宮頸錐切術(shù)

可能會.宮頸錐切術(shù)后由于縮短了宮頸長度,同時宮頸壁變薄,約20%術(shù)后妊娠患者存在不良妊娠結(jié)局,宮頸壁變薄，約20%術(shù)后妊娠患者存在不良結(jié)局，晚期流產(chǎn)的比例是非錐切者的7倍，而錐切類型、錐切大小、宮頸長度是宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的三個高危因素。宮頸錐切的錐高越高，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)將越大。不過也有好消息:宮頸結(jié)構(gòu)保持完好,無感染情況下,90%宮頸可恢復(fù)正常長度.術(shù)后6月復(fù)查正常即可積極備孕.

隨著大眾健康意識的提高和篩查的普及，越來越多的宮頸癌患者得以早期被發(fā)現(xiàn)——越早發(fā)現(xiàn)腫瘤，意味著治療效果越好，如果能在宮頸病變的早期階段發(fā)現(xiàn)，患者甚至有可能不用切除子宮，更好的保障生活質(zhì)量，對我們婦科腫瘤醫(yī)生來說，這實(shí)在是一件令人欣慰的事情。我們所見到的早期宮頸癌和宮頸病變患者，相當(dāng)一部分是通過宮頸活檢獲得了病理診斷。這些患者可能并沒有教科書所描述的典型癥狀，僅僅是經(jīng)過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，偶爾有同房后少量出血，或月經(jīng)不規(guī)律。病理報(bào)告通常是這樣描述的：送檢組織鏡下見高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，考慮為CINIII，累及腺體。或：局灶可疑小灶間質(zhì)浸潤/局灶可見間質(zhì)浸潤約2mm，請結(jié)合臨床。許多患者看到這里都會十分慌亂，拿著報(bào)告咨詢醫(yī)生，醫(yī)生往往會告訴患者，目前診斷宮頸病變明確，不除外宮頸癌可能，需要先做一次宮頸錐切手術(shù)，這是個小手術(shù)，但是要根據(jù)錐切后的病理結(jié)果決定下一步治療方案，有可能需要做第二次手術(shù)切除子宮。許多患者這時就會有疑問了，年紀(jì)大的患者會問：我已經(jīng)沒有生育要求了，只想盡快把病治好，能不能不做錐切，直接切除子宮？年輕患者會問：我還有生育要求，做完錐切之后，能不能不切子宮？這些問題要解釋到位并不是一件非常容易的事情，患者需要了解一些關(guān)于宮頸癌診斷，分期，還有治療決策的基本知識，遺憾的是在門診往往沒有那么多的時間解釋，我在這里盡量用通俗易懂的語言來解答這些問題。幾乎所有的宮頸癌都是由癌前病變發(fā)展來，病理報(bào)告上的鱗狀上皮內(nèi)病變即為宮頸癌的癌前病變，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度可分為3級，那么它們相互之間是如何轉(zhuǎn)化的呢？宮頸表面披覆著一層鱗狀上皮，鱗狀上皮下面是基底膜，基底膜下面是間質(zhì)，這些鱗狀上皮就是宮頸癌的起源——最初，只是靠近基底膜的少量鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，范圍比較小，隨著病變的加重，癌變的細(xì)胞越來越多，逐漸占據(jù)整個鱗狀上皮層，當(dāng)病變范圍不足整個上皮層的1/3時，為CIN1，病變范圍達(dá)到1/3-2/3時，為CIN2，病變范圍超過2/3時，為CIN3，病變占據(jù)整個上皮層但尚未突破基底膜時，為原位癌。進(jìn)一步發(fā)展之后，終于有一天，癌細(xì)胞突破了基底膜，整個疾病也就發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，腫瘤細(xì)胞會肆無忌憚向間質(zhì)深處浸潤，一開始浸潤深度比較淺，可能只有1-2mm，稱為早期浸潤癌，肉眼是看不見的，之后浸潤會逐漸加深，甚至達(dá)到肉眼可見的程度，這個階段就是典型的宮頸浸潤癌了。宮頸活檢，無論是直視下還是陰道鏡下完成，檢到的都只是肉眼所見最為可疑的部分，只是幾個小小的點(diǎn)，那么在活檢范圍之外有沒有更嚴(yán)重的病變呢？可能有，也可能沒有，這個只有通過宮頸錐切才知道。宮頸是一個圓柱體，錐切就是在這個圓柱體上做一個圓錐狀的切除，所獲得的標(biāo)本包含整個宮頸的表面。這份標(biāo)本會由病理醫(yī)師做細(xì)致的切片檢查，有可能宮頸活檢只是CIN3級，但錐切卻在活檢范圍之外發(fā)現(xiàn)了癌浸潤；也有可能宮頸活檢提示癌浸潤深度只有1mm，但錐切后卻發(fā)現(xiàn)了深度達(dá)8mm的癌浸潤。因此，活檢只是診斷的第一步，錐切才是第二步，活檢幾個點(diǎn)可以反映宮頸表面的一部分，但代表不了全部。就好像我們在一顆蘋果表面發(fā)現(xiàn)了幾個蟲洞，那么最深的洞在哪里呢？可能并不在我們發(fā)現(xiàn)的那幾個之中，只有把整個表皮削掉，仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。宮頸病變程度的不同，需要采取不同的手術(shù)方式——如果錐切的病理仍然只有癌前病變，也就是CIN1-3級，甚至未見CIN病變，切緣也是干凈的，那么患者完全可以考慮保留子宮，不需要做進(jìn)一步的處理，定期復(fù)查即可，特別是年輕有生育要求的患者；如果錐切發(fā)現(xiàn)了浸潤性癌，那么通常是要做第二次手術(shù)的，而且要根據(jù)浸潤深度的不同，選擇不同的手術(shù)方案。