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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 32歲，你暈了16年。對每一個確診三分一的病人，如果年輕人，我一定會告訴你，你放過你自己吧。 你就是在折磨你自自己，我告訴你沒有實質(zhì)性的病，我知道你不舒服，但是你真的沒有什么實質(zhì)性的病，這個病也不等于焦慮癥，但是焦慮呢，在包括你的驚恐發(fā)作，在你得這個病當中起到了催化的作用，它就是把那個你原先很好的那個平衡三年，我們叫視覺本體覺，還有這個是呃，千庭覺給打亂了，這三圈就不匹配了，但這三胸肌你單獨去場不會有什么特別大的異常了，那現(xiàn)在需要做的事情就放過你自己，不要過度關注，你剛才提到什么后腦勺有跟筋一直蹦蹦跳，什么頭發(fā)絲在顫，作為醫(yī)生第一反應就是越是奇怪的癥狀，你越是反應，你這個人的性格非常糾結啊，對非對，我很糾結，非常愛鉆牛腳尖，對對對對，非常的敏感，所以現(xiàn)在需要做的就是告訴你自己其實沒有什么太大的問題，那么你需要做的就是做前力訓練，加上藥，你看你的抗膠的藥已經(jīng)在吃了，但是你會發(fā)現(xiàn)有一個問題，就是有很多患者他已經(jīng)在吃抗加的藥，但是他效果不好。 有一個很大的原因就是患者根本就沒有意識到自己是什么問題，就是醫(yī)生給你診斷教，但你并不能認同，只是心理不能再跟著治療。當你意識到你自己這是什么問06月29日
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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 很多患者在聽到醫(yī)生要用抗焦力抗抑郁藥來治療頭暈、眩暈的時候，會常非?？咕?，這個我也非常理解，所以我先給大家講一個故事，之前有個病人呢，他來找我，外地來的，呃，我后來給他診斷3PD，我建議他用抗加慮康醫(yī)藥加上前訓練啊，這個病人當時也覺得是依從性是比較好的，但是過了5個月之后他才來復診，他跟我說講一生，其實我是聽你話的，認真按照那個視頻去做前訓練，但是呢，我實在是有點害怕要我副作用，所以我就沒有去吃，那我說那你現(xiàn)在的訴求是什么？他說我在第5個月的時候，我感覺我實在太難受了，所以我想起來我要不還是吃一下藥試試看吧，我說那你吃了之后什么感覺？他說我吃了之后，我一周就覺得很舒服了，所以這個病人呢，他很后悔，說沒有盡早的去藥物加訓練，說不定他來找我，說癥狀已經(jīng)消失了，那我說這個話的意思就是讓大家能夠理解抗菌類，抗菌藥這一類藥它不是洪水猛獸，它帶給你可能有90%的貨益，有10%的副作用，這個我就是完全可以接受，比如說有很多人吃了藥之后會有一些惡心，食欲不振，甚至有些人有些腹痛，那這些其實都可以耐受的，而且有很多人并不出現(xiàn)這些副作用。 拋脫一萬步來講，我們可能吃了這個藥之后，就出現(xiàn)不能耐受的副作用06月10日202
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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 我在評論區(qū)看到大家最關心的問題就是頭暈眩暈用什么藥，那么這個問題其實太籠統(tǒng)，為什么頭暈眩暈包含了太多的病，那我們一定要告訴大家每一個病可以選擇哪些藥物。我們先說耳石癥，耳石癥它其實是一個非常短暫的，你左右翻身起床躺下，出現(xiàn)這種短暫的天源地癥，這個時候你要考慮耳石癥，那耳石癥不首先考慮用藥物，大家應該趕緊去做耳石的復位，那如果你復位之后還有一些殘余的癥狀，我們叫后遺癥，可以用藥，那么我們最首選呢，還是貝他斯汀，或者說像其他的福布利前這都可以，貝他前列訓練就可以把這個口語癥狀接觸。那么第二個病，我們來說一下梅尼埃病，梅尼埃病，它其實首選的藥物依然是貝他斯汀，但是呢，你會發(fā)現(xiàn)只有貝他斯汀是遠遠不夠的，那還要加什么藥？有兩個方案可以選擇，一個就是利尿劑，那我們最常用的就是氫氯賽嗪聯(lián)合氯化鉀，或者聯(lián)合另外一個利尿劑螺內(nèi)酯啊，這樣一個方案，第二個方案就是貝塔斯汀聯(lián)合一個小基量激素，比如說我在文章上經(jīng)常用到的是醋酸潑尼松，當然其他的糖。 這激素也是可以的，那么接下來一個病是前庭性飄痛，還不知道前庭性偏痛的患者，大家一定要去看看以前的視頻，因為這個病非常的普遍，發(fā)病率比梅尼埃病還要高，那么他首選的06月07日299
