(dòng)MHT治療的收益風(fēng)險(xiǎn)比最高。只要無(wú)禁忌證，早發(fā)性卵巢功能不全患者應(yīng)給予激素補(bǔ)充治療至普通女性自然絕經(jīng)的平均年齡，之后按照絕經(jīng)后MHT原則進(jìn)行?！娟P(guān)鍵詞】指南；絕經(jīng)；絕經(jīng)激素治療；激素補(bǔ)充治療；血管舒縮癥狀；乳腺癌；心血管疾病；認(rèn)知；絕經(jīng)生殖泌尿綜合征絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會(huì)出現(xiàn)多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導(dǎo)致一系列身心健康問(wèn)題。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期已成為女性生命周期中最長(zhǎng)的一個(gè)階段，需要對(duì)該階段女性進(jìn)行全面生活方式指導(dǎo)和健康管理，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)?、限酒等，并指?dǎo)適宜人群開展絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy, MHT)，或?qū)Ψ沁m宜人群采用非激素治療，以緩解更年期相關(guān)癥狀，提高和改善其生命質(zhì)量。MHT是針對(duì)卵巢功能衰竭而采取的一種治療措施。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐證實(shí)，科學(xué)應(yīng)用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，絕經(jīng)早期使用還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生[1- 2]。為使國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更好地開展絕經(jīng)管理并指導(dǎo)治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組基于國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)結(jié)果和最佳證據(jù)，參考國(guó)際最新相關(guān)指南，結(jié)合我國(guó)具體情況，在2012年修訂的《絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南》[3]基礎(chǔ)上，經(jīng)多次討論修改，制定本指南。本指南中應(yīng)用的證據(jù)水平和建議等級(jí)來(lái)自英國(guó)皇家學(xué)院UK Green TOP指南[4]。1絕經(jīng)的診斷和分期1.1診斷絕經(jīng)是指月經(jīng)永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性末次月經(jīng)后12個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經(jīng)（注：這個(gè)概念有誤導(dǎo)之嫌，應(yīng)該加上：并且激素水平符合絕經(jīng)的表現(xiàn)。因?yàn)槲矣龅胶脦讉€(gè)50歲以后1-2年不來(lái)月經(jīng)的，主管醫(yī)生直接診斷“絕經(jīng)”，次日查房，建議查激素水平來(lái)確定診斷，結(jié)果，激素水平顯示患者沒(méi)有絕經(jīng)，只是閉經(jīng)而已。如果不查激素，也不干預(yù)的話，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激，癌變的可能性明顯增加）。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的婦女，雖然不再有月經(jīng)來(lái)潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經(jīng)范疇。1.2分期隨著臨床和科研的深入，需對(duì)生殖衰老過(guò)程進(jìn)一步細(xì)分。2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會(huì)分期+10”(Stages of Reproductive Aging Workshop+10， STRAW+10)是目前公認(rèn)的生殖衰老分期金標(biāo)準(zhǔn)[B][5]。該分期系統(tǒng)將女性生殖衰老分為3個(gè)階段：生育期、絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期，每個(gè)階段又進(jìn)一步劃分為早期和晚期；生育期增加了峰期，用阿拉伯?dāng)?shù)字-5～+2表示；生育期晚期和絕經(jīng)后期早期進(jìn)一步細(xì)分為2～3個(gè)亞階段，采用阿拉伯?dāng)?shù)字后加英文字母a、b、c表示，故整個(gè)生殖衰老分期由10個(gè)特定階段構(gòu)成(圖1)。生殖衰老分期系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)是月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變。進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期早期(-2)的標(biāo)志是月經(jīng)周期長(zhǎng)短不一(即月經(jīng)紊亂)，10次月經(jīng)周期中有2次或以上發(fā)生鄰近月經(jīng)周期改變≥7 d；進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期晚期(-1)的標(biāo)志是月經(jīng)周期≥60 d，且卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)≥25 U/L。絕經(jīng)后期早期的+1a階段為最終月經(jīng)(final menstrual period，F(xiàn)MP)后的1年，+1a結(jié)束方能明確絕經(jīng)；+1b為+1a后1年；在+1a和+1b階段，激素水平仍然波動(dòng)較大；進(jìn)入+1c階段，F(xiàn)SH穩(wěn)定升高，雌二醇持續(xù)維持在低水平。+2期為絕經(jīng)后期晚期，此階段女性健康問(wèn)題更多體現(xiàn)在各種組織器官退行性改變導(dǎo)致的各種疾病，包括骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙等。需注意的是，STRAW+10分期標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)、子宮內(nèi)膜切除和子宮切除、慢性疾病及化療影響了卵巢功能的女性，這些情況下應(yīng)采用內(nèi)分泌指標(biāo)和竇卵泡計(jì)數(shù)等支持標(biāo)準(zhǔn)確定其生殖衰老分期。圖1生殖衰老研討會(huì)分期+10系統(tǒng)FSH:卵泡刺激素； AMH:抗繆勒氏管激素；*在周期第2～5天取血;**依據(jù)目前采用的國(guó)際垂體激素標(biāo)準(zhǔn)的大致預(yù)期水平2絕經(jīng)健康管理策略和絕經(jīng)激素治療的指導(dǎo)原則2.1絕經(jīng)健康管理策略卵巢功能衰退是女性衰老的突出表現(xiàn)，女性將經(jīng)歷月經(jīng)改變直至絕經(jīng)，并伴隨多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀。絕經(jīng)對(duì)心血管、骨骼、認(rèn)知會(huì)產(chǎn)生持續(xù)不良影響，需對(duì)絕經(jīng)女性開展全面健康管理，包括每年健康體檢、推薦合理飲食、增加社交腦力活動(dòng)和健康鍛煉。中國(guó)幅員遼闊，地域差別大，結(jié)合各地的飲食習(xí)慣，建議全谷物纖維、足量蔬菜和水果、每周2次魚類食品、控糖(≤50 g/d)、少油(25～30 g/d)、限鹽(≤6 g/d)、限酒(酒精量≤15 g/d)、戒煙，足量飲水(1500～1700 ml/d)[6]。每日規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，每周累計(jì)150 min，另加2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)，以增加肌肉量和肌力[B]。2.2絕經(jīng)激素治療指導(dǎo)原則[1-3,7-9]2.2.1 MHT屬醫(yī)療措施，啟動(dòng)MHT應(yīng)在有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證、女性本人有通過(guò)MHT改善生活質(zhì)量的主觀意愿前提下盡早開始[A]。2.2.2絕經(jīng)過(guò)渡期女性與老年女性使用MHT的風(fēng)險(xiǎn)和獲益不同。