宮頸錐切術

可能會.宮頸錐切術后由于縮短了宮頸長度,同時宮頸壁變薄,約20%術后妊娠患者存在不良妊娠結局,宮頸壁變薄，約20%術后妊娠患者存在不良結局，晚期流產(chǎn)的比例是非錐切者的7倍，而錐切類型、錐切大小、宮頸長度是宮頸錐切術后早產(chǎn)的三個高危因素。宮頸錐切的錐高越高，早產(chǎn)風險將越大。不過也有好消息:宮頸結構保持完好,無感染情況下,90%宮頸可恢復正常長度.術后6月復查正常即可積極備孕.

隨著大眾健康意識的提高和篩查的普及，越來越多的宮頸癌患者得以早期被發(fā)現(xiàn)——越早發(fā)現(xiàn)腫瘤，意味著治療效果越好，如果能在宮頸病變的早期階段發(fā)現(xiàn)，患者甚至有可能不用切除子宮，更好的保障生活質(zhì)量，對我們婦科腫瘤醫(yī)生來說，這實在是一件令人欣慰的事情。我們所見到的早期宮頸癌和宮頸病變患者，相當一部分是通過宮頸活檢獲得了病理診斷。這些患者可能并沒有教科書所描述的典型癥狀，僅僅是經(jīng)過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，偶爾有同房后少量出血，或月經(jīng)不規(guī)律。病理報告通常是這樣描述的：送檢組織鏡下見高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，考慮為CINIII，累及腺體?；颍壕衷羁梢尚≡铋g質(zhì)浸潤/局灶可見間質(zhì)浸潤約2mm，請結合臨床。許多患者看到這里都會十分慌亂，拿著報告咨詢醫(yī)生，醫(yī)生往往會告訴患者，目前診斷宮頸病變明確，不除外宮頸癌可能，需要先做一次宮頸錐切手術，這是個小手術，但是要根據(jù)錐切后的病理結果決定下一步治療方案，有可能需要做第二次手術切除子宮。許多患者這時就會有疑問了，年紀大的患者會問：我已經(jīng)沒有生育要求了，只想盡快把病治好，能不能不做錐切，直接切除子宮？年輕患者會問：我還有生育要求，做完錐切之后，能不能不切子宮？這些問題要解釋到位并不是一件非常容易的事情，患者需要了解一些關于宮頸癌診斷，分期，還有治療決策的基本知識，遺憾的是在門診往往沒有那么多的時間解釋，我在這里盡量用通俗易懂的語言來解答這些問題。幾乎所有的宮頸癌都是由癌前病變發(fā)展來，病理報告上的鱗狀上皮內(nèi)病變即為宮頸癌的癌前病變，根據(jù)病變的嚴重程度可分為3級，那么它們相互之間是如何轉化的呢？宮頸表面披覆著一層鱗狀上皮，鱗狀上皮下面是基底膜，基底膜下面是間質(zhì)，這些鱗狀上皮就是宮頸癌的起源——最初，只是靠近基底膜的少量鱗狀上皮細胞發(fā)生癌變，范圍比較小，隨著病變的加重，癌變的細胞越來越多，逐漸占據(jù)整個鱗狀上皮層，當病變范圍不足整個上皮層的1/3時，為CIN1，病變范圍達到1/3-2/3時，為CIN2，病變范圍超過2/3時，為CIN3，病變占據(jù)整個上皮層但尚未突破基底膜時，為原位癌。進一步發(fā)展之后，終于有一天，癌細胞突破了基底膜，整個疾病也就發(fā)生了質(zhì)的轉變，腫瘤細胞會肆無忌憚向間質(zhì)深處浸潤，一開始浸潤深度比較淺，可能只有1-2mm，稱為早期浸潤癌，肉眼是看不見的，之后浸潤會逐漸加深，甚至達到肉眼可見的程度，這個階段就是典型的宮頸浸潤癌了。宮頸活檢，無論是直視下還是陰道鏡下完成，檢到的都只是肉眼所見最為可疑的部分，只是幾個小小的點，那么在活檢范圍之外有沒有更嚴重的病變呢？可能有，也可能沒有，這個只有通過宮頸錐切才知道。宮頸是一個圓柱體，錐切就是在這個圓柱體上做一個圓錐狀的切除，所獲得的標本包含整個宮頸的表面。這份標本會由病理醫(yī)師做細致的切片檢查，有可能宮頸活檢只是CIN3級，但錐切卻在活檢范圍之外發(fā)現(xiàn)了癌浸潤；也有可能宮頸活檢提示癌浸潤深度只有1mm，但錐切后卻發(fā)現(xiàn)了深度達8mm的癌浸潤。因此，活檢只是診斷的第一步，錐切才是第二步，活檢幾個點可以反映宮頸表面的一部分，但代表不了全部。就好像我們在一顆蘋果表面發(fā)現(xiàn)了幾個蟲洞，那么最深的洞在哪里呢？可能并不在我們發(fā)現(xiàn)的那幾個之中，只有把整個表皮削掉，仔細檢查才能發(fā)現(xiàn)。