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何綿旺副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學部 頭暈分為四類:眩暈、失衡、暈厥前兆或頭昏。眩暈的主要病因有良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、后循環(huán)缺血等。許多藥物可引起暈厥前兆，對這種類型的頭暈患者應評估治療方案。帕金森病和糖尿病性神經(jīng)病變等可導致失衡。精神疾病，如抑郁癥、焦慮癥和過度通氣綜合征，可引起模糊性頭昏。眩暈大致分類包括：1、急性前庭綜合征:首次發(fā)作的急性、自發(fā)性、孤立性眩暈，有兩種常見原因：前庭神經(jīng)炎/迷路炎和小腦梗死。2、復發(fā)性位置性眩暈：最常由良性陣發(fā)性位置性眩暈引起，而起源于中樞的不太常見。3、復發(fā)性自發(fā)性眩暈:有兩種常見原因：梅尼埃病和前庭性偏頭痛。4、慢性前庭功能不全（失衡）:由雙側或嚴重的單側外周前庭損傷引起的。90%的自發(fā)性反復眩暈和頭暈(Recurrentspontaneousattacksofdizziness)可由6種疾病解釋:（1）梅尼爾病：特點是眩暈發(fā)作，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時，并伴有聽力減退、耳鳴、耳感十足。在病程中，耳部癥狀會變得永久性。（2）前庭偏頭痛：發(fā)作可以持續(xù)幾分鐘到幾天。大多數(shù)患者有偏頭痛的病史，許多患者在發(fā)作期間出現(xiàn)偏頭痛癥狀。（3）后循環(huán)缺血：有血管危險因素的老年人。大多數(shù)發(fā)作持續(xù)不到1小時，并伴有來自后循環(huán)區(qū)域的其他癥狀。(4)前庭陣發(fā)癥：是由顱第八神經(jīng)的血管壓迫引起的。它表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作，每天多次復發(fā)，有時伴有耳蝸癥狀。（5）直立性低血壓：站立后短暫的頭暈，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，坐下或躺下可緩解。在老年人中，可能伴有仰臥位高血壓。（6）驚恐發(fā)作所致頭暈：通常持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)生在特定情況下，并伴有窒息、心悸、震顫、發(fā)熱和焦慮。不常見的自發(fā)性反復眩暈和頭暈的原因包括淋巴管周圍瘺、上半規(guī)管裂綜合征、自身免疫性內(nèi)耳疾病、耳硬化、心律失常和藥物副作用。眩暈/眩暈的病理生理學可以通過眼球偏斜（眼球震顫）來理解。在良性陣發(fā)性位置性眩暈中，可直接觀察到半規(guī)管受刺激引起的眼偏斜。在其他外周前庭疾病中，所有單側半規(guī)管疾病均可引起眼球偏斜。中樞前庭通路由小腦控制。因此，在中樞起源的頭暈/眩暈中，不僅可觀察到由前庭中樞通路的損傷引起的眼球偏斜，而且還觀察到小腦來源通路的去抑制而引起的眼球偏斜。小腦對中樞前庭通路的控制在前庭代償中也起著重要作用。頭暈的鑒別診斷可以通過易于操作的體格檢查來縮小，包括眼球震顫、Dix-Hallpike手法和直立性血壓檢查。眩暈通?？梢愿鶕?jù)病史、檢查、聽力測定以及在某些情況下的基本前庭功能測試進行診斷。眩暈的治療包括Epley手法（管腔重新定位）和前庭康復治療良性陣發(fā)性位置性眩暈，鼓室內(nèi)地塞米松或慶大霉素治療梅尼埃病，類固醇治療前庭神經(jīng)炎等。引起暈厥前的直立性低血壓可以用α激動劑、鹽皮質(zhì)激素或改變生活方式來治療。失衡和頭昏可以通過治療根本原因來緩解。2024年06月13日1226
