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唐競(jìng)主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 患者70多歲，股骨頭壞死，股骨頭塌陷變形，疼痛明顯，活動(dòng)困難手術(shù)前使用機(jī)器人輔助規(guī)劃設(shè)計(jì)手術(shù)方案，選擇適合患者的假體型號(hào)并設(shè)計(jì)最佳假體安放位置手術(shù)采用微創(chuàng)小切口手術(shù)技術(shù)，切口長(zhǎng)度8-9厘米，有限且足夠的顯露可以明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，有效保護(hù)肌肉等軟組織，減輕手術(shù)損傷會(huì)直接降低手術(shù)后患者疼痛不適的感覺(jué)手術(shù)中機(jī)器人輔助設(shè)備注冊(cè)一次完成，不會(huì)因?yàn)榍锌谛《绊懯中g(shù)注冊(cè)的過(guò)程手術(shù)時(shí)間一小時(shí)左右，出血少，患者手術(shù)后疼痛很輕，恢復(fù)快手術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，患者已經(jīng)不用扶拐行走自如。傷口愈合很好，完美小切口在合適的患者中，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以使用微創(chuàng)小切口的手術(shù)技術(shù)，即使需要機(jī)器人輔助注冊(cè)患者骨性標(biāo)志的情況下，一樣可以使用微創(chuàng)小切口的手術(shù)技術(shù)，給患者帶來(lái)創(chuàng)傷小，假體位置精準(zhǔn)，疼痛輕，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。06月12日
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唐競(jìng)主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療股骨頭壞死晚期，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)炎等疾病常用的治療方法。手術(shù)治療效果確切，可以明顯減輕疼痛，改善提高生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般來(lái)說(shuō)被認(rèn)為是大手術(shù)，但是由于目前微創(chuàng)小切口手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，使得髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)變得越來(lái)越微創(chuàng)，小型化。比如體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間變短，疼痛比較輕，傷口比較小，手術(shù)后可以早期下地活動(dòng)等方面。極大地改善了手術(shù)后康復(fù)的過(guò)程。那么做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)要不要用止痛泵呢？這個(gè)是經(jīng)常碰到的一個(gè)問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)手術(shù)前麻醉醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者和家屬要不要用止痛泵。因?yàn)橹雇幢眯枰靡恍┫鄳?yīng)的止痛藥物，這些藥物都是需要麻醉醫(yī)生提前準(zhǔn)備的，所以如果手術(shù)后說(shuō)要用止痛泵，一般麻醉醫(yī)生就很難及時(shí)準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物，或者說(shuō)沒(méi)有藥配不了了。所以要用止痛泵一定提前決定，不能術(shù)后再?zèng)Q定。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)說(shuō)，目前常用的麻醉方式是腰麻和局部神經(jīng)阻滯麻醉的聯(lián)合應(yīng)用，這樣的優(yōu)點(diǎn)是止痛效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，基本上不影響第二天下地活動(dòng)。同時(shí)配合醫(yī)生手術(shù)中使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和“雞尾酒”局部注射的情況下，多數(shù)人手術(shù)后會(huì)經(jīng)歷不是很疼的恢復(fù)過(guò)程。所以止痛泵要不要用，這個(gè)是患者自己進(jìn)行選擇就可以了。如果平時(shí)比較怕疼，當(dāng)然可以備上止痛泵，手術(shù)后可以先關(guān)閉，等有疼痛感覺(jué)再打開(kāi)就可以。由于止痛泵的止痛藥有一些人還是比較敏感的，體現(xiàn)在一些人手術(shù)后還沒(méi)有明顯疼痛，就已經(jīng)開(kāi)始沒(méi)有胃口，惡心，嘔吐，一下子精神就不行了。所以在沒(méi)有開(kāi)始感覺(jué)疼痛的時(shí)候，即使有止痛泵，也可以先關(guān)閉，疼時(shí)候再打開(kāi)就可以。這樣可以避免止痛泵可能引起的胃腸道反應(yīng)。如果平時(shí)對(duì)疼痛耐受就比較強(qiáng)，那么在使用微創(chuàng)小切口手術(shù)技術(shù)做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)候，不用止痛泵也是可以的。也有很多患者手術(shù)后沒(méi)有感覺(jué)到明顯疼痛，甚至覺(jué)得沒(méi)有疼痛，這樣的情況也是不少見(jiàn)的。06月05日75
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唐競(jìng)主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前比較常見(jiàn)，是治療股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病非常常用的治療方法。效果確切，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。一些患者會(huì)問(wèn)，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)看著有釘子，這個(gè)釘子需要以后取出來(lái)嗎？這個(gè)釘子一般是指髖臼上面的釘子，細(xì)心的患者發(fā)現(xiàn)從一個(gè)到三個(gè)都有。一般常用的髖臼假體設(shè)計(jì)有三個(gè)釘孔，也就是說(shuō)最多一個(gè)髖臼上面有三個(gè)可以打釘子的釘孔，那么就可以理解一個(gè)髖臼可以不打釘子，也可以最多打三個(gè)釘子，都是可以的。一般認(rèn)為釘子的作用是增加髖臼假體的初始穩(wěn)定，幫助髖臼獲得穩(wěn)定可以促進(jìn)骨長(zhǎng)入髖臼表面。所以打釘子還是很重要的。尤其一些患者的特殊情況，是必須打釘子的。比如常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，由于髖臼發(fā)育不良，骨質(zhì)缺損，對(duì)于髖臼的初始穩(wěn)定會(huì)有影響，而釘子會(huì)大大幫助髖臼容易獲得初始穩(wěn)定，從而促進(jìn)髖臼表面骨長(zhǎng)入。還有骨質(zhì)疏松特別明顯的患者，這個(gè)情況尤其在老年患者中比較常見(jiàn)，由于明顯的骨質(zhì)疏松，安放髖臼就像在沙地里蓋房，這個(gè)時(shí)候一定需要打深一些的地基房子才能穩(wěn)固，所以打釘子也是很有幫助的。還有翻修手術(shù)，髖臼安放更像是在加固危樓，所以經(jīng)常會(huì)看到翻修的髖臼假體會(huì)有更多的釘孔，會(huì)用到多于三個(gè)釘子的情況。這些釘子對(duì)于髖臼的穩(wěn)定很重要，就像房子的地基，是不能拆除的。您了解了嗎？05月08日75
