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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導致一系列不良結局，長期治療對多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復泌尿道感染等更麻煩的問題。那么，都有哪些方法可以用于絕經期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？一、初始治療GSM的一線治療是非激素類陰道保濕劑和潤滑劑。日常使用陰道保濕劑并在性交時補充使用陰道潤滑劑可治療陰道干澀癥狀。雖然它們可提高性交舒適度并增加陰道濕潤度，但不能逆轉大多數(shù)陰道萎縮性改變。因此適用于癥狀輕微的患者，大多數(shù)患者還需要加用激素類藥物或其他治療。應告知患者陰道保濕劑和潤滑劑的差別，以及正確的使用方法?；颊邞獓L試多種產品，直至找到滿意的制劑，唯一的使用禁忌證是對特定產品過敏。含甘油成分的潤滑劑可能使女性外陰陰道假絲酵母菌病的風險增加，但目前尚無證據(jù)支持該觀點，某些數(shù)據(jù)提示甘油可能抑制假絲酵母菌生長。陰道保濕劑應日常使用，通常為每周使用2日或3日，而不是僅在性交時使用。而潤滑劑則僅在性交時使用，潤滑劑分為水基、硅基或油基，應注意油基潤滑劑會破壞乳膠安全套。陰道保濕劑和潤滑劑治療似乎對許多女性有效，一些數(shù)據(jù)顯示其效果與陰道雌激素治療相當。但在實踐中，大部分醫(yī)生認為陰道雌激素治療更有效，一些研究針對該問題進行了評估，但研究數(shù)據(jù)無法得出有力的結論。規(guī)模最大的GSM療法隨機試驗發(fā)現(xiàn)，陰道雌激素治療與兩種非激素潤滑劑/保濕劑的療效幾乎無差別，但該試驗有明顯的方法學局限性。研究者將302例具有外陰陰道癥狀的絕經后女性分配至3個陰道治療方案組，分別為雌二醇片劑（10g）+安慰劑凝膠組、陰道保濕劑+安慰劑片劑組，以及安慰劑片劑+安慰劑凝膠（雙重安慰劑）組。陰道保濕劑與安慰劑凝膠的成分相似，但安慰劑未包含可提高療效的生物粘附聚合物聚卡波非。主要結局指標是最惱人癥狀（如外陰陰道疼痛、瘙癢、干澀）的減輕程度。在12周時，所有患者組的嚴重程度評分都相對基線出現(xiàn)相似下降，從約2.5（中至重度）降至1.3（輕至中度）；各組中最惱人癥狀的嚴重程度無顯著差異。只有陰道癥狀指數(shù)評分出現(xiàn)顯著差異，雙重安慰劑組對陰道性交疼痛的改善略大于保濕劑組。各組女性性功能指數(shù)（FSFI）平均分的改善程度也相近。另一項使用該試驗數(shù)據(jù)的報告發(fā)現(xiàn)，雌二醇片劑對絕經特異性生存質量評分的改善大于其他兩組。該研究的主要局限性是不確定其結論是否適用于臨床治療，因為標準治療方法是首先使用非激素干預，并僅對治療失敗的女性采取陰道雌激素；此外，該研究中治療方案與常規(guī)治療方案不一致（所有女性均每周接受了5日的治療，而大部分女性可能每周使用了2-3日的陰道雌激素或保濕劑）。研究設計的局限性為3組均是在同時接受兩種干預，所以各方法之間無直接比較。并且，安慰劑凝膠與常用產品很相似，因此不可作為非活性對比劑，盡管這難以避免。關于陰道保濕劑效果的其他資料包括一項小型隨機試驗和一項小型觀察性研究，其對陰道保濕劑及某種陰道局部雌激素制劑進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)，兩種制劑對緩解陰道干澀和恢復陰道正常pH值的效果相似。與雌激素相比，陰道保濕劑不影響陰道成熟指數(shù)。然而，根據(jù)經驗，雌激素通常比陰道保濕劑更有效。研究尚未明確發(fā)現(xiàn)，使陰道pH值呈酸性（絕經前女性的正常陰道分泌物pH值為4.0-4.5）的保濕劑或潤滑劑是否更有效。例如，一項隨機試驗通過陰道萎縮的絕經后乳腺癌存活者發(fā)現(xiàn)，與不含乳酸的凝膠（pH 7.2）相比，添加乳酸的凝膠（pH 4.0）可減輕陰道刺激、陰道干澀及性交痛。然而，之后的一項試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，PH值平衡凝膠未減輕性交痛。因此，為驗證這些結果還需進一步研究。綜上，GSM的一線治療是非激素類陰道保濕劑和潤滑劑。日常使用陰道保濕劑，并在性交時補充使用陰道潤滑劑可治療陰道干澀癥狀，一些數(shù)據(jù)顯示其效果與陰道雌激素治療相當，但尚缺乏有力的研究證據(jù)支持。2020年12月21日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復發(fā)性泌尿道感染）。女性可能有部分或所有的體征和癥狀，這些必須給女性帶來了煩惱，且其他的診斷無法更好地解釋這些表現(xiàn)，許多女性的這一系列不良后果需要長期治療。那么，有哪些方法可以進行GSM的評估以幫助診斷呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝GSM的評估包括采集病史和婦科檢查，一般不需要進行實驗室檢查。1、病史在臨床常規(guī)就診期間，對于圍絕經期女性、絕經后女性或有其他可導致低雌激素狀態(tài)病因的女性，應詢問關于尿生殖道萎縮的癥狀。如前所述，許多有這些癥狀的女性不會主動將此情況告知臨床醫(yī)生。病史應包含產科和婦科史（包括月經史）及其他疾病或用藥，以評估絕經狀態(tài)，并評估是否有絕經以外的低雌激素原因。應詢問患者對以往各種干預治療的反應。應進行全面的系統(tǒng)回顧，因為泌尿生殖道癥狀也可能是雌激素減少以外的病因所致。應獲取相關性生活史，以評估癥狀是否對性行為產生了不良影響，并造成痛苦。應詢問可能與感染或炎癥性疾病有關的癥狀（幫助鑒別診斷），以及與使用可能是刺激物或導致變態(tài)反應的產品（如，香水、散劑、護墊、肥皂、除臭劑、殺精劑、潤滑劑、緊身衣）相關的癥狀。這也應包括盆腔輻射史。生存質量問題也應加以評估，其中包括不適的程度、對癥狀的行為反應，以及這些癥狀對日常活動、性行為以及對伴侶關系的影響。應詢問患者期望達到的治療目標。2、婦科檢查GSM相關的體征包括：①小陰唇吸收或融合；②組織質脆/裂隙/瘀點；③陰道口縮回；④處女膜殘留丟失；⑤尿道口突出；⑥尿道外翻或脫垂；⑦外陰陰道蒼白/紅斑；⑧陰道褶喪失；⑨外陰陰道分泌物/潤滑作用減少；⑩彈性減少。外生殖器檢查時可發(fā)現(xiàn)陰毛稀少、外陰皮膚彈性和飽滿性減弱、陰道口變窄或濕度減少，以及小陰唇融合或吸收。一些醫(yī)生在進行婦科檢查時會讓女性拿著一面鏡子，這樣醫(yī)患雙方都可看見外陰陰道刺激或疼痛的區(qū)域。嚴重情況下，大陰唇也可能會融合。若有小陰唇融合和陰蒂包皮丟失等結構性改變，則有必要排除硬化性苔蘚。陰唇脂肪墊喪失使大陰唇呈現(xiàn)下垂的外觀，并使得小陰唇不那么明顯和/或使陰蒂顯得更凸出?；颊呖赡艹霈F(xiàn)尿道肉阜，表現(xiàn)為尿道口處的紅色增生組織?；颊咭部砂l(fā)生尿道脫垂或尿道息肉。對于有重度萎縮性改變的女性，進行窺陰器及雙合診檢查時應格外小心，因為即使是輕柔的接觸也可引起疼痛和出血。試圖插入窺陰器前應先用戴手套的一根手指評估陰道口狹窄的情況，經過潤滑的狹窄窺陰器通常有最好的舒適感。若插入戴手套的手指就令患者感到太痛苦，則最好是停止檢查，并詢問患者目前的不適感是否還允許繼續(xù)檢查。某些情況下，若門診檢查不能舒適地完成，但又認為必須行此婦科檢查，則可能有必要在麻醉下進行檢查。典型的陰道萎縮表現(xiàn)包括陰道上皮蒼白且干燥，并因失去大多陰道褶變得光滑而有光澤。如果存在炎癥，可能有斑片狀紅斑、瘀點、可透過變薄的上皮看到血管、質脆、出血及分泌物異常。陰道可能會縮短、變窄和擴張性欠佳。宮頸可能變得與陰道穹窿處齊平，并可能難以識別宮頸或宮頸口。陰道穹窿可能消失。3、實驗室評估除了用于排除其他考慮的病因，GSM的診斷和評估通常無需實驗室檢查。如果懷疑陰道炎，應進行顯微鏡檢查或其他檢查。如果懷疑有泌尿道感染，應進行相應的評估。一些檢查可用于研究以評估治療的效果，但一般沒有必要用于診斷或處理GSM：①陰道pH值雌激素作用的陰道pH值為3.5-5.0。絕經后女性的陰道pH值可達到5.5-6.8或更高水平，尤其是那些沒有使用雌激素治療的患者。因此，若在沒有其他原因（如，感染或近期性交后陰道穹窿有精液）時陰道穹窿pH值5，可視為雌激素缺乏導致陰道萎縮的一個標志。②成熟指數(shù)成熟指數(shù)是指，在陰道的上2/3組織涂片上每100個計數(shù)細胞中副基底層、中層和表層細胞所占的比例。成熟指數(shù)可用于量化陰道上皮不同類型細胞的比例。該檢測常由有經驗的實驗室來完成。對于有足夠雌激素水平的絕經前女性，涂片中以中層和表層細胞為主。這些女性的成熟指數(shù)通常是中層細胞占40%-70%，表層細胞占30%-60%，而副基底層細胞為0。對于陰道萎縮的女性，可以觀察到副基底層細胞增加，同時表層細胞減少。絕經早期女性的成熟指數(shù)通常為65%的副基底層細胞，30%的中層細胞和5%的表層細胞。隨著女性年齡的增加，副基底層細胞將不斷增加，成熟指數(shù)最終可能完全由副基底層細胞組成。4、診斷GSM是一種臨床診斷，若女性有低雌激素狀態(tài)，并且有特征性的癥狀和婦科檢查發(fā)現(xiàn)，則可診斷為GSM。女性可能有部分或所有的體征和癥狀，這些必須給女性帶來了煩惱，且其他的診斷無法更好地解釋這些表現(xiàn)。若圍絕經期或絕經后女性存在相關癥狀，則足以診斷為GSM，因為在短期低雌激素狀態(tài)下，可能不會存在體征?？捎脤嶒炇覚z查確認低雌激素狀態(tài)，但這類檢查通常沒有必要。5、鑒別診斷有癥狀的泌尿生殖道萎縮的鑒別診斷包括：其他原因引起的外陰陰道不適、瘢痕形成、分泌物異?；蛎谀蛳到y(tǒng)癥狀，具體包括：①陰道炎和陰道病，如假絲酵母菌病、細菌性陰道病、滴蟲病和脫屑性炎性陰道炎。②環(huán)境因素引起的外陰陰道皮炎，如香水、除臭劑、肥皂、衛(wèi)生護墊、會陰墊、殺精劑、潤滑劑或緊身/化纖衣物。③外陰硬化性苔蘚。④外陰陰道扁平苔蘚。⑤生殖道潰瘍或裂隙可能由全身性疾病（如，克羅恩?。е?。⑥生殖道出血可能由創(chuàng)傷、感染或惡性腫瘤導致。應評估性交后出血的女性是否有宮頸癌。⑦外陰痛。⑧其他原因導致的頻發(fā)泌尿道感染或相關癥狀（如，解剖學或衛(wèi)生問題、膀胱疼痛綜合征）。2020年12月21日3511
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。國際女性性健康研究協(xié)會和北美絕經學會在2014年提出術語GSM，以替代術語“陰道萎縮”（其他術語包括外陰陰道萎縮、泌尿生殖道萎縮或萎縮性陰道炎）。GSM是指一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復發(fā)性泌尿道感染）。女性可能有部分或所有的體征和癥狀，這些給女性帶來了煩惱，且其他的診斷無法更好地解釋這些表現(xiàn)，許多女性的這一系列不良后果需要長期治療。有癥狀的GSM的患病率尚不明確，大多數(shù)絕經期或低雌激素狀態(tài)的女性將發(fā)生泌尿生殖道萎縮?；ヂ?lián)網(wǎng)調查研究表明，在40歲以上的女性中，多達85%有陰道干澀，29%-59%報告性交痛，26%-77%報告陰道瘙癢和刺激感。一項縱向研究最好地闡明了各年齡組陰道干澀癥狀的患病率：育齡女性為3%，早期絕經過渡期女性為4%，晚期絕經過渡期女性為21%，絕經后3年的女性為47%。一項納入超過4000例絕經期女性的國際調查研究報道，39%的女性經歷過與絕經期相關的陰道不適；這些陰道不適女性中有52%的女性報告其生存質量已受該癥狀影響。GSM主要發(fā)生于圍絕經期或絕經后女性?？烧T發(fā)短暫性或慢性低雌激素狀態(tài)的疾病或藥物也能引起陰道萎縮性改變。低雌激素狀態(tài)持續(xù)時間是GSM的發(fā)生和嚴重程度的主要影響因素。低雌激素狀態(tài)的病因包括：①自然絕經。②雙側卵巢切除術。③原發(fā)性卵巢功能不全。④放療、化療或子宮動脈栓塞不良后果造成的卵巢衰竭；此類卵巢衰竭可能是暫時性，也可能是永久性。⑤絕經前使用具有抗雌激素作用的藥物，如他莫昔芬、芳香酶抑制劑、達那唑、醋酸甲羥孕酮、促性腺激素釋放激素激動劑（如，亮丙瑞林、那法瑞林、戈舍瑞林）或拮抗劑（如，加尼瑞克）。⑥產后雌激素生成減少，特別是在哺乳期。⑦下丘腦-垂體疾病導致催乳素升高，伴繼發(fā)性卵巢雌激素分泌減少。⑧下丘腦性閉經，或者在重度系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風濕關節(jié)炎（因下丘腦性腺功能減退或原發(fā)性卵巢功能不全所致）聯(lián)合糖皮質激素治療情況下出現(xiàn)的閉經；卵巢和腎上腺活性的聯(lián)合抑制（腎上腺雄烯二酮的減少導致雌二醇通過卵巢外芳香化合成的減少）會導致極低的雌二醇水平。低雌激素水平以及（可能）低雄激素水平以外的因素可影響外陰陰道萎縮的程度或癥狀的嚴重程度。例如，未經陰道生產或陰道手術可能會加重陰道萎縮的癥狀。節(jié)制性行為會加重陰道的萎縮性改變，而性行為有助于保存陰道上皮，這可能是通過增加血流和組織彈性來實現(xiàn)的。吸煙會導致雌激素相對缺乏，并可能減少陰道血流灌注。抑郁或尿失禁的女性更可能報告有惱人的外陰陰道萎縮性癥狀，這些癥狀對其生存質量產生了較大的負面影響，包括其性功能。有尿失禁時，這些癥狀可能由長期使用會陰墊所致。綜上，絕經期泌尿生殖系綜合征（GSM）是指一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變，其可能包括生殖道癥狀、性行為方面的癥狀和泌尿道癥狀。GSM主要發(fā)生于圍絕經期或絕經后女性，低雌激素狀態(tài)持續(xù)時間是其發(fā)生和嚴重程度的主要影響因素。2020年12月11日8897