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趙亮娟醫(yī)師 銀川市中醫(yī)醫(yī)院 眩暈病科 你總是感覺到頭暈頭昏發(fā)反復的發(fā)作，然后做了，呃，各種顱腦核磁呀，CT呀，這些都沒問題，我們就要考慮到外周前列腺這一類疾病，各種頭暈頭昏呀，查的各各項檢查都好著呢，然后反反復復去這治去那治，都治不好，今天我要給你教一套功能方法鍛煉的那個訓練操，我們就前庭功能靠訓練操，待會兒發(fā)視頻發(fā)給你。 呃，回家你有時間就抽空做，每一次做的時候不求快，但是呢，你一定要求穩(wěn)，動作要做到標準，然后堅持至少做個兩到三個月，慢慢你覺得你的這種頭昏頭暈這種癥狀會逐漸減輕。 不能偷懶，有些做的時候可能覺得，哎呀，做這個無所謂，然后做一段時間就堅持不下去了，這是不能不允許的，你一定要聽我們的醫(yī)囑，然后必須得堅持做。2024年02月23日28
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 概念：前庭陣發(fā)癥(vestibularparoxysmia,VP)，屬于自發(fā)性的發(fā)作性前庭綜合征，是一種以反復的、短暫的、旋轉或非旋轉性的眩暈發(fā)作、伴或不伴聽力及植物神經(jīng)損傷的前庭疾病?？稍陟o止時發(fā)作，部分患者也可在轉頭、咳嗽或Valsalva?動作時誘發(fā)，每次眩暈持續(xù)時間不到1分鐘，發(fā)作頻率多為每天數(shù)次。少數(shù)患者伴患側耳鳴或聽覺過敏。[1]中醫(yī)屬于“眩暈”范疇，《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”,眩暈大多與肝風內(nèi)動,上擾清竅有關?！兜は姆ā酚衷?“無痰不作?！?，痰濁的產(chǎn)生主要與脾胃相關,嗜食肥甘厚味,飲食不節(jié),損失脾胃致脾胃運化失常,水濕困阻中焦,生而為痰,痰濕內(nèi)聚,引動肝風,風痰上擾清竅,則易發(fā)眩暈。[2]?病因病機：VP發(fā)病機制尚未明確，最早的理論認為與三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的短暫性發(fā)作類似，第八顱神經(jīng)血管交互壓迫現(xiàn)象（NVCC）與VP發(fā)病有關。前庭蝸神經(jīng)受到周圍血管重復性病理性壓迫致局部神經(jīng)脫髓鞘，導致軸突去極化和直接壓迫神經(jīng)或神經(jīng)血管引起缺血致傳導阻滯，產(chǎn)生異常放電。[3]小腦橋腦動脈變形、拉長和擴張被認為是節(jié)段性和壓迫性神經(jīng)損傷伴有脫髓鞘的原因。小腦前下動脈（AICA））是造成這種情況的最常見血管。[4]癥狀通常是由伴有短暫放電的直接搏動性壓迫引起的，而伴有陣發(fā)性搏動性耳鳴的眩暈更可能與血管壓迫有關。血管搏動對前庭蝸神經(jīng)敏感部位的激惹，神經(jīng)遭遇慢性血管搏動性撞擊后，產(chǎn)生異常的興奮傳導。同時，長時間的血管壓迫可導致前庭蝸神經(jīng)脫髓鞘改變、功能下降，部分患者頭部或身體運動時，對責任血管的牽拉以及血管搏動增加對前庭蝸神經(jīng)的刺激產(chǎn)生眩暈、不穩(wěn)感。然而正常人群中有超過20%的人存在NVCC并未以引起臨床癥狀。部分學者認為VP的發(fā)生有著中樞病理改變，丘腦水平和皮質(zhì)出現(xiàn)異常，對前庭蝸神經(jīng)核的抑制投射減少，引起前庭蝸神經(jīng)核功能失調(diào)，或者前庭蝸神經(jīng)核內(nèi)過度興奮、膜電位改變或有潛在的神經(jīng)損傷等，從而導致臨床癥狀出現(xiàn)。主流觀點認為VP是由前庭中樞、前庭蝸神經(jīng)核及核下纖維多因素作用下促成發(fā)病。高血壓、糖尿病，血管迂曲、延長及擴張等血管易損因素可能共同參與了VP的發(fā)生。[5]眩暈日久,則久病入絡,久病多瘀,瘀血阻絡,痰瘀互阻,病情纏綿難愈。總屬臟腑功能失調(diào),痰瘀阻竅,清竅不利發(fā)為眩暈,辨證多屬本虛標實之證?臨床表現(xiàn)：VP是一種發(fā)作性前庭疾病，臨床上以反復的、短暫的、旋轉或非旋轉性的眩暈發(fā)作為主。發(fā)作常持續(xù)數(shù)秒至1min，部分發(fā)作可持續(xù)長達數(shù)分鐘甚至更長。