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林國(guó)文副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 隨著科技的飛速發(fā)展，前列腺癌根治手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越常態(tài)化。而在這一過(guò)程中，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)作為一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)，為手術(shù)帶來(lái)了前所未有的便利。本文將深入探討熒光導(dǎo)航系統(tǒng)在前列腺癌根治手術(shù)中的重要應(yīng)用，幫助您全面了解這一技術(shù)。什么是熒光導(dǎo)航系統(tǒng)？熒光導(dǎo)航系統(tǒng)是一種先進(jìn)的影像引導(dǎo)技術(shù)，通過(guò)注射熒光染料，結(jié)合手術(shù)器械和顯微鏡等設(shè)備，能夠?qū)崟r(shí)可視化腫瘤組織，提高手術(shù)的精確性和成功率。在前列腺癌根治術(shù)中，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用為患者帶來(lái)諸多獲益。熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)有哪些？1.精確定位腫瘤組織：熒光導(dǎo)航系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)生在手術(shù)中實(shí)時(shí)觀察熒光標(biāo)記的腫瘤組織的位置，精細(xì)地定位癌變區(qū)域。這使得醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地切除前列腺癌組織，降低誤切率，減少殘留腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。2.保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)：在前列腺癌根治術(shù)中，保護(hù)尿道和神經(jīng)束是非常重要的。熒光導(dǎo)航系統(tǒng)可幫助醫(yī)生清晰地識(shí)別和區(qū)分前列腺組織和周圍重要結(jié)構(gòu)，比如尿道和神經(jīng)束，從而減少對(duì)這些結(jié)構(gòu)的損傷，最大限度地保留患者的尿控制和性功能。3.提高手術(shù)安全性：熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用使手術(shù)過(guò)程更加安全可控。醫(yī)生可以實(shí)時(shí)觀察腫瘤組織的邊界，避免過(guò)度切除或殘留，減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這有助于提高手術(shù)的安全性，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥和不良影響。???熒光導(dǎo)航系統(tǒng)在前列腺癌根治手術(shù)中發(fā)揮了重要作用，為患者帶來(lái)了更好的治療效果。然而，我們也不能忽視這一技術(shù)存在的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。在選擇是否采用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)時(shí)，醫(yī)生和患者需充分考慮其利弊，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。相信隨著科技的不斷發(fā)展，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)將會(huì)不斷完善，為前列腺癌的治療帶來(lái)更多的希望和突破。讓我們共同期待這一領(lǐng)域的未來(lái)發(fā)展，為更多患者帶來(lái)福音！2024年01月10日
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劉承主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 前列腺癌和結(jié)直腸癌分別是全球男性第二、第三高發(fā)的惡性腫瘤。結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的前列腺癌的發(fā)病率明顯高于未發(fā)生過(guò)結(jié)直腸癌的患者，且前列腺癌位居結(jié)直腸癌術(shù)后男性惡性腫瘤發(fā)病率第一位（見(jiàn)下圖1）。對(duì)于局限性的直腸癌一般行低位前切除術(shù)（LAR手術(shù)，又名Dixon手術(shù)）或腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）。直腸癌術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)前列腺癌，是否可再行前列腺癌根治手術(shù)？可以，但是手術(shù)很困難！因?yàn)榍傲邢俚奈恢镁o貼著直腸，直腸癌手術(shù)打亂了前列腺癌手術(shù)的解剖層次，而且直腸癌術(shù)后造成的粘連術(shù)導(dǎo)致中損傷直腸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一旦損傷還很難修復(fù)（見(jiàn)下圖2）。直腸癌根治術(shù)對(duì)后繼的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的影響主要包括以下幾個(gè)方面：（1）解剖層面的影響，具體包括①乙狀結(jié)腸的粘連，Douglas陷凹結(jié)構(gòu)不清，②精囊腺輸精管周圍脂肪增厚皂化與粘連，③迪氏筋膜（Denonvilliers筋膜）結(jié)構(gòu)被破壞，④前列腺側(cè)蒂的纖維化，⑤前列腺背側(cè)面與直腸腹側(cè)面的嚴(yán)重粘連；（2）直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃造成的粘連可能影響前列腺癌根治術(shù)左側(cè)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，甚至造成輸尿管損傷的嚴(yán)重后果；（3）直腸術(shù)后放化療造成的粘連水腫對(duì)前列腺癌根治術(shù)造成困難。