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唐競(jìng)主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前比較常見(jiàn)，可以治療股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)陳舊感染等問(wèn)題。一般認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換是換關(guān)節(jié)的手術(shù)，而且髖關(guān)節(jié)這么大，手術(shù)一定很大，很疼，特別受罪。其實(shí)不是這樣的?，F(xiàn)在的手術(shù)方式已經(jīng)發(fā)生非常明顯的變化，和以前不一樣了。以前，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是大手術(shù)，復(fù)查復(fù)雜，需要至少兩個(gè)小時(shí)以上的手術(shù)時(shí)間，出血很多，一般需要輸血。手術(shù)后需要躺很長(zhǎng)時(shí)間來(lái)幫助假體和自己的骨頭長(zhǎng)結(jié)實(shí)。吃喝拉撒全在床上解決。真的是很讓人害怕的一個(gè)手術(shù)?，F(xiàn)在，不一樣了。經(jīng)過(guò)這么多年的發(fā)展，現(xiàn)在的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以做微創(chuàng)小切口手術(shù)了，只要不是太胖，9厘米左右小切口就可以完成手術(shù)過(guò)程，而且出血很少，絕大多數(shù)患者不需要輸血，手術(shù)出血量比外面獻(xiàn)血量還少，根本不用輸血。而且在微創(chuàng)小切口聯(lián)合目前先進(jìn)的止痛方式治療下，有很多患者手術(shù)后沒(méi)有疼痛的感覺(jué)。很多患者不用止痛泵，手術(shù)后非常開(kāi)心。第二天就可以下地適當(dāng)活動(dòng)了。04月24日32
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王志為主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 骨科 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要費(fèi)用由手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、關(guān)節(jié)假體以及住院期間的護(hù)理、藥物和治療費(fèi)用構(gòu)成。目前國(guó)家對(duì)初次髖、膝關(guān)節(jié)置換的假體進(jìn)行了集中采購(gòu)或限價(jià)銷售，目前人工髖和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)總花費(fèi)由原來(lái)的4-9萬(wàn)元降低到3萬(wàn)元左右。有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，只需承擔(dān)1萬(wàn)左右的自費(fèi)部分。01月31日43
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歐陽(yáng)元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換的區(qū)別是什么來(lái)源:上海六院骨科歐陽(yáng)元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留出處！髖關(guān)節(jié)由股骨頭和髖臼組成，它是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能，髖部疾病的患者發(fā)展到晚期，保守治療無(wú)效，就要進(jìn)行人工置換，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是施行手術(shù)將人工髖關(guān)節(jié)安裝入患者體內(nèi)，替代有疾病或損傷而不能正?；顒?dòng)的髖關(guān)節(jié)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括髖臼和股骨頭都置換。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，又稱股骨頭置換術(shù)，不做髖臼置換，而是以股骨頭假體與原來(lái)的髖臼組成關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)適應(yīng)癥:（1）、保守治療無(wú)效的終末期的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（2）、各種原因引起的股骨頭壞死出現(xiàn)股骨頭塌陷；（3）、老年人移位的股骨頸骨折，內(nèi)固定手術(shù)失敗的股骨頸骨折；（4）、成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎等原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；（5）、創(chuàng)傷性的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：保守治療或內(nèi)固定手術(shù)后的髖臼或股骨頭骨折/脫位，后期可繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（6）、化膿性、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎后遺癥，在炎癥得到長(zhǎng)期控制、各項(xiàng)感染指標(biāo)正常后可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換；（7）、其它疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨破壞、嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的：如炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎、血清陰性的關(guān)節(jié)病如強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等等；（8）、保髖手術(shù)失敗的患者；（9）、幼年期股骨頭骺病變后遺癥：如Perthers’s病、頭骺滑脫等；（10）、股骨近端腫瘤需要切除股骨頭和股骨頸的，可行腫瘤型人工髖關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)禁忌癥:（1）、有嚴(yán)重心、肺疾病，重要臟器疾病未得到有效控制者，難以耐受手術(shù)者；內(nèi)科合并疾病的種類、可控程度，以及心、腦、肺、肝、腎、造血的功能狀況，還有飲食、營(yíng)養(yǎng)、精神、體能、肌肉力量、理解力等方面的情況，任何一方面的情況差到一定程度，都可能會(huì)被判定為禁忌證；（2）、髖關(guān)節(jié)感染、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎，全身任何部位存在感染或者可疑感染情況時(shí)，都會(huì)極大增加人工關(guān)節(jié)手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)，因此都是禁忌證；（3）、骨骼發(fā)育未成熟者。