發(fā)作頻率的差別較大，每日發(fā)作次數(shù)可大于30次，亦可達到上百次，也有患者一年發(fā)作數(shù)次。患者的發(fā)病癥狀有刻板性。VP通常是慢性病程超過3個月的發(fā)作。日常生活中如頭部或體位的轉動、特定的頭位或過度換氣通?？烧T發(fā)癥狀，但大多呈自發(fā)性，可伴姿勢或步態(tài)的不穩(wěn)感、聽覺過敏、聽力減退、耳鳴耳悶，以及惡心、嘔吐、出汗、乏力等自主神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。因VP患者常無明顯的臨床體征，發(fā)作期間可有自發(fā)性眼球震顫，且VP的診斷大多依賴于患者的臨床表現(xiàn)，所以，對于VP患者應更加注重臨床表現(xiàn)的刻板性，為診治提供依據(jù)。?診斷：1、確定的VP診斷標準（下述每一項均需要滿足）：1）至少有10次自發(fā)性旋轉性或非旋轉性眩暈發(fā)作；2）發(fā)作持續(xù)時間<1分鐘；3）癥狀刻板；4）卡馬西平/奧卡西平治療有效；5）癥狀不能用其他疾病更好地解釋。2、很可能的VP診斷標準（下述每一項均需要滿足）：1）至少有5次旋轉或非旋轉性眩暈發(fā)作；2）發(fā)作持續(xù)時間<5分鐘；3）眩暈為自發(fā)性或由特定頭位變化誘發(fā)；4）癥狀刻板；5）不能用其他診斷更好地解釋。????VP患者的前庭功能隨著病程可發(fā)生變化，應用前庭功能檢查對VP患者的診斷及鑒別均有一定意義。對于需進行手術解除血管壓迫的VP病變，可行MRI檢查及前庭功能檢查進行病患側的判定，對VP的診斷提供依據(jù)。內(nèi)聽道斜矢狀位MRI掃描有時可見血管袢壓迫前庭神經(jīng)，但MRI識別VP患側的作用還需要進一步評估：在大約30%的無癥狀的健康人群中可以觀察到神經(jīng)受血管壓迫的現(xiàn)象，因此MRI表現(xiàn)不能診斷該病或預測患側。[6]治療：治療上目前仍以內(nèi)科治療為主，對于內(nèi)科治療無效的患者可以進行微血管減壓術治療。1）藥物治療：目前一線治療藥物主要是卡馬西平（200～600mg/d）或奧卡西平（300～900mg/d）等抗癲癇藥物?？R西平通過減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸傳遞，從而改善眩暈癥狀。國內(nèi)外卡馬西平劑量的差異可能與種族及體質(zhì)量有關，且卡馬西平單藥治療時應從小劑量開始，逐漸增加至維持劑量，直至控制癥狀發(fā)作。然而，卡馬西平的不良反應多，且口服吸收相對較慢。奧卡西平是卡馬西平的10-銅基衍生物，且二者均為鈉離子通道阻滯劑。奧卡西平較卡馬西平有更好的神經(jīng)毒性特征，且其風險-獲益特征優(yōu)于卡馬西平，對卡馬西平不耐受者，可使用奧卡西平治療，對于卡馬西平和奧卡西平不耐受的VP患者可用拉莫三嗪、托吡酯和巴氯芬等治療，是否能在治療VP方面取得良好的臨床效果仍有待進一步的研究。此外，甲磺酸倍他司汀片（BMT）可改善由前庭功能障礙所致的眩暈，在卡馬西平和奧卡西平的治療中BMT可能是有效增敏劑。2）手術治療：微血管減壓術（MVD）是目前治療神經(jīng)血管壓迫疾病的有效手術方法，目前已廣泛應用于NVCC所致的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣等外科治療。VP患者行MVD治療后眩暈癥狀可得到完全緩解或明顯減輕，且有效率為75%～100%。常見的并發(fā)癥有聽力損傷、暫時性面癱、小腦共濟失調(diào)、腦干梗死等，但為較少見。目前手術治療并不是VP患者的首選，在藥物治療效果差及不耐受藥物不良反應時應考慮是否具有手術指征并盡早進行手術治療。3）中醫(yī)通常四診合參，進行辨證論治，常見證型有肝陽上亢、痰濁上蒙、瘀血阻竅、腎精虧虛、氣血虧虛等，分別選用天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯、通竅活血湯、左歸丸、歸脾湯等進行相應的方劑治療。預后：VP是前庭周圍性眩暈中的一種重要類型,發(fā)病率位于良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等常見眩暈疾病之后。近年來，隨著對VP認識的加深，其發(fā)病率有增加趨勢。