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 指南 |中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018)好大夫工作室婦產科楊建2019-01-03休斯敦館閱3744轉53中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組【摘要】《中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018)》由中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組的全體專家在2012版指南基礎上修訂，并采納了國內相關學術領域專家的修改意見，旨在指導醫(yī)療保健專業(yè)人士優(yōu)化絕經過渡期及絕經后婦女的健康管理。本指南綜合了本領域近年來的研究進展，也借鑒了近幾年全球各大絕經學會相應指南中的重要信息，并納入了證據(jù)水平和建議等級；保留了2012版指南中的規(guī)范絕經激素治療(menopause hormone therapy, MHT)診療流程，并有所改進；增加了絕經的分期系統(tǒng)——生殖衰老研討會分期+10，便于理解生殖衰老過程的臨床、生物學、內分泌變化；肯定了MHT的最佳適應證是治療血管舒縮癥狀(vasomotor symptoms，VMS)、生殖泌尿道萎縮相關問題和預防絕經相關的低骨量及骨質疏松癥。MHT的風險取決于藥物類型、劑量、使用時間、管理方式、啟動時間以及是否使用孕激素。MHT應依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)個體化進行，定期重新評估是否繼續(xù)或停止MHT，以獲得最大收益及最小風險。對年齡小于60歲或絕經10年內無MHT禁忌證的婦女，針對VMS、骨量丟失和骨折，啟動MHT治療的收益風險比最高。只要無禁忌證，早發(fā)性卵巢功能不全患者應給予激素補充治療至普通女性自然絕經的平均年齡，之后按照絕經后MHT原則進行?！娟P鍵詞】指南；絕經；絕經激素治療；激素補充治療；血管舒縮癥狀；乳腺癌；心血管疾?。徽J知；絕經生殖泌尿綜合征絕經的本質是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會出現(xiàn)多種絕經相關癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導致一系列身心健康問題。隨著人類壽命的延長，絕經過渡期和絕經后期已成為女性生命周期中最長的一個階段，需要對該階段女性進行全面生活方式指導和健康管理，包括飲食、運動、控煙、限酒等，并指導適宜人群開展絕經激素治療(menopause hormone therapy, MHT)，或對非適宜人群采用非激素治療，以緩解更年期相關癥狀，提高和改善其生命質量。MHT是針對卵巢功能衰竭而采取的一種治療措施。經過多年實踐證實，科學應用MHT可有效緩解絕經相關癥狀，絕經早期使用還可在一定程度上預防老年慢性疾病的發(fā)生[1- 2]。為使國內各級醫(yī)師更好地開展絕經管理并指導治療，中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組基于國內外最新循證醫(yī)學結果和最佳證據(jù)，參考國際最新相關指南，結合我國具體情況，在2012年修訂的《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南》[3]基礎上，經多次討論修改，制定本指南。本指南中應用的證據(jù)水平和建議等級來自英國皇家學院UK Green TOP指南[4]。1絕經的診斷和分期1.1診斷絕經是指月經永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性末次月經后12個月仍未出現(xiàn)月經，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經（注：這個概念有誤導之嫌，應該加上：并且激素水平符合絕經的表現(xiàn)。因為我遇到好幾個50歲以后1-2年不來月經的，主管醫(yī)生直接診斷“絕經”，次日查房，建議查激素水平來確定診斷，結果，激素水平顯示患者沒有絕經，只是閉經而已。如果不查激素，也不干預的話，子宮內膜長期受雌激素刺激，癌變的可能性明顯增加）。絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的婦女，雖然不再有月經來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經范疇。1.2分期隨著臨床和科研的深入，需對生殖衰老過程進一步細分。2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會分期+10”(Stages of Reproductive Aging Workshop+10， STRAW+10)是目前公認的生殖衰老分期金標準[B][5]。該分期系統(tǒng)將女性生殖衰老分為3個階段：生育期、絕經過渡期和絕經后期，每個階段又進一步劃分為早期和晚期；生育期增加了峰期，用阿拉伯數(shù)字-5～+2表示；生育期晚期和絕經后期早期進一步細分為2～3個亞階段，采用阿拉伯數(shù)字后加英文字母a、b、c表示，故整個生殖衰老分期由10個特定階段構成(圖1)。生殖衰老分期系統(tǒng)的主要標準是月經周期長度改變。進入絕經過渡期早期(-2)的標志是月經周期長短不一(即月經紊亂)，10次月經周期中有2次或以上發(fā)生鄰近月經周期改變≥7 d；進入絕經過渡期晚期(-1)的標志是月經周期≥60 d，且卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)≥25 U/L。絕經后期早期的+1a階段為最終月經(final menstrual period，F(xiàn)MP)后的1年，+1a結束方能明確絕經；+1b為+1a后1年；在+1a和+1b階段，激素水平仍然波動較大；進入+1c階段，F(xiàn)SH穩(wěn)定升高，雌二醇持續(xù)維持在低水平。+2期為絕經后期晚期，此階段女性健康問題更多體現(xiàn)在各種組織器官退行性改變導致的各種疾病，包括骨質疏松癥、心腦血管疾病、認知功能障礙等。需注意的是，STRAW+10分期標準適用于大多數(shù)女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)、子宮內膜切除和子宮切除、慢性疾病及化療影響了卵巢功能的女性，這些情況下應采用內分泌指標和竇卵泡計數(shù)等支持標準確定其生殖衰老分期。圖1生殖衰老研討會分期+10系統(tǒng)FSH:卵泡刺激素； AMH:抗繆勒氏管激素；*在周期第2～5天取血;**依據(jù)目前采用的國際垂體激素標準的大致預期水平2絕經健康管理策略和絕經激素治療的指導原則2.1絕經健康管理策略卵巢功能衰退是女性衰老的突出表現(xiàn)，女性將經歷月經改變直至絕經，并伴隨多種絕經相關癥狀。絕經對心血管、骨骼、認知會產生持續(xù)不良影響，需對絕經女性開展全面健康管理，包括每年健康體檢、推薦合理飲食、增加社交腦力活動和健康鍛煉。中國幅員遼闊，地域差別大，結合各地的飲食習慣，建議全谷物纖維、足量蔬菜和水果、每周2次魚類食品、控糖(≤50 g/d)、少油(25～30 g/d)、限鹽(≤6 g/d)、限酒(酒精量≤15 g/d)、戒煙，足量飲水(1500～1700 ml/d)[6]。每日規(guī)律有氧運動，每周累計150 min，另加2～3次抗阻運動，以增加肌肉量和肌力[B]。2.2絕經激素治療指導原則[1-3,7-9]2.2.1 MHT屬醫(yī)療措施，啟動MHT應在有適應證、無禁忌證、女性本人有通過MHT改善生活質量的主觀意愿前提下盡早開始[A]。2.2.2絕經過渡期女性與老年女性使用MHT的風險和獲益不同。對年齡<60歲或絕經10年內、無禁忌證的女性，mht用于緩解血管舒縮癥狀(vasomotor>2.2.3不推薦僅為預防心血管疾病和阿爾茲海默病目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對心血管和認知的保護[A]。2.2.4有子宮的女性在補充雌激素時，應加用足量足療程孕激素以保護子宮內膜；已切除子宮的婦女，通常不必加用孕激素[A]。2.2.5 MHT必須個體化。根據(jù)治療癥狀的需求、獲益/風險評估、相關檢查結果、個人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑、使用時間[A]。2.2.6接受MHT的女性每年至少接受一次全面獲益/風險評估，包括絕經癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面體檢、必要的檢查檢驗，討論生活方式和防控慢病策略，根據(jù)評估結果個體化調整MHT方案。目前尚無證據(jù)支持限制MHT應用的時間，只要獲益/風險評估結果提示獲益大于風險則可繼續(xù)使用MHT[A]。2.2.7不推薦乳腺癌術后患者使用MHT[B]。2.2.8僅為改善絕經生殖泌尿綜合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM)時建議首選陰道局部雌激素治療；當口服或經皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部癥狀時，可同時加用局部雌激素治療[A]。2.2.9絕經后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關[B]。雌激素治療可減少絕經后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病的發(fā)病率[A]。3絕經激素治療的適應證和禁忌證3.1適應證不同年齡女性啟動MHT獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動。對于POI患者，只要無禁忌證，建議行MHT。3.1.1絕經相關癥狀月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙(如易激動、煩躁、焦慮、緊張、低落)等[A]。3.1.2生殖泌尿道萎縮相關問題(GSM)陰道干澀，外陰陰道疼痛、瘙癢，性交痛，反復發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復下尿路感染，夜尿、尿頻、尿急等[A]。3.1.3低骨量及骨質疏松癥存在骨質疏松癥的危險因素及絕經后骨質疏松癥。MHT可作為預防60歲以下及絕經10年以內女性骨質疏松性骨折的一線選擇[A]。