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2024年09月10日
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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富，手術(shù)精準(zhǔn)，在操作過程中要減少進(jìn)出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達(dá)到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認(rèn)切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機(jī)會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進(jìn)入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補(bǔ)充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進(jìn)入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴(kuò)大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進(jìn)行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進(jìn)行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機(jī)如何選擇？人工晶體植入的時機(jī)以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進(jìn)程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機(jī)會，進(jìn)而增加植片失功的風(fēng)險。?應(yīng)對之法：人工晶體植入時機(jī)需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進(jìn)行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機(jī)。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機(jī)進(jìn)行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機(jī)基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日114
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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 眼科 林老先生今年75歲，十余年前曾因右眼角膜潰瘍穿孔于我院成功實施“右眼板層角膜移植術(shù)”，后又因“白內(nèi)障”于我院成功實施“右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后視力0.25?，F(xiàn)今林老先生自訴“右眼視物模糊三月”再次入院，右眼視力僅0.1/＜J7（不能矯正），經(jīng)查體后，林老先生被診斷為“右眼角膜植片失功”，畢燕龍教授建議為他再次換一只“角膜”，即開展“深板層角膜移植術(shù)”。>>畢教授為林老先生進(jìn)行眼部檢查>>>>林老先生的右眼角膜（術(shù)前）>>和既往常規(guī)開展的角膜移植術(shù)不同，由于林老先生多年前曾做過該手術(shù)且病因為角膜潰瘍穿孔，如今角膜層間不均勻的瘢痕增生極大增加了手術(shù)難度，在術(shù)中尤其進(jìn)行角膜板層剖切時，單靠人眼和手感進(jìn)行角膜層次的區(qū)分幾乎無法順利完成該項手術(shù)。畢燕龍教授團(tuán)隊擬創(chuàng)新使用術(shù)中OCT聯(lián)合微型角膜刀，進(jìn)行受體植床與供體植片的精準(zhǔn)制備。角膜移植術(shù)，不是“一勞永逸”角膜移植術(shù)，通常分為兩種，一種“板層角膜移植”，正如本例角膜受損僅限于角膜的上皮至基質(zhì)層，那么僅需要替換前部分的角膜即可，另一種為“穿透性角膜移植”，即將我們的角膜全部換成新的角膜。無論哪一種手術(shù)，隨著時間的延長，機(jī)體都會慢慢識別該移植的角膜不是自體的，而產(chǎn)生排斥的反應(yīng)，如：新生血管、混濁等。兩者相比，板層角膜移植雖具有更低的移植排斥率，但有時受患眼條件的影響也會存在混濁的問題。>>角膜層次結(jié)構(gòu)>>板層角膜移植術(shù)的挑戰(zhàn)前板層角膜移植術(shù)只需要移除前部受損的部分角膜，但手術(shù)會受角膜表面不規(guī)則性和角膜組織中疤痕影響，極其容易使得角膜后彈力層及內(nèi)皮受損（角膜層次圖3），進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)源性穿孔而不得不轉(zhuǎn)為穿透性角膜移植。現(xiàn)今，板層角膜剖切的方法包括人工剖切、機(jī)器自動化剖切以及大氣泡技術(shù)。無論哪種技術(shù)，其主要目的均是安全移除受損的角膜組織并形成更光滑的植床。但是，上述方法均無法實現(xiàn)個性化的精準(zhǔn)剖切。術(shù)中OCT聯(lián)合微型角膜刀助力板層角膜移植同濟(jì)醫(yī)院眼科新近引進(jìn)術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡，已在眼底病手術(shù)中準(zhǔn)確觀察視網(wǎng)膜表面增殖膜與視網(wǎng)膜粘連形態(tài)，精確進(jìn)行膜剝除等，晶體植入術(shù)中評估晶體位置、觀察Burger間隙等均展現(xiàn)出卓越的優(yōu)勢。本例手術(shù)是本眼科首次在深板層角膜移植術(shù)中應(yīng)用術(shù)中OCT，術(shù)中清晰地觀察到患者角膜層次和瘢痕所在位置、范圍和深度。>>術(shù)中OCT引導(dǎo)下的角膜植床準(zhǔn)備>>微型角膜刀是同濟(jì)眼科新近引入的角膜移植手術(shù)輔助設(shè)備，能夠根據(jù)不同厚度的角膜病變，選擇不同厚度的固定刀頭制作光滑的植床，同時對新鮮角膜可采用同樣方法獲取相應(yīng)厚度的供體板層植片。術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡與微型角膜刀的創(chuàng)新聯(lián)合應(yīng)用，有助于個性化精準(zhǔn)剖切，極大提高了復(fù)雜角膜病患者實行板層角膜移植的成功率。>>林老先生的右眼角膜（術(shù)后）>>林老先生右眼的前兩次手術(shù)均是畢教授團(tuán)隊完成的，他說：“我的左眼自幼就失明了，要不是同濟(jì)眼科團(tuán)隊傾盡全力給我想辦法，我的右眼也早在十幾年前就瞎了！我能多看到的每一天，都是來之不易的！”目前術(shù)后隨訪一個月了，林老先生的視力也再次達(dá)到了0.25。2022年09月14日156