其中最困難的部分在于大部分直腸癌術(shù)后迪氏筋膜及其周圍的結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，術(shù)者由于擔(dān)心損傷直腸，在游離前列腺背側(cè)面時(shí)經(jīng)常會(huì)誤入到前列腺外周帶與移行帶之間的平面，造成前列腺外周帶殘留并導(dǎo)致術(shù)后PSA持續(xù)偏高，甚至腫瘤殘留。上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科泌尿腫瘤二科主任劉承教授在直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)方面做了大量的積累與總結(jié)，通過(guò)一系列的手術(shù)措施在確保直腸安全的前提下取了很好的腫瘤控制效果?？偨Y(jié)起來(lái)有以下經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：術(shù)前需要仔細(xì)閱讀患者直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄，特別是：1）直腸癌手術(shù)時(shí)間距離此次前列腺癌根治術(shù)時(shí)間，2）直腸癌手術(shù)的刀口及引流管放置情況，3）直腸癌當(dāng)時(shí)的手術(shù)入路，術(shù)中所見(jiàn)，4）直腸癌術(shù)中是否分離過(guò)輸尿管，5）直腸癌術(shù)中的淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后病理，6）直腸縫合位置距離齒狀線的距離。注意直腸癌術(shù)后是否進(jìn)行過(guò)放化療。術(shù)前需要特別認(rèn)真的體格檢查和直腸指診，注意：1）是否可觸及直腸癌的吻合口，2）前列腺與直腸的關(guān)系，3）前列腺背側(cè)面的情況，是否有結(jié)節(jié)或纖維化，4）特別注意體表刀口情況。直腸癌術(shù)后的道格拉斯陷凹一般都不會(huì)呈現(xiàn)正常狀態(tài)，從后入路直接分離到前列腺尖部的可能性不大，一般需要前入路進(jìn)行手術(shù)。在分離輸精管和精囊腺的過(guò)程中幾乎都會(huì)遇到粘連的情況，而且精囊腺與周圍組織粘連且易碎，需要溫和牽拉仔細(xì)分離，盡量不要使用馬里蘭鉗加持提拉精囊腺。進(jìn)行過(guò)放化療的患者粘連更為明顯。如果打開(kāi)迪氏筋膜后不確定游離平面是否正確，可以改為側(cè)入路，由此尋找解剖平面。另外有些直腸癌根治手術(shù)不打開(kāi)迪氏筋膜，因此在分離到這一步時(shí)與常規(guī)的前列腺癌根治術(shù)差別不大，術(shù)前需仔細(xì)閱讀直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄。盡量在分離前列腺與直腸之間的間隙時(shí)貼近前列腺游離。直腸癌術(shù)后的患者在筋膜間這個(gè)平面上經(jīng)常有較多的發(fā)自膀胱下動(dòng)脈的細(xì)小動(dòng)脈分支及靜脈，需注意及時(shí)止血。直腸癌術(shù)后的前列腺側(cè)蒂一般粘連較重，有時(shí)候Hem-o-lok夾閉困難?？梢允褂?號(hào)臂的馬里蘭鉗集束夾住后用單極電剪在遠(yuǎn)心端緊貼馬里蘭鉗穿過(guò)，再使用Hem-o-lok夾閉，或使用雙咬合鈦夾夾閉。前列腺尖部的處理困難不大，一般這個(gè)位置不受直腸癌Dixon手術(shù)的影響，但給Miles手術(shù)后的患者做機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)游離到此部位時(shí)需特別小心。淋巴結(jié)清掃時(shí)特別注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，特別是左側(cè)輸尿管可能有較為嚴(yán)重的粘連情況。直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治是很有挑戰(zhàn)困難且需要特別注意保護(hù)直腸的手術(shù)，上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科的前列腺癌專家群在這方面積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，韓邦旻、劉承等教授為為數(shù)不少的直腸癌術(shù)后的患者成功實(shí)施了機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)，至今還未發(fā)生過(guò)術(shù)中直腸受損的情況。2023年09月04日171
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌根治術(shù)后監(jiān)測(cè)血清PSA水平的變化是前列腺癌隨訪的基本內(nèi)容，通常PSA升高會(huì)出現(xiàn)在前列腺癌臨床復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移之前。總PSA的半衰期為2～3天，一般認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)后6周總PSA應(yīng)該低于可檢測(cè)水平（＜0.1ng／ml），前列腺癌根治術(shù)后6周總PSA仍超過(guò)0.1ng／ml的患者在無(wú)轉(zhuǎn)移生存期、腫瘤特異生存期和總生存期方面都比低于0.1ng／ml者預(yù)后更差。但在術(shù)后1～3個(gè)月時(shí)，總PSA＞0.1ng／ml的患者中依然有約53％在術(shù)后3～6個(gè)月隨訪時(shí)PSA會(huì)繼續(xù)下降?？侾SA的最低值是疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，總PSA最低值≥0.2ng／ml者有更高的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。采用檢測(cè)下限＞0.1ng／ml的超敏PSA檢測(cè)有助于更早發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，但更早的干預(yù)能否延長(zhǎng)患者的生存目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)支持,根治性前列腺切除后出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)者中僅有30％會(huì)出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少出現(xiàn)血清PSA不升高，這種情況可見(jiàn)于低分化腫瘤。2022年07月02日2042