對(duì)年齡<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)、無(wú)禁忌證的女性，mht用于緩解血管舒縮癥狀(vasomotor>2.2.3不推薦僅為預(yù)防心血管疾病和阿爾茲海默病目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對(duì)心血管和認(rèn)知的保護(hù)[A]。2.2.4有子宮的女性在補(bǔ)充雌激素時(shí)，應(yīng)加用足量足療程孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；已切除子宮的婦女，通常不必加用孕激素[A]。2.2.5 MHT必須個(gè)體化。根據(jù)治療癥狀的需求、獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、相關(guān)檢查結(jié)果、個(gè)人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑、使用時(shí)間[A]。2.2.6接受MHT的女性每年至少接受一次全面獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括絕經(jīng)癥狀評(píng)分、新發(fā)疾病篩查、全面體檢、必要的檢查檢驗(yàn)，討論生活方式和防控慢病策略，根據(jù)評(píng)估結(jié)果個(gè)體化調(diào)整MHT方案。目前尚無(wú)證據(jù)支持限制MHT應(yīng)用的時(shí)間，只要獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果提示獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則可繼續(xù)使用MHT[A]。2.2.7不推薦乳腺癌術(shù)后患者使用MHT[B]。2.2.8僅為改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM)時(shí)建議首選陰道局部雌激素治療；當(dāng)口服或經(jīng)皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部癥狀時(shí)，可同時(shí)加用局部雌激素治療[A]。2.2.9絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)[B]。雌激素治療可減少絕經(jīng)后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病的發(fā)病率[A]。3絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)證和禁忌證3.1適應(yīng)證不同年齡女性啟動(dòng)MHT獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動(dòng)。對(duì)于POI患者，只要無(wú)禁忌證，建議行MHT。3.1.1絕經(jīng)相關(guān)癥狀月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙(如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張、低落)等[A]。3.1.2生殖泌尿道萎縮相關(guān)問(wèn)題(GSM)陰道干澀，外陰陰道疼痛、瘙癢，性交痛，反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復(fù)下尿路感染，夜尿、尿頻、尿急等[A]。3.1.3低骨量及骨質(zhì)疏松癥存在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。MHT可作為預(yù)防60歲以下及絕經(jīng)10年以內(nèi)女性骨質(zhì)疏松性骨折的一線選擇[A]。3.2禁忌證(1)已知或懷疑妊娠；(2)原因不明的陰道出血；(3)已知或可疑患乳腺癌；(4)已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；(5)最近6個(gè)月內(nèi)患活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。?6)嚴(yán)重肝腎功能不全；(7)血卟啉癥、耳硬化癥；(8)現(xiàn)患腦膜瘤(禁用孕激素)。4絕經(jīng)激素治療的慎用情況慎用并非禁用，在應(yīng)用前和應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)咨詢相應(yīng)專業(yè)醫(yī)生，共同確定應(yīng)用MHT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。4.1子宮肌瘤子宮切除術(shù)后或肌瘤剔除術(shù)后的女性可行MHT。保留子宮行MHT者，肌瘤<3>5 cm風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增大，肌瘤3～5 cm者應(yīng)根據(jù)患者情況綜合判斷。對(duì)肌瘤而言，雌激素口服比經(jīng)皮更安全，替勃龍比雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法(estrogen progestogen therapy, EPT)更安全[3,7,10]。4.2子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥患者自然絕經(jīng)后需MHT者，建議使用EPT（E+P）或替勃龍治療，不建議使用序貫療法，雌激素應(yīng)使用最低有效劑量。嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥行子宮及雙側(cè)附件切除后的患者，如需MHT，建議使用雌孕連續(xù)聯(lián)合激素方案或替勃龍治療至少2年后再改為單用雌激素[11]。4.3子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜不典型增生的治療原則是子宮切除。無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生癥須在治療完全逆轉(zhuǎn)后，才可考慮MHT。EPT對(duì)保留子宮的女性具有更高的安全性；全子宮切除術(shù)后是否需聯(lián)合使用孕激素尚無(wú)明確證據(jù)。所有患者均應(yīng)密切隨訪，有子宮者定期行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)[12]。4.4血栓形成傾向所有絕經(jīng)后女性開始MHT前均需對(duì)血栓形成的危險(xiǎn)因素、血栓栓塞病史及家族史進(jìn)行詳細(xì)了解和評(píng)價(jià)，具有陽(yáng)性病史者建議?？凭驮\咨詢，必要時(shí)行易栓癥相關(guān)篩查。經(jīng)皮雌激素的血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著低于口服雌激素[13- 14]。4.5膽囊疾病MHT可能促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，增加膽囊手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮雌激素可能具有較高的安全性[15]。4.6系統(tǒng)性紅斑狼瘡雌激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的病理過(guò)程中可能起重要作用。SLE患者更容易出現(xiàn)卵巢早衰和骨質(zhì)疏松。已有證據(jù)提示SLE活動(dòng)期患者不適合MHT，病情穩(wěn)定或處于靜止期者可在嚴(yán)密觀察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用經(jīng)皮雌激素可減少血栓形成[16]。4.7乳腺良性疾病及乳腺癌家族史影像檢查提示的乳腺增生并非病理性改變，不是MHT的禁忌證。組織學(xué)診斷的乳腺增生，尤其非典型增生，需咨詢專科醫(yī)生是否可行MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪壞死、乳腺纖維瘤、乳管乳頭狀瘤的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)尚不確定[17]。大多數(shù)乳腺癌是散發(fā)的，并無(wú)家族聚集性。MHT不會(huì)進(jìn)一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加卵巢切除術(shù)后BRCA1或BRCA2基因突變女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)[18]。4.8癲癇、偏頭痛、哮喘MHT中雌激素劑量的增加與癲癇發(fā)作頻率增加相關(guān)[4]。先兆偏頭痛是卒中高危因素，雌激素對(duì)偏頭痛的作用與其血清濃度波動(dòng)密切相關(guān)。血清雌二醇水平波動(dòng)可能影響女性患者哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度，使用經(jīng)皮雌激素或EPT可能具有更高的安全性。