宮頸病變程度的不同，需要采取不同的手術方式——如果錐切的病理仍然只有癌前病變，也就是CIN1-3級，甚至未見CIN病變，切緣也是干凈的，那么患者完全可以考慮保留子宮，不需要做進一步的處理，定期復查即可，特別是年輕有生育要求的患者；如果錐切發(fā)現(xiàn)了浸潤性癌，那么通常是要做第二次手術的，而且要根據(jù)浸潤深度的不同，選擇不同的手術方案。如果浸潤深度在3mm以內(nèi)，同時也沒有脈管癌栓，那么患者可以僅僅接受I型全子宮切除，部分年輕患者甚至可以考慮保留子宮；如果浸潤深度超過3mm，那么患者需要接受II型甚至是III型的子宮切除以及盆腔淋巴結清掃，手術范圍相較I型全子宮切除會大很多，手術的復雜程度，風險，并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯提升?？梢哉f，后果會非常麻煩，給患者增加很多不必要的風險，例如，患者只有CIN3級，未到浸潤癌的程度，卻接受了III型子宮切除術+盆腔淋巴結清掃，這種手術的創(chuàng)傷較大，術后需要較長時間才能恢復排尿功能，還有發(fā)生尿瘺的風險，給患者帶來了不必要的麻煩，屬于明顯的過度治療。又例如，患者活檢是CIN3，實際上浸潤深度已達到8mm,也就是IB1期宮頸癌的標準，卻沒有做錐切，直接做了I型全子宮切除，術后才發(fā)現(xiàn)是宮頸癌IB1期，只做I型子宮切除是不夠的，這種情況屬于治療不足，復發(fā)風險非常高，需要補充行宮旁切除+盆腔淋巴結清掃術，難度和風險都會提升很多，或補充放療和化療，同樣增加很多不必要的風險，將醫(yī)生和患者都置于尷尬的處境。所以，如果要規(guī)避這些風險，我們首先必須了解病變的真實程度，在肉眼還看不見腫瘤的情況下，只有通過宮頸錐切，進行全方位的病理檢查，才能掌握疾病到底進展到了哪一步，才能有的放矢，施以精準的治療，保障患者的權益和生活質(zhì)量。

很多病人在門診都對宮頸錐切術有疑問，宮頸錐切后還有宮頸嗎？答案是當然有啦！咱們一圖見分曉，下圖生動形象的展示了什么是宮頸錐切術。咱們想了解什么是宮頸錐切術，首先了解一下什么是宮頸，宮頸位于子宮的下端，陰道的頂端，是子宮的門戶，呈圓柱形，一般長2.5-3cm。宮頸錐切是從宮頸上錐形切除部分宮頸組織，剩余的宮頸組織可以通過電凝或縫合止血。那么，什么樣的病人需要行宮頸錐切術呢？那些高度宮頸上皮內(nèi)瘤變和懷疑早期的子宮頸癌的患者，需要通過宮頸錐切術來進一步明確診斷和治療。所以大家不用害怕，宮頸錐切術后是還有宮頸存在的哦！李華教授：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院李華教授、主任醫(yī)師，博士生導師長按二維碼，關注我們

發(fā)現(xiàn)宮頸高級別病變以后，醫(yī)生往往會建議做宮頸錐切手術，可為什么有的醫(yī)生建議冷刀錐切，有的醫(yī)生建議leep錐切，甚至還有的建議激光消融，這么多方法，會不會覺得傻傻分不清楚，不知道到底哪種適合我？本文就宮頸病變的手術方式作詳細的解釋，希望對您有所幫助。一、手術方式這么多，到底哪種適合我？宮頸病變的手術治療主要分為兩大類：一種是病變消融治療，一種是宮頸錐切手術。其中病變消融治療包括射頻/電灼消融、激光消融和冷凍消融。宮頸錐切手術包括Leep術（利普刀錐切）和冷刀錐切術。?了解哪種手術適合自己之前，請大家先來耐心了解下自己的宮頸。宮頸是子宮的門戶和守衛(wèi)，在支撐子宮和保護胎兒方面有重要作用。宮頸分3種“轉化區(qū)”，“轉化區(qū)”很重要，可以理解為宮頸容易長病變的位置。通常情況下，年輕女性，有性激素分泌，宮頸大多是1型或2型轉化區(qū)，就是說宮頸容易長病變的位置都靠近表面，很容易通過檢查觀察到病變?nèi)?，所謂“一切盡在掌握”。而部分女性，多數(shù)是絕經(jīng)后或宮頸曾經(jīng)做過手術，宮頸通常是3型轉化區(qū)，指宮頸容易長病變的位置部分或全部位于頸管里面，不容易通過檢查觀察到病變的全部，你看到的可能只是“冰山一角”。對于1型或2型轉化區(qū)，所有的病變?nèi)绻ㄟ^陰道鏡檢查都能看得到，在活檢排除浸潤癌后，可以做病灶消融治療，電灼、激光或冷凍都可以，只是能量器械不同，治療效果類似。這種治療的主要優(yōu)點是，因為僅對宮頸表面的病灶做處理，所以宮頸損傷比較小，日后對生育的影響最小。