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張墨主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 近年來(lái)，隨著前列腺癌發(fā)病率日益增高，患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。術(shù)后如何能夠恢復(fù)更好的尿控功能，作為前列腺癌術(shù)后三大核心問(wèn)題（控瘤、尿控、勃起功能）之一，是全世界的泌尿腫瘤醫(yī)生和患者都極為關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。在談及尿控問(wèn)題之前，我們首先需要了解正常排尿的三要素：第一是向外排的力量，也即膀胱逼尿肌的力量，膀胱通過(guò)收縮肌肉并將尿液擠出體外。第二是正常的尿道解剖，尿道的任一部位出現(xiàn)狹窄、畸形都有可能導(dǎo)致排尿或控尿出現(xiàn)問(wèn)題。第三，也是最常導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后尿控功能異常的因素——阻止尿液排出的力量，相當(dāng)于膀胱閉合的閘門，它主要由尿道括約肌復(fù)合體提供。尿道括約肌復(fù)合體尿道括約肌復(fù)合體由尿道內(nèi)括約肌和外括約肌組成。尿道內(nèi)括約肌屬于平滑肌，如同一名長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員，力量較弱但耐力很好，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力不太高的時(shí)候，主要由它來(lái)提供持續(xù)的阻止尿液排出的力量。而當(dāng)咳嗽、排便或是其它因素導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，就要由尿道外括約肌來(lái)提供更強(qiáng)大而短暫的約束力。尿道括約肌復(fù)合體、膀胱和前列腺固定在人體的盆腔當(dāng)中，周圍有厚厚的脂肪組織、肌肉組織和筋膜包裹，這些組織為泌尿系統(tǒng)的器官提供了良好的支撐和固定。同時(shí)，其間穿行的血管、盆腔神經(jīng)也為其提供了滋養(yǎng)，這些都是正常排尿控制功能的基礎(chǔ)。尿道內(nèi)括約肌和外括約肌作為閘門的兩端，它們的有效保留及功能性尿道的長(zhǎng)度對(duì)于患者術(shù)后尿控恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。如何精準(zhǔn)選擇切除的范圍及手術(shù)方式？目前泌尿外科學(xué)界普遍認(rèn)為：在實(shí)現(xiàn)徹底切除腫瘤的前提下，盡可能減少對(duì)于周圍正常組織的破壞是取得良好術(shù)后尿控的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，切除范圍越小，尿控恢復(fù)就越好。但是由于前列腺癌常常侵犯周圍的神經(jīng)、組織，所以另一方面，切的少也面臨著腫瘤殘存的風(fēng)險(xiǎn)。因此泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常面臨著瘤控與尿控之間的博弈與平衡。想要在二者之間取得一個(gè)完美的平衡點(diǎn)，主要有兩個(gè)思路：第一個(gè)是根據(jù)患者的具體病情選擇合理的術(shù)式，盡量減少對(duì)正常組織的破壞。第二則是在手術(shù)已經(jīng)對(duì)患者相關(guān)區(qū)域組織造成損傷之后，盡可能恢復(fù)或重建原來(lái)的正常生理結(jié)構(gòu)。包裹前列腺四周的結(jié)締組織從外到內(nèi)分別是：盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。相應(yīng)地，在剝離前列腺的時(shí)候也有三種主要路線：筋膜外、筋膜間、筋膜內(nèi)。剝離的層次越靠近前列腺，對(duì)于組織損傷越小，出現(xiàn)術(shù)后尿控狀況就越好。泌尿外科醫(yī)生一直在嘗試改進(jìn)，從最早的筋膜外，逐漸到VIP技術(shù)和面紗技術(shù)的筋膜間，再到超級(jí)面紗技術(shù)的完全筋膜內(nèi)，由于避開(kāi)了越來(lái)越多的重要組織結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后尿控恢復(fù)得更快、更好了。在前列腺筋膜和盆筋膜臟層之間有一個(gè)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)叫神經(jīng)血管束（NVB），其間穿行的神經(jīng)和血管與男性勃起功能及排尿控制高度相關(guān)，筋膜間和筋膜內(nèi)術(shù)式就保護(hù)了這一重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，對(duì)于其它韌帶、血管、筋膜、肌肉結(jié)構(gòu)的保護(hù)也是有意義的。因此，對(duì)于局限性包膜內(nèi)前列腺癌，我們現(xiàn)在應(yīng)用筋膜內(nèi)保留技術(shù)可以完全實(shí)現(xiàn)患者的早期尿控，而遠(yuǎn)期尿控則更為滿意（1年以上恢復(fù)尿控的患者達(dá)到95%）。另一方面，我們會(huì)將一些結(jié)構(gòu)縫合固定以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，主要包括三種技術(shù)：后重建、前懸吊和側(cè)面固定。后重建技術(shù)又叫Rocco吻合，這種技術(shù)有效減小了尿道連接處的張力并將尿道膀胱吻合口提供后壁支持。前懸吊技術(shù)又叫Patel吻合，這種技術(shù)向前固定了尿道外括約肌，提供了更好的支撐。尿道側(cè)固定則是將膀胱側(cè)壁固定在肛提肌上，以最大程度復(fù)原正常的解剖結(jié)構(gòu)。