如果浸潤深度在3mm以內(nèi)，同時也沒有脈管癌栓，那么患者可以僅僅接受I型全子宮切除，部分年輕患者甚至可以考慮保留子宮；如果浸潤深度超過3mm，那么患者需要接受II型甚至是III型的子宮切除以及盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍相較I型全子宮切除會大很多，手術(shù)的復(fù)雜程度，風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯提升?？梢哉f，后果會非常麻煩，給患者增加很多不必要的風(fēng)險(xiǎn)，例如，患者只有CIN3級，未到浸潤癌的程度，卻接受了III型子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃，這種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要較長時間才能恢復(fù)排尿功能，還有發(fā)生尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來了不必要的麻煩，屬于明顯的過度治療。又例如，患者活檢是CIN3，實(shí)際上浸潤深度已達(dá)到8mm,也就是IB1期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)，卻沒有做錐切，直接做了I型全子宮切除，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)是宮頸癌IB1期，只做I型子宮切除是不夠的，這種情況屬于治療不足，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高，需要補(bǔ)充行宮旁切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，難度和風(fēng)險(xiǎn)都會提升很多，或補(bǔ)充放療和化療，同樣增加很多不必要的風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)生和患者都置于尷尬的處境。所以，如果要規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)，我們首先必須了解病變的真實(shí)程度，在肉眼還看不見腫瘤的情況下，只有通過宮頸錐切，進(jìn)行全方位的病理檢查，才能掌握疾病到底進(jìn)展到了哪一步，才能有的放矢，施以精準(zhǔn)的治療，保障患者的權(quán)益和生活質(zhì)量。

很多病人在門診都對宮頸錐切術(shù)有疑問，宮頸錐切后還有宮頸嗎？答案是當(dāng)然有啦！咱們一圖見分曉，下圖生動形象的展示了什么是宮頸錐切術(shù)。咱們想了解什么是宮頸錐切術(shù)，首先了解一下什么是宮頸，宮頸位于子宮的下端，陰道的頂端，是子宮的門戶，呈圓柱形，一般長2.5-3cm。宮頸錐切是從宮頸上錐形切除部分宮頸組織，剩余的宮頸組織可以通過電凝或縫合止血。那么，什么樣的病人需要行宮頸錐切術(shù)呢？那些高度宮頸上皮內(nèi)瘤變和懷疑早期的子宮頸癌的患者，需要通過宮頸錐切術(shù)來進(jìn)一步明確診斷和治療。所以大家不用害怕，宮頸錐切術(shù)后是還有宮頸存在的哦！李華教授：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李華教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師長按二維碼，關(guān)注我們

發(fā)現(xiàn)宮頸高級別病變以后，醫(yī)生往往會建議做宮頸錐切手術(shù)，可為什么有的醫(yī)生建議冷刀錐切，有的醫(yī)生建議leep錐切，甚至還有的建議激光消融，這么多方法，會不會覺得傻傻分不清楚，不知道到底哪種適合我？本文就宮頸病變的手術(shù)方式作詳細(xì)的解釋，希望對您有所幫助。一、手術(shù)方式這么多，到底哪種適合我？宮頸病變的手術(shù)治療主要分為兩大類：一種是病變消融治療，一種是宮頸錐切手術(shù)。其中病變消融治療包括射頻/電灼消融、激光消融和冷凍消融。宮頸錐切手術(shù)包括Leep術(shù)（利普刀錐切）和冷刀錐切術(shù)。?了解哪種手術(shù)適合自己之前，請大家先來耐心了解下自己的宮頸。宮頸是子宮的門戶和守衛(wèi)，在支撐子宮和保護(hù)胎兒方面有重要作用。宮頸分3種“轉(zhuǎn)化區(qū)”，“轉(zhuǎn)化區(qū)”很重要，可以理解為宮頸容易長病變的位置。通常情況下，年輕女性，有性激素分泌，宮頸大多是1型或2型轉(zhuǎn)化區(qū)，就是說宮頸容易長病變的位置都靠近表面，很容易通過檢查觀察到病變?nèi)?，所謂“一切盡在掌握”。而部分女性，多數(shù)是絕經(jīng)后或?qū)m頸曾經(jīng)做過手術(shù)，宮頸通常是3型轉(zhuǎn)化區(qū)，指宮頸容易長病變的位置部分或全部位于頸管里面，不容易通過檢查觀察到病變的全部，你看到的可能只是“冰山一角”。對于1型或2型轉(zhuǎn)化區(qū)，所有的病變?nèi)绻ㄟ^陰道鏡檢查都能看得到，在活檢排除浸潤癌后，可以做病灶消融治療，電灼、激光或冷凍都可以，只是能量器械不同，治療效果類似。這種治療的主要優(yōu)點(diǎn)是，因?yàn)閮H對宮頸表面的病灶做處理，所以宮頸損傷比較小，日后對生育的影響最小。但是這類治療只是把病灶破壞掉，無法獲得像錐切手術(shù)那樣一個完整的標(biāo)本，從而無法全面評價病變程度以及切緣的狀態(tài)。所以選擇這類治療時需要在術(shù)前通過陰道鏡、活檢、陰式彩超等手段審慎的評估病灶位置及程度，在可疑位置取活檢排除浸潤癌。如果病變不能完全觀察到，或不能排除浸潤癌的可能，則不推薦此類治療，仍需宮頸錐切。二、宮頸冷刀錐切和leep刀錐切有什么區(qū)別？