宮頸錐切術(shù)

宮頸高危型HPV感染，做完錐切后為什么復(fù)查還是陽(yáng)性？ 宮頸高危HPV感染伴高度病變，做完錐切后復(fù)查，病變消退了，但HPV仍是陽(yáng)性。這種情況在臨床上很常見(jiàn)，但是為什么會(huì)這樣呢？ 首先，宮頸錐切主要是切除病變組織，而病毒存在的范圍是無(wú)法確定的，所以錐切后病變可能切除干凈了，但病毒仍可能存在。因?yàn)椴《镜某掷m(xù)存在是復(fù)發(fā)的主要原因，所以接下來(lái)最重要的就是清除HPV病毒。 宮頸錐切后又有高度病變，還要再切嗎？ 首先我們要根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。宮頸高度病變的治療原則，是陰道鏡檢查滿意者，可適用于宮頸錐切術(shù)或消融治療。 如年齡較大的、無(wú)生育要求的，高度病變也可行宮頸全切或子宮全切；如有生育要求或拒絕全切者，宮頸條件允許的話可以選擇再次錐切。 但還是要提醒大家錐切后，清除病毒預(yù)防復(fù)發(fā)是非常重要的，臨床上常用的針對(duì)HPV病毒的藥物有干擾素或者外用中藥制劑保婦康栓、派特靈等等。 高危型HPV持續(xù)感染，切除子宮一了百了？ 很多感染者，因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)心害怕得癌，容易走極端，想著反正沒(méi)有生育需求了，索性連子宮都切了，這樣總不會(huì)得宮頸癌了……殊不知，生殖道粘膜皮膚都可能感染HPV，就算切除了子宮，宮頸癌是不會(huì)了，但是還有陰道、外陰、肛周，無(wú)窮盡也。難道要把底下的東西統(tǒng)統(tǒng)掏空嗎？為了預(yù)防心臟病，你愿意切除心臟嗎？所以，沒(méi)必要為了預(yù)防沒(méi)發(fā)生的疾病去切除器官。 子宮切除之后，盆腔器官不完整，有輕度的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)盆底臟器脫垂、尿失禁等問(wèn)題； 對(duì)于還有月經(jīng)的女性，切除子宮之后會(huì)讓卵巢提前2年左右衰退，影響女性的內(nèi)分泌功能。 所以除非萬(wàn)不得已，醫(yī)生一般不會(huì)對(duì)年輕女性做子宮切除術(shù)。

宮頸錐切術(shù)宮頸錐切，顧名思義，指采用手術(shù)刀錐形切除部分宮頸組織，傳統(tǒng)術(shù)式有冷刀錐切（CKC），其用于診斷及治療宮頸病變已有上百年歷史。CKC缺點(diǎn)是術(shù)中、術(shù)后易出血，并發(fā)癥較多。1981年出現(xiàn)了采用金屬環(huán)并通以高頻電流錐形切除宮頸組織的術(shù)式，即子宮頸電圈環(huán)切術(shù)（LEEP），由于LEEP術(shù)操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少，近20年來(lái)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用，替 代了大部分冷刀錐切，成為治療CIN并診斷宮頸癌的重要術(shù)式。LEEP是邊切邊止血，出血少，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，其造成的盆腔組織炎癥及水腫也很輕，為日后再次行根治性手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。此外，ＬＥＥＰ最大的優(yōu)點(diǎn)是盡量保留宮頸間質(zhì)，可有效減少宮頸機(jī)能不全的發(fā)生。ＬＥＥＰ術(shù)后患者發(fā)生早產(chǎn)、低體重出生兒、剖宮產(chǎn)分娩的概率均低于ＣＫＣ患者。但由于ＬＥＥＰ切除深度有限，熱及電能在一定程度上會(huì)破壞標(biāo)本的邊緣組織，為判定邊緣是否切凈增加了難度。另外，無(wú)論哪種錐切方式，術(shù)后都存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，由于高危型ＨＰＶ的感染，錐切治療的CIN患者術(shù)后再發(fā)生浸潤(rùn)癌的可能性是正常人群的４～５倍。