如果我是一名前列腺癌術(shù)后患者，為了恢復(fù)尿控我能做什么？當(dāng)然，術(shù)后尿控也在部分程度上取決于患者自身的狀況。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、高齡、前列腺體積大、膜部尿道短、盆腔手術(shù)史等因素都有可能和不良的術(shù)后尿控有關(guān)。因此，保持良好的生活習(xí)慣、控制體重、積極鍛煉，同時(shí)要避免含咖啡因和辛辣刺激的飲食則有助于術(shù)后恢復(fù)良好的尿控狀態(tài)。另一個(gè)重點(diǎn)就是盆底肌鍛煉了，強(qiáng)壯的盆底肌能夠提供良好的支撐作用。鍛煉盆底肌有一些專業(yè)的醫(yī)學(xué)方案，一方面可以找醫(yī)生制定個(gè)性化的治療策略，另一方面也可以自己進(jìn)行凱格爾鍛煉（文末附凱格爾鍛煉簡(jiǎn)易教程）。良好的術(shù)后尿控是患者和醫(yī)生的共同目標(biāo)，在朝著這一方向前進(jìn)的道路上，我們必須在根治性控瘤及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面綜合考量，從而做出最合理的選擇。（凱格爾運(yùn)動(dòng)）與所有鍛煉一樣，凱格爾運(yùn)動(dòng)在精不在多，只要能找到核心的發(fā)力肌群，就能有效鍛煉。網(wǎng)絡(luò)上的凱格爾運(yùn)動(dòng)五花八門，但這里頭有很多動(dòng)作是不規(guī)范的，大家可以通過(guò)感受發(fā)力的肌肉是否正確自行甄別。目標(biāo)盆底肌主要可以通過(guò)以下動(dòng)作來(lái)感受：a)??????在想要放屁時(shí)，故意不放出來(lái)；b)?????在排尿過(guò)程中突然主動(dòng)終止（男）；c)??????洗手，將手指插入陰道內(nèi)，收縮肌肉包裹擠壓手指（女）；找到目標(biāo)肌群之后，我們就可以進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)了。收縮4-6秒、放松4-6秒，重復(fù)這個(gè)動(dòng)作，10次為一組，一天建議進(jìn)行3-4組。最好把這幾組分散在一天的不同時(shí)間完成。剛開(kāi)始的時(shí)候可以選擇躺著，這樣更容易找對(duì)肌肉，熟練之后，站著、坐著、躺著都可以。2022年03月28日1680
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琚官群副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 泌尿外科 精準(zhǔn)前列腺癌外科治療-機(jī)器人手術(shù)琚官群任善成1、前列腺癌手術(shù)治療發(fā)展趨勢(shì)根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最主要的方法，早期患者可以達(dá)到治愈的效果。近年來(lái)，前列腺癌根治手術(shù)的術(shù)式已由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)發(fā)展至現(xiàn)今的微創(chuàng)手術(shù)。尤其是近年來(lái)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的開(kāi)展，標(biāo)志著前列腺癌根治手術(shù)的機(jī)器人時(shí)代的已經(jīng)到來(lái)。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)、單純腹腔鏡手術(shù)相比，在某些方面更具有優(yōu)勢(shì)，目前已成為前列腺癌手術(shù)治療的主要發(fā)展方向。2、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)特點(diǎn)外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種高科技的、智能的、能夠輔助外科手術(shù)的手術(shù)平臺(tái)，由醫(yī)生操控機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)做出相應(yīng)動(dòng)作而完成手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由3個(gè)主要部分組成：即外科醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和三維高清成像系統(tǒng)。其具有以下技術(shù)特點(diǎn)：（1）圖像清晰，3D手術(shù)視野，放大10~15倍，使手術(shù)醫(yī)生可以準(zhǔn)確地進(jìn)行組織定位和器械操作；（2）操作精細(xì)，機(jī)械臂的Endowrist仿真手腕可提供7個(gè)自由度、540度轉(zhuǎn)動(dòng)，識(shí)別與過(guò)濾手顫抖信號(hào)，提供精細(xì)的分離、縫合操作；（3）學(xué)習(xí)曲線縮短，手術(shù)醫(yī)生采用坐姿，可減輕疲勞，提高手術(shù)安全性。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)通過(guò)以上特點(diǎn)使得手術(shù)效果更好，手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快的效果。3、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其操作靈巧和準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，已成為治療局限性前列腺癌的首選方式之一，通過(guò)清楚辨認(rèn)組織界限以及精準(zhǔn)操作，可以徹底切除腫瘤組織，同時(shí)有助于保護(hù)局部與患者排尿和性功能密切相關(guān)的重要肌肉神經(jīng)組織。在機(jī)器人手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合盆底肌肉鍛煉和早期助勃起藥物的運(yùn)用，接受前列腺癌根治手術(shù)患者的術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙可得到進(jìn)一步的改善。局部高危前列腺癌是指腫瘤細(xì)胞已侵犯前列腺包膜、精囊、膀胱頸或直腸。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，局部高危前列腺癌患者應(yīng)該采用以內(nèi)分泌治療和放療為主，已不適合手術(shù)治療。隨著手術(shù)理念的更新、技術(shù)的提高以及設(shè)備的進(jìn)步，局部高危前列腺癌目前也可以考慮采用：以機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)為主導(dǎo)，輔以內(nèi)分泌治療、化療、放射治療或局部冷凍等的聯(lián)合治療模式，有越來(lái)越多的中晚期前列腺癌患者因此而獲益。2022年03月12日1428