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常注意事項(xiàng)：（1）、坐位：術(shù)后早期坐的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不宜坐過(guò)低的椅子、沙發(fā)，不要交叉腿，前彎身不要超過(guò)90度。（2）、如廁：用加高的自制坐便器如廁，或在輔助下身體后傾患腿前伸入廁。（3）、取物：盡量不要彎腰撿地上的東西，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手去取身后的物品。（4）、乘車：臀部位置向前坐，身體向后靠，腿盡量前伸。（5）、淋?。簜谟虾?，可進(jìn)行淋浴，而站著淋浴有一定的危險(xiǎn)，可坐一個(gè)高凳子，手持可移動(dòng)噴頭，或由助手輔助擦浴。（6）、穿脫鞋襪：使用鞋拔子或助手幫助，選擇不系帶的松緊鞋、寬松褲，后外側(cè)切口者內(nèi)側(cè)提鞋。（7）、康復(fù)后可進(jìn)行散步、園藝、騎車、兵乓球、游泳、跳舞等活動(dòng)，避免跳躍、快跑、滑雪、網(wǎng)球等劇烈運(yùn)動(dòng)。歐陽(yáng)元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國(guó)首爾，德國(guó)慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺(tái)左右。擅長(zhǎng)：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動(dòng)翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)手外科學(xué)會(huì)委員兼秘書(shū)，上海市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u(píng)審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APKASS）會(huì)員，國(guó)際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國(guó)期刊《orthopedics》主要審稿人。2024年09月02日597
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髖關(guān)節(jié)是人體的大關(guān)節(jié)之一，由股骨頭與髖臼構(gòu)成，作為負(fù)重關(guān)節(jié)，其活動(dòng)度較大，是人體運(yùn)動(dòng)的重要部位。當(dāng)髖關(guān)節(jié)由于骨折、股骨頭缺血壞死、關(guān)節(jié)炎等造成關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，出現(xiàn)疼痛以及活動(dòng)障礙，且通過(guò)藥物、改變生活方式等手段已經(jīng)不能充分緩解時(shí)，則可以考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換可以幫助患者減輕疼痛并幫助恢復(fù)正常的活動(dòng)功能，相當(dāng)于對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了重建。自1960年首例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施以來(lái)，經(jīng)過(guò)六十多年的臨床實(shí)踐，其已成為醫(yī)學(xué)史上最為成功的外科手術(shù)之一。在行髖關(guān)節(jié)置換時(shí)會(huì)將髖關(guān)節(jié)原有的受損部位切除，用人工髖關(guān)節(jié)假體代替原有的髖關(guān)節(jié)，一般來(lái)說(shuō)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可分為半髖置換術(shù)與全髖置換術(shù)。半髖置換術(shù)只置換股骨部分，也被稱為股骨頭置換術(shù)，植入物只有股骨柄和股骨頭，多用于老年患者的股骨頸骨折；全髖置換術(shù)包括置換髖臼和股骨頭，植入物除了股骨柄、球頭外還包括髖臼杯和內(nèi)襯，一般用于股骨頭與髖臼均受損的髖關(guān)節(jié)疾病，比如股骨頭缺血壞死，骨關(guān)節(jié)炎等。這樣看來(lái)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中會(huì)有較多的假體被植入，所以它會(huì)是一個(gè)很大的手術(shù)嗎？雖然髖關(guān)節(jié)置換最初算是一個(gè)較大的手術(shù)，但隨著幾十年來(lái)的發(fā)展，相關(guān)技術(shù)已相當(dāng)成熟，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生一個(gè)小時(shí)左右即可完成。目前在美國(guó)每年實(shí)施的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已達(dá)到50萬(wàn)例，超過(guò)闌尾切除、膽囊切除等常見(jiàn)手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也大大減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，無(wú)論是術(shù)中出血、住院天數(shù)還是手術(shù)疤痕均較以前有了很大的改善，甚至很多超高齡患者也可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換。一般術(shù)后第一天即可下地。圖7術(shù)后第一天患者助行器輔助下步態(tài)訓(xùn)練那么髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的功能能夠恢復(fù)多少呢？術(shù)后的康復(fù)鍛煉相當(dāng)重要，術(shù)后如果按照醫(yī)生的康復(fù)計(jì)劃循序漸進(jìn)地進(jìn)行股四頭肌、臀部肌肉等相關(guān)肌肉訓(xùn)練，除了一些強(qiáng)度特別高的運(yùn)動(dòng)之外，基本可以恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)功能，做到和常人一樣散步、游泳等。