宮頸冷刀錐切是需要住院，在全麻或腰麻下進(jìn)行的手術(shù)。通過外科手術(shù)刀片錐形切除部分宮頸，然后用可吸收線縫合。優(yōu)點(diǎn)是可以獲得完整的標(biāo)本，對切緣沒有影響，便于術(shù)后病理學(xué)判定。適用于CIN3、宮頸腺上皮重度不典型增生、AIS、可疑微小浸潤癌或需要保留子宮的早期浸潤癌。還有部分老年女性的HSIL病變，宮頸萎縮嚴(yán)重，也適合麻醉下進(jìn)行冷刀錐切手術(shù)。缺點(diǎn)是術(shù)后存在宮頸瘢痕愈合、頸管黏連、影響順產(chǎn)和懷孕時流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。Leep術(shù)（利普刀錐切）因在門診即可進(jìn)行，不需要麻醉，或僅需局部麻醉，花費(fèi)少，手術(shù)后即可回家，已經(jīng)成為目前發(fā)達(dá)國家治療宮頸病變的主要手段。除了以上提到的優(yōu)點(diǎn)外，Leep術(shù)更大的優(yōu)勢是愈合后的宮頸多數(shù)沒有形態(tài)上的改變，長好了看起來跟沒做手術(shù)時差不多，頸管黏連少，孕期流產(chǎn)及影響順產(chǎn)的幾率相比冷刀錐切大大降低。Leep術(shù)是用電刀進(jìn)行的錐切，以往會擔(dān)心影響切緣判定，目前隨著電外科器械的不斷升級，有研究表明，Leep錐切術(shù)后標(biāo)本切緣的判定不遜于冷刀錐切。適用于HSIL/CIN2或CIN3，尤其適用于有生育要求的女性。如果能獲得完整的病理標(biāo)本，也可應(yīng)用于有生育要求的宮頸腺上皮不典型增生和AIS。三、Leep刀能切干凈病變嗎？會不會切不干凈殘留病變？首先，我們需要明確，何為沒切干凈、殘留病變？有的女性朋友會認(rèn)為，只要術(shù)后病理切緣陽性，就一定是病變殘留，實(shí)則不然。研究表明，錐切術(shù)后病理標(biāo)本切緣陽性，殘留病變的風(fēng)險(xiǎn)是切緣陰性的四倍。在臨床實(shí)際工作中，我們整理了因錐切切緣陽性而行二次錐切或全子宮切除的術(shù)后病理，相當(dāng)一部分二次手術(shù)病理結(jié)果是陰性的。所以如果出現(xiàn)切緣陽性，需要根據(jù)術(shù)后病理情況和患者需求綜合判斷是二次手術(shù)還是隨訪。其次，為何會出現(xiàn)切緣陽性？為何會出現(xiàn)病變殘留？是手術(shù)方式的問題嗎？在明確這個問題前，我們還是要回頭再次了解下自己的宮頸。如前文所述，宮頸1型或2型轉(zhuǎn)化區(qū)，容易長病變的位置都靠近表面，盡在掌握，容易處理，相對更容易出現(xiàn)外切緣陽性，術(shù)中同時邊緣消融可以很好的解決。對于3型轉(zhuǎn)化區(qū)而言，容易長病變的位置部分或全部位于頸管里面，也就是病變靠里，有可能夠不著，此時無論是利普刀還是冷刀都有可能出現(xiàn)內(nèi)切緣陽性。以往利普刀刀頭是固定大小的，為了避免殘留病變，醫(yī)生會選擇二步法切除，犧牲了標(biāo)本的完整性，不利于腺上皮的病變的治療。目前隨著外科器械的升級，leep刀頭有多種選擇，可以根據(jù)患者宮頸的不同而個體化選擇合適的刀頭，設(shè)計(jì)切除標(biāo)本的形狀，達(dá)到與冷刀錐切一致的手術(shù)效果。綜上所述，對于有生育要求的患有宮頸高級別病變需要手術(shù)的女性，首選Leep錐切，滿足特定要求的情況下也可以考慮病灶消融治療。最后，溫馨提示大家，指南、概率都是針對以往大樣本人群的總結(jié)，治病還需臨床醫(yī)生結(jié)合患者本人情況與需求選擇個體化治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，在社會開放三胎政策的大背景下，我們宮頸門診的醫(yī)生也做了大量的實(shí)踐與探索，希望尋找到更多像光動力治療這類非手術(shù)治療的方式。也希望通過醫(yī)生和患者的共同努力，找到更好的服務(wù)于患者需求的保守治療和隨訪模式。（本文系原創(chuàng)，謝絕轉(zhuǎn)載，部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)）

我們有同事，去了上海進(jìn)修，回來也有新信息。我們相互學(xué)習(xí)哈。特別是關(guān)于宮頸手術(shù)后，切緣陽性，該咋辦？一般不要立馬再次手術(shù)的。不需要的。有外切緣，和內(nèi)切緣，兩種陽性。其中，內(nèi)切緣陽性比較重要，要告知隨訪重要性。因?yàn)?，沒辦法保證，里面問題，清除的切除。外切緣，好處理，好隨訪。

宮頸錐切以后，大多數(shù)病人的HPV可以轉(zhuǎn)陰，但是臨床上部分病人HPV仍然會持續(xù)感染。據(jù)部分醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，錐切術(shù)后3個月左右，HPV轉(zhuǎn)陰率大概只有60%，錐切術(shù)后2年，可能80%左右的病人能夠轉(zhuǎn)陰，但部分病人HPV會持續(xù)感染存在。比如宮頸原位癌復(fù)發(fā)等因素進(jìn)行子宮全部切除，仍然部分病人會存在HPV感染。因?yàn)镠PV的感染不僅會影響宮頸，還會潛伏在外陰陰道。上述部位如果存在感染，臨床上還是會檢測到HPV感染，以后還有可能會發(fā)生外陰和陰道病變。

