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田軍主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 頭暈是門診最常見的癥狀之一,發(fā)病率隨著年齡增長而升高,老年人中有50-60%的有眩暈癥狀,眩暈占老年門診的81-91%。同時,頭暈也是病因最為復雜的癥狀之一,所以有很多醫(yī)生一聽病人說是頭暈,自己也就有點“頭暈”。眩暈給患者帶來的后果也是十分嚴重的,它嚴重影響患者的生活質量,反復發(fā)作,有的伴有惡心嘔吐大汗,患者十分恐懼,家人十分憂慮,更有甚者喪失勞動能力,生活不能自理,家人患者穿行于大小醫(yī)院,診所,帶來沉重的家庭經(jīng)濟負擔和社會負擔。在門診上接觸了許多頭暈的病人,深知他們的痛苦,許多患者抱怨說“這么長時間了,什么原因找不出來,檢查做了一大堆,這個醫(yī)院說是這個病,那個醫(yī)院說是那個病,到底是什么病,該怎么治療?”?!拔覀兛戳松窠?jīng)科,耳鼻喉科,骨科,內(nèi)科,等等好幾個科,為什么還是沒有一個明確的說法?”“還有醫(yī)生說,不論什么病導致的頭暈,治療都差不多,別較真”造成這些現(xiàn)狀的原因多種多樣,主要有以下幾個方面,1,頭暈的診斷治療本省就是十分復雜的,涉及神經(jīng)科,耳鼻咽喉科,骨科,心血管,心理科,康復科,等等。再加上患者多為老年人,常合并有心腦血管疾病,糖尿病等就更加復雜。2,目前的一些檢查手段尚不完善,仍然在探索之中,如,目前的前庭功能的檢查還存在盲區(qū),眼震電圖儀也僅反映外半規(guī)管的功能,部分非前庭系統(tǒng)疾患也可以出現(xiàn)相似的功能障礙。3,醫(yī)患雙方還都有一些過時的觀念。眩暈的診療近些年來有很大的進步,但是醫(yī)療知識的普及程度不佳,在許多基層醫(yī)院的部分醫(yī)務人員碰到頭暈的病人就診斷為“美尼爾綜合征”,其實,最常見的引起眩暈的疾病是:良性陣發(fā)性位置性眩暈(耳石癥),但是,此病在傳統(tǒng)教科書中并未提及。腦供血不足、頸性眩暈診斷泛濫。有的患者伴隨有頸椎病,就被簡單的告知是頸椎病引起的眩暈,近些年來國際上已經(jīng)證實僅有極少數(shù)的頸椎病可以壓迫椎動脈造成后循環(huán)缺血從而引起眩暈,所以治療頸椎病來改善眩暈是很難見效的。在治療中也存在誤區(qū),一是,有許多醫(yī)生在治療時不去探究病因,只是一味的對癥治療,一直應用抑制前庭功能的藥物,這也是不利于眩暈的診治的。二是,不重視前庭功能的康復訓練,不利于前庭功能的恢復。這也就有了患者的恐懼和不理解:醫(yī)生為什么沒有快速明確的診斷?,為什么做了許多檢查也沒有明確的診斷?反復發(fā)作后對疾病對治療大失所望。4,對于眩暈的診斷,在門診的診治過程中存在嚴重的就診時間不足。絕對不足,是眩暈的診療中需要詳細的問診(至少5分鐘),全面完善的查體(至少10分鐘)。而在普通門診中,平均一上午40個病人,每個病人只有6分鐘時間,差距太大,沒有時間的保證的門診質量如何保證?時間相對的不足是門診病人多數(shù)病史復雜,涉及面廣,患者癥狀多,病史提供不正確,甚至不能提供有效的病史,自說自話。門診碰到很多病人連每次眩暈發(fā)作持續(xù)的時間都搞不清楚,伴隨的情況也說不明白,有時前后矛盾,只是反復訴說如何難受,如何影響工作生活,關鍵細節(jié)卻說不明白。用藥情況更是無從談起。其實,醫(yī)生的每一個問句都有深刻的用意,實際情況是,醫(yī)生問了半天,所獲有效信息并不多。鑒于以上情況,結合這些年來的臨床經(jīng)驗和心得體會,談談頭暈患者的就診注意事項,并簡單說明原因,同時,也是眩暈診斷中的一些要點重點,和大家一起討論。一,頭暈的診斷中病史最重要,多數(shù)的眩暈通過典型的病史即可明確診斷方向。1首先要分辨清楚的是:你是眩暈(vertigo),還是頭昏(woozy,giddy),。眩暈指的是感覺自己的身體或周圍的物體旋轉或搖晃漂浮感。眩暈約占頭暈的半數(shù),其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者。頭昏指的是感覺頭部的昏沉,不清醒,麻木感都不是眩暈。暈厥前驅(淺暈厥)(Presyncopal)指的是眼花,眼前發(fā)黑。平衡失調(diào)(Dysequilibrium)身體不平衡二,病史的搜集提供,患者要鎮(zhèn)靜,仔細分辨,回憶眩暈時間:數(shù)秒,數(shù)分鐘,十數(shù)分鐘,數(shù)小時,數(shù)天?多數(shù)患者眩暈數(shù)十秒,然后頭昏數(shù)天,回答卻是頭暈數(shù)天。誘發(fā)因素:疲勞,感冒,焦慮緊張?發(fā)作次數(shù):持續(xù)性還是發(fā)作性,每次發(fā)作是否逐漸減輕,加重,或變化不大?。發(fā)作性:事件順序,發(fā)病時活動情況,先兆?。伴隨的癥狀:耳鳴,聽力下降,頭痛,復視,麻木,吞咽困難?既往史及個人史:慢性中耳炎病史,藥物,外傷史?三、分辨出嚴重癥狀,重要急診信息,及時就診1單純眩暈急性起?。耄┎⒊掷m(xù)性2急性眩暈伴頭痛,尤其是后枕部3急性眩暈伴有中樞陽性體征4急性眩暈+進行性聽力下降四、必要的輔助檢查前庭功能檢查(眼震電圖,純音測聽)DIX-Hallpike誘發(fā)試驗,甩頭試驗影像學檢查:頭顱MRI,顳骨CT在懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時須行頭顱MRI檢查總結:1,我應該先去哪個科室就診?多數(shù)情況下不必太糾結,多看幾個醫(yī)生從不同角度看問題,你可能獲益更多2,出現(xiàn)一些伴隨癥狀要及時就診。3,仔細注意發(fā)病時的情況,尤其是旋轉性眩暈持續(xù)的時間,是幾秒?幾分鐘?幾小時?幾天?,伴隨的癥狀有哪些?4,就診前的準備工作有哪些?以往的病歷,檢查結果,影像學資料,用藥情況。如果情況允許請空腹,以免在做一些檢查時誘發(fā)嘔吐劇烈、誤吸。 4,就診治療的結果預期:不可不在乎,不可太在意,戒驕戒躁。5,掌握一點,大多數(shù)情況下,正確的眩暈康復運動可減輕眩暈癥狀并加快眩暈康復。2017年11月29日
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