隨著時(shí)間的推移，習(xí)慣之后甚至?xí)浫斯んy關(guān)節(jié)的存在，生活質(zhì)量會(huì)有很大的提高，所以對(duì)于有相關(guān)疾病的患者來(lái)說(shuō)，髖關(guān)節(jié)置換是一個(gè)可以大大提升幸福指數(shù)的手術(shù)。當(dāng)然，在換了髖關(guān)節(jié)之后也并不意味著我們就可以毫無(wú)顧忌地使用人工關(guān)節(jié)了。人工關(guān)節(jié)就像汽車或是機(jī)器換上的零件一樣，也有一定的使用壽命，目前的人工關(guān)節(jié)基本上可以使用二十年左右，保養(yǎng)得好的話，使用壽命可在三十年以上，且隨著陶瓷等新材料技術(shù)的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)的使用壽命也在逐漸延長(zhǎng)。如今溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院按照浙江省醫(yī)療保障局要求，已全面執(zhí)行人工關(guān)節(jié)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策，假體費(fèi)用下降約80%。從2023年開(kāi)始，我院關(guān)節(jié)外科收治的關(guān)節(jié)置換患者都將能享受這一惠民政策。2024年07月18日454
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 譯者點(diǎn)評(píng)：這篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性關(guān)節(jié)炎為對(duì)象，這類病人一般關(guān)節(jié)囊比較薄，而且與股骨頸股骨頭粘連比較嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍的韌帶肌肉都是比較僵硬的，術(shù)中常常難以保留，或者術(shù)后縫合沒(méi)有太大意義；對(duì)于股骨頸骨折、股骨頭壞死來(lái)講，關(guān)節(jié)囊一般比較厚實(shí)，縫合起來(lái)畢竟是保留了更多的原裝物件，極端了想即便沒(méi)有脫位上的安全性，但至少也沒(méi)有壞處吧？直接前路(DAA)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在過(guò)去的十年中不斷增加。根據(jù)Keggi等人的描述，該入路淺層利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的組織間隙，深層利用股直肌和臀中肌之間的組織間隙。此入路保留肌肉組織，存在明顯優(yōu)勢(shì)。臨床報(bào)告脫位率低、臼杯位置好、預(yù)后評(píng)分高、肌肉損傷少、術(shù)后患肢行走步態(tài)及負(fù)重明顯改善。保留和修復(fù)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊被一些外科醫(yī)師推薦，而前方關(guān)節(jié)囊切除術(shù)也被其他同行提及且沒(méi)有報(bào)道因此導(dǎo)致脫位率增加。相比之下，采用后入路進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，后路脫位的發(fā)生率明顯降低。方法經(jīng)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)初次THA患者進(jìn)行篩選，并招募志愿者參與這項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。一旦獲得知情同意，研究者完成術(shù)前篩查并確認(rèn)研究資格。本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)DAA行單側(cè)THA。入選標(biāo)準(zhǔn)：僅限于18歲以上的髖骨關(guān)節(jié)炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下及任何雙側(cè)THA患者、翻修手術(shù)、缺血性壞死或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。采用隨機(jī)數(shù)生成器確定1:1隨機(jī)計(jì)劃，患者在THA期間隨機(jī)接受關(guān)節(jié)囊切除或修復(fù)。術(shù)中實(shí)際的關(guān)節(jié)囊切除在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，以確保沒(méi)有其他可歸因于暴露或手術(shù)時(shí)間的差異影響結(jié)果。修復(fù)所需的時(shí)間被認(rèn)為與切除的時(shí)間相同。為了盡量減少潛在的患者偏差，每位患者都被告知在臨床試驗(yàn)中使用兩種手術(shù)技術(shù)。所有患者在術(shù)后4個(gè)月的隨訪中對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行了開(kāi)盲。在每次隨訪時(shí)，通過(guò)兩種方法測(cè)量最大髖關(guān)節(jié)屈曲度：x線檢查和臨床角度測(cè)量?jī)x。放射學(xué)測(cè)量時(shí)，患者直立站立，將手術(shù)肢體的足部放置在一個(gè)可以升降的平板上。平板升高至髖關(guān)節(jié)最大屈曲度，此時(shí)拍側(cè)位x線片。所有患者完成研究后，通過(guò)側(cè)位x線片獲得測(cè)量結(jié)果。主治醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師分別測(cè)量系列x線片兩次，間隔兩周，以評(píng)估ASIS和腰椎測(cè)量的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的差異，以及使用Brooker分類評(píng)估一年后x線片上的異位骨化情況。臨床上還使用測(cè)角儀器來(lái)測(cè)量髖關(guān)節(jié)屈曲度，患者仰臥在檢查臺(tái)上，患者主動(dòng)屈曲術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)。在每次臨床隨訪中分別使用VAS和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評(píng)分(HOOS)來(lái)評(píng)估患者疼痛和總體結(jié)果。術(shù)后急性脫位的發(fā)生率也在每次就診時(shí)記錄在案。結(jié)果共有82名THA患者被納入研究，38名擬隨機(jī)接受關(guān)節(jié)囊切除術(shù)，44名關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)，共有10名患者在手術(shù)前退出實(shí)驗(yàn)。因此，最終的研究樣本包括72名患者。在這72名患者中，37例隨機(jī)分為關(guān)節(jié)囊切除組，35例隨機(jī)分為修復(fù)組。其中女性29例(切除組14例，修復(fù)組15例)，男性43例(切除組23例，修復(fù)組20例)。切除組的平均年齡為65歲，修復(fù)組的平均年齡為64.5歲。臨床測(cè)量術(shù)后最大髖關(guān)節(jié)屈曲度和臨床測(cè)角儀測(cè)量基線比較兩組間均無(wú)顯著差異(表1)。