作者：中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會????隨著我國子宮頸癌篩查與早診早治工作的不斷推進(jìn)，子宮頸癌前病變的治療是子宮頸癌二級預(yù)防的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）采用新的命名標(biāo)準(zhǔn)化方案，將子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN1、CIN2、CIN3）更名為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）［1］，其中HSIL包括CIN2/3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌。大約20%的HSIL有可能在10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤癌，故針對HSIL的早期診斷和規(guī)范治療，在某種程度上能夠有效預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生。???目前，臨床最常用的治療方法是子宮頸錐切術(shù)，可選擇的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)形切除術(shù)（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀錐切術(shù)（coldknifeconization，CKC）、激光錐切術(shù)和針狀電極錐切術(shù)等。一般LEEP和CKC是較普遍應(yīng)用的2種術(shù)式［2］。子宮頸錐切術(shù)治療后發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)的比例約為7%～25%［3］。HSIL治療后發(fā)生子宮頸癌或陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)依然高于普通女性人群［4］。由此可見，子宮頸錐切術(shù)后的隨訪管理尤為重要。高危型人乳頭瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV）持續(xù)性感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要致病因素。HR-HPV檢測在子宮頸癌初篩和細(xì)胞學(xué)異常分流中的作用已得到廣泛認(rèn)可。此外，HR-HPV檢測在子宮頸錐切術(shù)后隨訪監(jiān)測中同樣非常重要［5-6］。越來越多的證據(jù)表明，子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)性感染是預(yù)判病變殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7-9］。目前臨床上對于術(shù)后HR-HPV感染的處理決策存在診治不足或因恐慌而過度治療的情況，甚至因此導(dǎo)致不良預(yù)后或過度醫(yī)源性傷害。子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV感染的規(guī)范化管理，是當(dāng)前亟待解決的問題。有鑒于此，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，提取關(guān)鍵文獻(xiàn)逐一討論，結(jié)合國際相關(guān)指南并基于中國國情，制定本共識，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV陽性的規(guī)范化管理。1?子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV感染的定義與現(xiàn)狀關(guān)于子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV感染的定義和分類，迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本共識結(jié)合國際文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將其歸納為持續(xù)性HR-HPV感染（persistentHR-HPVinfection）、特定HPV亞型再次感染（HPVreinfectionorreappearanceofthesameHPVtype）和新獲得HPV感染（newlydetectedHPVinfection）3種類型。持續(xù)性HR-HPV感染的發(fā)生率為8%～32.4%［10-13］，廣義的持續(xù)性HR-HPV感染指治療前和治療后首次隨訪這2個連續(xù)時間點(diǎn)均檢測到HR-HPV陽性［14］；狹義的持續(xù)性HR-HPV感染則特指治療前和治療后首次隨訪這2個連續(xù)時間點(diǎn)存在同一型別HR-HPV陽性［10］。特定HPV亞型再次感染，是指治療后首次隨訪時HPV陰性，后續(xù)的隨訪過程中再次出現(xiàn)術(shù)前或治療時特定的HPV亞型陽性，發(fā)生率為2.2%［11］。新獲得HPV感染，即治療后原病變相關(guān)特異性亞型已清除，隨訪中發(fā)現(xiàn)新的HPV亞型陽性，不同于治療前或治療中感染的亞型，子宮頸癌前病變錐切、消融治療后隨訪3年新獲得HPV感染的發(fā)生率為0～47%，中位發(fā)生率為0～15%［15］。子宮頸錐切術(shù)后首次隨訪時間推薦為術(shù)后6個月［16］。臨床醫(yī)生對于子宮頸錐切術(shù)后HPV持續(xù)性感染的關(guān)注頗多，原因在于持續(xù)性感染和其他類型感染對于預(yù)測子宮頸錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有所不同。