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張青副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)是我科常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)。我科連續(xù)數(shù)年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)總量位居全國(guó)泌尿外科第一。術(shù)前談話時(shí)，我們團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生常規(guī)地要跟患者講解手術(shù)方式，今天我們就來(lái)講一下這個(gè)手術(shù)怎么做。手術(shù)主要包括術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)關(guān)鍵步驟。術(shù)前準(zhǔn)備包括手術(shù)體位和建立氣腹。麻醉方式為全身麻醉，麻醉后采用半截石位并固定下肢，以利于機(jī)器人設(shè)備進(jìn)入會(huì)陰區(qū)。使用氣腹針建立氣腹，使腹腔內(nèi)有一定的壓力，讓腹部鼓起來(lái)，使腹腔空間更大、手術(shù)視野更好。關(guān)鍵步驟（以不清掃淋巴結(jié)根治術(shù)為例）包括控制背深靜脈復(fù)合體、分離膀胱頸、分離輸精管和精囊、分離前列腺的背面、處理前列腺蒂并保留ＮＶＢ、膀胱頸尿道吻合等。為了使大多數(shù)人能夠聽(tīng)懂，在這里我盡量減少專業(yè)名詞的使用。簡(jiǎn)而言之，手術(shù)過(guò)程中要把前列腺與周圍韌帶等組織游離開(kāi)來(lái)，離斷膀胱頸（前列腺“上游”是膀胱），分離輸精管和精囊（由于精囊只附著于前列腺上，因此切除前列腺必須要切除精囊）。處理前列腺蒂后做膀胱與尿道的吻合，吻合完成后，行膀胱注水試驗(yàn)以明確沒(méi)有吻合口漏水。而后在腹部做一切口（切口大小與前列腺體積相關(guān)），取出前列腺及精囊組織后將腹部切口縫合。這便是一臺(tái)機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)的流程?；肌?，者全身麻醉2022年03月03日2746
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曲發(fā)軍副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺根治性切除術(shù)中需要將前列腺和精囊切除，前列腺是控制排尿的重要器官之一，前列腺周圍還有很多的筋膜結(jié)構(gòu)以及盆底肌。這些結(jié)構(gòu)在術(shù)中或多或少會(huì)被損傷或者是切除，因此前列腺癌根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿失禁。機(jī)器人輔助前列腺癌根治性切除術(shù)可以獲得更為清晰的手術(shù)視野以及更為精細(xì)的手術(shù)操作，所以可以更好地保護(hù)前列腺周圍的尿控結(jié)構(gòu)，手術(shù)以后出現(xiàn)尿失禁的程度和持續(xù)的時(shí)間都會(huì)大大降低。2022年01月27日649
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)表現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，給患者造成了嚴(yán)重的健康損害，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和損失。隨著診療水平的提高，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)成為目前手術(shù)治療前列腺癌的主要方式。切緣陽(yáng)性是前列腺癌根治術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)術(shù)后切緣陽(yáng)性率是判斷手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后、制定術(shù)后輔助治療方案的重要指標(biāo)之一。切緣陽(yáng)性是預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素，切緣陽(yáng)性意味著前列腺癌組織很可能未被完整切除，患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)乃至臨床進(jìn)展的可能性大大增加。 一、帶你簡(jiǎn)明認(rèn)識(shí)一下「切緣陽(yáng)性」 1.1 切緣陽(yáng)性發(fā)生概率有多大？ 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論術(shù)中操作如何精細(xì)，仍有10%~40%的患者在接受前列腺癌根治性切除手術(shù)后出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的情況。 1.2 什么是切緣陽(yáng)性？ 目前普遍認(rèn)為切緣陽(yáng)性是指前列腺根治術(shù)后切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì)胞（術(shù)后病理結(jié)果會(huì)有這方面的描述），可以表現(xiàn)為兩種類型： （1）侵犯包膜（真陽(yáng)性）：癌組織侵犯至包膜外，手術(shù)已無(wú)法完全清除腫瘤，墨染切緣上留有前列腺癌組織，稱之為真陽(yáng)性； （2）包膜內(nèi)，不侵犯包膜（假陽(yáng)性）：癌組織局限在包膜內(nèi)，由于一些外在因素導(dǎo)致前列腺筋膜和包膜被切開(kāi)，混入前列腺腺體內(nèi)部，標(biāo)本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺腺體內(nèi)的癌組織，即為假陽(yáng)性。 