3.2禁忌證(1)已知或懷疑妊娠；(2)原因不明的陰道出血；(3)已知或可疑患乳腺癌；(4)已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；(5)最近6個月內患活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾??；(6)嚴重肝腎功能不全；(7)血卟啉癥、耳硬化癥；(8)現(xiàn)患腦膜瘤(禁用孕激素)。4絕經激素治療的慎用情況慎用并非禁用，在應用前和應用過程中應咨詢相應專業(yè)醫(yī)生，共同確定應用MHT的時機和方式，同時采取比常規(guī)隨診更為嚴密的措施，監(jiān)測病情進展。4.1子宮肌瘤子宮切除術后或肌瘤剔除術后的女性可行MHT。保留子宮行MHT者，肌瘤<3>5 cm風險可能會增大，肌瘤3～5 cm者應根據(jù)患者情況綜合判斷。對肌瘤而言，雌激素口服比經皮更安全，替勃龍比雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法(estrogen progestogen therapy, EPT)更安全[3,7,10]。4.2子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥患者自然絕經后需MHT者，建議使用EPT（E+P）或替勃龍治療，不建議使用序貫療法，雌激素應使用最低有效劑量。嚴重子宮內膜異位癥行子宮及雙側附件切除后的患者，如需MHT，建議使用雌孕連續(xù)聯(lián)合激素方案或替勃龍治療至少2年后再改為單用雌激素[11]。4.3子宮內膜增生癥子宮內膜不典型增生的治療原則是子宮切除。無不典型子宮內膜增生癥須在治療完全逆轉后，才可考慮MHT。EPT對保留子宮的女性具有更高的安全性；全子宮切除術后是否需聯(lián)合使用孕激素尚無明確證據(jù)。所有患者均應密切隨訪，有子宮者定期行子宮內膜活檢術[12]。4.4血栓形成傾向所有絕經后女性開始MHT前均需對血栓形成的危險因素、血栓栓塞病史及家族史進行詳細了解和評價，具有陽性病史者建議?？凭驮\咨詢，必要時行易栓癥相關篩查。經皮雌激素的血栓風險顯著低于口服雌激素[13- 14]。4.5膽囊疾病MHT可能促進膽囊結石的形成，增加膽囊手術風險。經皮雌激素可能具有較高的安全性[15]。4.6系統(tǒng)性紅斑狼瘡雌激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的病理過程中可能起重要作用。SLE患者更容易出現(xiàn)卵巢早衰和骨質疏松。已有證據(jù)提示SLE活動期患者不適合MHT，病情穩(wěn)定或處于靜止期者可在嚴密觀察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成風險，應用經皮雌激素可減少血栓形成[16]。4.7乳腺良性疾病及乳腺癌家族史影像檢查提示的乳腺增生并非病理性改變，不是MHT的禁忌證。組織學診斷的乳腺增生，尤其非典型增生，需咨詢?？漆t(yī)生是否可行MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪壞死、乳腺纖維瘤、乳管乳頭狀瘤的乳腺癌風險尚不確定[17]。大多數(shù)乳腺癌是散發(fā)的，并無家族聚集性。MHT不會進一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風險，也不會增加卵巢切除術后BRCA1或BRCA2基因突變女性的乳腺癌風險[18]。4.8癲癇、偏頭痛、哮喘MHT中雌激素劑量的增加與癲癇發(fā)作頻率增加相關[4]。先兆偏頭痛是卒中高危因素，雌激素對偏頭痛的作用與其血清濃度波動密切相關。血清雌二醇水平波動可能影響女性患者哮喘發(fā)作的嚴重程度，使用經皮雌激素或EPT可能具有更高的安全性。5絕經激素治療常用藥物和方案5.1常用口服藥物5.1.1雌激素天然雌激素：17β-雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素。注：結合雌激素片主要成份為：含有從孕馬尿液中提取的雌激素混合物，為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物。它是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物。同時還含有硫酸鈉結合物、17α-氫馬烯雌酮、17α-雌二醇和17β-_氫馬烯雌酮。戊酸雌二醇是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體。5.1.2孕激素5.1.2.1天然孕激素：微粒化黃體酮。5.1.2.2合成孕激素：地屈孕酮、17ɑ-羥孕酮衍生物[如醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)]、19-去甲睪酮衍生物(如炔諾酮、醋酸炔諾酮、左炔諾孕酮、地諾孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如諾美孕酮)、螺內酯衍生物(如屈螺酮)等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對乳腺刺激較小。屈螺酮具有較強的抗鹽皮質激素作用和一定的抗雄激素作用。推薦應用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素[A]。注：地屈孕酮，我最不喜歡用的孕激素，現(xiàn)在全國的婦產科醫(yī)生多數(shù)都在用，我認為被吹得太神了，廠家的廣告果然厲害，所以從心里抵觸。注意，天然孕激素是微粒黃體酮和黃體酮針劑。地屈孕酮是合成的，只是接近天然。5.1.3雌、孕激素復方制劑5.1.3.1雌、孕激素序貫制劑雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（注：芬嗎通）：每盒28片，前14片僅含雌二醇，后14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10，1/10中每片含1 mg雌二醇，2/10中每片含2 mg雌二醇。戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片（注：克齡蒙）：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇；后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸環(huán)丙孕酮。5.1.3.2雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑雌二醇/屈螺酮片（注：安今益）：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。5.1.4替勃龍?zhí)娌堄行С煞譃?-甲基-異炔諾酮，屬于組織選擇性雌激素活性調節(jié)劑，2.5 mg/片?？诜笤隗w內代謝后產生較弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，對情緒低落和性欲低下有較好的效果，不增加乳腺密度[19][A]。5.2常用非口服藥物5.2.1經皮雌激素雌二醇凝膠，每2.5 g含雌二醇1.5 mg，每日經皮涂抹；半水合雌二醇皮貼，每貼每日釋放17β-雌二醇50 μg，每周更換1次。雌激素經皮給藥避免了口服的肝臟首過效應,減少了對肝臟合成蛋白質及凝血因子生成的影響。相對于口服，經皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風險顯著降低，改善性欲的作用更優(yōu)[14][A]。5.2.2經陰道雌激素雌三醇乳膏：每克乳膏含雌三醇1 mg；普羅雌烯陰道膠丸：每粒含普羅雌烯10 mg；氯喹那多-普羅雌烯陰道片：每片含普羅雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；結合雌激素軟膏：每克軟膏含結合雌激素0.625 mg。雌三醇對子宮內膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；普羅雌烯屬于嚴格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內膜增生；結合雌激素可輕度升高血漿雌二醇水平，對子宮內膜作用亦為輕度。5.2.3左炔諾孕酮宮內系統(tǒng)(levonorgestrel intrauter-ine system，LNG-IUS)含LNG 52 mg，每日向宮腔釋放LNG 20 μg，維持5年。LNG使子宮內膜腺體萎縮、間質蛻膜化、內膜變薄,可預防和治療子宮內膜增生[12][A]，亦可用于MHT的子宮內膜保護[20][C]。5.3具體方案5.3.1單孕激素補充方案：適用于絕經過渡期早期，調整卵巢功能衰退過程中的月經問題。5.3.1.1口服：地屈孕酮10～20 mg/d或微?；S體酮200～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d，于月經或撤退性出血的第14天起，使用10～14 d。5.3.1.2宮腔內放置：LNG-IUS，尤其適合于有子宮內膜增生的患者。5.3.2單雌激素補充方案：適用于子宮已切除的婦女，通常連續(xù)應用。5.3.2.1口服：戊酸雌二醇0.5～2 mg/d、或17β-雌二醇1～2 mg/d、或結合雌激素0.3～0.625 mg/d。5.3.2.2經皮：半水合雌二醇貼0.5～1帖/7 d；或雌二醇凝膠0.5～1計量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮膚(避開乳房和會陰)。5.3.3雌孕激素序貫方案：適用于有完整子宮、圍絕經期或絕經后仍希望有月經樣出血的婦女。5.3.3.1連續(xù)序貫：在治療過程中每天均用藥?？刹捎眠B續(xù)序貫復方制劑：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（注：芬嗎通）(1/10或2/10) 1片/d，共28 d；也可連續(xù)用口服或經皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。5.3.3.2周期序貫：在治療過程中每周期有3～7 d不用任何藥物?？刹捎弥芷谛蜇瀼头街苿┪焖岽贫计?雌二醇環(huán)丙孕酮片（注：克齡蒙），1片/d，共21 d；也可采用連續(xù)用口服或經皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停藥3～7 d，再開始下一周期。5.3.4雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：適用于有完整子宮、絕經后不希望有月經樣出血的婦女?？擅刻觳捎么萍に?口服或經皮)加孕激素，連續(xù)給藥；也可采用復方制劑如雌二醇/屈螺酮片1片/d（注：安今益），連續(xù)給藥。5.3.5替勃龍：1.25～2.5 mg/d，連續(xù)應用。5.3.6陰道局部雌激素的應用：可使用雌三醇乳膏、普羅雌烯陰道膠丸或霜、結合雌激素軟膏，1次/d，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后改為2次/周。短期(3～6個月)局部應用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素<1+>，但缺乏超過1年使用的安全性數(shù)據(jù)，長期使用者應監(jiān)測子宮內膜。6規(guī)范絕經激素治療診療流程[21]6.1總體診療流程首先評估擬采用MHT患者的適應證、禁忌證和慎用情況。有適應證、無禁忌證、慎用情況控制良好者可予以MHT；存在禁忌證，或慎用情況尚未控制但急需治療絕經相關癥狀者，給予非激素治療。所有接受MHT的女性應同時進行健康指導。原則上不推薦女性60歲以后或絕經10年以上開始啟用MHT。MHT應用中應定期隨訪，并評估風險和利弊，個體化調整MHT方案(圖2)。6.2更年期門診初次接診流程接診流程包括病史采集，經查體和必要的輔助檢查以判斷就診對象的絕經狀態(tài)，并進行醫(yī)學處理前的基本臨床檢查(圖3)。