5絕經(jīng)激素治療常用藥物和方案5.1常用口服藥物5.1.1雌激素天然雌激素：17β-雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素。注：結(jié)合雌激素片主要成份為：含有從孕馬尿液中提取的雌激素混合物，為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物。它是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物。同時(shí)還含有硫酸鈉結(jié)合物、17α-氫馬烯雌酮、17α-雌二醇和17β-_氫馬烯雌酮。戊酸雌二醇是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體。5.1.2孕激素5.1.2.1天然孕激素：微?；S體酮。5.1.2.2合成孕激素：地屈孕酮、17ɑ-羥孕酮衍生物[如醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)]、19-去甲睪酮衍生物(如炔諾酮、醋酸炔諾酮、左炔諾孕酮、地諾孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如諾美孕酮)、螺內(nèi)酯衍生物(如屈螺酮)等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對(duì)乳腺刺激較小。屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。推薦應(yīng)用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素[A]。注：地屈孕酮，我最不喜歡用的孕激素，現(xiàn)在全國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生多數(shù)都在用，我認(rèn)為被吹得太神了，廠家的廣告果然厲害，所以從心里抵觸。注意，天然孕激素是微粒黃體酮和黃體酮針劑。地屈孕酮是合成的，只是接近天然。5.1.3雌、孕激素復(fù)方制劑5.1.3.1雌、孕激素序貫制劑雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（注：芬嗎通）：每盒28片，前14片僅含雌二醇，后14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10，1/10中每片含1 mg雌二醇，2/10中每片含2 mg雌二醇。戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片（注：克齡蒙）：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇；后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸環(huán)丙孕酮。5.1.3.2雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑雌二醇/屈螺酮片（注：安今益）：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。5.1.4替勃龍?zhí)娌堄行С煞譃?-甲基-異炔諾酮，屬于組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，2.5 mg/片?？诜笤隗w內(nèi)代謝后產(chǎn)生較弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，對(duì)情緒低落和性欲低下有較好的效果，不增加乳腺密度[19][A]。5.2常用非口服藥物5.2.1經(jīng)皮雌激素雌二醇凝膠，每2.5 g含雌二醇1.5 mg，每日經(jīng)皮涂抹；半水合雌二醇皮貼，每貼每日釋放17β-雌二醇50 μg，每周更換1次。雌激素經(jīng)皮給藥避免了口服的肝臟首過(guò)效應(yīng),減少了對(duì)肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響。相對(duì)于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，改善性欲的作用更優(yōu)[14][A]。5.2.2經(jīng)陰道雌激素雌三醇乳膏：每克乳膏含雌三醇1 mg；普羅雌烯陰道膠丸：每粒含普羅雌烯10 mg；氯喹那多-普羅雌烯陰道片：每片含普羅雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；結(jié)合雌激素軟膏：每克軟膏含結(jié)合雌激素0.625 mg。雌三醇對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小，對(duì)血漿雌二醇水平基本無(wú)影響；普羅雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內(nèi)膜增生；結(jié)合雌激素可輕度升高血漿雌二醇水平，對(duì)子宮內(nèi)膜作用亦為輕度。5.2.3左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)(levonorgestrel intrauter-ine system，LNG-IUS)含LNG 52 mg，每日向?qū)m腔釋放LNG 20 μg，維持5年。LNG使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄,可預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生[12][A]，亦可用于MHT的子宮內(nèi)膜保護(hù)[20][C]。5.3具體方案5.3.1單孕激素補(bǔ)充方案：適用于絕經(jīng)過(guò)渡期早期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中的月經(jīng)問(wèn)題。5.3.1.1口服：地屈孕酮10～20 mg/d或微?；S體酮200～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d，于月經(jīng)或撤退性出血的第14天起，使用10～14 d。5.3.1.2宮腔內(nèi)放置：LNG-IUS，尤其適合于有子宮內(nèi)膜增生的患者。5.3.2單雌激素補(bǔ)充方案：適用于子宮已切除的婦女，通常連續(xù)應(yīng)用。5.3.2.1口服：戊酸雌二醇0.5～2 mg/d、或17β-雌二醇1～2 mg/d、或結(jié)合雌激素0.3～0.625 mg/d。5.3.2.2經(jīng)皮：半水合雌二醇貼0.5～1帖/7 d；或雌二醇凝膠0.5～1計(jì)量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮膚(避開乳房和會(huì)陰)。5.3.3雌孕激素序貫方案：適用于有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后仍希望有月經(jīng)樣出血的婦女。5.3.3.1連續(xù)序貫：在治療過(guò)程中每天均用藥?？刹捎眠B續(xù)序貫復(fù)方制劑：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（注：芬嗎通）(1/10或2/10) 1片/d，共28 d；也可連續(xù)用口服或經(jīng)皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。5.3.3.2周期序貫：在治療過(guò)程中每周期有3～7 d不用任何藥物?？刹捎弥芷谛蜇瀼?fù)方制劑戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片（注：克齡蒙），1片/d，共21 d；也可采用連續(xù)用口服或經(jīng)皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停藥3～7 d，再開始下一周期。5.3.4雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：適用于有完整子宮、絕經(jīng)后不希望有月經(jīng)樣出血的婦女。可每天采用雌激素(口服或經(jīng)皮)加孕激素，連續(xù)給藥；也可采用復(fù)方制劑如雌二醇/屈螺酮片1片/d（注：安今益），連續(xù)給藥。5.3.5替勃龍：1.25～2.5 mg/d，連續(xù)應(yīng)用。5.3.6陰道局部雌激素的應(yīng)用：可使用雌三醇乳膏、普羅雌烯陰道膠丸或霜、結(jié)合雌激素軟膏，1次/d，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后改為2次/周。短期(3～6個(gè)月)局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，無(wú)需加用孕激素<1+>，但缺乏超過(guò)1年使用的安全性數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期使用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。