4個(gè)月時(shí)，用測(cè)角儀測(cè)量的髖關(guān)節(jié)屈曲度中位數(shù)修復(fù)組為105(IQR96-116)，切除組為110(IQR105-120)(p=0.44)。在12個(gè)月時(shí)，切除組患者的髖關(guān)節(jié)屈曲中位數(shù)為109(IQR102-120)，而修復(fù)患為110(IQR105-120)(p=0.46)。雖然兩組從術(shù)前到術(shù)后4個(gè)月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差異不顯著。所有患者均未出現(xiàn)屈曲攣縮。影像測(cè)量術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲度在影像學(xué)測(cè)量方面，兩組間無(wú)顯著差異(表2)。四個(gè)月時(shí)，切除組和修復(fù)組的中位屈曲度分別為97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同樣，在12個(gè)月時(shí)，患者髖關(guān)節(jié)屈曲中位數(shù)切除組為100(IQR93.5-112)，而修復(fù)組為105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。雖然x線測(cè)量值比測(cè)角儀測(cè)量值變化更大，但對(duì)于髖關(guān)節(jié)屈曲的ASIS和脊柱測(cè)量值，評(píng)分者之間內(nèi)部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱測(cè)量評(píng)分者間可信度分別為0.86和0.85。ASIS測(cè)量值為0.83。脊柱測(cè)量的每一次評(píng)分可信度分別為0.95和0.96，第一次和第二次x線的評(píng)分可信度分別為0.88和0.98。臨床結(jié)果兩組在疼痛(表3)和功能(表4)方面無(wú)顯著差異。術(shù)后4個(gè)月切除組VAS疼痛評(píng)分為2分，而修復(fù)組為3分(p=0.70)。一年后，切除組VAS疼痛評(píng)分降至0分，修復(fù)組降至1分(p=0.12)。以類似的方式，各組的HOOS評(píng)分均有所提高，但在4個(gè)月(0.81)及1年(p=0.46)的時(shí)間間隔上沒(méi)有差異。在研究期間，沒(méi)有患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。討論直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前獲得了越來(lái)越多的關(guān)注。令人感興趣的是髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊的處理，是否對(duì)其修復(fù)或切除。此外，與切除相比，修復(fù)是否有額外的優(yōu)點(diǎn)或缺點(diǎn)？在后入路中關(guān)節(jié)囊尤為重要，在前外側(cè)入路修復(fù)外展肌止點(diǎn)對(duì)于獲得良好的預(yù)后至關(guān)重要。與其他入路相比，前方關(guān)節(jié)囊對(duì)于直接前入路沒(méi)有那么重要，甚至沒(méi)有發(fā)揮作用。我們的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的目的是比較DAA患者的活動(dòng)范圍、疼痛、功能和并發(fā)癥。我們的結(jié)果沒(méi)有特別支持任何一種方法。最初，人們擔(dān)心切除關(guān)節(jié)囊可能使患者更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，就像以往后入路的情況一樣。Prietzl等人對(duì)1972例患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型研究顯示，在后路THA中，與后方關(guān)節(jié)囊切除相比，修復(fù)關(guān)節(jié)囊后脫位率減少88%。Sierra等人的另一項(xiàng)研究得出結(jié)論，關(guān)節(jié)囊是否修復(fù)是影響后入路脫位的最重要因素。在我們的研究中，這種脫位率的差異在前方關(guān)節(jié)囊的處理中并不明顯。也有假設(shè)認(rèn)為，瘢痕和肥厚的關(guān)節(jié)囊會(huì)影響髖關(guān)節(jié)屈曲功能，因此關(guān)節(jié)囊切除后患者可能獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能，但我們的結(jié)果再次不支持這一假設(shè)。Schwarz等人在2021年的研究中發(fā)現(xiàn)，患者人數(shù)相等，關(guān)節(jié)囊切除與修復(fù)的活動(dòng)范圍、髖關(guān)節(jié)屈曲度及髖關(guān)節(jié)疼痛方面沒(méi)有差異，所有次要結(jié)果指標(biāo)也相似。我們并沒(méi)有特別提到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的外旋或后伸功能，這也可能受到兩種關(guān)節(jié)囊處理方法的潛在影響，這可能是未來(lái)臨床研究的重點(diǎn)。在設(shè)計(jì)本研究時(shí)，與選擇最大屈曲度相比，這些特定的運(yùn)動(dòng)范圍被認(rèn)為更難以準(zhǔn)確測(cè)量，也不容易用x線測(cè)量。髂腰肌肌腱炎被描述為T(mén)HA后罕見(jiàn)但潛在的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，THA患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率高達(dá)4.3%。疼痛被認(rèn)為是由肌腱撞擊錯(cuò)位或過(guò)大的髖臼臼杯引起的。保留前方關(guān)節(jié)囊作為髂腰肌肌腱和臼杯之間的軟組織緩沖可能是一個(gè)優(yōu)勢(shì)；然而，我們沒(méi)有看到兩組的疼痛評(píng)分有任何差異。我們的研究可能不足以發(fā)現(xiàn)與髂腰肌肌腱炎相關(guān)的任何顯著差異，因?yàn)闊o(wú)論采用何種入路，其THA后的診斷相對(duì)罕見(jiàn)。切口愈合也是兩組之間的一個(gè)潛在差異，假設(shè)關(guān)節(jié)囊的修復(fù)可以提供額外的閉合層并減少切口愈合的并發(fā)癥。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩個(gè)隊(duì)列在切口愈合或并發(fā)癥方面有任何差異。對(duì)x線片的回顧也發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)囊修復(fù)相比，切除術(shù)后異位骨化的發(fā)生率沒(méi)有差異。這表明兩組患者的軟組織損傷相同，前側(cè)關(guān)節(jié)囊在減少異位骨化發(fā)生率中的作用很小。異位骨化像THA后的許多并發(fā)癥一樣不是特別常見(jiàn)。同樣，我們的研究沒(méi)有足夠的能力來(lái)檢測(cè)這種低發(fā)病率變量的意義。在許多情況下，考慮到骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊的完整性、攣縮或畸形程度，關(guān)節(jié)囊修復(fù)是困難的，甚至是不可能的。