初次接診的重要目的是判斷是否有MHT的適應證，是否存在禁忌證和/或慎用情況。圖2MHT臨床規(guī)范診療流程MHT：絕經激素治療6.3方案選擇對所有患者進行更年期健康指導。擬接受MHT的患者，根據(jù)患者本人的意愿和病情特點，如子宮、全身或局部癥狀的個體化差異，風險和利弊評估結果，選擇恰當?shù)膫€體化MHT方案；不可或不愿接受MHT的患者，推薦非MHT療法(圖4)。6.4復診和隨訪MHT的定期隨診非常重要。復診的主要目的在于了解治療效果，解釋可能發(fā)生的乳房脹痛和非預期出血等副反應，關注MHT獲益和風險，個體化調整方案，鼓勵適宜對象堅持治療。MHT的使用期無特殊限定，可按個體情況和本人意愿調整MHT方案或改變治療策略，年長女性應更謹慎評估MHT風險和關注不良事件。只要獲益大于風險，鼓勵堅持規(guī)范用藥，定期隨訪(圖5)。圖3更年期門診初次接診流程FSH:同圖1； MHT：同圖2；TSH:促甲狀腺激素圖4絕經激素治療方案選擇策略MHT：同圖27絕經激素治療的長期獲益與風險7.1絕經后骨質疏松癥絕經后由于雌激素缺乏，骨轉換增加，骨吸收大于骨形成致骨量丟失加速，導致骨質疏松癥發(fā)生風險明顯增加。MHT通過抑制破骨細胞活動和降低骨轉化以減緩絕經后女性骨量丟失，對于絕經前后啟動MHT的女性，可獲得骨質疏松性骨折一級預防的好處[2,22][A]。7.2心腦血管疾病對于年齡<>[23][A]。低劑量經皮雌激素(<50>[24][B]。不建議單純?yōu)轭A防冠心病啟動MHT[A]。近幾年的隨機臨床試驗，如DOPS[25]、KEEPS[26]、ELITE[27]，證實了絕經早期啟用MHT是可降低心血管損害并可能獲益的“機會窗” <1+>。MHT相關靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的風險隨年齡增長而增加，且與肥胖程度呈正相關?？诜﨧HT增加VTE事件風險，有VTE個人史的女性禁用口服雌激素治療[A]。經皮雌激素不增加VTE的風險<2++>，有VTE高風險(包括體質量指數(shù)>30 kg/m2、吸煙、易栓癥家族史)的女性，經皮雌激素可能更安全[24][B]。某些孕激素，如MPA，導致VTE風險增大[C]。7.3中樞神經系統(tǒng)MHT可改善與絕經相關的輕中度抑郁癥狀<1++>。及早開始MHT對降低阿爾茨海默病和癡呆風險有益，特別是手術絕經的女性[28][B]。>60歲或絕經10年以上才啟用MHT會對認知功能產生不利影響，增加癡呆風險<1+>。MHT可能會增加癲癇患者的發(fā)作頻率<1-～2->，與帕金森病風險無關[B]，對偏頭痛、多發(fā)性硬化癥的影響尚不確定[B]。圖5絕經激素治療復診與隨訪MHT：同圖27.4 2型糖尿病雌激素可增加胰島素敏感度[29]，提高碳水化合物的代謝，有助于血糖控制,可減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病。雌激素口服與經皮給藥相比，能更大程度減少糖尿病的發(fā)展，尤其在絕經10年內受益更明顯，但不提倡MHT用于預防2型糖尿病[30][A]。糖尿病患者冠心病風險發(fā)生率高，應用MHT時需加強監(jiān)護，血糖控制不佳者，應慎重權衡MHT的利弊[B]。7.5絕經后肌肉骨關節(jié)癥狀絕經后肌肉骨關節(jié)癥狀是常見軀體癥狀，表現(xiàn)為肩、頸腰背部肌肉和肌腱疼痛；關節(jié)癥狀主要表現(xiàn)為肩、膝，腰骶關節(jié)和手指關節(jié)等部位的疼痛，常伴有骨關節(jié)炎。雌激素缺乏與骨關節(jié)炎發(fā)生有一定關系，MHT能夠減少軟骨的降解和關節(jié)替代手術<1+>。7.6肌肉減少肌肉減少癥(下文簡稱肌少癥)是一種以進行性骨骼肌質量減少和力量降低、功能下降為特征，進而引起相關衰弱、跌倒、殘疾等不良事件的綜合征。研究表明，體內性激素水平降低可能是肌少癥發(fā)生的關鍵機制之一[31]。睪酮和雌激素水平下降加速肌肉減少及骨骼肌質量下降。對絕經后女性應用MHT可預防女性肌少癥的發(fā)生[32][B]。7.7乳腺癌MHT引起的乳腺癌風險很小，治療結束后風險逐漸降低[33][B]。乳腺癌風險增加主要與MHT方案中添加的合成孕激素有關，并與孕激素應用的持續(xù)時間有關[34]。天然孕激素和選擇性雌激素受體調節(jié)劑優(yōu)化了對代謝和乳腺的影響。與合成孕激素相比，微?；S體酮或地屈孕酮導致乳腺癌的風險可能更低[35]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，口服和經皮雌激素給藥途徑之間的乳腺癌風險并無差異[36]<2+>。7.8子宮內膜癌有子宮的女性，MHT方案中應加用足量及足療程的孕激素以保護子宮內膜[A]。連續(xù)聯(lián)合方案對防止子宮內膜增生和子宮內膜癌最有效，MHT序貫方案中孕激素的使用時間不應短于10～14 d[37][A]。7.9宮頸癌隨機對照研究(WHI和HERS)顯示，使用MHT不增加宮頸癌的風險[A]。長期隊列研究結果類似[38][B]。7.10卵巢癌根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，MHT與卵巢癌的風險關系仍不明確[39- 40][B]。7.11肺癌WHI和觀察性研究提示：單用雌激素或EPT均不增加肺癌的發(fā)病率[A]；EPT≤5年,對所有類型肺癌有保護性作用；任何方案MHT治療5～10年，對非小細胞肺癌有保護性作用；EPT≥10年的吸煙者肺癌風險增加[B]；EPT肺癌的死亡風險較高，但不增加50～59歲婦女的肺癌死亡率[41- 42]。7.12結直腸癌MHT可降低結直腸癌發(fā)生風險[43- 44]<2++>。3項薈萃分析結果顯示，MHT停止4年后仍然對結直腸癌風險降低具有有益的作用[45- 46][A]。7.13上消化道癌MHT與肝細胞癌之間無明確相關性[47]。MHT可能降低胃癌發(fā)生的風險[48]。MHT是否增加膽囊癌、食管癌發(fā)生風險目前仍有爭議[49][C]。8絕經相關癥狀的治療策略8.1血管舒縮癥狀8.1.1 MHT:對于無禁忌證的女性，雌激素是治療VMS最有效的措施,同時可改善睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定等絕經癥狀，提高絕經女性健康相關的生活質量[50- 51][A]。8.1.2非MHT：主要用于有MHT禁忌證和對MHT有顧慮不愿意使用者。8.1.2.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑、可樂定對緩解VMS有一定效果，但不能作為MHT替代方案，可用于有MHT禁忌證的女性[52][A]。加巴噴丁對VMS有效，但副作用較前述藥物多[53][B]。8.1.2.2經隨機對照試驗研究證實，某些中成藥(如香芍顆粒[54]和坤泰膠囊[55])對緩解VMS及其他絕經期癥狀有效。某些植物藥(如黑升麻[56])對緩解VMS及其他絕經癥狀可能有效。這些藥物的長期安全性仍需更多的循證醫(yī)學研究數(shù)據(jù)支持[C]。8.1.2.3生物同質激素：指具有與內源性激素相同分子結構的合成的外源性激素。尚無有力的證據(jù)支持該類激素制劑的安全性及有效性，不推薦使用[7,57][B]。8.1.2.4植物雌激素：常見的有大豆異黃酮。該類激素療效尚存在爭議，且缺乏長期的安全性研究數(shù)據(jù)，不推薦使用[58]。8.1.2.5其他：正念減壓療法、星狀神經節(jié)阻滯、針灸、催眠等可能起到輔助治療作用[59- 60][B]。8.2泌尿生殖系統(tǒng)癥狀GSM包括與絕經雌激素缺乏相關的外陰、陰道、尿道和膀胱癥狀與體征。生殖道癥狀包括生殖道干燥、燒灼、刺激，陰道潤滑缺乏導致的性問題和疼痛。泌尿道癥狀包括尿急，尿痛和反復泌尿系感染。雌激素對GSM治療最有效。8.2.1對于以GSM為主的絕經后女性：若無系統(tǒng)MHT禁忌證，首選陰道局部雌激素治療[61]；若有系統(tǒng)MHT禁忌證或生殖泌尿道萎縮癥狀，首選潤滑劑和濕潤劑治療，若無效，可在嚴密觀察下短期選擇陰道局部雌激素治療[62][A]。8.2.2全身癥狀明顯同時合并GSM者，系統(tǒng)應用MHT可使GSM得到緩解；若緩解不明顯，可在系統(tǒng)應用MHT的同時陰道局部應用低劑量雌激素[63]。8.2.3陰道局部雌激素治療可減少復發(fā)性尿路感染的次數(shù)[64]<1+>。8.2.4不推薦使用系統(tǒng)MHT治療壓力性尿失禁[65][A]。8.2.5膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，伴或不伴急迫性尿失禁。陰道使用雌激素對改善尿急、尿頻癥狀有優(yōu)勢<2+>，推薦抗膽堿能藥物與局部雌激素聯(lián)合使用作為治療絕經后女性OAB的一線藥物[66]，同時結合生活方式改變及膀胱訓練[A]。補充雌激素常與盆底鍛煉、子宮托、盆底手術聯(lián)合使用，改善膠原合成和陰道上皮萎縮癥狀，但在子宮脫垂治療有效性方面缺乏證據(jù)。8.3絕經女性的性健康和避孕8.3.1絕經女性的性健康絕經癥狀與絕經期婦女生活質量密切相關。增齡和性激素水平的下降導致了絕經期婦女性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)發(fā)生率增高，心理和社會因素也有影響[67][B]。絕經期FSD的最常見表現(xiàn)是性欲減退，其次是與生殖道萎縮相關的性交困難和疼痛[68][C]。8.3.1.1 MHT可改善輕度至中度FSD(尤其在疼痛方面)[69][A]，替勃龍也對FSD具有治療價值[70][A]。睪酮治療可能對性欲和/或性興奮缺乏的婦女有用[71][A]。8.3.1.2陰道保濕和潤滑劑能夠有效治療輕度至中度陰道干燥以緩解性交時的不適和疼痛[2][B]。8.3.2圍絕經期避孕沒有具體針對年齡的避孕方法禁忌證。復方口服避孕藥可在避孕同時緩解絕經相關癥狀，緩解陰道干澀，但高齡女性使用復方口服避孕藥的潛在血栓風險高于年輕女性[C]，選擇屏障法避孕更安全。孕激素宮內緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)長效、可逆，可提供圍絕經期的高效避孕(失敗率<>[72][A]。不推薦絕經后女性使用復方口服避孕藥代替MHT，復方口服避孕藥更高的雌激素活性可能導致心血管不良事件風險增加[D]，且對骨骼的保護作用不及MHT[72]。9早發(fā)性卵巢功能不全POI指女性在40歲前卵巢功能衰退的臨床綜合征，以停經或月經稀發(fā)4個月、間隔>4周，連續(xù)2次FSH>25 U/L為主要特征[73,74]。40歲以下和30歲以下女性POI的發(fā)病率分別為1%和0.1%[75]。由于雌激素水平下降更早出現(xiàn)，POI患者低雌激素相關問題如骨質疏松、心血管、泌尿生殖道健康問題及認知功能減退問題風險更大。POI女性MHT獲益更多，風險更小。只要POI患者無禁忌證，應給予性激素補充治療(hormone replacement therapy, HRT)至普通女性自然絕經的平均年齡，之后按照MHT原則進行[B]。POI患者年輕時需要相對較大劑量的雌激素[76]，推薦劑量為17β-雌二醇2 mg/d、結合雌激素1.25 mg/d或經皮雌二醇75～100 μg/d。由于患者診斷POI后仍有5%的懷孕幾率[77]，在POI早期有避孕需求者可考慮短期應用復方口服避孕藥(compound oral contraceptives,COCs)，但不宜長期應用。HRT與COCs相比，對骨骼及代謝更有利[78]<1->。10小結卵巢功能衰退將給女性帶來長期健康危害，嚴重影響其生活質量。因此，絕經管理理應成為婦產科專業(yè)工作者的必然使命。應針對不同需求和不同基礎健康狀態(tài)，采用最適宜于患者的措施改善相關癥狀，減輕由于雌激素缺乏帶來的長期不良影響，讓絕經過渡期和絕經后期婦女更具尊嚴地生活。