但是這類治療只是把病灶破壞掉，無法獲得像錐切手術那樣一個完整的標本，從而無法全面評價病變程度以及切緣的狀態(tài)。所以選擇這類治療時需要在術前通過陰道鏡、活檢、陰式彩超等手段審慎的評估病灶位置及程度，在可疑位置取活檢排除浸潤癌。如果病變不能完全觀察到，或不能排除浸潤癌的可能，則不推薦此類治療，仍需宮頸錐切。二、宮頸冷刀錐切和leep刀錐切有什么區(qū)別？宮頸冷刀錐切是需要住院，在全麻或腰麻下進行的手術。通過外科手術刀片錐形切除部分宮頸，然后用可吸收線縫合。優(yōu)點是可以獲得完整的標本，對切緣沒有影響，便于術后病理學判定。適用于CIN3、宮頸腺上皮重度不典型增生、AIS、可疑微小浸潤癌或需要保留子宮的早期浸潤癌。還有部分老年女性的HSIL病變，宮頸萎縮嚴重，也適合麻醉下進行冷刀錐切手術。缺點是術后存在宮頸瘢痕愈合、頸管黏連、影響順產(chǎn)和懷孕時流產(chǎn)等風險。Leep術（利普刀錐切）因在門診即可進行，不需要麻醉，或僅需局部麻醉，花費少，手術后即可回家，已經(jīng)成為目前發(fā)達國家治療宮頸病變的主要手段。除了以上提到的優(yōu)點外，Leep術更大的優(yōu)勢是愈合后的宮頸多數(shù)沒有形態(tài)上的改變，長好了看起來跟沒做手術時差不多，頸管黏連少，孕期流產(chǎn)及影響順產(chǎn)的幾率相比冷刀錐切大大降低。Leep術是用電刀進行的錐切，以往會擔心影響切緣判定，目前隨著電外科器械的不斷升級，有研究表明，Leep錐切術后標本切緣的判定不遜于冷刀錐切。適用于HSIL/CIN2或CIN3，尤其適用于有生育要求的女性。如果能獲得完整的病理標本，也可應用于有生育要求的宮頸腺上皮不典型增生和AIS。三、Leep刀能切干凈病變嗎？會不會切不干凈殘留病變？首先，我們需要明確，何為沒切干凈、殘留病變？有的女性朋友會認為，只要術后病理切緣陽性，就一定是病變殘留，實則不然。研究表明，錐切術后病理標本切緣陽性，殘留病變的風險是切緣陰性的四倍。在臨床實際工作中，我們整理了因錐切切緣陽性而行二次錐切或全子宮切除的術后病理，相當一部分二次手術病理結果是陰性的。所以如果出現(xiàn)切緣陽性，需要根據(jù)術后病理情況和患者需求綜合判斷是二次手術還是隨訪。其次，為何會出現(xiàn)切緣陽性？為何會出現(xiàn)病變殘留？是手術方式的問題嗎？在明確這個問題前，我們還是要回頭再次了解下自己的宮頸。如前文所述，宮頸1型或2型轉化區(qū)，容易長病變的位置都靠近表面，盡在掌握，容易處理，相對更容易出現(xiàn)外切緣陽性，術中同時邊緣消融可以很好的解決。對于3型轉化區(qū)而言，容易長病變的位置部分或全部位于頸管里面，也就是病變靠里，有可能夠不著，此時無論是利普刀還是冷刀都有可能出現(xiàn)內(nèi)切緣陽性。以往利普刀刀頭是固定大小的，為了避免殘留病變，醫(yī)生會選擇二步法切除，犧牲了標本的完整性，不利于腺上皮的病變的治療。目前隨著外科器械的升級，leep刀頭有多種選擇，可以根據(jù)患者宮頸的不同而個體化選擇合適的刀頭，設計切除標本的形狀，達到與冷刀錐切一致的手術效果。綜上所述，對于有生育要求的患有宮頸高級別病變需要手術的女性，首選Leep錐切，滿足特定要求的情況下也可以考慮病灶消融治療。最后，溫馨提示大家，指南、概率都是針對以往大樣本人群的總結，治病還需臨床醫(yī)生結合患者本人情況與需求選擇個體化治療。隨著醫(yī)療技術的提升，在社會開放三胎政策的大背景下，我們宮頸門診的醫(yī)生也做了大量的實踐與探索，希望尋找到更多像光動力治療這類非手術治療的方式。也希望通過醫(yī)生和患者的共同努力，找到更好的服務于患者需求的保守治療和隨訪模式。（本文系原創(chuàng)，謝絕轉載，部分圖片來自網(wǎng)絡）

我們有同事，去了上海進修，回來也有新信息。我們相互學習哈。特別是關于宮頸手術后，切緣陽性，該咋辦？一般不要立馬再次手術的。不需要的。有外切緣，和內(nèi)切緣，兩種陽性。其中，內(nèi)切緣陽性比較重要，要告知隨訪重要性。因為，沒辦法保證，里面問題，清除的切除。外切緣，好處理，好隨訪。