反復多次眩暈發(fā)作對VP患者身體、心理均帶來不良影響，使其生活和工作能力下降。影響患者預后的主要因素包括年齡、基礎疾病如高血壓病、糖尿病等。在對VP患者的臨床診療中，除了應關注VP眩暈發(fā)作給患者帶來的生理功能的影響以外，還應重視患者心理狀態(tài)和社會功能情況，以求達到更好的療效。?[參考文獻][1]趙永,韓軍良,吳子明.常見眩暈癥診斷思路與鑒別診斷.聽力學及言語疾病雜志.2023.31(06):574-577.[2]張桂珍,邵勇.從痰瘀阻竅論治前庭陣發(fā)癥[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2019,7(02):27+29.[3]李藝鳴,崇奕,薛慧,等.前庭陣發(fā)癥的研究進展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2021,24(09):824-828.[4]SHIX,ZHANGX,XUL,etal.Neurovascularcompressionsyndrome:Trigeminalneuralgia,hemifacialspasm,vestibularparoxysmia,glossopharyngealneuralgia,fourcasereportsandreviewofliterature[J].ClinNeurolNeurosurg,2022,221:107401.[5]肖梅紅,尹奇渠.前庭陣發(fā)癥11例臨床特點及誤診分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2023,35(06):774-776.[6]申博,司麗紅,劉春嶺,等.前庭陣發(fā)癥：診斷標準[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2019,14(12):603-607.?2024年01月07日348
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 眩暈是頭暈的一種亞型，由前庭系統(tǒng)內(nèi)的不平衡引起。眩暈的三種常見表現(xiàn)：長期自發(fā)性眩暈、眩暈反復發(fā)作和位置性眩暈?；颊叩牟∈吠ǔＪ氰b別眩暈的外周和中樞病因的關鍵。眩暈的最常見病因是良性陣發(fā)性位置性眩暈，可以通過簡單的位置操作治愈。眩暈的其他常見原因包括前庭神經(jīng)炎、梅尼埃綜合征、偏頭痛和椎基底動脈供血不足、上半規(guī)管裂等。在眩暈的治療方面，應盡可能針對基礎病因進行治療，但當無法找到特定病因時，止吐藥和止吐藥可以抑制癥狀。然而，這些藥物通常不適合長期日常使用，因為它們可能會干擾正常的代償過程。關于眩暈，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2023年12月18日1138
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 對。 好，還有一些關于呃，吃拉莫三嗪和阿利哌多導致情緒的不穩(wěn)定，以及一些副作用如何處理，那首先吃拉莫三嗪和阿利哌唑各半片，就是非常低的劑量，25毫克的拉莫，2.5的阿利哌唑，有好幾次想哭的感覺，我覺得這個想哭可以這么理解，第一他的情緒，原來的情緒還沒有控制住，因為這么小的劑量顯然是控制不住的，還得需要啊繼續(xù)的治療。第二個頭暈惡心倒不是拉姆三清阿里派多的作用，我不知道他是不是這么敏感呢啊，因為我們現(xiàn)在不論是十一二歲的孩子，還是啊五六十歲的成年人，吃拉姆三嗪沒有這些消化道的癥狀，他主要的癥狀就是皮疹的發(fā)生啊，在高位劑量會有焦慮的反應，但是你吃這么小的劑量，可能是不耐受，還是由于癥狀的問題，我覺得要看如果是頭暈啊，血壓有沒有問題呀，心臟有沒有問題呀。 呃，有沒有這個休息不好啊，睡眠指怎么樣??？食欲不好是為什么呢？惡心就是吃藥停了藥就好了嗎？如果是直接證據(jù)證明是跟這個藥有關的，你就可以緩慢加量，保持低劑量的，如果惡心吃點維生素B6或者莫沙B利，頭暈那就要看給一點這個像西比林吸點氧啊，都是可以緩解的。2023年07月04日60
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