6規(guī)范絕經(jīng)激素治療診療流程[21]6.1總體診療流程首先評(píng)估擬采用MHT患者的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證、慎用情況控制良好者可予以MHT；存在禁忌證，或慎用情況尚未控制但急需治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀者，給予非激素治療。所有接受MHT的女性應(yīng)同時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)。原則上不推薦女性60歲以后或絕經(jīng)10年以上開始啟用MHT。MHT應(yīng)用中應(yīng)定期隨訪，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和利弊，個(gè)體化調(diào)整MHT方案(圖2)。6.2更年期門診初次接診流程接診流程包括病史采集，經(jīng)查體和必要的輔助檢查以判斷就診對(duì)象的絕經(jīng)狀態(tài)，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理前的基本臨床檢查(圖3)。初次接診的重要目的是判斷是否有MHT的適應(yīng)證，是否存在禁忌證和/或慎用情況。圖2MHT臨床規(guī)范診療流程MHT：絕經(jīng)激素治療6.3方案選擇對(duì)所有患者進(jìn)行更年期健康指導(dǎo)。擬接受MHT的患者，根據(jù)患者本人的意愿和病情特點(diǎn)，如子宮、全身或局部癥狀的個(gè)體化差異，風(fēng)險(xiǎn)和利弊評(píng)估結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化MHT方案；不可或不愿接受MHT的患者，推薦非MHT療法(圖4)。6.4復(fù)診和隨訪MHT的定期隨診非常重要。復(fù)診的主要目的在于了解治療效果，解釋可能發(fā)生的乳房脹痛和非預(yù)期出血等副反應(yīng)，關(guān)注MHT獲益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化調(diào)整方案，鼓勵(lì)適宜對(duì)象堅(jiān)持治療。MHT的使用期無(wú)特殊限定，可按個(gè)體情況和本人意愿調(diào)整MHT方案或改變治療策略，年長(zhǎng)女性應(yīng)更謹(jǐn)慎評(píng)估MHT風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)注不良事件。只要獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)堅(jiān)持規(guī)范用藥，定期隨訪(圖5)。圖3更年期門診初次接診流程FSH:同圖1； MHT：同圖2；TSH:促甲狀腺激素圖4絕經(jīng)激素治療方案選擇策略MHT：同圖27絕經(jīng)激素治療的長(zhǎng)期獲益與風(fēng)險(xiǎn)7.1絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后由于雌激素缺乏，骨轉(zhuǎn)換增加，骨吸收大于骨形成致骨量丟失加速，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。MHT通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)和降低骨轉(zhuǎn)化以減緩絕經(jīng)后女性骨量丟失，對(duì)于絕經(jīng)前后啟動(dòng)MHT的女性，可獲得骨質(zhì)疏松性骨折一級(jí)預(yù)防的好處[2,22][A]。7.2心腦血管疾病對(duì)于年齡<>[23][A]。低劑量經(jīng)皮雌激素(<50>[24][B]。不建議單純?yōu)轭A(yù)防冠心病啟動(dòng)MHT[A]。近幾年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如DOPS[25]、KEEPS[26]、ELITE[27]，證實(shí)了絕經(jīng)早期啟用MHT是可降低心血管損害并可能獲益的“機(jī)會(huì)窗” <1+>。MHT相關(guān)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，且與肥胖程度呈正相關(guān)?？诜﨧HT增加VTE事件風(fēng)險(xiǎn)，有VTE個(gè)人史的女性禁用口服雌激素治療[A]。經(jīng)皮雌激素不增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)<2++>，有VTE高風(fēng)險(xiǎn)(包括體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2、吸煙、易栓癥家族史)的女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全[24][B]。某些孕激素，如MPA，導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)增大[C]。7.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)MHT可改善與絕經(jīng)相關(guān)的輕中度抑郁癥狀<1++>。及早開始MHT對(duì)降低阿爾茨海默病和癡呆風(fēng)險(xiǎn)有益，特別是手術(shù)絕經(jīng)的女性[28][B]。>60歲或絕經(jīng)10年以上才啟用MHT會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)<1+>。MHT可能會(huì)增加癲癇患者的發(fā)作頻率<1-～2->，與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[B]，對(duì)偏頭痛、多發(fā)性硬化癥的影響尚不確定[B]。圖5絕經(jīng)激素治療復(fù)診與隨訪MHT：同圖27.4 2型糖尿病雌激素可增加胰島素敏感度[29]，提高碳水化合物的代謝，有助于血糖控制,可減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病。雌激素口服與經(jīng)皮給藥相比，能更大程度減少糖尿病的發(fā)展，尤其在絕經(jīng)10年內(nèi)受益更明顯，但不提倡MHT用于預(yù)防2型糖尿病[30][A]。糖尿病患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，應(yīng)用MHT時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，血糖控制不佳者，應(yīng)慎重權(quán)衡MHT的利弊[B]。7.5絕經(jīng)后肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀絕經(jīng)后肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀是常見軀體癥狀，表現(xiàn)為肩、頸腰背部肌肉和肌腱疼痛；關(guān)節(jié)癥狀主要表現(xiàn)為肩、膝，腰骶關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)等部位的疼痛，常伴有骨關(guān)節(jié)炎。雌激素缺乏與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生有一定關(guān)系，MHT能夠減少軟骨的降解和關(guān)節(jié)替代手術(shù)<1+>。7.6肌肉減少肌肉減少癥(下文簡(jiǎn)稱肌少癥)是一種以進(jìn)行性骨骼肌質(zhì)量減少和力量降低、功能下降為特征，進(jìn)而引起相關(guān)衰弱、跌倒、殘疾等不良事件的綜合征。研究表明，體內(nèi)性激素水平降低可能是肌少癥發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制之一[31]。睪酮和雌激素水平下降加速肌肉減少及骨骼肌質(zhì)量下降。對(duì)絕經(jīng)后女性應(yīng)用MHT可預(yù)防女性肌少癥的發(fā)生[32][B]。7.7乳腺癌MHT引起的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很小，治療結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低[33][B]。乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與MHT方案中添加的合成孕激素有關(guān)，并與孕激素應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間有關(guān)[34]。天然孕激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑優(yōu)化了對(duì)代謝和乳腺的影響。與合成孕激素相比，微?