參與制定本指南的專家組名單(按姓氏漢語拼音排序)曹媛(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)陳蓉(北京協(xié)和醫(yī)院)陳子江(山東省立醫(yī)院)丁巖(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)符書馨(中南大學湘雅二醫(yī)院)郭雪桃(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院)惠英(北京醫(yī)院)金敏娟(浙江省湖州市婦幼保健院)馬穎(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)雷小敏(三峽大學附屬仁和醫(yī)院)李佩玲(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)呂淑蘭(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)羅敏(北京協(xié)和醫(yī)院)穆玉蘭(山東省立醫(yī)院)任慕蘭(東南大學附屬中大醫(yī)院)阮祥燕(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院)史惠蓉(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)舒寬勇(江西省婦幼保健院)唐良萏(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)王世宣(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)吳潔(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)謝梅青(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)徐春琳(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)徐克惠(四川大學華西第二醫(yī)院)徐苓(北京協(xié)和醫(yī)院)楊欣(北京大學人民醫(yī)院)陰春霞(長春市婦產醫(yī)院)郁琦(北京協(xié)和醫(yī)院)張紹芬(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院)張淑蘭(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)張學紅(蘭州大學第一醫(yī)院)張雪玉(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院)張治芬(杭州市婦產科醫(yī)院)周紅林(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)朱瑾(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院)主要執(zhí)筆人謝梅青(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)陳蓉(北京協(xié)和醫(yī)院)任慕蘭(東南大學附屬中大醫(yī)院)參考文獻[1]de Villiers TJ， Hall JE, Pinkerton JV, et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy[J]. Climacteric,2016,19:313- 315.[2]Baber RJ, Panay N, Fenton A. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy[J]. Climacteric,2016,19:109- 150.[3]中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組.絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南(2012版)[J]. 中華婦產科雜志,2013,48:795- 799.[4]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Development of RCOG Greentop Guidelines (Clinical Governance Advice No. 1)[EB/OL]. https://www.rcog.org.uk/green-top-development.[5]Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging[J]. Climacteric,2012,15:105- 114.[6]中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食指南(2016)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2016：10- 11.[7]The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society[J]. Menopause,2017,24:728- 753.[8]Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 698: Hormone Therapy in Pri-mary Ovarian Insufficiency[J]. Obstet Gynecol,2017,129:e134-e141.[9]Sarri G, Davies M, Lumsden MA, et al.Diagnosis and management of menopause: summary of NICE guidance[J].BMJ，2015，351:h5746.[10]Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative random-ized controlled trial[J]. JAMA,2002,288:321- 333.[11]Moen MH, Rees M, Brincat M, et al. EMAS position statement: managing the menopause in women with a past history of endometriosis[J]. Maturitas,2010,67:94- 97.[12]Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S, et al. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis[J]. Am J Obstet Gynecol,2010,203:541- 547.[13]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 556: Postmenopausal estrogen therapy: route of administration and risk of venous thromboembolism[J]. Obstet Gynecol,2013,121:887- 890.[14]Bergendal A, Kieler H, Sundstrom A, et al. Risk of venous thromboembolism associated with local and systemic use of hormone therapy in peri- and postmenopausal women and in relation to type and route of administration[J]. Menopause,2016,23:593- 599.[15]Liu B, Beral V, Balkwill A, et al. Gallbladder disease and use of transdermal versus oral hormone replacement therapy in postmenopausal women: prospective cohort study[J]. BMJ,2008,337:a386.[16]Canonico M. Hormone therapy and hemostasis among postmenopausal women: a review[J]. Menopause,2014,21:753- 762.[17]馬薇，金泉秀，吳云飛，等.乳腺增生癥診治專家共識[J].中國實用外科雜志,2016,36:759- 762.[18]Rebbeck TR, Friebel T, Wagner T, et al. Effect of short-term hormone replacement therapy on breast cancer risk reduction after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group[J]. J Clin Oncol,2005,23:7804- 7810.[19]Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, et al. The effects of tibolone in older postmenopausal women[J]. N Engl J Med,2008,359:697- 708.[20]Somboonporn W, Panna S, Temtanakitpaisan T, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system plus estrogen therapy in perimenopausal and postmenopausal women: systematic review and meta-analysis[J]. Menopause,2011,18:1060- 1066.[21]中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組.絕經相關激素補充治療的規(guī)范診療流程[J].中華婦產科雜志,2013,48:155- 158.[22]de Villiers TJ, Stevenson JC. The WHI: the effect of hormone replacement therapy on fracture prevention[J]. Climacteric,2012,15:263- 266.[23]Hawkes N. HRT increases risk of blood clots and stroke, finds new analysis[J]. BMJ,2015,350:h1336.[24]L’Hermite M. HRT optimization, using transdermal estradiol plus micronized progesterone, a safer HRT[J]. Climacteric,2013,16:44- 53.[25]Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial[J]. BMJ,2012,345:e6409.[26]Harman SM, Black DM, Naftolin F, et al. Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently meno-pausal women: a randomized trial[J]. Ann Intern Med,2014,161:249- 260.[27]Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmeno-pausal Treatment with Estradiol[J]. N Engl J Med,2016,374:1221- 1231.