宮頸錐切以后，大多數(shù)病人的HPV可以轉陰，但是臨床上部分病人HPV仍然會持續(xù)感染。據(jù)部分醫(yī)院統(tǒng)計，錐切術后3個月左右，HPV轉陰率大概只有60%，錐切術后2年，可能80%左右的病人能夠轉陰，但部分病人HPV會持續(xù)感染存在。比如宮頸原位癌復發(fā)等因素進行子宮全部切除，仍然部分病人會存在HPV感染。因為HPV的感染不僅會影響宮頸，還會潛伏在外陰陰道。上述部位如果存在感染，臨床上還是會檢測到HPV感染，以后還有可能會發(fā)生外陰和陰道病變。

作者：中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會????隨著我國子宮頸癌篩查與早診早治工作的不斷推進，子宮頸癌前病變的治療是子宮頸癌二級預防的關鍵節(jié)點。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）采用新的命名標準化方案，將子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN1、CIN2、CIN3）更名為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）［1］，其中HSIL包括CIN2/3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌。大約20%的HSIL有可能在10年內(nèi)進展為子宮頸浸潤癌，故針對HSIL的早期診斷和規(guī)范治療，在某種程度上能夠有效預防子宮頸癌的發(fā)生。???目前，臨床最常用的治療方法是子宮頸錐切術，可選擇的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、轉化區(qū)大環(huán)形切除術（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀錐切術（coldknifeconization，CKC）、激光錐切術和針狀電極錐切術等。一般LEEP和CKC是較普遍應用的2種術式［2］。子宮頸錐切術治療后發(fā)生病變殘留或復發(fā)的比例約為7%～25%［3］。HSIL治療后發(fā)生子宮頸癌或陰道癌的風險依然高于普通女性人群［4］。由此可見，子宮頸錐切術后的隨訪管理尤為重要。高危型人乳頭瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV）持續(xù)性感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要致病因素。HR-HPV檢測在子宮頸癌初篩和細胞學異常分流中的作用已得到廣泛認可。此外，HR-HPV檢測在子宮頸錐切術后隨訪監(jiān)測中同樣非常重要［5-6］。越來越多的證據(jù)表明，子宮頸錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染是預判病變殘留或復發(fā)的獨立危險因素［7-9］。目前臨床上對于術后HR-HPV感染的處理決策存在診治不足或因恐慌而過度治療的情況，甚至因此導致不良預后或過度醫(yī)源性傷害。子宮頸錐切術后HR-HPV感染的規(guī)范化管理，是當前亟待解決的問題。有鑒于此，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會組織相關領域專家，檢索國內(nèi)外相關文獻資料，提取關鍵文獻逐一討論，結合國際相關指南并基于中國國情，制定本共識，旨在指導臨床實踐，規(guī)范子宮頸錐切術后HR-HPV陽性的規(guī)范化管理。1?子宮頸錐切術后HR-HPV感染的定義與現(xiàn)狀關于子宮頸錐切術后HR-HPV感染的定義和分類，迄今尚無統(tǒng)一標準。本共識結合國際文獻和臨床實踐經(jīng)驗，將其歸納為持續(xù)性HR-HPV感染（persistentHR-HPVinfection）、特定HPV亞型再次感染（HPVreinfectionorreappearanceofthesameHPVtype）和新獲得HPV感染（newlydetectedHPVinfection）3種類型。持續(xù)性HR-HPV感染的發(fā)生率為8%～32.4%［10-13］，廣義的持續(xù)性HR-HPV感染指治療前和治療后首次隨訪這2個連續(xù)時間點均檢測到HR-HPV陽性［14］；狹義的持續(xù)性HR-HPV感染則特指治療前和治療后首次隨訪這2個連續(xù)時間點存在同一型別HR-HPV陽性［10］。