；S體酮或地屈孕酮導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能更低[35]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，口服和經(jīng)皮雌激素給藥途徑之間的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)差異[36]<2+>。7.8子宮內(nèi)膜癌有子宮的女性，MHT方案中應(yīng)加用足量及足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜[A]。連續(xù)聯(lián)合方案對(duì)防止子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌最有效，MHT序貫方案中孕激素的使用時(shí)間不應(yīng)短于10～14 d[37][A]。7.9宮頸癌隨機(jī)對(duì)照研究(WHI和HERS)顯示，使用MHT不增加宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)[A]。長(zhǎng)期隊(duì)列研究結(jié)果類似[38][B]。7.10卵巢癌根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，MHT與卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系仍不明確[39- 40][B]。7.11肺癌WHI和觀察性研究提示：?jiǎn)斡么萍に鼗駿PT均不增加肺癌的發(fā)病率[A]；EPT≤5年,對(duì)所有類型肺癌有保護(hù)性作用；任何方案MHT治療5～10年，對(duì)非小細(xì)胞肺癌有保護(hù)性作用；EPT≥10年的吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加[B]；EPT肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，但不增加50～59歲婦女的肺癌死亡率[41- 42]。7.12結(jié)直腸癌MHT可降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43- 44]<2++>。3項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，MHT停止4年后仍然對(duì)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低具有有益的作用[45- 46][A]。7.13上消化道癌MHT與肝細(xì)胞癌之間無(wú)明確相關(guān)性[47]。MHT可能降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[48]。MHT是否增加膽囊癌、食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議[49][C]。8絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略8.1血管舒縮癥狀8.1.1 MHT:對(duì)于無(wú)禁忌證的女性，雌激素是治療VMS最有效的措施,同時(shí)可改善睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定等絕經(jīng)癥狀，提高絕經(jīng)女性健康相關(guān)的生活質(zhì)量[50- 51][A]。8.1.2非MHT：主要用于有MHT禁忌證和對(duì)MHT有顧慮不愿意使用者。8.1.2.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑、可樂(lè)定對(duì)緩解VMS有一定效果，但不能作為MHT替代方案，可用于有MHT禁忌證的女性[52][A]。加巴噴丁對(duì)VMS有效，但副作用較前述藥物多[53][B]。8.1.2.2經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，某些中成藥(如香芍顆粒[54]和坤泰膠囊[55])對(duì)緩解VMS及其他絕經(jīng)期癥狀有效。某些植物藥(如黑升麻[56])對(duì)緩解VMS及其他絕經(jīng)癥狀可能有效。這些藥物的長(zhǎng)期安全性仍需更多的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)支持[C]。8.1.2.3生物同質(zhì)激素：指具有與內(nèi)源性激素相同分子結(jié)構(gòu)的合成的外源性激素。尚無(wú)有力的證據(jù)支持該類激素制劑的安全性及有效性，不推薦使用[7,57][B]。8.1.2.4植物雌激素：常見的有大豆異黃酮。該類激素療效尚存在爭(zhēng)議，且缺乏長(zhǎng)期的安全性研究數(shù)據(jù)，不推薦使用[58]。8.1.2.5其他：正念減壓療法、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、針灸、催眠等可能起到輔助治療作用[59- 60][B]。8.2泌尿生殖系統(tǒng)癥狀GSM包括與絕經(jīng)雌激素缺乏相關(guān)的外陰、陰道、尿道和膀胱癥狀與體征。生殖道癥狀包括生殖道干燥、燒灼、刺激，陰道潤(rùn)滑缺乏導(dǎo)致的性問(wèn)題和疼痛。泌尿道癥狀包括尿急，尿痛和反復(fù)泌尿系感染。雌激素對(duì)GSM治療最有效。8.2.1對(duì)于以GSM為主的絕經(jīng)后女性：若無(wú)系統(tǒng)MHT禁忌證，首選陰道局部雌激素治療[61]；若有系統(tǒng)MHT禁忌證或生殖泌尿道萎縮癥狀，首選潤(rùn)滑劑和濕潤(rùn)劑治療，若無(wú)效，可在嚴(yán)密觀察下短期選擇陰道局部雌激素治療[62][A]。8.2.2全身癥狀明顯同時(shí)合并GSM者，系統(tǒng)應(yīng)用MHT可使GSM得到緩解；若緩解不明顯，可在系統(tǒng)應(yīng)用MHT的同時(shí)陰道局部應(yīng)用低劑量雌激素[63]。8.2.3陰道局部雌激素治療可減少?gòu)?fù)發(fā)性尿路感染的次數(shù)[64]<1+>。8.2.4不推薦使用系統(tǒng)MHT治療壓力性尿失禁[65][A]。8.2.5膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，伴或不伴急迫性尿失禁。陰道使用雌激素對(duì)改善尿急、尿頻癥狀有優(yōu)勢(shì)<2+>，推薦抗膽堿能藥物與局部雌激素聯(lián)合使用作為治療絕經(jīng)后女性O(shè)AB的一線藥物[66]，同時(shí)結(jié)合生活方式改變及膀胱訓(xùn)練[A]。補(bǔ)充雌激素常與盆底鍛煉、子宮托、盆底手術(shù)聯(lián)合使用，改善膠原合成和陰道上皮萎縮癥狀，但在子宮脫垂治療有效性方面缺乏證據(jù)。8.3絕經(jīng)女性的性健康和避孕8.3.1絕經(jīng)女性的性健康絕經(jīng)癥狀與絕經(jīng)期婦女生活質(zhì)量密切相關(guān)。增齡和性激素水平的下降導(dǎo)致了絕經(jīng)期婦女性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)發(fā)生率增高，心理和社會(huì)因素也有影響[67][B]。絕經(jīng)期FSD的最常見表現(xiàn)是性欲減退，其次是與生殖道萎縮相關(guān)的性交困難和疼痛[68][C]。8.3.1.1 MHT可改善輕度至中度FSD(尤其在疼痛方面)[69][A]，替勃龍也對(duì)FSD具有治療價(jià)值[70][A]。睪酮治療可能對(duì)性欲和/或性興奮缺乏的婦女有用[71][A]。8.3.1.2陰道保濕和潤(rùn)滑劑能夠有效治療輕度至中度陰道干燥以緩解性交時(shí)的不適和疼痛[2][B]。8.3.2圍絕經(jīng)期避孕沒(méi)有具體針對(duì)年齡的避孕方法禁忌證。復(fù)方口服避孕藥可在避孕同時(shí)緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，緩解陰道干澀，但高齡女性使用復(fù)方口服避孕藥的潛在血栓風(fēng)險(xiǎn)高于年輕女性[C]，選擇屏障法避孕更安全。孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)長(zhǎng)效、可逆，可提供圍絕經(jīng)期的高效避孕(失敗率<>[72][A]。不推薦絕經(jīng)后女性使用復(fù)方口服避孕藥代替MHT，復(fù)方口服避孕藥更高的雌激素活性可能導(dǎo)致心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加[D]，且對(duì)骨骼的保護(hù)作用不及MHT[72]。9早發(fā)性卵巢功能不全POI指女性在40歲前卵巢功能衰退的臨床綜合征，以停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)4個(gè)月、間隔>4周，連續(xù)2次FSH>25 U/L為主要特征[73,74]。40歲以下和30歲以下女性POI的發(fā)病率分別為1%和0.1%[75]。由于雌激素水平下降更早出現(xiàn)，POI患者低雌激素相關(guān)問(wèn)題如骨質(zhì)疏松、心血管、泌尿生殖道健康問(wèn)題及認(rèn)知功能減退問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)更大。