[28]Gleason CE, Dowling NM, Wharton W, et al. Effects of Hormone Therapy on Cognition and Mood in Recently Postmenopausal Women: Findings from the Randomized, Controlled KEEPS-Cognitive and Affective Study[J]. PLoS Med,2015,12:e1001833, e1001833.[29]Bitoska I, Krstevska B, Milenkovic T, et al. Effects of Hormone Replacement Therapy on Insulin Resistance in Postmenopausal Diabetic Women[J]. Open Access Maced J Med Sci,2016,4:83- 88.[30]Stuenkel CA. Menopause, hormone therapy and diabetes[J]. Climacteric,2017,20:11- 21.[31]Maggiolini M, Picard D. The unfolding stories of GPR30, a new membrane-bound estrogen receptor[J]. J Endocrinol,2010,204:105- 114.[32]Greising SM, Baltgalvis KA, Lowe DA, et al. Hormone therapy and skeletal muscle strength: a meta-analysis[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2009,64:1071- 1081.[33]Davey DA. Menopausal hormone therapy: a better and safer future[J]. Climacteric,2018:1- 8. doi: 10.1080/13697137.2018.1439915. [Epub ahead of print].[34]Kotsopoulos J, Gronwald J, Karlan BY, et al. Hormone Replacement Therapy After Oopho-rectomy and Breast Cancer Risk Among BRCA1 Mutation Carriers[J]. JAMA Oncol,2018. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.0211. [Epub ahead of print].[35]Stute P, Wildt L, Neulen J. The impact of micronized progesterone on breast cancer risk: a systematic review[J]. Climacteric,2018,21:111- 122.[36]Crandall CJ, Hovey KM, Andrews C, et al. Comparison of clinical outcomes among users of oral and transdermal estrogen therapy in the Women’s Health Initiative Observational Study[J]. Menopause,2017,24:1145- 1153.[37]Sjogren LL, Morch LS, Lokkegaard E. Hormone replacement therapy and the risk of endome-trial cancer: A systematic review[J]. Maturitas,2016,91:25- 35.[38]Jaakkola S, Pukkala E, K Lyytinen H, et al. Postmenopausal estradiol-progestagen therapy and risk for uterine cervical cancer[J]. Int J Cancer,2012,131:E537-E543.[39]Bassuk SS, Manson JE. Oral contraceptives and menopausal hormone therapy: relative and attributable risks of cardiovascular disease, cancer, and other health outcomes[J]. Ann Epidemiol,2015,25:193- 200.[40]Beral V, Gaitskell K, Hermon C, et al. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-ana-lysis of 52 epidemiological studies[J]. Lancet,2015,385:1835- 1842.[41]Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials[J]. JAMA,2013,310:1353- 1368.[42]Schwartz AG, Ray RM, Cote ML, et al. Hormone Use, Reproductive History, and Risk of Lung Cancer: The Women’s Health Initiative Studies[J]. J Thorac Oncol,2015,10:1004- 1013.[43]Grodstein F, Martinez ME, Platz EA, et al. Postmenopausal hormone use and risk for colorec-tal cancer and adenoma[J]. Ann Intern Med,1998,128:705- 712.[44]Grodstein F, Newcomb PA, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone therapy and the risk of colorectal cancer: a review and meta-analysis[J]. Am J Med,1999,106:574- 582.[45]Prentice RL, Pettinger M, Beresford SA, et al. Colorectal cancer in relation to postmenopau-sal estrogen and estrogen plus progestin in the Women’s Health Initiative clinical trial and obser-vational study[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2009,18:1531- 1537.[46]Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Meno-pausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials[J]. JAMA,2013,310:1353- 1368.[47]Mcglynn KA, Sahasrabuddhe VV, Campbell PT, et al. Reproductive factors, exogenous hor-mone use and risk of hepatocellular carcinoma among US women: results from the Liver Cancer Pooling Project[J]. Br J Cancer,2015,112:1266- 1272.[48]Camargo MC, Goto Y, Zabaleta J, et al. Sex hormones, hormonal interventions, and gastric cancer risk: a meta-analysis[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2012,21:20- 38.[49]Brusselaers N, Maret-Ouda J, Konings P, et al. Menopausal hormone therapy and the risk of esophageal and gastric cancer[J]. Int J Cancer,2017,140:1693- 1699.[50]Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes[J]. Cochrane Database Syst Rev,2004:D2978.[51]Cintron D, Lahr BD, Bailey KR, et al. Effects of oral versus transdermal menopausal hormone treatments on self-reported sleep domains and their association with vasomotor symptoms in recently menopausal women enrolled in the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)[J]. Menopause,2018,25:145- 153.[52]Loprinzi CL, Sloan J, Stearns V, et al. Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: an individual patient pooled analysis[J]. J Clin Oncol,2009,27:2831- 2837.[53]Toulis KA, Tzellos T, Kouvelas D, et al. Gabapentin for the treatment of hot flashes in women with natural or tamoxifen-induced menopause: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Ther,2009,31:221- 235.[54]陳蓉，郁琦.香芍顆粒臨床應用指導建議[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31:419- 420.[55]李存存，王晶晶，陳潮，等.坤泰膠囊與激素替代療法治療更年期綜合征有效性和安全性比較的Meta分析[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志,2013,33:1183- 1190.[56]中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組.莉芙敏臨床應用指導建議[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28:556- 557.[57]Gaudard AM, Silva DSS, Puga ME, et al. Bioidentical hormones for women with vasomotor symptoms[J]. Cochrane Database Syst Rev,2016,(8):D10407.[58]Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, et al. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms[J]. Cochrane Database Syst Rev,2013,(12):D1395.