手術(shù)前后HPV同一型別持續(xù)性感染發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于HPV其他類型感染［17］。另外，HPV16、18持續(xù)性感染的患者，病變復(fù)發(fā)或殘留的比例更高［18］。目前關(guān)于新獲得HPV感染或特定HPV亞型再次感染的研究甚少，大樣本的深入研究，將有助于子宮頸錐切術(shù)后HPV篩查策略的制定和指導(dǎo)HPV疫苗在該特定人群中的應(yīng)用。綜上所述，子宮頸錐切術(shù)后6個月首次隨訪，同一型別HR-HPV未轉(zhuǎn)陰稱HPV持續(xù)性感染；轉(zhuǎn)陰后再次復(fù)陽稱特定HPV亞型再次感染；隨訪中發(fā)現(xiàn)新的HR-HPV亞型感染稱新獲得HPV感染，HPV持續(xù)性感染發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高。2?子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV感染的危險(xiǎn)因素子宮頸錐切術(shù)的手術(shù)方式對術(shù)后HPV持續(xù)性感染的影響，目前尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學(xué)報(bào)道。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，冷刀、LEEP和激光錐切治療后HPV持續(xù)性感染率大約分別為18%、18%和21%［19］；術(shù)后HR-HPV持續(xù)性感染與切緣陽性［11，17］、術(shù)前HPV病毒高載量［5，11，20］和同時合并陰道和（或）外陰上皮內(nèi)瘤變相關(guān)［17］；絕經(jīng)患者也被認(rèn)為是術(shù)后HR-HPV持續(xù)性感染的高危人群［14］；生育年齡女性HPV清除率明顯增高［21］。但另有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡≤30歲患者冷刀錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)性感染率明顯高于年齡＞30歲者（OR=19.02，95％CI1.86～194.3，P=0.013），推測可能與該研究中年齡≤30歲組觀察對象樣本量少有關(guān)［19］。還有研究則認(rèn)為，子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)性感染與年齡無關(guān)［5，11］；HR-HPV持續(xù)性感染與吸煙、口服避孕藥、子宮頸癌前病變級別、術(shù)前HPV多重感染等因素?zé)o關(guān)［11］。子宮頸錐切術(shù)后持續(xù)性HPV感染與特定HPV亞型之間存在一定的相關(guān)性。術(shù)后6個月HPV持續(xù)性陽性與術(shù)前HPV16亞型感染相關(guān)［5］。但有研究報(bào)道，HPVα5/6組（HPV51、53、56、66）發(fā)生持續(xù)性感染的風(fēng)險(xiǎn)高于HPVα9組（HPV16、31、33、35、52、58）［11］。HSIL冷刀錐切術(shù)后HPV16發(fā)生持續(xù)性感染的比例與其他高危型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23%vs.17.9%，P＞0.05）［19］。上述研究均未采用HPV-DNA單個分型檢測，不排除混有新獲得HPV感染，尚需大樣本基于HPV-DNA單個分型檢測的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。特定HPV亞型再次感染不除外首次隨訪為假陰性結(jié)果而導(dǎo)致的誤判。特定HPV亞型再次感染與低危型HPV、HPVα5/6組和首次隨訪后的性伴侶數(shù)相關(guān)，與妊娠次數(shù)、口服避孕藥、多重感染、錐切時病變程度、隨訪時間、HPV載量、年齡、吸煙和切緣是否陽性這些因素均無關(guān)［11］。共識推薦意見：子宮頸錐切術(shù)后HPV持續(xù)性感染與切緣陽性、病毒高載量、合并陰道和（或）外陰上皮內(nèi)瘤變相關(guān)（證據(jù)強(qiáng)度：中；推薦級別：強(qiáng)）。特定HPV亞型再次感染與低危型HPV、HPVα5/6組和首次隨訪后的性伴侶數(shù)相關(guān)（證據(jù)強(qiáng)度：低；推薦級別：弱）。3?子宮頸錐切術(shù)后基于HPV檢測的隨訪方案及陽性管理子宮頸錐切術(shù)后6個月首次隨訪，推薦進(jìn)行基于HPV的檢測，即HPV檢測或HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測。有研究證實(shí)，HR-HPV檢測或聯(lián)合檢測對于預(yù)測治療后HSIL持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的敏感度均明顯優(yōu)于單純細(xì)胞學(xué)檢查，但特異度稍低［22-23］。如果首次隨訪結(jié)果為陰性，則每年進(jìn)行基于HPV的檢測，若連續(xù)3次陰性，則每3年進(jìn)行基于HPV的檢測。另外，即使年齡超過65歲仍需堅(jiān)持隨訪至少25年［16］。如果首次隨訪結(jié)果為陽性，建議采用陰道鏡檢查和適當(dāng)?shù)幕顧z［16］。