POI女性MHT獲益更多，風(fēng)險(xiǎn)更小。只要POI患者無(wú)禁忌證，應(yīng)給予性激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy, HRT)至普通女性自然絕經(jīng)的平均年齡，之后按照MHT原則進(jìn)行[B]。POI患者年輕時(shí)需要相對(duì)較大劑量的雌激素[76]，推薦劑量為17β-雌二醇2 mg/d、結(jié)合雌激素1.25 mg/d或經(jīng)皮雌二醇75～100 μg/d。由于患者診斷POI后仍有5%的懷孕幾率[77]，在POI早期有避孕需求者可考慮短期應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥(compound oral contraceptives,COCs)，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。HRT與COCs相比，對(duì)骨骼及代謝更有利[78]<1->。10小結(jié)卵巢功能衰退將給女性帶來(lái)長(zhǎng)期健康危害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，絕經(jīng)管理理應(yīng)成為婦產(chǎn)科專業(yè)工作者的必然使命。應(yīng)針對(duì)不同需求和不同基礎(chǔ)健康狀態(tài)，采用最適宜于患者的措施改善相關(guān)癥狀，減輕由于雌激素缺乏帶來(lái)的長(zhǎng)期不良影響，讓絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女更具尊嚴(yán)地生活。參與制定本指南的專家組名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)曹媛(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)陳蓉(北京協(xié)和醫(yī)院)陳子江(山東省立醫(yī)院)丁巖(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)符書馨(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)郭雪桃(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)惠英(北京醫(yī)院)金敏娟(浙江省湖州市婦幼保健院)馬穎(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)雷小敏(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院)李佩玲(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)呂淑蘭(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)羅敏(北京協(xié)和醫(yī)院)穆玉蘭(山東省立醫(yī)院)任慕蘭(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)舒寬勇(江西省婦幼保健院)唐良萏(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)王世宣(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)謝梅青(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)徐春琳(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)徐克惠(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)徐苓(北京協(xié)和醫(yī)院)楊欣(北京大學(xué)人民醫(yī)院)陰春霞(長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院)郁琦(北京協(xié)和醫(yī)院)張紹芬(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)張淑蘭(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)張學(xué)紅(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)張雪玉(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)張治芬(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院)周紅林(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱瑾(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)主要執(zhí)筆人謝梅青(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)陳蓉(北京協(xié)和醫(yī)院)任慕蘭(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)參考文獻(xiàn)[1]de 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J Clin Endocrinol Metab,2016,101:3497- 3505.2018 Chinese Guidelineon Menopause Managementand Menopause Hormone TherapyMenopause Group, Obstertrics and Gynecology Branch, Chinese Medical AssociationDepartment of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, ChinaCorresponding author:YU Qi Tel: 010- 69155012，E-mail：yuqimd@163.com【Abstract】This guideline has been announced by experts of Menopause Group, Obstetrics and Gynecology Branch, Chinese Medical Association on menopause management and menopause hormone therapy (MHT) to help healthcare professionals in optimizing their management of transitionally menopausal and postmenopausal women. New results on MHT and menopause management after 2012 as well as all of the important information from main international guidelines were reviewed. Levels of evidence and grades of recommendations were also included. The standardized MHT flowcharts of diagnosis and treatment were retained and improved from the last version. The menopause staging system, Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STRAW+10), was added to facilitate the understanding on clinical, biological, and endocrine changes in the reproductive aging process for doctors in this field. Vasomotor symptoms (VMS), genitourinary syndrome of menopause, and prevention of menopause-related low bone mass and osteoporosis were reconfirmed as the indications for MHT. The risks of MHT depend on types, dosages, time of use, management, start-up time, and whether progesterone is used. To maximize the benefits and minimize the risks, MHT should be individualized based on the updated evidence, and the benefit-risk ratio should be reassessed annually. For women within 10 years after menopause, or younger than 60 years old with no contraindications, MHT for the treatment of VMS and prevention of bone loss and fractures has the most favorable benefit-risk ratio. Premature ovarian insufficiency patients should be treated with hormone replacement therapy till the average age of natural menopause and followed by the postmenopausal MHT.