髖關(guān)節(jié)重建后無(wú)法恢復(fù)患者的原始解剖結(jié)構(gòu)，可能會(huì)導(dǎo)致外科醫(yī)生對(duì)不一致技術(shù)的手術(shù)效果感到擔(dān)憂。McLawhorn等人在2020年對(duì)關(guān)節(jié)囊的完整性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)27%的關(guān)節(jié)囊切除術(shù)患者在術(shù)后一年的MRI上顯示仍然存在關(guān)節(jié)囊缺損，而修復(fù)組則沒(méi)有缺陷。我們的數(shù)據(jù)表明，無(wú)法恢復(fù)髖關(guān)節(jié)囊的完整性對(duì)患者在疼痛、活動(dòng)范圍、脫位風(fēng)險(xiǎn)或整體功能評(píng)分方面可能沒(méi)有影響。這項(xiàng)研究的優(yōu)勢(shì)在于隨機(jī)分配到治療組，這本質(zhì)上最小化了選擇偏差。我們的研究確實(shí)有一些局限性。首先，我們的樣本大小估計(jì)是基于15度的屈曲差異，而在四個(gè)月時(shí)，我們只有5度的差異。因此，我們沒(méi)有能力發(fā)現(xiàn)這5度的差異在統(tǒng)計(jì)上是顯著的。由于兩組均未發(fā)生脫位，我們無(wú)法對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)做出任何結(jié)論，也無(wú)法對(duì)脫位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行特異性比較。X線影像測(cè)量也可能存在一定程度的誤差；然而，我們的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可靠性相當(dāng)高，表明評(píng)估x線片的醫(yī)師之間的讀數(shù)非常一致。盡管存在這些局限性，但我們可以得出結(jié)論，無(wú)論是關(guān)節(jié)囊切除還是關(guān)節(jié)囊修復(fù)，其結(jié)果都沒(méi)有實(shí)質(zhì)性差異。結(jié)論直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)和切除都能產(chǎn)生相似的最大臨床、放射學(xué)髖關(guān)節(jié)屈曲角度，但沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變術(shù)后疼痛、脫位概率或HOOS評(píng)分，這些發(fā)現(xiàn)也應(yīng)該可以讓外科醫(yī)師更放心的對(duì)那些關(guān)節(jié)囊難以修復(fù)或無(wú)法修復(fù)的患者進(jìn)行手術(shù)。2024年06月26日217
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桑圣廣副主任醫(yī)師 菏澤市第二人民醫(yī)院 骨外科 可能很多人對(duì)這個(gè)問(wèn)題不屑一顧：肯定是進(jìn)口的好嘛！這個(gè)說(shuō)法猛一聽(tīng)沒(méi)毛病。確實(shí)，近代以來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技、軍事......發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后歐美太多，已經(jīng)給很多人造成了習(xí)慣性思維。不過(guò)嘛，環(huán)望寰球，中國(guó)已經(jīng)不是1840年的中國(guó)，我們用幾十年的時(shí)間完成了其他國(guó)家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進(jìn)程，他們已經(jīng)沒(méi)有實(shí)力跟我們這樣講話了。一聊國(guó)與國(guó)的比拼就容易讓人激動(dòng)，接著聊聊今天的正事兒。髖關(guān)節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關(guān)節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時(shí)還會(huì)在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內(nèi)襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內(nèi)襯可以是陶瓷材質(zhì)，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評(píng)價(jià)假體質(zhì)量可以從這兩方面入手01陶瓷界面很多人特別在乎關(guān)節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實(shí)上，這個(gè)問(wèn)題最不是問(wèn)題。市場(chǎng)上絕大多數(shù)陶瓷關(guān)節(jié)是德國(guó)CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復(fù)合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場(chǎng)。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場(chǎng)份額。日本京瓷的藍(lán)陶則更是鮮有耳聞相應(yīng)的，髖臼內(nèi)襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內(nèi)襯。美國(guó)“軟陶”關(guān)節(jié)需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關(guān)節(jié)最好，比如對(duì)于農(nóng)村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農(nóng)活，半陶瓷關(guān)節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風(fēng)險(xiǎn)。再者，選擇關(guān)節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒(méi)有充足型號(hào)的關(guān)節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關(guān)節(jié)廠家選用的陶瓷均來(lái)自德國(guó)CeramTec公司，所以，無(wú)論美國(guó)關(guān)節(jié)還是中國(guó)關(guān)節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內(nèi)設(shè)計(jì)、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒(méi)有扎實(shí)穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會(huì)成為海市蜃樓。行外人往往只關(guān)注股骨頭和內(nèi)襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實(shí)是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結(jié)合、融為一體的基礎(chǔ)上——假體表面處理技術(shù)至關(guān)重要。