[59]Carmody J, Crawford S, Churchill L. A pilot study of mindfulness-based stress reduction for hot flashes[J]. Menopause,2006,13:760- 769.[60]Carmody JF, Crawford S, Salmoirago-Blotcher E, et al. Mindfulness training for coping with hot flashes: results of a randomized trial[J]. Menopause,2011,18:611- 620.[61]Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2015,100:3975- 4011.[62]Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women’s Sexual Health[J]. Menopause,2018,25:596- 608.[63]Gandhi J, Chen A, Dagur G, et al. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management[J]. Am J Obstet Gynecol,2016,215:704- 711.[64]Caretto M, Giannini A, Russo E, et al. Preventing urinary tract infections after menopause without antibiotics[J]. Maturitas,2017,99:43- 46.[65]Castro RA, Arruda RM, Bortolini MA. Female urinary incontinence: effective treatment strategies[J]. Climacteric,2015,18:135- 141.[66]Chughtai B, Forde JC, Buck J, et al. The concomitant use of fesoterodine and topical vaginal estrogen in the management of overactive bladder and sexual dysfunction in postmenopausal women[J]. Post Reprod Health,2016,22:34- 40.[67]Appa AA, Creasman J, Brown JS, et al. The impact of multimorbidity on sexual function in middle-aged and older women: beyond the single disease perspective[J]. J Sex Med,2014,11:2744- 2755.[68]Iglesia CB. What’s new in the world of postmenopausal sex?[J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2016,28:449- 454.[69]Pines A, Sturdee DW, Maclennan AH. Quality of life and the role of menopausal hormone therapy[J]. Climacteric,2012,15:213- 216.[70]Biglia N, Maffei S, Lello S, et al. Tibolone in post-menopausal women: a review based on recent randomised controlled clinical trials[J]. Gynecol Endocrinol,2010,26:804- 814.[71]Wierman ME, Arlt W, Basson R, et al. Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2014,99:3489- 3510.[72]Linton A, Golobof A, Shulman LP. Contraception for the perimenopausal woman[J]. Climacteric,2016,19:526- 534.[73]Webber L, Davies M, Anderson R, et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency[J]. Hum Reprod,2016,31:926- 937.[74]中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組.早發(fā)性卵巢功能不全的激素補充治療專家共識[J].中華婦產科雜志,2016,51:881- 886.[75]Sternfeld B, Wang H, Quesenberry CJ, et al. Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of Women’s Health Across the Nation[J]. Am J Epidemiol,2004,160:912- 922.[76]Sullivan SD, Sarrel PM, Nelson LM. Hormone replacement therapy in young women with primary ovarian insufficiency and early menopause[J]. Fertil Steril,2016,106:1588- 1599.[77]Bidet M, Bachelot A, Bissauge E, et al. Resumption of ovarian function and pregnancies in 358 patients with premature ovarian failure[J]. J Clin Endocrinol Metab,2011,96:3864- 3872.[78]Cartwright B, Robinson J, Seed PT, et al. Hormone Replacement Therapy Versus the Combined Oral Contraceptive Pill in Premature Ovarian Failure: A Randomized Controlled Trial of the Effects on Bone Mineral Density[J]. J Clin Endocrinol Metab,2016,101:3497- 3505.2018 Chinese Guidelineon Menopause Managementand Menopause Hormone TherapyMenopause Group, Obstertrics and Gynecology Branch, Chinese Medical AssociationDepartment of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, ChinaCorresponding author:YU Qi Tel: 010- 69155012，E-mail：yuqimd@163.com【Abstract】This guideline has been announced by experts of Menopause Group, Obstetrics and Gynecology Branch, Chinese Medical Association on menopause management and menopause hormone therapy (MHT) to help healthcare professionals in optimizing their management of transitionally menopausal and postmenopausal women. New results on MHT and menopause management after 2012 as well as all of the important information from main international guidelines were reviewed. Levels of evidence and grades of recommendations were also included. The standardized MHT flowcharts of diagnosis and treatment were retained and improved from the last version. The menopause staging system, Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STRAW+10), was added to facilitate the understanding on clinical, biological, and endocrine changes in the reproductive aging process for doctors in this field. Vasomotor symptoms (VMS), genitourinary syndrome of menopause, and prevention of menopause-related low bone mass and osteoporosis were reconfirmed as the indications for MHT. The risks of MHT depend on types, dosages, time of use, management, start-up time, and whether progesterone is used. To maximize the benefits and minimize the risks, MHT should be individualized based on the updated evidence, and the benefit-risk ratio should be reassessed annually. For women within 10 years after menopause, or younger than 60 years old with no contraindications, MHT for the treatment of VMS and prevention of bone loss and fractures has the most favorable benefit-risk ratio. Premature ovarian insufficiency patients should be treated with hormone replacement therapy till the average age of natural menopause and followed by the postmenopausal MHT.【Keywords】guideline; menopause; menopause hormone therapy; hormone replacement therapy; vasomotor symptoms；breast cancer; cardiovascular disease; cognition; genitourinary syndrome of menopauseMedJPUMCH,2018,9(6):512-525本指南同期發(fā)布于《中華婦產科雜志》2018年第11期基金項目：中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程(2017- 12M- 1- 002)；國家重點研究發(fā)展計劃(973計劃) (2018YFC1002105)DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2018.06.007【文章編號】1674-9081(2018)06-0512-14【文獻標志碼】A【中圖分類號】R711通信作者：郁琦電話：010- 69155012，E-mail：yuqimd@163.com中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京1007302020年10月16日13704