【Keywords】guideline; menopause; menopause hormone therapy; hormone replacement therapy; vasomotor symptoms；breast cancer; cardiovascular disease; cognition; genitourinary syndrome of menopauseMedJPUMCH,2018,9(6):512-525本指南同期發(fā)布于《中華婦產(chǎn)科雜志》2018年第11期基金項(xiàng)目：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程(2017- 12M- 1- 002)；國(guó)家重點(diǎn)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃) (2018YFC1002105)DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2018.06.007【文章編號(hào)】1674-9081(2018)06-0512-14【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【中圖分類號(hào)】R711通信作者：郁琦電話：010- 69155012，E-mail：yuqimd@163.com中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京1007302020年10月16日13704
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 44歲不來(lái)月經(jīng)啊，有可能和更年期有關(guān)系，我覺(jué)得這個(gè)可能需要去做一些激素的檢查，呃，到底它屬于呃，哪一類的不來(lái)月經(jīng)，因?yàn)椴粊?lái)月經(jīng)可能有幾種啊，一種呢，就是她子宮本身有問(wèn)題，比如說(shuō)經(jīng)過(guò)呃刮宮或者經(jīng)過(guò)一些宮腔的操作導(dǎo)致了不來(lái)月經(jīng)，那這個(gè)屬于子宮的問(wèn)題，那么也有可能是屬于卵巢功能的下降，那就是更年期阿開始啦，也有可能會(huì)導(dǎo)致啊不來(lái)月經(jīng)，當(dāng)然還有一些下丘腦垂體的疾病，那么也有可能導(dǎo)致了不來(lái)月經(jīng)從不來(lái)月經(jīng)來(lái)講，那么它的原因可能會(huì)很多，所以可能需要到醫(yī)院去做進(jìn)一步的去檢查，那么從年齡來(lái)講，那么44歲不來(lái)月經(jīng)假如沒(méi)有宮腔操作，首先要考慮啊，會(huì)不會(huì)更年期開始啦，所以。 建議啊，到醫(yī)院去做一些相關(guān)的檢查，包括激素的檢查，還有超聲的檢查等等。2020年06月28日1494
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 在之前的推送中，我們介紹了促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）的用法和常見的副反應(yīng)。我們已經(jīng)知道，在女性首次使用的初期， GnRH-a會(huì)短暫刺激垂體細(xì)胞釋放卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），產(chǎn)生使卵巢激素短暫增加的反跳作用，即“點(diǎn)火效應(yīng)”，因此在GnRH-a第一針注射后10-14天左右會(huì)出現(xiàn)持續(xù)7-10天左右的陰道出血，之后自行停止。當(dāng)GnRH-a持續(xù)作用10-15天后，垂體中的GnRH受體會(huì)被占滿和耗盡，對(duì)GnRH-a的刺激不再敏感，進(jìn)而垂體產(chǎn)生的FSH和LH會(huì)大幅下降，抑制卵巢卵泡生長(zhǎng)和排卵，從而使循環(huán)中雌激素和孕激素的水平降低。因此長(zhǎng)期使用GnRH-a，女性的性激素水平會(huì)近似于絕經(jīng)期或手術(shù)切除卵巢后，也會(huì)因此出現(xiàn)閉經(jīng)、潮熱、陰道干燥、性欲缺乏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙等絕經(jīng)期低雌激素癥狀。這時(shí)，使用GnRH-a的患者朋友們可能會(huì)擔(dān)心，我會(huì)就此提前絕經(jīng)嗎？GnRH-a會(huì)不會(huì)影響卵巢功能呢？實(shí)際上，只有在使用藥物期間，由于GnRH-a造成的垂體降調(diào)節(jié)作用，卵巢功能才會(huì)受到抑制，使卵巢分泌的雌激素和孕激素降低到絕經(jīng)期水平。但停藥后，垂體的功能就會(huì)逐漸恢復(fù)正常，在停用GnRH-a后1-3月內(nèi)，大多數(shù)女性的月經(jīng)和排卵就會(huì)恢復(fù)，低雌激素效應(yīng)也會(huì)隨之緩解，并不會(huì)影響女性的正常卵巢功能，也不會(huì)導(dǎo)致患者提前絕經(jīng)。有研究顯示，在單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用GnRH-a聯(lián)合反加治療，可以顯著減少術(shù)后疼痛，降低復(fù)發(fā)率，提高卵巢儲(chǔ)備功能。并且，還有薈萃分析顯示，GnRH-a對(duì)絕經(jīng)前化療婦女的卵巢功能具有保護(hù)作用?；熓谴蟛糠謵盒阅[瘤的重要治療方法，而絕大多數(shù)化療藥物會(huì)引起卵巢功能不同程度的損害，甚至出現(xiàn)卵巢功能早衰、喪失生育功能等?；熉?lián)合GnRH-a治療可明顯降低女性癌癥患者化療期間出現(xiàn)的卵巢功能早衰，提高月經(jīng)恢復(fù)率和排卵率。目前研究顯示，GnRH-a對(duì)卵巢的保護(hù)有幾種潛在的機(jī)制，其中包括：（1）GnRH-a使垂體達(dá)到脫敏狀態(tài)，抑制FSH的分泌，使更多原始卵泡處在“休眠”狀態(tài)，減少進(jìn)入分化階段的原始卵泡數(shù)，阻止卵泡達(dá)到化療敏感的階段，從而降低化療藥物的損害。（2）GnRH-a減少子宮卵巢血流灌注量，從而減少卵巢接觸的化療藥物量，最終降低化療對(duì)卵巢功能損害。（3）GnRH-a對(duì)卵巢的直接保護(hù)作用。GnRH-a可減少細(xì)胞凋亡，這個(gè)保護(hù)作用不依賴于其促使的LH、FSH分泌不足的周圍環(huán)境。（4）GnRH-a可能上調(diào)抗凋亡分子鞘氨醇-1-磷酸，從而減少卵巢細(xì)胞的凋亡。綜上所述，使用GnRH-a并不會(huì)影響女性的正常卵巢功能，也不會(huì)導(dǎo)致患者提前絕經(jīng)。并且對(duì)部分因惡性腫瘤需要化療的患者，化療聯(lián)合GnRH-a治療可明顯降低女性癌癥患者化療期間出現(xiàn)的卵巢功能早衰，提高月經(jīng)恢復(fù)率和排卵率。2020年05月19日4052
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 婦科 對(duì)于40多歲的子宮腺肌癥患者，往往會(huì)考慮要不要等到絕經(jīng)期，想著到了絕經(jīng)期子宮腺肌癥就能不治而愈了。但是身為女性，關(guān)于絕經(jīng)期你到底了解有多少呢？絕經(jīng)期和更年期，傻傻分不清楚絕經(jīng)是女人的一種正常生理現(xiàn)象，正如女人的初潮，初潮之后就進(jìn)入了青春期。而絕經(jīng)是女性步入更年期之后的一個(gè)重要生理表現(xiàn)，但絕經(jīng)期和更年期完全不是一回事。更年期是指婦女從性腺功能衰退開始至完全喪失為止的一個(gè)轉(zhuǎn)變時(shí)期；而絕經(jīng)期則僅僅是指月經(jīng)絕止不行。絕經(jīng)之前已存在卵巢逐步衰退的階段，據(jù)調(diào)查，大約2～4年，在不同的人長(zhǎng)短不一，稱為絕經(jīng)前期。絕經(jīng)之后卵巢功能更為低下，但不一定立即完全消失，一般也要經(jīng)歷2～3年，也有長(zhǎng)達(dá)6～8年，甚至更長(zhǎng)。所以更年期是絕經(jīng)前期、絕經(jīng)和絕經(jīng)后期的總和，因此有學(xué)者稱之為“圍絕經(jīng)期”。一般女性40歲以后，卵巢的功能開始衰退，排卵不固定，月經(jīng)有時(shí)候也不規(guī)律了，身體開始進(jìn)入更年期的范疇，正常女性的自然絕經(jīng)年齡平均在50~52歲。