切緣陽(yáng)性好發(fā)于尖部、后外側(cè)部、膀胱頸等位置，其中以尖部最為常見(jiàn)。同時(shí)，切緣陽(yáng)性按照范圍又分為局灶陽(yáng)性和廣泛陽(yáng)性，局灶陽(yáng)性指少數(shù)腺體癌變或癌灶＜8mm，廣泛陽(yáng)性指多數(shù)腺體癌變，是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一；切緣假陽(yáng)性主要發(fā)生于前列腺尖部和后外側(cè)緣，其中前者主要是因?yàn)樾g(shù)后病理取材是造成的假象，后者大多是因?yàn)樾g(shù)者手術(shù)技術(shù)不成熟或不恰當(dāng)?shù)谋Ａ粞苌窠?jīng)束導(dǎo)致。 1.3 切緣陽(yáng)性有什么危害嗎？ 切緣陽(yáng)性是前列腺癌患者的預(yù)后不良因素。我國(guó)任祥斌等將1987年至2005年接受前列腺根治術(shù)11521例患者的臨床資料建立模型進(jìn)行回歸分析，通過(guò)15年隨訪發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性前列腺癌病死率為10%，而切緣陰性的病死率為6%。 二、影響術(shù)后切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素 告訴你哪些因素會(huì)導(dǎo)致或影響切緣陽(yáng)性？ 影響切緣陽(yáng)性的因素很多，包括腫瘤體積大小、腫瘤分期、病理分級(jí)、前列腺特異性抗原（PSA）的水平、手術(shù)方式、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本處理及診斷水平等等，下面給你詳細(xì)講講： 2.1 腫瘤體積與切緣陽(yáng)性的關(guān)系 腫瘤體積和腫瘤分期密切相關(guān)，瘤體積越大，越容易突破病理分期所界定的范圍，腫瘤病理分期越高則出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的概率越大。前列腺越小，腫瘤與前列腺體積比值越大，越易出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的情況。 2.2 腫瘤分期與切緣陽(yáng)性的關(guān)系 切緣陽(yáng)性率隨著腫瘤分期的不同而有差異。pT2期的前列腺腫瘤切緣陽(yáng)性率明顯低于pT3和pT4期的腫瘤，隨著腫瘤分期T的增高，切緣陽(yáng)性率也相應(yīng)增高，這為不同分期的前列腺惡性腫瘤根治術(shù)后患者預(yù)后的評(píng)價(jià)提供了參考價(jià)值。 2.3 腫瘤病理分級(jí)與切緣陽(yáng)性的關(guān)系 腫瘤的病理分級(jí)對(duì)切緣陽(yáng)性也有影響。有報(bào)道稱，Gleason評(píng)分2~6分者，切緣陽(yáng)性率為4.2%~31%，7分者為9.8%~41%，8~10分者為17.7%~71.4%?？偟膩?lái)說(shuō)，病理分級(jí)Gleason評(píng)分越高，切緣陽(yáng)性的可能性越大。 2.4 PSA水平與切緣陽(yáng)性的關(guān)系 前列腺癌患者大多由于下尿路癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)PSA升高于醫(yī)院就診，最后穿刺確診前列腺癌。前列腺上皮組織中分泌性上皮細(xì)胞可分泌許多物質(zhì)，其中就包括PSA。健康男性血清PSA值一般為0~4ng/mL，主要以cPSA形式存在。那么，PSA水平是否與前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性存在關(guān)聯(lián)？Stamey等研究認(rèn)為當(dāng)PSA≤4ng/mL時(shí)，切緣陽(yáng)性率僅4%，當(dāng)PSA＞4ng/mL時(shí)切緣陽(yáng)性率可升至13%~16%，而當(dāng)PSA濃度超過(guò)12ng/mL時(shí)，PSA與腫瘤體積及切緣陽(yáng)性率之間無(wú)明顯相關(guān)性。血清PSA是目前診斷前列腺癌、評(píng)估各種治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)重要且可靠的腫瘤標(biāo)記物。 2.5 手術(shù)方式與切緣陽(yáng)性的關(guān)系 目前腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)及機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的恥骨后、經(jīng)會(huì)陰前列腺根治性切除術(shù)。開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)是術(shù)者在直視下進(jìn)行手術(shù)，可以直接用手觸摸，較易分辨前列腺的界限，對(duì)于切緣陽(yáng)性率控制較好；腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，雖然無(wú)法直接觸摸前列腺分辨界限，但由于存在力反饋，在一定經(jīng)驗(yàn)的幫助下仍能取得較好切緣陽(yáng)性率控制；機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)由于其操作的靈活性和精細(xì)度，能極大減少手術(shù)損傷，但因?yàn)闆](méi)有力反饋的輔助，導(dǎo)致前列腺界限分辨較為困難，可能會(huì)引起切緣陽(yáng)性率的增加。但目前的一些研究都證明手術(shù)方式的選擇與切緣陽(yáng)性率之間可能無(wú)明顯相關(guān)性。 2.6 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本的處理及診斷水平與切緣陽(yáng)性的關(guān)系 手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也直接影響患者切緣陽(yáng)性率的高低。Eastham等對(duì)由不同的外科醫(yī)生獨(dú)立完成的前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行了多變量分析，證實(shí)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)切緣陽(yáng)性發(fā)生率有明顯影響。