錐切的主要目的是治療宮頸癌前病變并診斷早期宮頸癌，因此，我們要明確什么是癌前病變，宮頸癌前病變指的是宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），按病變程度由低到高分為CIN1,CIN2,CIN3，未經(jīng)治療的CIN中，CIN1僅有１％進(jìn)展為浸潤(rùn)癌,CIN2和CIN3進(jìn)展為浸潤(rùn)癌者分別達(dá)到5%和超過(guò)12%，因此，目前通常認(rèn)為宮頸癌前病變僅包括CIN2和CIN3；2014年WHO推薦采用一種新的命名方式，即鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）來(lái)命名，并且將其分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）兩級(jí)，我們一般認(rèn)為，傳統(tǒng)的CIN1與LSIL相一致，CIN2、CIN3與HSIL相一致。什么樣的患者適合行宮頸錐切術(shù)呢？宮頸癌的篩查分為三部曲：首先行“宮頸細(xì)胞學(xué)檢查+HPV篩查”，有問(wèn)題的患者再行“陰道鏡檢查+病理活檢”，活檢提示為CIN2、CIN3、微小浸潤(rùn)癌或?qū)m頸原位腺癌想要保留生育功能的患者可以行“宮頸錐切術(shù)”。錐切術(shù)后出血常發(fā)生于術(shù)后５～１２ｄ，多見(jiàn)于宮頸深部切除病變及合并感染者。對(duì)于術(shù)后出血，可根據(jù)出血量多少，采用紗布?jí)浩?、電凝及重新縫合等處理。宮頸錐切術(shù)后宮頸狹窄、宮頸黏連的發(fā)生率為１％～５％，可出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥狀，對(duì)宮頸黏連患者，可采用子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，以前常認(rèn)知的發(fā)病人群為50歲以上女性，而近年來(lái)其發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化、低齡化。在眾多癌癥中，宮頸癌是目前唯一明確致病因的癌癥，即高危型HPV病毒持續(xù)感染是癌變的必要條件。 而我們最常接觸的名詞---CIN，即為宮頸上皮內(nèi)瘤變，是一組與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切的癌前病變，根據(jù)病變程度分為Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ級(jí)。約 66% 未能及時(shí)治療的CIN2/CIN3 患者可能發(fā)展為原位癌。 由于從高危HPV感染到宮頸癌的發(fā)生，大約需要5~10年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，而高危HPV病毒并不是不可清除的，所以宮頸癌是完全能夠做到可防可控。 對(duì)于高危HPV病毒感染并已經(jīng)發(fā)生CIN改變的患者來(lái)說(shuō)，很多情況下會(huì)面臨需要使用宮頸環(huán)切電切術(shù)（LEEP錐切）的建議，到底清除高危HPV病毒、治療CIN病變，什么情況下需要leep錐切？哪些可以避免錐切？今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)。 什么是LEEP錐切 LEEP錐切，是采用高頻無(wú)線電刀產(chǎn)生的超高頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身吸收電波產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽波來(lái)完成各種切割、止血等手術(shù)目的，但不影響切口邊緣組織的病理學(xué)檢查。 由于LEEP 錐切治療宮頸病變操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，因此成為現(xiàn)在臨床操作中治療CIN病變的常規(guī)方法。 LEEP錐切的優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單、切除了宮頸的病變，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、患者恢復(fù)快。 