值得注意的是，HSIL錐切后首次隨訪，如果HPV陽性，即使細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞（NILM），其CIN3+的風(fēng)險(xiǎn)仍為5.8%，因此直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查很必要［24］。子宮頸錐切術(shù)后切緣病理為HSIL或術(shù)中同時行殘余子宮頸管搔刮顯示為HSIL，如患者年齡為25歲及以上或無生育要求，可選擇再次手術(shù)或觀察，觀察方案仍然首選術(shù)后6個月進(jìn)行基于HPV的檢測，也可選擇術(shù)后6個月直接進(jìn)行陰道鏡檢查和子宮頸管搔刮術(shù)［8］；如患者年齡小于25歲或有生育要求，則建議觀察，并推薦采用細(xì)胞學(xué)檢查，直到25歲以后推薦轉(zhuǎn)為基于HPV的檢測。細(xì)胞學(xué)檢查的隨訪間隔應(yīng)短于基于HPV的檢測［16］。子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV陽性管理中，陰道鏡檢查發(fā)揮著重要作用。檢查時不僅要觀察子宮頸和手術(shù)創(chuàng)面，更多需要關(guān)注子宮頸管和陰道壁。子宮頸錐切術(shù)后部分病例因子宮頸管狹窄，陰道鏡下難以觀察到完整的鱗狀交界。因此，即使子宮頸表面上皮無異常征象，也應(yīng)重視子宮頸管搔刮取樣。另外，HPV除感染子宮頸導(dǎo)致子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）外，還可導(dǎo)致下生殖道多中心病變，如陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）和外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）。近年來，VAIN的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，VAIN缺乏特異性臨床表現(xiàn)，部分區(qū)域又受到子宮頸和窺器的遮擋，不易被臨床醫(yī)生重視，而造成了“難以解釋”的術(shù)后久治不愈的HPV感染。所以，陰道鏡檢查時應(yīng)強(qiáng)調(diào)對子宮頸、陰道和外陰進(jìn)行全面的評估，以期做到精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，及時治療。對于子宮頸錐切術(shù)后隨訪HR-HPV陽性的患者，關(guān)鍵要明確是否有病變及病變的部位和性質(zhì)，不推薦直接采用重復(fù)錐切術(shù)或子宮切除術(shù)［25］。需經(jīng)充分評估，當(dāng)組織學(xué)診斷為復(fù)發(fā)或持續(xù)性的HSIL時，可選擇行再次子宮頸錐切術(shù)，若再次錐切術(shù)難以實(shí)施，也可考慮全子宮切除術(shù)［16］。當(dāng)組織學(xué)診斷為LSIL或更輕程度而細(xì)胞學(xué)為HSIL或不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）時，推薦首先復(fù)核細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及陰道鏡結(jié)果，若得出修正結(jié)果，則按新的結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化處理；若結(jié)果不變，細(xì)胞學(xué)HSIL者建議行診斷性錐切術(shù)，以排除隱匿性HSIL，對于陰道鏡下完整鱗柱交界和病變上界均可見且子宮頸管搔刮＜CIN2者，也可以選擇密切隨訪，6～12個月復(fù)查基于HPV的檢測和陰道鏡。細(xì)胞學(xué)ASC-H者的管理沒有細(xì)胞學(xué)HSIL那么積極，若陰道鏡下完整鱗柱交界和病變上界均可見且子宮頸管搔刮陰性，建議密切隨訪而不建議行診斷性錐切術(shù)。當(dāng)組織學(xué)診斷為LSIL或更輕程度而細(xì)胞學(xué)為NILM、意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變細(xì)胞（LSIL）時，推薦繼續(xù)隨訪，12個月復(fù)查基于HPV的檢測，隨訪期間應(yīng)鼓勵患者通過改善生活方式、調(diào)整心理健康等方法提高機(jī)體免疫力。是否進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)達(dá)到清除病毒的目的，目前是醫(yī)患共同面臨的困惑，基于免疫學(xué)說，通過陰道局部用藥和全身用藥來增強(qiáng)局部和全身免疫力以求達(dá)到清除HPV病毒的藥物層出不窮，上述眾多藥物理論上似乎可行，在無明顯副反應(yīng)基礎(chǔ)上，患者可以知情選擇試用。但在具備大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)獲取的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前，局部及全身藥物治療的價值尚不明確。新獲得感染與持續(xù)性感染的自然史可能互有不同，因此需要更長時間的隨訪獲得詳實(shí)的證據(jù)。錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)性感染與新獲得感染發(fā)生子宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)存有差異的證據(jù)如果獲得證實(shí)，那么HPV分型檢測便能鑒別出錐切術(shù)后HPV感染的不同類型，將有效提高錐切術(shù)后HPV檢測預(yù)判病變殘留或復(fù)發(fā)的特異度，更具臨床意義［15，26］。共識推薦意見：子宮頸錐切術(shù)后首次隨訪建議術(shù)后6個月進(jìn)行基于HPV的檢測，即HPV檢測或HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測。如果HPV陽性，切忌盲目治療，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查和適當(dāng)?shù)幕顧z，必要時行子宮頸管搔刮術(shù)。陰道鏡檢查時要進(jìn)行子宮頸、陰道和外陰的全面評估，依據(jù)充分評估后的組織學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化處理（證據(jù)強(qiáng)度：中；推薦級別：強(qiáng)）。4?子宮頸錐切術(shù)后HPV陽性的預(yù)防為降低子宮頸錐切術(shù)后HPV感染的發(fā)生率，推薦采取下述兩方面的措施。4.1???子宮頸錐切術(shù)前全面病情評估??SIL為灶性病變，HSIL行子宮頸錐切術(shù)前，推薦先進(jìn)行陰道鏡評估，明確定位病變位置，指導(dǎo)規(guī)范子宮頸錐切術(shù)，提高手術(shù)成功率，爭取完全切除病灶，減少切緣病灶殘留概率，另外，在術(shù)前陰道鏡評估時，醫(yī)生的專注力不應(yīng)僅聚焦于子宮頸本身，還要警惕陰道和外陰可能同時存在多中心的病變，以免造成治療的不全面，導(dǎo)致術(shù)后HPV持續(xù)性感染。術(shù)前應(yīng)結(jié)合年齡、有無生育要求、子宮頸長度、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、病變分布區(qū)域及面積等制定擬切除子宮頸組織的范圍［27］。陰道鏡圖像在指導(dǎo)子宮頸錐切術(shù)中可發(fā)揮重要作用，特別是病變位于子宮頸管內(nèi)或Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的病例，子宮頸錐切術(shù)要保證切除深度，及時發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌。子宮頸錐切術(shù)后要重視術(shù)后病理情況，特別是切緣情況，包括內(nèi)口切緣、基底切緣和外切緣。共識推薦意見：充分的陰道鏡評估是指導(dǎo)子宮頸錐切術(shù)，減少病變殘留及預(yù)防術(shù)后HPV持續(xù)性感染的重要措施。完整切除子宮頸病灶的同時應(yīng)合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶（證據(jù)強(qiáng)度：中；推薦級別：強(qiáng)）。4.2???子宮頸錐切術(shù)后接種HPV疫苗??HPV自然感染所產(chǎn)生的抗體不足以預(yù)防相同型別HPV再次感染［28］。HSIL子宮頸錐切術(shù)后，HPV疫苗對既往疫苗型別HPV再感染的女性和新獲得疫苗型別HPV感染的女性均具有顯著保護(hù)效力。2013年韓國的一項(xiàng)回顧性研究中，737例20～45歲LEEP術(shù)后女性，接種疫苗者與未接種者相比，可顯著降低HPV16/18相關(guān)HSIL病變風(fēng)險(xiǎn)［29］。2018年意大利的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，23～44歲有SIL治療史的女性，接種四價疫苗與未接種者相比，可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）［30］。共識推薦意見：推薦適齡女性子宮頸錐切術(shù)后接種HPV疫苗（證據(jù)強(qiáng)度：中；推薦級別：強(qiáng)）。5?總結(jié)本共識旨在為子宮頸錐切術(shù)后HR-HPV陽性的規(guī)范化管理提出指導(dǎo)性意見，但并非唯一的實(shí)踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家組團(tuán)隊(duì)及成員鄭重聲明，參與本共識制訂與討論的專家無利益沖突，本共識亦與任何商業(yè)團(tuán)體無利益沖突。

一、什么是宮頸錐切？宮頸癌前期病變包括宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN2、CIN3）和宮頸原位腺癌（AIS）。宮頸錐切術(shù)是診斷和治療宮頸癌前期病變及早期浸潤癌的重要手段。宮頸錐切指向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變的程度和范圍；另一方面，也是切除病變的一種治療方法。根據(jù)手術(shù)方式，宮頸錐切術(shù)可分為冷刀錐切術(shù)（CKC）、子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）和激光錐切術(shù)（LC）。就目前而言，子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）以其安全性和對宮頸解剖的影響較少，是臨床上首選并應(yīng)用最廣泛的一種術(shù)式。二、宮頸錐切術(shù)后注意事項(xiàng)1警惕術(shù)后出血宮頸錐切術(shù)后出血多由創(chuàng)面結(jié)痂脫落引起，常發(fā)生于術(shù)后1-2周左右，同時伴隨陰道排液量增多，這是正?