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)對(duì)切緣陽(yáng)性率的控制明顯好于經(jīng)驗(yàn)不足者。傳統(tǒng)的標(biāo)本切割及檢測(cè)方法，不能夠完整地反映出腫瘤的體積及邊界，導(dǎo)致標(biāo)本出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。采用不同的標(biāo)本處理方法，可能取得比較準(zhǔn)確的結(jié)果。 2.7 其他影響切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素 影響前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的潛在因素仍有很多，而且前列腺癌是一種異質(zhì)性疾病，個(gè)體腫瘤在進(jìn)化和行為方面變化很大（即腫瘤休眠、局部生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處傳播、治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)）；切緣陽(yáng)性的出現(xiàn)可能是不同腫瘤個(gè)體異質(zhì)性的表現(xiàn)。 肥胖可能與前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性也相關(guān)；前列腺癌大體組織在前列腺腺體中具體位置可引起不同方位的切緣陽(yáng)性率增加情況的出現(xiàn)。 三、切緣陽(yáng)性的輔助治療方案 切緣陽(yáng)性意味著腫瘤組織可能未被完全切除，體內(nèi)仍有腫瘤組織殘留，是生化復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，增加了患者的心理壓力，而且基本上最后均進(jìn)展為臨床復(fù)發(fā)。大量資料表明，臨床復(fù)發(fā)一般在生化復(fù)發(fā)6～18個(gè)月后出現(xiàn)。對(duì)行前列腺癌根治術(shù)后病理證實(shí)有切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后輔助治療有降低生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果。輔助治療方案包括輔助放射治療、輔助內(nèi)分泌治療、聯(lián)合治療等。 3.1 術(shù)后外放射治療 主要應(yīng)用于術(shù)后切緣陽(yáng)性、癌組織侵犯精囊及前列腺外的患者。Bolla等對(duì)1005例病例研究顯示，輔助放療組較等待觀察組5年生化復(fù)發(fā)率分別為26%和47.4%。然而，術(shù)后輔助放射治療可影響患者的尿控能力的恢復(fù)及引起直腸、膀胱等放射性損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后生活質(zhì)量下降，有些患者可能無(wú)法耐受。 3.2 輔助內(nèi)分泌治療 適應(yīng)證包括術(shù)后切緣陽(yáng)性、病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性、術(shù)后病理T分期＞T2期或腫瘤T分期≤T2但Gleason評(píng)分＞7分、PSA＞20ng/mL的高?；颊?。此外，一些高危及晚期前列腺癌患者，單用放療效果可能不太明顯，放療聯(lián)合2～3年內(nèi)分泌治療，能使患者的生化復(fù)發(fā)率臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大大降低，提高局控率，而且也能提高長(zhǎng)期生存率。 四、前列腺癌根治術(shù)術(shù)后切緣陽(yáng)性情況的預(yù)防措施 前列腺癌患者術(shù)后病理顯示切緣陽(yáng)性的情況，應(yīng)用補(bǔ)救性輔助治療，能夠降低患者的生化復(fù)發(fā)率，提高患者的長(zhǎng)期存活率。然而，也有很多方法能夠預(yù)防切緣陽(yáng)性的情況出現(xiàn)，降低切緣陽(yáng)性的發(fā)生率，使前列腺癌患者更好地從根治術(shù)中獲益。 4.1 新輔助內(nèi)分泌治療（NHT） 新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）能使前列腺腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，從而降低切緣陽(yáng)性率，達(dá)到較好的根治效果。同時(shí)，新輔助內(nèi)分泌治療可能對(duì)患者腫瘤分期、病理分級(jí)、Gleason評(píng)分等有影響，可能導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后治療不足的現(xiàn)象發(fā)生。選擇合適的患者行前列腺癌根治術(shù)對(duì)預(yù)防和降低切緣陽(yáng)性率的發(fā)生具有重要意義。 4.2 早期診斷、術(shù)前全方面評(píng)估 針對(duì)提高前列腺癌早期診斷率的研究對(duì)預(yù)防切緣陽(yáng)性的出現(xiàn)也是有價(jià)值的（比如探索TMPRSS2-ERG、USP9Y-TT-TY15、SDK1-AMACR等特異融合基因以及ERG蛋白、EN-2蛋白等在前列腺癌早期診斷的意義）。術(shù)前通過(guò)綜合患者PSA、臨床分期、穿刺Gleason評(píng)分、腫瘤體積、BMI等多個(gè)危險(xiǎn)因素，再結(jié)合患者影像學(xué)檢查（如MRI、骨掃描、經(jīng)直腸前列腺超聲）和肛門指檢對(duì)患者做一個(gè)全方面的評(píng)估，判斷其從前列腺癌根治術(shù)中獲益可能性。 4.3 改進(jìn)手術(shù)技巧 改進(jìn)手術(shù)技巧是提高臨床醫(yī)師技能本領(lǐng)的重要法寶，也是降低術(shù)后切緣陽(yáng)性率及患者獲益的利器。 五、總結(jié) 前列腺癌是男性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近幾年，我國(guó)前列腺癌發(fā)病逐年上升，而且發(fā)病者越來(lái)越年輕。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)是目前手術(shù)治療前列腺癌的主要方式。切緣陽(yáng)性是前列腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后患者生化復(fù)發(fā)，并且最終均會(huì)進(jìn)展為臨床復(fù)發(fā)，影響患者長(zhǎng)期生存率。通過(guò)對(duì)影響前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，評(píng)估患者預(yù)后，并且制定相關(guān)治療方案及預(yù)防處理措施，使患者從前列腺癌根治術(shù)中獲益。2022年01月05日4027