LEEP錐切不容小覷的弊端 1、LEEP錐切術(shù)后存在病灶殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 由于LEEP錐切主要面對(duì)的是病變部位，并且在錐切中為了保留患者術(shù)后的正常功能（如性生活、生育），錐切的面積不會(huì)太大，一般都在可見(jiàn)的病變部位或稍微再擴(kuò)大一點(diǎn)的范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 錐切不能切掉病毒。但CIN的改變最根本的原因是高危HPV病毒的感染，病毒是不可見(jiàn)的，我們唯一能見(jiàn)到的是已經(jīng)發(fā)生改變的結(jié)果。 舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子說(shuō)，高危HPV病毒是幕后老板，CIN是執(zhí)行兇手專做壞事，而LEEP就是警察，這個(gè)警察只抓住了兇手阻止了暫時(shí)的壞事發(fā)生，但真正的幕后老板沒(méi)有找到，只要時(shí)機(jī)成熟幕后老板重新積蓄力量，就還可能組織別的兇手去做壞事。 同時(shí)還可能存在一個(gè)更壞的結(jié)果就是，在LEEP術(shù)中由于基底組織暴露，宮頸術(shù)后一段時(shí)間的狀態(tài)較為脆弱，可導(dǎo)致部分人的高危HPV病毒潛伏更深，發(fā)展更快。 這也就解釋了為什么LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因。研究表明CIN 患者 LEEP 術(shù)后，進(jìn)行至少1 年的隨訪，復(fù)發(fā)率為 12%。CINⅡ、Ⅲ級(jí)患者 LEEP 術(shù)后隨訪，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)30%。 2、LEEP切除術(shù)最多3次 對(duì)于HPV這種外來(lái)的病毒來(lái)說(shuō)，它并非是自身產(chǎn)生的，因此我們要明白一生中感染高危HPV病毒的次數(shù)是沒(méi)辦法人為精準(zhǔn)把控的。 宮頸是一個(gè)內(nèi)在的結(jié)構(gòu)，其一生可承受最大程度的LEEP切除不能超過(guò)3次。很多錐切3次后仍感染高危HPV病毒者導(dǎo)致病變的患者，最終只能摘除子宮。 在我門診中常見(jiàn)LEEP錐切兩次的女孩子還未生育過(guò)，經(jīng)過(guò)多次的LEEP錐切后宮頸口形態(tài)亂七八糟，很多時(shí)候都無(wú)法正常找到宮頸口，這樣的宮頸狀態(tài)，導(dǎo)致其生育的難度大大增加。 而更令人痛心的是，HPV病毒并沒(méi)有跟著一切了之，切除后隨訪中再度發(fā)現(xiàn)高危HPV病毒感染者很多，感染后發(fā)生病變的比率也不低。那她們接下來(lái)面臨的建議和選擇只能摘除子宮。 子宮摘除后，對(duì)于整體的盆腔組織，它的完整性就被破壞掉，我們本來(lái)“各執(zhí)其位”的內(nèi)臟器官會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)子宮部位的缺失而發(fā)生移位及下垂。 因此很多切除子宮的女性在日常生活中會(huì)長(zhǎng)期伴隨疼痛，而疼痛的原因是因?yàn)檎麄€(gè)摘除手術(shù)中造成了眾多神經(jīng)的損傷，因此這種影響會(huì)涉及到坐臥行走等各方面，大大影響其生活質(zhì)量。 并且子宮的摘除會(huì)影響到女性的生理方面，對(duì)夫妻生活無(wú)快樂(lè)感，并且長(zhǎng)期覺(jué)得疲勞，還沒(méi)怎么行動(dòng)就怎么都休息不夠，并且有80%左右的女性會(huì)發(fā)生性格上的變化，焦躁情緒會(huì)明顯增加。 這些變化都會(huì)影響到家庭的整體生活質(zhì)量，究其原因是由于多方面原因造成的，如身體不適，性格變化，兩性生活不協(xié)調(diào)等等最終累積升華到家庭矛盾。 3、影響生育 門診上一些HPV病毒感染者，在與她們溝通時(shí)，很多都說(shuō)之前查出高危HPV病毒或者CINⅠ級(jí)時(shí)，有些醫(yī)院就會(huì)建議立馬讓其錐切。 正規(guī)醫(yī)院對(duì)于錐切都是慎之又慎的給予建議，我們先來(lái)說(shuō)說(shuō)疾病和方法，上面提到過(guò)在我門診中常見(jiàn)LEEP錐切兩次的女孩子還未生育過(guò)。 