特定HPV亞型再次感染，是指治療后首次隨訪時HPV陰性，后續(xù)的隨訪過程中再次出現(xiàn)術前或治療時特定的HPV亞型陽性，發(fā)生率為2.2%［11］。新獲得HPV感染，即治療后原病變相關特異性亞型已清除，隨訪中發(fā)現(xiàn)新的HPV亞型陽性，不同于治療前或治療中感染的亞型，子宮頸癌前病變錐切、消融治療后隨訪3年新獲得HPV感染的發(fā)生率為0～47%，中位發(fā)生率為0～15%［15］。子宮頸錐切術后首次隨訪時間推薦為術后6個月［16］。臨床醫(yī)生對于子宮頸錐切術后HPV持續(xù)性感染的關注頗多，原因在于持續(xù)性感染和其他類型感染對于預測子宮頸錐切術后病變殘留或復發(fā)的風險有所不同。手術前后HPV同一型別持續(xù)性感染發(fā)生病變殘留或復發(fā)的風險明顯高于HPV其他類型感染［17］。另外，HPV16、18持續(xù)性感染的患者，病變復發(fā)或殘留的比例更高［18］。目前關于新獲得HPV感染或特定HPV亞型再次感染的研究甚少，大樣本的深入研究，將有助于子宮頸錐切術后HPV篩查策略的制定和指導HPV疫苗在該特定人群中的應用。綜上所述，子宮頸錐切術后6個月首次隨訪，同一型別HR-HPV未轉陰稱HPV持續(xù)性感染；轉陰后再次復陽稱特定HPV亞型再次感染；隨訪中發(fā)現(xiàn)新的HR-HPV亞型感染稱新獲得HPV感染，HPV持續(xù)性感染發(fā)生病變殘留或復發(fā)的風險增高。2?子宮頸錐切術后HR-HPV感染的危險因素子宮頸錐切術的手術方式對術后HPV持續(xù)性感染的影響，目前尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學報道。既往有文獻報道，冷刀、LEEP和激光錐切治療后HPV持續(xù)性感染率大約分別為18%、18%和21%［19］；術后HR-HPV持續(xù)性感染與切緣陽性［11，17］、術前HPV病毒高載量［5，11，20］和同時合并陰道和（或）外陰上皮內(nèi)瘤變相關［17］；絕經(jīng)患者也被認為是術后HR-HPV持續(xù)性感染的高危人群［14］；生育年齡女性HPV清除率明顯增高［21］。但另有文獻報道，年齡≤30歲患者冷刀錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染率明顯高于年齡＞30歲者（OR=19.02，95％CI1.86～194.3，P=0.013），推測可能與該研究中年齡≤30歲組觀察對象樣本量少有關［19］。還有研究則認為，子宮頸錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染與年齡無關［5，11］；HR-HPV持續(xù)性感染與吸煙、口服避孕藥、子宮頸癌前病變級別、術前HPV多重感染等因素無關［11］。子宮頸錐切術后持續(xù)性HPV感染與特定HPV亞型之間存在一定的相關性。術后6個月HPV持續(xù)性陽性與術前HPV16亞型感染相關［5］。但有研究報道，HPVα5/6組（HPV51、53、56、66）發(fā)生持續(xù)性感染的風險高于HPVα9組（HPV16、31、33、35、52、58）［11］。HSIL冷刀錐切術后HPV16發(fā)生持續(xù)性感染的比例與其他高危型相比差異無統(tǒng)計學意義（23%vs.17.9%，P＞0.05）［19］。上述研究均未采用HPV-DNA單個分型檢測，不排除混有新獲得HPV感染，尚需大樣本基于HPV-DNA單個分型檢測的臨床研究進一步驗證。特定HPV亞型再次感染不除外首次隨訪為假陰性結果而導致的誤判。特定HPV亞型再次感染與低危型HPV、HPVα5/6組和首次隨訪后的性伴侶數(shù)相關，與妊娠次數(shù)、口服避孕藥、多重感染、錐切時病變程度、隨訪時間、HPV載量、年齡、吸煙和切緣是否陽性這些因素均無關［11］。共識推薦意見：子宮頸錐切術后HPV持續(xù)性感染與切緣陽性、病毒高載量、合并陰道和（或）外陰上皮內(nèi)瘤變相關（證據(jù)強度：中；推薦級別：強）。特定HPV亞型再次感染與低危型HPV、HPVα5/6組和首次隨訪后的性伴侶數(shù)相關（證據(jù)強度：低；推薦級別：弱）。3?