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劉智勇主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科 談?wù)勄傲邢侔└涡郧谐中g(shù)的術(shù)后并發(fā)癥 這次，我們和大家來(lái)聊聊前列腺癌的術(shù)后并發(fā)癥，前列腺癌術(shù)后常見(jiàn)的幾個(gè)術(shù)后并發(fā)癥，分別是：尿瘺、尿失禁、尿道狹窄和勃起功能障礙（也就是中醫(yī)所說(shuō)的陽(yáng)痿）。要想明白為什么會(huì)發(fā)生這些并發(fā)癥，我們先來(lái)看看前列腺的解剖。前列腺是男性特有的器官，前列腺上面接著是膀胱，下面就是尿道括約肌，后面是直腸。 1、尿瘺 從剛才的解剖圖上我們可以清楚的看到前列腺的后面就是直腸，事實(shí)上，前列腺和直腸是如此“親密的關(guān)系”，以至于我們?cè)谂R床上對(duì)前列腺進(jìn)行指診就是通過(guò)把手指進(jìn)入肛門觸碰前列腺而完成的。不過(guò)正是由于存在這樣親密的關(guān)系，在前列腺癌根治術(shù)中或者由于前列腺與直腸粘連在一起無(wú)法順利分離，或者由于腫瘤已經(jīng)侵犯到直腸，從而在手術(shù)切除前列腺的時(shí)候把直腸也切開(kāi)了一個(gè)洞，那么術(shù)后尿液就從這個(gè)洞中流入直腸，最后從肛門中漏出，這個(gè)癥狀就被稱為尿瘺。事實(shí)上，在一些病人中，這種情況是無(wú)法避免的，因?yàn)槿绻傲邢侔┌l(fā)現(xiàn)的比較晚，已經(jīng)和直腸緊緊的粘連在一起了，手術(shù)中想不損傷到直腸都很難。 2、尿失禁 位于膀胱出口，緊鄰尿道外括約肌，諸位，在這里可是一定要記住這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)呀，因?yàn)槟虻劳饫s肌就如同自來(lái)水管上的水龍頭，尿道外括約肌損傷了，就如同水龍頭壞了，患者就會(huì)表現(xiàn)出控制不住尿，也就是我們用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)說(shuō)的“尿失禁”。 3、吻合口狹窄，這里所說(shuō)的狹窄主要是指前列腺癌根治術(shù)中切除了前列腺，把尿道和膀胱出口吻合在一起，這個(gè)吻合口一但逐漸變得越來(lái)越小，最后小到排尿都困難的情況，就是通常我們所說(shuō)的前列腺癌術(shù)后吻合口狹窄。 4．勃起功能障礙 這個(gè)概念我想大家都理解的，所謂勃起功能障礙就是中醫(yī)所說(shuō)的“陽(yáng)痿”。由于男性同志的勃起血管神經(jīng)束就在前列腺和直腸之間，緊貼前列腺走行，因此無(wú)論是前列腺癌根治術(shù)或前列腺增生的電切術(shù)都有可能損傷到相鄰的勃起血管神經(jīng)束，從而導(dǎo)致男同志的勃起功能障礙出現(xiàn) 應(yīng)該說(shuō)，前列腺癌根治術(shù)后的這幾個(gè)并發(fā)癥隨著外科醫(yī)生手法的越來(lái)越熟練以及機(jī)器人等新型手術(shù)器械的不斷應(yīng)用，發(fā)生率在逐漸下降，控制在一個(gè)很小的比率。但就像人在馬路上走，盡管都知道發(fā)生車禍的幾率很小，但每天總是有車禍發(fā)生，同理，手術(shù)的并發(fā)癥由于這樣或那樣的原因總是會(huì)發(fā)生的！既然無(wú)法避免，那么作為我們這些搞功能泌尿外科的醫(yī)生就有責(zé)任去修復(fù)或彌補(bǔ)這些并發(fā)癥，那么如何修復(fù)呢？ 下一級(jí)我們接著說(shuō)！2022年01月04日1328
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曾曉勇主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 保留男性性功能的前列腺癌根治術(shù) 和全膀胱根治術(shù) 武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 曾曉勇 前列腺癌根治術(shù)（RP）和全膀胱根治術(shù)（RC）是臨床上的最常用的治療前列腺癌和高危浸潤(rùn)性膀胱癌的根治性手術(shù)。一個(gè)成功的RP或RC可以基本徹底消除患者體內(nèi)局限性前列腺癌和高危浸潤(rùn)性膀胱癌，然而這兩個(gè)手術(shù)雖然在治療癌癥、腫瘤控制方面效果優(yōu)越，但在傳統(tǒng)的手術(shù)方法都難免損毀前列腺毗鄰的陰莖勃起相關(guān)的血管和神經(jīng)，造成術(shù)后男性患者性功能的永久性喪失。這個(gè)不大不小的問(wèn)題最開(kāi)始是美國(guó)的泌尿外科醫(yī)生注意到的。上世界70年代，世界著名的美國(guó)泌尿外科醫(yī)生Walsh最先注意到如果術(shù)中完整地保留了前列腺固有包膜側(cè)方的細(xì)小脆弱的神經(jīng)血管束結(jié)構(gòu)（NVB）就可較好地保留患者的陰莖勃起功能，使得患者在徹底根治腫瘤的同時(shí)，保留了其性功能，患者即可術(shù)后進(jìn)行正常的性生活，大大提高術(shù)后的生活質(zhì)量。 作者團(tuán)隊(duì)多年潛心研究前列腺癌和膀胱癌術(shù)中的性功能保護(hù)問(wèn)題，遵循Walsh教授的原則，利用微創(chuàng)超清腹腔鏡技術(shù)完成高難度的保留性功能的前列腺癌根治術(shù)和全膀胱根治術(shù)，使得這類患者在徹底根除體內(nèi)癌細(xì)胞的跟同時(shí)，保留了陰莖勃起功能，術(shù)后拔除尿管，體能恢復(fù)后，即可進(jìn)行正常的性生活，為患者術(shù)后生活質(zhì)量的維持和提高增添了家庭“性”福的保障！2022年12月27日834
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