某進(jìn)口品牌髖臼假體的做工：某國(guó)產(chǎn)品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進(jìn)口產(chǎn)品同樣水平的表面處理技術(shù)外，還精心設(shè)計(jì)了釘孔封堵帽，這些細(xì)節(jié)很暖心。某進(jìn)口品牌股骨假體的做工：某國(guó)產(chǎn)品牌股骨假體的做工：能看出進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)的區(qū)別嗎？國(guó)產(chǎn)的是不是更秀氣些？想想看，國(guó)人與歐美人體型是不是有差別？需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，國(guó)產(chǎn)假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行......03面子很重要，里子更要看假體材質(zhì)、表面處理技術(shù)是評(píng)價(jià)質(zhì)量的重要方面，關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關(guān)注的問(wèn)題。大千世界，每個(gè)人除了長(zhǎng)相不同之外，身高更是參差不齊，相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個(gè)品牌的關(guān)節(jié)假體不可能適用于所有病人。關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的主要參數(shù)醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來(lái)了：為病人選擇最合適的關(guān)節(jié)。否則，就會(huì)出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結(jié)果。如下面的案例1：病人之前選用國(guó)產(chǎn)某小眾品牌關(guān)節(jié)做了左側(cè)置換，術(shù)后下肢變長(zhǎng)，又因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，髖臼安裝過(guò)高致旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調(diào)，假體近端過(guò)寬、應(yīng)力大導(dǎo)致大腿痛；我們采用了另一品牌的關(guān)節(jié)，根據(jù)對(duì)側(cè)情況適當(dāng)調(diào)整了肢體長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)中心，使得雙下肢能夠在行走時(shí)協(xié)調(diào)一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應(yīng)力集中，術(shù)后第2天下地行走，避免了廢用性骨質(zhì)疏松；病人明顯體驗(yàn)不一樣的手術(shù)效果。再如案例2：病人施行的是進(jìn)口全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后訴術(shù)側(cè)延長(zhǎng)2cm，行走特別不舒服，進(jìn)行康復(fù)治療較長(zhǎng)時(shí)間亦無(wú)明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長(zhǎng)——卻改變了髖關(guān)節(jié)解剖（旋轉(zhuǎn)中心上移、略內(nèi)翻）。所以，很多情況不是錢(qián)的問(wèn)題，不是進(jìn)口的越貴越好，合適的才是最好。正如農(nóng)村人買(mǎi)車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。04結(jié)論進(jìn)口關(guān)節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質(zhì)質(zhì)量整體較高；國(guó)產(chǎn)高端關(guān)節(jié)和進(jìn)口關(guān)節(jié)陶瓷部件質(zhì)量零差別，但產(chǎn)品設(shè)計(jì)來(lái)自國(guó)人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國(guó)產(chǎn)低端關(guān)節(jié)一直在模仿，總有一天會(huì)超越；在質(zhì)量無(wú)顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進(jìn)口關(guān)節(jié)顯然不是特別理智的事兒。2024年04月15日550
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1883年，Carl?Hueter首次報(bào)道髖關(guān)節(jié)直接前方入路（DAA）。DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有恢復(fù)更快、疼痛更輕的優(yōu)勢(shì)。但大多數(shù)研究報(bào)道，仰臥位直接前入路并發(fā)癥相當(dāng)高。仰臥位DAA和牽引床的使用可導(dǎo)致高達(dá)14.5%的并發(fā)癥發(fā)生率，如股骨和轉(zhuǎn)子骨折、股骨和髖臼穿孔、脫位、感染和傷口愈合問(wèn)題。為了降低并發(fā)癥，側(cè)臥位DAA應(yīng)用越來(lái)越多。但由于骨盆傾斜，側(cè)臥位容易出現(xiàn)臼杯位置不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。手術(shù)的原則與目標(biāo)：通過(guò)縫匠肌和股直肌（股神經(jīng)支配）與闊筋膜張肌和臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）之間的肌肉/神經(jīng)間隙暴露至髖關(guān)節(jié)前方。髖關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)特別是大轉(zhuǎn)子（GT）和髖關(guān)節(jié)外展肌的完整性得到保留。改進(jìn)直接前入路技術(shù)，目的是方便髖和股骨假體的安全植入。優(yōu)點(diǎn)：不需要特殊的手術(shù)床，不需要帶偏心距的髖臼磨銼或假體植入器械；與其他入路相比，暴露髖關(guān)節(jié)前部創(chuàng)傷較小，有利于早期活動(dòng)和更快的恢復(fù)；如有必要（例如，假體周圍骨折），可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外側(cè)或后路入路，而無(wú)需重新擺放體位；可直視骨性標(biāo)志，特別是髖臼前緣，有利于正確放置臼杯，避免臼杯前緣刺激髂腰肌腱；術(shù)中便于評(píng)估前后方撞擊、軟組織張力和偏心距的重建。缺點(diǎn)：對(duì)后柱暴露局限，如果需要（如髖臼骨折），需要另走后路切口；可能導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常；不同于仰臥位DAA，術(shù)中不能直接比較雙下肢長(zhǎng)度。適應(yīng)癥：骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折初次髖關(guān)節(jié)置換；無(wú)骨缺損的臼杯翻修術(shù)。