子宮頸錐切術后基于HPV檢測的隨訪方案及陽性管理子宮頸錐切術后6個月首次隨訪，推薦進行基于HPV的檢測，即HPV檢測或HPV和細胞學聯(lián)合檢測。有研究證實，HR-HPV檢測或聯(lián)合檢測對于預測治療后HSIL持續(xù)存在或復發(fā)的敏感度均明顯優(yōu)于單純細胞學檢查，但特異度稍低［22-23］。如果首次隨訪結果為陰性，則每年進行基于HPV的檢測，若連續(xù)3次陰性，則每3年進行基于HPV的檢測。另外，即使年齡超過65歲仍需堅持隨訪至少25年［16］。如果首次隨訪結果為陽性，建議采用陰道鏡檢查和適當?shù)幕顧z［16］。值得注意的是，HSIL錐切后首次隨訪，如果HPV陽性，即使細胞學未見上皮內(nèi)病變或惡性細胞（NILM），其CIN3+的風險仍為5.8%，因此直接轉診陰道鏡檢查很必要［24］。子宮頸錐切術后切緣病理為HSIL或術中同時行殘余子宮頸管搔刮顯示為HSIL，如患者年齡為25歲及以上或無生育要求，可選擇再次手術或觀察，觀察方案仍然首選術后6個月進行基于HPV的檢測，也可選擇術后6個月直接進行陰道鏡檢查和子宮頸管搔刮術［8］；如患者年齡小于25歲或有生育要求，則建議觀察，并推薦采用細胞學檢查，直到25歲以后推薦轉為基于HPV的檢測。細胞學檢查的隨訪間隔應短于基于HPV的檢測［16］。子宮頸錐切術后HR-HPV陽性管理中，陰道鏡檢查發(fā)揮著重要作用。檢查時不僅要觀察子宮頸和手術創(chuàng)面，更多需要關注子宮頸管和陰道壁。子宮頸錐切術后部分病例因子宮頸管狹窄，陰道鏡下難以觀察到完整的鱗狀交界。因此，即使子宮頸表面上皮無異常征象，也應重視子宮頸管搔刮取樣。另外，HPV除感染子宮頸導致子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）外，還可導致下生殖道多中心病變，如陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）和外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）。近年來，VAIN的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，VAIN缺乏特異性臨床表現(xiàn)，部分區(qū)域又受到子宮頸和窺器的遮擋，不易被臨床醫(yī)生重視，而造成了“難以解釋”的術后久治不愈的HPV感染。所以，陰道鏡檢查時應強調(diào)對子宮頸、陰道和外陰進行全面的評估，以期做到精準發(fā)現(xiàn)，及時治療。對于子宮頸錐切術后隨訪HR-HPV陽性的患者，關鍵要明確是否有病變及病變的部位和性質(zhì)，不推薦直接采用重復錐切術或子宮切除術［25］。需經(jīng)充分評估，當組織學診斷為復發(fā)或持續(xù)性的HSIL時，可選擇行再次子宮頸錐切術，若再次錐切術難以實施，也可考慮全子宮切除術［16］。當組織學診斷為LSIL或更輕程度而細胞學為HSIL或不典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）時，推薦首先復核細胞學、組織學及陰道鏡結果，若得出修正結果，則按新的結果進行規(guī)范化處理；若結果不變，細胞學HSIL者建議行診斷性錐切術，以排除隱匿性HSIL，對于陰道鏡下完整鱗柱交界和病變上界均可見且子宮頸管搔刮＜CIN2者，也可以選擇密切隨訪，6～12個月復查基于HPV的檢測和陰道鏡。細胞學ASC-H者的管理沒有細胞學HSIL那么積極，若陰道鏡下完整鱗柱交界和病變上界均可見且子宮頸管搔刮陰性，建議密切隨訪而不建議行診斷性錐切術。當組織學診斷為LSIL或更輕程度而細胞學為NILM、意義不明的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變細胞（LSIL）時，推薦繼續(xù)隨訪，12個月復查基于HPV的檢測，隨訪期間應鼓勵患者通過改善生活方式、調(diào)整心理健康等方法提高機體免疫力。是否進行醫(yī)療干預達到清除病毒的目的，目前是醫(yī)患共同面臨的困惑，基于免疫學說，通過陰道局部用藥和全身用藥來增強局部和全身免疫力以求達到清除HPV病毒的藥物層出不窮，上述眾多藥物理論上似乎可行，在無明顯副反應基礎上，患者可以知情選擇試用。