，F(xiàn)象，一般無需特殊處理。如出血量多（超過月經(jīng)量），應(yīng)及時就診，以防出血過多引起休克，甚至危及生命安全。因此，一般要求患者在手術(shù)后早期少活動。2注意預(yù)防感染宮頸所處的環(huán)境比較特殊，加之宮頸錐切術(shù)后陰道出血時間相對較長，即使術(shù)前陰道擦洗、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，仍可能存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。宮頸錐切術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱、陰道分泌物膿臭味等癥狀，務(wù)必及時就診。此外，宮頸錐切術(shù)后應(yīng)禁止性生活3個月，同時禁止盆浴，以免誘發(fā)宮頸創(chuàng)面感染。3觀察月經(jīng)情況錐切后的宮頸創(chuàng)面愈合需要一定時間，在愈合過程中可能發(fā)生宮頸粘連等并發(fā)癥。因此，宮頸錐切術(shù)后應(yīng)密切注意月經(jīng)來潮情況，如果出現(xiàn)經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少，或伴有明顯的腹痛，應(yīng)及時就診，必要時進(jìn)行宮頸管擴(kuò)張。4保持外陰清潔宮頸錐切術(shù)后陰道排液增多，外陰的清潔不容忽視。要切記術(shù)后保持外陰清潔、干燥，但不可矯枉過正。陰道沖洗、陰道坐浴及使用陰道洗劑均易打破陰道自身的菌群平衡，進(jìn)而引發(fā)陰道炎，并導(dǎo)致創(chuàng)面感染，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。建議采用淋浴的方式清洗，但淋浴時間不宜過久，以免誘發(fā)宮頸創(chuàng)面出血。三、關(guān)注錐切病理結(jié)果宮頸錐切術(shù)一般住院時間短，或者在門診進(jìn)行手術(shù)，所以術(shù)后一周左右要同您的醫(yī)生溝通錐切病理報(bào)告。大多數(shù)患者錐切病理在意料之中，切緣陰性，以后定期隨訪即可。也有部分患者錐切術(shù)后病理升級，或者切緣陽性，與醫(yī)生溝通交流后，醫(yī)生會結(jié)合具體情況給予下一步治療建議。四、宮頸錐切術(shù)后影響懷孕嗎？宮頸錐切術(shù)后是可以懷孕的，但也可能造成宮頸管黏連狹窄，影響受孕。如果切除了大量宮頸組織，則很難維持宮頸的完整性，表現(xiàn)為宮頸功能不全，導(dǎo)致妊娠期發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)，增加圍產(chǎn)期死亡率、早產(chǎn)及低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸手術(shù)治療后完全可以懷孕，但需要在手術(shù)創(chuàng)面愈合后才能開始備孕。在計(jì)劃妊娠前，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生的評價。如果存在宮頸功能不全的情況，可以通過宮頸環(huán)扎手術(shù)得以改善。五、宮頸錐切術(shù)后多久可以懷孕？宮頸手術(shù)治療后完全可以懷孕，但需要在手術(shù)創(chuàng)面愈合后才能開始備孕。在計(jì)劃妊娠前，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生的評價。宮頸LEEP錐切術(shù)后的恢復(fù)過程需要2-3個月，術(shù)后3個月復(fù)查時，一般都可見宮頸恢復(fù)其解剖構(gòu)型。對于冷刀錐切病人，術(shù)中縫合會導(dǎo)致宮頸長度縮短，恢復(fù)時間可能需要長一些。術(shù)后6個月左右復(fù)查，當(dāng)宮頸的解剖構(gòu)型恢復(fù)且維持一定的長度，就可以開始懷孕?？傊?，建議患者錐切6-12個月后再次妊娠。六、宮頸錐切術(shù)后就完成宮頸病變治療了嗎？子宮頸行錐切術(shù)后仍存在風(fēng)險(xiǎn)，可分為以下幾種情況：1.如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮頸浸潤癌，則需要進(jìn)一步檢查、確定子宮頸癌分期，然后按照病變期別進(jìn)行子宮頸癌的治療。2.如果宮頸錐切切緣陽性，需要根據(jù)切緣陽性的具體病理性質(zhì)、患者的年齡、有無生育要求、是否絕經(jīng)等因素決定下一步是進(jìn)一步密切隨訪，還是選擇二次宮頸錐切，甚至子宮切除術(shù)。3.如果錐切病理沒有更嚴(yán)重的情況，并且手術(shù)將病灶完全切除了，則可以說完成了子宮頸癌前病變（或叫子宮頸高級別病變）的治療，可以進(jìn)入隨訪。七、術(shù)后定期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，因子宮頸病變而進(jìn)行過手術(shù)的女性發(fā)生宮頸癌幾率較正常人高2-5倍以上。因此，對于術(shù)后病人，仍需要進(jìn)行密切的隨訪觀察。子宮錐切術(shù)宜從術(shù)后4-6個月左右開始復(fù)查，以宮頸細(xì)胞學(xué)、高危型HPV檢測及陰道鏡為主要的監(jiān)測手段。若6個月時細(xì)胞學(xué)及HPV雙陰性，其未來2年罹患CIN2以上的風(fēng)險(xiǎn)低于0.5%。若陽性，則需要陰道鏡再次評估。最新指南建議手術(shù)后需要隨訪至少25年。