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內分泌與生殖中心 44歲不來月經啊，有可能和更年期有關系，我覺得這個可能需要去做一些激素的檢查，呃，到底它屬于呃，哪一類的不來月經，因為不來月經可能有幾種啊，一種呢，就是她子宮本身有問題，比如說經過呃刮宮或者經過一些宮腔的操作導致了不來月經，那這個屬于子宮的問題，那么也有可能是屬于卵巢功能的下降，那就是更年期阿開始啦，也有可能會導致啊不來月經，當然還有一些下丘腦垂體的疾病，那么也有可能導致了不來月經從不來月經來講，那么它的原因可能會很多，所以可能需要到醫(yī)院去做進一步的去檢查，那么從年齡來講，那么44歲不來月經假如沒有宮腔操作，首先要考慮啊，會不會更年期開始啦，所以。 建議啊，到醫(yī)院去做一些相關的檢查，包括激素的檢查，還有超聲的檢查等等。2020年06月28日1494
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 在之前的推送中，我們介紹了促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）的用法和常見的副反應。我們已經知道，在女性首次使用的初期， GnRH-a會短暫刺激垂體細胞釋放卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），產生使卵巢激素短暫增加的反跳作用，即“點火效應”，因此在GnRH-a第一針注射后10-14天左右會出現(xiàn)持續(xù)7-10天左右的陰道出血，之后自行停止。當GnRH-a持續(xù)作用10-15天后，垂體中的GnRH受體會被占滿和耗盡，對GnRH-a的刺激不再敏感，進而垂體產生的FSH和LH會大幅下降，抑制卵巢卵泡生長和排卵，從而使循環(huán)中雌激素和孕激素的水平降低。因此長期使用GnRH-a，女性的性激素水平會近似于絕經期或手術切除卵巢后，也會因此出現(xiàn)閉經、潮熱、陰道干燥、性欲缺乏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙等絕經期低雌激素癥狀。這時，使用GnRH-a的患者朋友們可能會擔心，我會就此提前絕經嗎？GnRH-a會不會影響卵巢功能呢？實際上，只有在使用藥物期間，由于GnRH-a造成的垂體降調節(jié)作用，卵巢功能才會受到抑制，使卵巢分泌的雌激素和孕激素降低到絕經期水平。但停藥后，垂體的功能就會逐漸恢復正常，在停用GnRH-a后1-3月內，大多數(shù)女性的月經和排卵就會恢復，低雌激素效應也會隨之緩解，并不會影響女性的正常卵巢功能，也不會導致患者提前絕經。有研究顯示，在單側卵巢子宮內膜異位癥術后使用GnRH-a聯(lián)合反加治療，可以顯著減少術后疼痛，降低復發(fā)率，提高卵巢儲備功能。并且，還有薈萃分析顯示，GnRH-a對絕經前化療婦女的卵巢功能具有保護作用?；熓谴蟛糠謵盒阅[瘤的重要治療方法，而絕大多數(shù)化療藥物會引起卵巢功能不同程度的損害，甚至出現(xiàn)卵巢功能早衰、喪失生育功能等?；熉?lián)合GnRH-a治療可明顯降低女性癌癥患者化療期間出現(xiàn)的卵巢功能早衰，提高月經恢復率和排卵率。目前研究顯示，GnRH-a對卵巢的保護有幾種潛在的機制，其中包括：（1）GnRH-a使垂體達到脫敏狀態(tài)，抑制FSH的分泌，使更多原始卵泡處在“休眠”狀態(tài)，減少進入分化階段的原始卵泡數(shù)，阻止卵泡達到化療敏感的階段，從而降低化療藥物的損害。（2）GnRH-a減少子宮卵巢血流灌注量，從而減少卵巢接觸的化療藥物量，最終降低化療對卵巢功能損害。（3）GnRH-a對卵巢的直接保護作用。GnRH-a可減少細胞凋亡，這個保護作用不依賴于其促使的LH、FSH分泌不足的周圍環(huán)境。（4）GnRH-a可能上調抗凋亡分子鞘氨醇-1-磷酸，從而減少卵巢細胞的凋亡。綜上所述，使用GnRH-a并不會影響女性的正常卵巢功能，也不會導致患者提前絕經。并且對部分因惡性腫瘤需要化療的患者，化療聯(lián)合GnRH-a治療可明顯降低女性癌癥患者化療期間出現(xiàn)的卵巢功能早衰，提高月經恢復率和排卵率。2020年05月19日4051
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 婦科 對于40多歲的子宮腺肌癥患者，往往會考慮要不要等到絕經期，想著到了絕經期子宮腺肌癥就能不治而愈了。但是身為女性，關于絕經期你到底了解有多少呢？絕經期和更年期，傻傻分不清楚絕經是女人的一種正常生理現(xiàn)象，正如女人的初潮，初潮之后就進入了青春期。而絕經是女性步入更年期之后的一個重要生理表現(xiàn)，但絕經期和更年期完全不是一回事。更年期是指婦女從性腺功能衰退開始至完全喪失為止的一個轉變時期；而絕經期則僅僅是指月經絕止不行。絕經之前已存在卵巢逐步衰退的階段，據(jù)調查，大約2～4年，在不同的人長短不一，稱為絕經前期。絕經之后卵巢功能更為低下，但不一定立即完全消失，一般也要經歷2～3年，也有長達6～8年，甚至更長。所以更年期是絕經前期、絕經和絕經后期的總和，因此有學者稱之為“圍絕經期”。一般女性40歲以后，卵巢的功能開始衰退，排卵不固定，月經有時候也不規(guī)律了，身體開始進入更年期的范疇，正常女性的自然絕經年齡平均在50~52歲。雖然各個地區(qū)和民族會存在一定的差異，但差別基本不大。哪些疾病可能導致早絕經如果女性在40歲之前就絕經了，醫(yī)學上有個專有術語，叫“卵巢早衰”。這是廣大女性都不愿意看到的。那么有哪些疾病可能會導致早絕經呢？1、免疫系統(tǒng)疾病。對于患有遺傳性自身免疫系統(tǒng)疾病的患者來說，也存在卵巢早衰的風險。這些疾病包括類風濕疾病、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡等。2、醫(yī)源性疾病。如骨髓移植、卵巢腫瘤的放化療等。這些治療的確會緩解甚至治愈疾病，延長患者的生命，但其對卵巢功能也會造成損傷，加速卵巢功能衰退，導致絕經期提前。一些疾病可能導致晚絕經功能性卵巢腫瘤中的粒層細胞瘤，子宮腺肌癥等疾病，這些疾病患者往往絕經期會比正常人晚一些。我接診過大量的子宮腺肌癥病人，她們的一般絕經年齡大概在53歲、54歲左右。當然絕經年齡也和我們的生活飲食有一定的關系。現(xiàn)在社會物質生活水平很高，飲食營養(yǎng)非常豐富，和以前大不一樣，現(xiàn)在人整體的絕經期都有向后拖的趨勢，我曾經還碰到過一個58歲的女性，還在來月經。絕經早好，還是晚好？“當然絕經晚好了！絕經晚，人看起來年輕，衰老的較同齡人慢，簡直不要太高興！”確實，相對而言，絕經早的女性因為體內激素水平低，相對來說衰老的就顯得快，更容易患上“更年期綜合征”。而且還可能不幸和不孕、高血壓等疾病打上交道。但其實絕經過早或者過晚都不是一件好事。特別是絕經晚的患者還可能面臨一些大問題！如果女性到了60歲左右才絕經的話，那么由于體內長期受高濃度雌激素刺激，患上一些惡性疾病的概率相對就會很高，比如乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌等。所以絕經很晚的女性，一定要著重注意乳腺、卵巢、子宮等方面的定期檢查。其實子宮腺肌癥患者要不要拖到絕經期，更多的取決于患者病情的發(fā)展和自身癥狀，如果患者的病情不是特別嚴重，也沒有特別痛、貧血等癥狀，那么年齡合適的話可以考慮先隨診觀察，能拖到絕經期不手術自然是最好的。另外，子宮腺肌癥患者絕經后，也并不代表疾病隨之自然就好了，仍需要做好定期檢查，特別是要注意提防腺肌癥癌變情況的發(fā)生。2020年04月05日8026
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產科 這一期給大家講解絕經綜合癥激素治療的慎用的一些情況，第一個就是患有子宮肌瘤，子宮腺肌瘤還有子宮內膜的病變，比如子宮內膜增生癥，子宮內膜異位癥。 第二個是尚未控制的高血壓，糖尿病和膽囊疾病。 第三個是用血栓形成的傾向，第四個是用癲癇偏頭痛哮喘高催乳素血癥。 第五個是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 第六個是乳腺的良性疾病有乳腺癌的家族史。 還有就是已經完全緩解的婦科的部分惡性腫瘤，比如宮頸癌，子宮內膜癌等等，所以如果一旦你有上訴情況千萬不要擅自服用激素一定要讓醫(yī)生來評估您到底是利大于弊還是弊大于利來，采取具體用什么方法來治療您的絕經綜合癥。2020年03月24日953
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金敏娟副主任醫(yī)師 湖州市婦幼保健院 婦科內分泌 原創(chuàng)： 鄒世恩 恩哥聊健康 1周前 絕經是女性生理機能的一個重大轉折點，由盛轉衰。絕經時間的早晚對身體有著不同的影響，會不會老得快，不絕對。由于衰老的內涵豐富，影響因素也比較多，卵巢功能缺失帶來的影響并非唯一因素。 絕經意味著什么？ 現(xiàn)代醫(yī)學認為，絕經的本質是卵巢功能衰竭。當卵泡耗竭，沒有生長卵泡發(fā)育，就無法產生足夠的雌孕激素，月經自然停止。如果月經1年不來，排除懷孕之后，我們可以認定女性絕經了。 我國女性平均絕經年齡大概49-50歲左右。所以，在古代甚至近現(xiàn)代的舊社會，人類平均壽命不足40歲，還沒活到絕經就死去，自然不會有絕經的困擾。只有當全社會女性壽命足夠長，絕經才是個問題。 女性正式絕經，就意味著體內基本沒有雌孕激素。尤其是雌激素，女性各大器官維持正常的功能所必須的。一旦絕經，器官就開始出現(xiàn)衰老，包括皮膚老化、皺紋，陰道干澀、性生活痛，精神神經系統(tǒng)異常如潮熱盜汗、暴躁易怒等，骨量減少至骨質疏松，心血管和代謝問題導致高血壓、糖尿病、中風等問題。 當然，我也見過不少二三十歲就卵巢早衰的女性，同樣沒有雌孕激素，但是看起來還是比50多歲還有月經的女性年輕。還有，同樣50歲絕經的女性，如果是農村常年做農活的，肯定比城里會打扮的看起來老態(tài)?？梢哉f，外觀的衰老受到很多因素影響，但是內在的器官衰老和雌激素關系卻是非常密切。 40歲和55歲絕經相差15年，差的在哪里？ 雌激素缺乏帶來的健康問題是多方面的，涉及器官組織很廣，而且嚴重程度和缺的時間長短呈正比。 舉個栗子，一般認為女性雌激素缺了10-15年之后會出現(xiàn)比較嚴重的骨質疏松癥。骨質疏松癥是一個沉默的疾病，多數(shù)沒有癥狀，一旦骨折就麻煩了，難以愈合，有很高的死亡率和致殘率。因此，如果40歲就絕經，大概50-55歲開始就要面對這個問題。然鵝，有人55歲才剛絕經，能比么。 絕經帶來的這些問題，我們建議“缺啥補啥”，推薦雌孕激素補充治療。原則上使用天然的激素，但是再如何天然的激素，也天然不過人體自身產生的激素。 所以，40歲就絕經的女性得多用15年的雌孕激素。雖說天然的雌孕激素副作用可以忽略不計，但還是有一點點的存在。比如說，激素使用5-7年之內，不增加乳腺癌的風險，但是超過這個時間，風險有極輕度的增加。 當然，我也要說明一下，這個增加的風險極小，每年少于1‰?；蛘哒f，使用1年每1000 人中增加的乳腺癌小于1人，遠低于不良生活方式（如少運動、肥胖和飲酒）所帶來的風險。 話又說回來，是不是55歲絕經就真的好？未必見得！如果這個年齡還沒絕經，甚至60多歲還有月經來潮，也要小心。因為月經周期中雌激素的波動比較厲害，排卵前后雌激素非常高，而激素治療帶來的卻是低水平的激素濃度。忽高忽低的雌激素多刺激幾年，也相對容易患上子宮肌瘤、內膜病變和乳腺病變等問題。 不管是40歲還是55歲絕經，都沒啥可怕的。該補激素的補上，該體檢的體檢好，人生依舊美好。2019年11月23日5089
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