但在具備大規(guī)模隨機對照試驗獲取的循證醫(yī)學證據(jù)之前，局部及全身藥物治療的價值尚不明確。新獲得感染與持續(xù)性感染的自然史可能互有不同，因此需要更長時間的隨訪獲得詳實的證據(jù)。錐切術后HR-HPV持續(xù)性感染與新獲得感染發(fā)生子宮頸病變的風險存有差異的證據(jù)如果獲得證實，那么HPV分型檢測便能鑒別出錐切術后HPV感染的不同類型，將有效提高錐切術后HPV檢測預判病變殘留或復發(fā)的特異度，更具臨床意義［15，26］。共識推薦意見：子宮頸錐切術后首次隨訪建議術后6個月進行基于HPV的檢測，即HPV檢測或HPV和細胞學聯(lián)合檢測。如果HPV陽性，切忌盲目治療，應進行陰道鏡檢查和適當?shù)幕顧z，必要時行子宮頸管搔刮術。陰道鏡檢查時要進行子宮頸、陰道和外陰的全面評估，依據(jù)充分評估后的組織學診斷結果進行規(guī)范化處理（證據(jù)強度：中；推薦級別：強）。4?子宮頸錐切術后HPV陽性的預防為降低子宮頸錐切術后HPV感染的發(fā)生率，推薦采取下述兩方面的措施。4.1???子宮頸錐切術前全面病情評估??SIL為灶性病變，HSIL行子宮頸錐切術前，推薦先進行陰道鏡評估，明確定位病變位置，指導規(guī)范子宮頸錐切術，提高手術成功率，爭取完全切除病灶，減少切緣病灶殘留概率，另外，在術前陰道鏡評估時，醫(yī)生的專注力不應僅聚焦于子宮頸本身，還要警惕陰道和外陰可能同時存在多中心的病變，以免造成治療的不全面，導致術后HPV持續(xù)性感染。術前應結合年齡、有無生育要求、子宮頸長度、轉化區(qū)類型、病變分布區(qū)域及面積等制定擬切除子宮頸組織的范圍［27］。陰道鏡圖像在指導子宮頸錐切術中可發(fā)揮重要作用，特別是病變位于子宮頸管內(nèi)或Ⅲ型轉化區(qū)的病例，子宮頸錐切術要保證切除深度，及時發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌。子宮頸錐切術后要重視術后病理情況，特別是切緣情況，包括內(nèi)口切緣、基底切緣和外切緣。共識推薦意見：充分的陰道鏡評估是指導子宮頸錐切術，減少病變殘留及預防術后HPV持續(xù)性感染的重要措施。完整切除子宮頸病灶的同時應合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶（證據(jù)強度：中；推薦級別：強）。4.2???子宮頸錐切術后接種HPV疫苗??HPV自然感染所產(chǎn)生的抗體不足以預防相同型別HPV再次感染［28］。HSIL子宮頸錐切術后，HPV疫苗對既往疫苗型別HPV再感染的女性和新獲得疫苗型別HPV感染的女性均具有顯著保護效力。2013年韓國的一項回顧性研究中，737例20～45歲LEEP術后女性，接種疫苗者與未接種者相比，可顯著降低HPV16/18相關HSIL病變風險［29］。2018年意大利的一項前瞻性隨機對照研究顯示，23～44歲有SIL治療史的女性，接種四價疫苗與未接種者相比，可顯著降低復發(fā)風險（P＜0.05）［30］。共識推薦意見：推薦適齡女性子宮頸錐切術后接種HPV疫苗（證據(jù)強度：中；推薦級別：強）。5?總結本共識旨在為子宮頸錐切術后HR-HPV陽性的規(guī)范化管理提出指導性意見，但并非唯一的實踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家組團隊及成員鄭重聲明，參與本共識制訂與討論的專家無利益沖突，本共識亦與任何商業(yè)團體無利益沖突。

一、什么是宮頸錐切？宮頸癌前期病變包括宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN2、CIN3）和宮頸原位腺癌（AIS）。宮頸錐切術是診斷和治療宮頸癌前期病變及早期浸潤癌的重要手段。宮頸錐切指向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變的程度和范圍；另一方面，也是切除病變的一種治療方法。根據(jù)手術方式，宮頸錐切術可分為冷刀錐切術（CKC）、子宮頸電熱圈環(huán)切術（LEEP）和激光錐切術（LC）。就目前而言，子宮頸電熱圈環(huán)切術（LEEP）以其安全性和對宮頸解剖的影響較少，是臨床上首選并應用最廣泛的一種術式。