雖然各個(gè)地區(qū)和民族會(huì)存在一定的差異，但差別基本不大。哪些疾病可能導(dǎo)致早絕經(jīng)如果女性在40歲之前就絕經(jīng)了，醫(yī)學(xué)上有個(gè)專有術(shù)語(yǔ)，叫“卵巢早衰”。這是廣大女性都不愿意看到的。那么有哪些疾病可能會(huì)導(dǎo)致早絕經(jīng)呢？1、免疫系統(tǒng)疾病。對(duì)于患有遺傳性自身免疫系統(tǒng)疾病的患者來(lái)說(shuō)，也存在卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)。這些疾病包括類風(fēng)濕疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡等。2、醫(yī)源性疾病。如骨髓移植、卵巢腫瘤的放化療等。這些治療的確會(huì)緩解甚至治愈疾病，延長(zhǎng)患者的生命，但其對(duì)卵巢功能也會(huì)造成損傷，加速卵巢功能衰退，導(dǎo)致絕經(jīng)期提前。一些疾病可能導(dǎo)致晚絕經(jīng)功能性卵巢腫瘤中的粒層細(xì)胞瘤，子宮腺肌癥等疾病，這些疾病患者往往絕經(jīng)期會(huì)比正常人晚一些。我接診過(guò)大量的子宮腺肌癥病人，她們的一般絕經(jīng)年齡大概在53歲、54歲左右。當(dāng)然絕經(jīng)年齡也和我們的生活飲食有一定的關(guān)系?，F(xiàn)在社會(huì)物質(zhì)生活水平很高，飲食營(yíng)養(yǎng)非常豐富，和以前大不一樣，現(xiàn)在人整體的絕經(jīng)期都有向后拖的趨勢(shì)，我曾經(jīng)還碰到過(guò)一個(gè)58歲的女性，還在來(lái)月經(jīng)。絕經(jīng)早好，還是晚好？“當(dāng)然絕經(jīng)晚好了！絕經(jīng)晚，人看起來(lái)年輕，衰老的較同齡人慢，簡(jiǎn)直不要太高興！”確實(shí)，相對(duì)而言，絕經(jīng)早的女性因?yàn)轶w內(nèi)激素水平低，相對(duì)來(lái)說(shuō)衰老的就顯得快，更容易患上“更年期綜合征”。而且還可能不幸和不孕、高血壓等疾病打上交道。但其實(shí)絕經(jīng)過(guò)早或者過(guò)晚都不是一件好事。特別是絕經(jīng)晚的患者還可能面臨一些大問(wèn)題！如果女性到了60歲左右才絕經(jīng)的話，那么由于體內(nèi)長(zhǎng)期受高濃度雌激素刺激，患上一些惡性疾病的概率相對(duì)就會(huì)很高，比如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等。所以絕經(jīng)很晚的女性，一定要著重注意乳腺、卵巢、子宮等方面的定期檢查。其實(shí)子宮腺肌癥患者要不要拖到絕經(jīng)期，更多的取決于患者病情的發(fā)展和自身癥狀，如果患者的病情不是特別嚴(yán)重，也沒(méi)有特別痛、貧血等癥狀，那么年齡合適的話可以考慮先隨診觀察，能拖到絕經(jīng)期不手術(shù)自然是最好的。另外，子宮腺肌癥患者絕經(jīng)后，也并不代表疾病隨之自然就好了，仍需要做好定期檢查，特別是要注意提防腺肌癥癌變情況的發(fā)生。2020年04月05日8027
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 這一期給大家講解絕經(jīng)綜合癥激素治療的慎用的一些情況，第一個(gè)就是患有子宮肌瘤，子宮腺肌瘤還有子宮內(nèi)膜的病變，比如子宮內(nèi)膜增生癥，子宮內(nèi)膜異位癥。 第二個(gè)是尚未控制的高血壓，糖尿病和膽囊疾病。 第三個(gè)是用血栓形成的傾向，第四個(gè)是用癲癇偏頭痛哮喘高催乳素血癥。 第五個(gè)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 第六個(gè)是乳腺的良性疾病有乳腺癌的家族史。 還有就是已經(jīng)完全緩解的婦科的部分惡性腫瘤，比如宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌等等，所以如果一旦你有上訴情況千萬(wàn)不要擅自服用激素一定要讓醫(yī)生來(lái)評(píng)估您到底是利大于弊還是弊大于利來(lái)，采取具體用什么方法來(lái)治療您的絕經(jīng)綜合癥。2020年03月24日953
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金敏娟副主任醫(yī)師 湖州市婦幼保健院 婦科內(nèi)分泌 原創(chuàng)： 鄒世恩 恩哥聊健康 1周前 絕經(jīng)是女性生理機(jī)能的一個(gè)重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)，由盛轉(zhuǎn)衰。絕經(jīng)時(shí)間的早晚對(duì)身體有著不同的影響，會(huì)不會(huì)老得快，不絕對(duì)。由于衰老的內(nèi)涵豐富，影響因素也比較多，卵巢功能缺失帶來(lái)的影響并非唯一因素。 絕經(jīng)意味著什么？ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。當(dāng)卵泡耗竭，沒(méi)有生長(zhǎng)卵泡發(fā)育，就無(wú)法產(chǎn)生足夠的雌孕激素，月經(jīng)自然停止。如果月經(jīng)1年不來(lái)，排除懷孕之后，我們可以認(rèn)定女性絕經(jīng)了。 我國(guó)女性平均絕經(jīng)年齡大概49-50歲左右。所以，在古代甚至近現(xiàn)代的舊社會(huì)，人類平均壽命不足40歲，還沒(méi)活到絕經(jīng)就死去，自然不會(huì)有絕經(jīng)的困擾。只有當(dāng)全社會(huì)女性壽命足夠長(zhǎng)，絕經(jīng)才是個(gè)問(wèn)題。 女性正式絕經(jīng)，就意味著體內(nèi)基本沒(méi)有雌孕激素。尤其是雌激素，女性各大器官維持正常的功能所必須的。一旦絕經(jīng)，器官就開始出現(xiàn)衰老，包括皮膚老化、皺紋，陰道干澀、性生活痛，精神神經(jīng)系統(tǒng)異常如潮熱盜汗、暴躁易怒等，骨量減少至骨質(zhì)疏松，心血管和代謝問(wèn)題導(dǎo)致高血壓、糖尿病、中風(fēng)等問(wèn)題。 當(dāng)然，我也見過(guò)不少二三十歲就卵巢早衰的女性，同樣沒(méi)有雌孕激素，但是看起來(lái)還是比50多歲還有月經(jīng)的女性年輕。還有，同樣50歲絕經(jīng)的女性，如果是農(nóng)村常年做農(nóng)活的，肯定比城里會(huì)打扮的看起來(lái)老態(tài)?？梢哉f(shuō)，外觀的衰老受到很多因素影響，但是內(nèi)在的器官衰老和雌激素關(guān)系卻是非常密切。 40歲和55歲絕經(jīng)相差15年，差的在哪里？ 雌激素缺乏帶來(lái)的健康問(wèn)題是多方面的，涉及器官組織很廣，而且嚴(yán)重程度和缺的時(shí)間長(zhǎng)短呈正比。 舉個(gè)栗子，一般認(rèn)為女性雌激素缺了10-15年之后會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)沉默的疾病，多數(shù)沒(méi)有癥狀，一旦骨折就麻煩了，難以愈合，有很高的死亡率和致殘率。因此，如果40歲就絕經(jīng)，大概50-55歲開始就要面對(duì)這個(gè)問(wèn)題。然鵝，有人55歲才剛絕經(jīng)，能比么。 絕經(jīng)帶來(lái)的這些問(wèn)題，我們建議“缺啥補(bǔ)啥”，推薦雌孕激素補(bǔ)充治療。原則上使用天然的激素，但是再如何天然的激素，也天然不過(guò)人體自身產(chǎn)生的激素。 所以，40歲就絕經(jīng)的女性得多用15年的雌孕激素。雖說(shuō)天然的雌孕激素副作用可以忽略不計(jì)，但還是有一點(diǎn)點(diǎn)的存在。比如說(shuō)，激素使用5-7年之內(nèi)，不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是超過(guò)這個(gè)時(shí)間，風(fēng)險(xiǎn)有極輕度的增加。 當(dāng)然，我也要說(shuō)明一下，這個(gè)增加的風(fēng)險(xiǎn)極小，每年少于1‰。或者說(shuō)，使用1年每1000 人中增加的乳腺癌小于1人，遠(yuǎn)低于不良生活方式（如少運(yùn)動(dòng)、肥胖和飲酒）所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。 話又說(shuō)回來(lái)，是不是55歲絕經(jīng)就真的好？未必見得！如果這個(gè)年齡還沒(méi)絕經(jīng)，甚至60多歲還有月經(jīng)來(lái)潮，也要小心。因?yàn)樵陆?jīng)周期中雌激素的波動(dòng)比較厲害，排卵前后雌激素非常高，而激素治療帶來(lái)的卻是低水平的激素濃度。忽高忽低的雌激素多刺激幾年，也相對(duì)容易患上子宮肌瘤、內(nèi)膜病變和乳腺病變等問(wèn)題。 不管是40歲還是55歲絕經(jīng)，都沒(méi)啥可怕的。該補(bǔ)激素的補(bǔ)上，該體檢的體檢好，人生依舊美好。2019年11月23日5089
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