經(jīng)過(guò)多次的LEEP錐切后宮頸口形態(tài)亂七八糟，很多時(shí)候都無(wú)法正常找到宮頸口，試問(wèn)這樣的宮頸狀態(tài)，其生育的難度自然會(huì)提高很多。 leep術(shù)的早期宮頸癌患者剖宮產(chǎn)率明顯高于未錐切的女性，同時(shí)不孕率高達(dá)16%。這是由于手術(shù)后會(huì)影響宮頸粘液的分泌，精子進(jìn)入子宮的阻力增大；宮頸的完整性遭到破壞，宮頸口的位置多半也發(fā)生改變，增加受孕難度。 而LEEP術(shù)后剖宮產(chǎn)的幾率增大是因?yàn)閷m頸口術(shù)后功能相比未手術(shù)的女性減少很多，因此自然生育的難度也相對(duì)增加。 此外，術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息的比例增加。由于leep術(shù)破壞了宮頸的完整性，宮頸長(zhǎng)度變短、宮頸壁變薄、承托力降低，孕期因?qū)m頸壁過(guò)薄導(dǎo)致“兜”不住孩子，而發(fā)生流產(chǎn)。 一個(gè)27歲的患者，就是這個(gè)情況，最后只能把宮頸口做縫合手術(shù)，將其縫合在一起，才能“兜”住漸漸長(zhǎng)大的孩子，等生產(chǎn)時(shí)在把縫合線拆除才能自然生產(chǎn)。 什么情況下我們才考慮LEEP 如果對(duì)于因單純的宮頸糜爛、或高危HPV病毒感染、或CINⅠ級(jí)而選擇切除，其切除后的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切除前的疾病本身。 醫(yī)學(xué)沒(méi)有絕對(duì)性的，經(jīng)常能看見(jiàn)我的評(píng)論里有說(shuō)，怎么這個(gè)病例怎么是這樣的，不是說(shuō)5-10年才癌變嗎？不是說(shuō)LEEP是最安全的嗎？不是說(shuō)高危HPV病毒可以自我清除嗎？ 他人的經(jīng)歷是我們參考的依據(jù)，但不是我們一定會(huì)按照這樣的軌跡發(fā)展。 對(duì)于病情發(fā)展較快、病情本身較重，已經(jīng)到癌癥階段的，不想切也必須要切了。 那么除了癌癥階段以外，一般對(duì)于已經(jīng)到達(dá)CINⅢ級(jí)的，并且發(fā)展速度較快的，治療時(shí)間上沒(méi)有太多配合的等等，根據(jù)患者的實(shí)際情況可以考慮LEEP錐切術(shù)。 對(duì)于未生育的女性而言，建議還是不要把leep放在首位。目前針對(duì)CIN改變的治療，并非只有錐切可選擇，尤其是未婚未孕的女性，較為柔和和安全的方法更為適合。 還有一些女性僅僅是高危HPV病毒感染，卻使用leep錐切來(lái)清除病毒，這種方法讓我很覺(jué)得很莫名其妙但同時(shí)也為她們感到可惜，高危HPV病毒的清除不必如此“大動(dòng)干戈”。 目前有很多種不影響女性生育的方法都可以清除掉這種病毒。說(shuō)到這里，更要提醒大家增加對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)，避免遭受不必要的傷痛，希望大家多學(xué)習(xí)多了解，這樣才能少走彎路。

宮頸錐切之后不一定要做宮頸環(huán)扎，如果宮頸長(zhǎng)度大于2.5cm，宮頸口不松弛，錐切切的范圍小，也可以不用環(huán)扎，但是預(yù)防性孕前環(huán)扎可降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防早產(chǎn)的一種措施。目前臨床上使用的標(biāo)準(zhǔn)因是宮頸環(huán)扎術(shù)，包括改良的McDonald和Shirodkar術(shù)式。若妊娠前宮頸已經(jīng)全部或者部分切除，或曾經(jīng)做過(guò)規(guī)范的預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)失敗者，可考慮妊娠前或妊娠早期在腹腔鏡下實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。各種預(yù)防措施主要針對(duì)單胎妊娠，但對(duì)于多胎妊娠尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。