二、宮頸錐切術后注意事項1警惕術后出血宮頸錐切術后出血多由創(chuàng)面結痂脫落引起，常發(fā)生于術后1-2周左右，同時伴隨陰道排液量增多，這是正?，F(xiàn)象，一般無需特殊處理。如出血量多（超過月經(jīng)量），應及時就診，以防出血過多引起休克，甚至危及生命安全。因此，一般要求患者在手術后早期少活動。2注意預防感染宮頸所處的環(huán)境比較特殊，加之宮頸錐切術后陰道出血時間相對較長，即使術前陰道擦洗、術中嚴格無菌操作、術后預防性使用抗生素，仍可能存在一定的感染風險。宮頸錐切術后如出現(xiàn)發(fā)熱、陰道分泌物膿臭味等癥狀，務必及時就診。此外，宮頸錐切術后應禁止性生活3個月，同時禁止盆浴，以免誘發(fā)宮頸創(chuàng)面感染。3觀察月經(jīng)情況錐切后的宮頸創(chuàng)面愈合需要一定時間，在愈合過程中可能發(fā)生宮頸粘連等并發(fā)癥。因此，宮頸錐切術后應密切注意月經(jīng)來潮情況，如果出現(xiàn)經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少，或伴有明顯的腹痛，應及時就診，必要時進行宮頸管擴張。4保持外陰清潔宮頸錐切術后陰道排液增多，外陰的清潔不容忽視。要切記術后保持外陰清潔、干燥，但不可矯枉過正。陰道沖洗、陰道坐浴及使用陰道洗劑均易打破陰道自身的菌群平衡，進而引發(fā)陰道炎，并導致創(chuàng)面感染，增加出血風險。建議采用淋浴的方式清洗，但淋浴時間不宜過久，以免誘發(fā)宮頸創(chuàng)面出血。三、關注錐切病理結果宮頸錐切術一般住院時間短，或者在門診進行手術，所以術后一周左右要同您的醫(yī)生溝通錐切病理報告。大多數(shù)患者錐切病理在意料之中，切緣陰性，以后定期隨訪即可。也有部分患者錐切術后病理升級，或者切緣陽性，與醫(yī)生溝通交流后，醫(yī)生會結合具體情況給予下一步治療建議。四、宮頸錐切術后影響懷孕嗎？宮頸錐切術后是可以懷孕的，但也可能造成宮頸管黏連狹窄，影響受孕。如果切除了大量宮頸組織，則很難維持宮頸的完整性，表現(xiàn)為宮頸功能不全，導致妊娠期發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)，增加圍產(chǎn)期死亡率、早產(chǎn)及低出生體重兒的風險。宮頸手術治療后完全可以懷孕，但需要在手術創(chuàng)面愈合后才能開始備孕。在計劃妊娠前，應經(jīng)過醫(yī)生的評價。如果存在宮頸功能不全的情況，可以通過宮頸環(huán)扎手術得以改善。五、宮頸錐切術后多久可以懷孕？宮頸手術治療后完全可以懷孕，但需要在手術創(chuàng)面愈合后才能開始備孕。在計劃妊娠前，應經(jīng)過醫(yī)生的評價。宮頸LEEP錐切術后的恢復過程需要2-3個月，術后3個月復查時，一般都可見宮頸恢復其解剖構型。對于冷刀錐切病人，術中縫合會導致宮頸長度縮短，恢復時間可能需要長一些。術后6個月左右復查，當宮頸的解剖構型恢復且維持一定的長度，就可以開始懷孕。總之，建議患者錐切6-12個月后再次妊娠。六、宮頸錐切術后就完成宮頸病變治療了嗎？子宮頸行錐切術后仍存在風險，可分為以下幾種情況：1.如果術后發(fā)現(xiàn)子宮頸浸潤癌，則需要進一步檢查、確定子宮頸癌分期，然后按照病變期別進行子宮頸癌的治療。2.如果宮頸錐切切緣陽性，需要根據(jù)切緣陽性的具體病理性質(zhì)、患者的年齡、有無生育要求、是否絕經(jīng)等因素決定下一步是進一步密切隨訪，還是選擇二次宮頸錐切，甚至子宮切除術。3.如果錐切病理沒有更嚴重的情況，并且手術將病灶完全切除了，則可以說完成了子宮頸癌前病變（或叫子宮頸高級別病變）的治療，可以進入隨訪。七、術后定期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，因子宮頸病變而進行過手術的女性發(fā)生宮頸癌幾率較正常人高2-5倍以上。因此，對于術后病人，仍需要進行密切的隨訪觀察。子宮錐切術宜從術后4-6個月左右開始復查，以宮頸細胞學、高危型HPV檢測及陰道鏡為主要的監(jiān)測手段。若6個月時細胞學及HPV雙陰性，其未來2年罹患CIN2以上的風險低于0.5%。若陽性，則需要陰道鏡再次評估。最新指南建議手術后需要隨訪至少25年。