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2022年03月31日1785
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劉增業(yè)主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 眼科 角膜是覆蓋眼睛前部的清澈組織。人們通常將角膜看作是通往世界的窗口。我院是以器官移植為特色的綜合性三級甲等醫(yī)院，在選擇供體及手術(shù)方法方面具有較大的優(yōu)勢。能提供充足優(yōu)質(zhì)的角膜供體材料，除滿足急癥患者外，患者預(yù)約等待角膜移植手術(shù)的時間也在較短，為角膜病患者帶來福音，使失明者早日重見光明。我院眼科以劉增業(yè)主任醫(yī)師帶領(lǐng)的角膜移植團(tuán)隊與北京同仁醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院等全國知名醫(yī)院精誠合作，具有強(qiáng)有力的技術(shù)支持。開展手術(shù)6年來，已完成各種復(fù)雜角膜移植手術(shù)80余例，包括圓錐角膜、各種角膜炎癥及損傷導(dǎo)致的角膜瘢痕或角膜穿孔、先天性角膜發(fā)育異常、各種原因?qū)е陆悄?nèi)皮功能失代償?shù)龋婕暗氖中g(shù)方式包括：穿透性角膜移植、深板層角膜移植及角膜內(nèi)皮移植，術(shù)后大部分均取得良好效果，為患者帶來福音。2021年11月03日747
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 角膜移植術(shù)前如果有配型是比較好的，如果沒有配型，也不要求配型。 臨床做大器官移植時，如肝臟移植、腎臟移植、心臟移植術(shù)前都需要進(jìn)行配型，其不僅是血型配型，還有組織配型，目的是盡可能減少同種異體間的排斥反應(yīng)。 但眼角膜和大器官的移植還是有不同點，大器官都有豐富的血運(yùn)，而移植排斥主要依靠血液運(yùn)輸將抗原運(yùn)達(dá)人體免疫器官，引起免疫反應(yīng)，也就是排斥反應(yīng)。從而動員身體免疫細(xì)胞對抗移植物。 角膜因為要保持清晰的視力，在發(fā)育過程中其內(nèi)的血管會逐漸退化，主要是一層透明膜而沒有血運(yùn)，所以移植后的排斥幾率非常低。2021年02月04日3102
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植失敗主要的原因包括以下幾個方面：第一是角膜植片發(fā)生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能發(fā)生障礙，失代償；第三，原來的角膜病又復(fù)發(fā)，比如說原來是病毒性角膜炎，術(shù)后當(dāng)患者再次感冒的時候，病毒性角膜炎有可能會再次復(fù)發(fā)?；蛘呤沁z傳性的角膜營養(yǎng)不良，原來的病變可以在透明的角膜植片上復(fù)發(fā)，導(dǎo)致角膜透明性明顯下降。當(dāng)角膜移植失敗的時候，患者的視力會明顯下降，同時伴有眼紅，磨，流淚等表現(xiàn)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，一般情況下要考慮再次角膜移植。2021年01月14日4077
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植手術(shù)后用藥的時間不盡相同，但總體上來說，是從術(shù)后開始，一般要用到一年半到兩年的時間，主要是為了預(yù)防角膜排斥的發(fā)生。手術(shù)后用藥主要包括全身用藥和局部用藥，全身的藥物主要包括激素和免疫抑制劑。口服激素一般用1個月到兩個月的時間。對于那些排斥風(fēng)險比較高的患者，可以使用免疫抑制劑比如說環(huán)孢素口服，用到術(shù)后六個月以上。眼睛局部也同樣使用激素和免疫抑制劑。激素一般術(shù)后一個月內(nèi)使用，之后酌情減量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼壓的風(fēng)險，應(yīng)該定期到醫(yī)院復(fù)查眼壓。局部使用免疫抑制劑的時間可以比較長，一般從術(shù)后10天到術(shù)后一年，甚至一年半或者兩年。2021年01月14日2618
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植的主要目的是恢復(fù)視力，視力的恢復(fù)取決于以下幾個方面：第一是角膜原來的疾病，如果是角膜靜止的瘢痕，圓錐角膜等這一類沒有炎癥，不會復(fù)發(fā)的角膜疾病，手術(shù)成功率比較高，視力恢復(fù)也比較好。如果手術(shù)前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病復(fù)發(fā)，視力恢復(fù)相對就差一些。第二，還取決于手術(shù)的方式。比如深板層角膜移植和角膜內(nèi)皮移植術(shù)后視力恢復(fù)的更好，角膜排斥幾率也較低，甚至可以達(dá)到0.8以上。第三還與術(shù)后的術(shù)后的細(xì)致的護(hù)理，以及有沒有眼部并發(fā)癥有關(guān)。如果術(shù)后出現(xiàn)了眼壓升高，白內(nèi)障植片排斥等并發(fā)癥，視力也會受到影響。2021年01月14日5756
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 當(dāng)視力因為各種感染性角膜疾病，比如細(xì)菌、真菌、病毒等嚴(yán)重下降時，雖然經(jīng)過治療，疾病得到了控制，但角膜上留下了明顯瘢痕，嚴(yán)重影響到患者視力時，可以考慮進(jìn)行角膜移植。還有一些遺傳性的角膜疾病，當(dāng)發(fā)展嚴(yán)重影響到視力時，也需要角膜移植。另外，還有嚴(yán)重圓錐角膜的患者，早期沒有發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)時角膜很薄，已經(jīng)沒有機(jī)會通過角膜膠原交聯(lián)是，還有其他的一些原因，比如角膜的外傷等，只要嚴(yán)重影響了視力，都可以考慮角膜移植來提高患者視力。另外還有嚴(yán)重的角膜感染，經(jīng)過積極地藥物治療，還是沒法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急診做角膜移植，來保住眼球。2021年01月14日1324
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