禁忌癥：髖臼或股骨存在畸形或骨缺損，不能通過(guò)前側(cè)入路重建者；髖關(guān)節(jié)屈曲固定畸形。譯者注：此適應(yīng)癥和禁忌癥為原作者意見(jiàn)，僅供參考?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)告知：常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如深部傷口感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞、脫位、異位骨化、雙下肢不等長(zhǎng)等。手術(shù)入路相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如淺表傷口感染、慢性皮膚刺激或真菌感染，尤其是肥胖患者；股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，伴有股骨外側(cè)近端感覺(jué)異常/麻木；旋股外側(cè)動(dòng)脈升支出血。麻醉和體位：全身麻醉，有利于肌肉放松。標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，便于術(shù)中判斷骨盆位置。側(cè)臥位架分別固定骶骨和恥骨聯(lián)合。對(duì)側(cè)下肢放置于海綿腿架隧道內(nèi)避免受壓，保持骨盆和下肢體位，避免發(fā)生傾斜、扭轉(zhuǎn)。主刀站在患者前方，上方1助手，兩外1~2助手站在患者后方。手術(shù)技術(shù)：自髂前上棘（ASIS）外、遠(yuǎn)2~3cm處，向髕骨外緣做直切口，長(zhǎng)度因人而異。切開(kāi)皮下組織，顯露闊筋膜張?。═FL）表面的筋膜，筋膜切口位于肌腹正中，向外牽拉闊筋膜張肌進(jìn)入深層。用彎Hohmann骨撬放置在大轉(zhuǎn)子（GT）上向外牽開(kāi)闊筋膜張肌，顯露與縫匠肌之間的間隙。確定股直肌的外緣，并在其外緣切開(kāi)深筋膜，識(shí)別并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支。沿股直肌肌腹向近端剝離顯露其反折頭，在股直肌反折頭和髖臼之間放置鈍性骨撬，充分顯露視野；向內(nèi)牽拉股直肌，可以看到內(nèi)下方關(guān)節(jié)囊表面的髂囊肌。從外向內(nèi)銳性分離髂囊肌與關(guān)節(jié)囊，并向近端和遠(yuǎn)端延伸，直到清晰顯露關(guān)節(jié)囊的內(nèi)下方。一把鈍Hohmann骨撬放在關(guān)節(jié)囊內(nèi)下方，一把放在外上方，完整顯露關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子上再放一把拉鉤，充分切除關(guān)節(jié)囊表面的纖維脂肪組織。自髂前下棘(AIIS)至大粗隆(GT)前結(jié)節(jié)方向沿股骨頸長(zhǎng)軸“T”形切開(kāi)，底邊沿股骨轉(zhuǎn)子間線切至股骨矩內(nèi)側(cè)，此處可觸及小轉(zhuǎn)子(LT)。繼續(xù)分離關(guān)節(jié)囊，上切至股直肌反折頭，下至大轉(zhuǎn)子基底部，以便為股骨頸截骨和股骨頭取出提供足夠的空間。在股骨頸截骨前，將兩枚鈍Hohmann骨撬置于股骨頸上下緣以保護(hù)軟組織。按術(shù)前計(jì)劃的股骨頸水平進(jìn)行截骨。截骨平面通過(guò)尺子測(cè)量到小轉(zhuǎn)子（LT）的距離或由鈍Hohmann骨撬的寬度進(jìn)行估計(jì)（包括囊的厚度）(a)。股骨頭用“勺形”骨撬插入股骨頸外后方，取頭器取出股骨頭(b)。為了暴露髖臼，一把大弧度骨撬（右）放置在髖臼后緣，眼鏡蛇雙尖骨撬（左）放置在髖臼后壁下緣，一把窄的Hohmann骨撬放置在髂前下棘（AIIS）的前端邊緣，牽開(kāi)緊張的關(guān)節(jié)囊，并保護(hù)下面的髂腰肌腱。通過(guò)切除盂唇、骨贅、圓韌帶殘端，確定真正的髖臼底和“淚滴”。按照術(shù)前計(jì)劃確定髖臼假體植入角度，傾斜45°，前傾約15°。觀察髖臼前壁骨贅遮擋，避免假體對(duì)髂腰肌腱的刺激，但這可能會(huì)導(dǎo)致臼杯前傾增大。彎骨撬放置在大轉(zhuǎn)子（GT）上便于暴露股骨近端。下肢外旋，以便雙齒骨撬能夠放在股骨矩區(qū)域。將股骨向前提拉，另一把雙齒骨撬放在大轉(zhuǎn)子外上方。下肢進(jìn)一步外旋，在股骨頸截骨端內(nèi)側(cè)放置雙齒骨撬，進(jìn)一步松解大轉(zhuǎn)子（GT）鞍區(qū)（外上方）的關(guān)節(jié)囊筋膜組織，以增加股骨的活動(dòng)范圍。雙齒骨撬插入大轉(zhuǎn)子GT臀小肌層面，繼續(xù)松解，直到股骨近端被足夠抬起，以允許股骨髓腔銼進(jìn)入。在某些情況下，松解梨狀肌窩的閉孔內(nèi)肌腱對(duì)于更好地實(shí)現(xiàn)股骨近端抬高/向前活動(dòng)是必要的。作者建議在植入股骨假體試模后需要在各個(gè)角度屈伸旋轉(zhuǎn)，評(píng)估軟組織的張力、偏心距和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最后再植入假體。對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行灌洗后關(guān)閉刀口，不常規(guī)使用引流管。術(shù)后管理：NSAID藥物預(yù)防異位骨化；術(shù)后次日完全負(fù)重行走，拄拐保護(hù)4周；不限制活動(dòng)范圍，無(wú)坐或肢體位置的特殊限制；低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓4周；術(shù)后2周刀口拆線；物理治療；術(shù)后6~8周回歸正常工作?；錯(cuò)誤、危險(xiǎn)和并發(fā)癥：淺表或深部感染：手術(shù)清創(chuàng)和進(jìn)行進(jìn)一步抗生素治療。發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后的骨折，股骨矩簡(jiǎn)單骨折可以用鋼絲捆扎治療，更復(fù)雜和更遠(yuǎn)端骨折需要通過(guò)額外的入路和/或假體翻修固定。神經(jīng)血管損傷，特別是股外側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致大腿中段外側(cè)皮膚感覺(jué)減退。本組結(jié)果：髖關(guān)節(jié)平均Harris評(píng)分從術(shù)前的60.9提高到96.7；HHS評(píng)分，91.6%優(yōu)，5%良，2.5%中；根據(jù)Widmer方法測(cè)量，60.1%的病例臼杯前傾角在10~15°之間；87.7%的病例臼杯外展角在35~50°之間；99.2%的股骨假體位置良好；11.8%的病例（414例）發(fā)生異位骨化，其中BrookerI型14例（11.8%），BrookerII-III型6例（5%），BrokerIV型1例（0.8%）。所有的異位骨化病例均不需要翻修。綜上所述，側(cè)臥位直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要在大、小轉(zhuǎn)子周圍細(xì)致地松解關(guān)節(jié)囊，術(shù)中并發(fā)癥和假體安裝是安全的，患者的早期臨床結(jié)果和滿意度較好。原文來(lái)源：CamenzindRS,StoffelK,LashNJ,etal.Directanteriorapproachtothehipjointinthelateraldecubituspositionforjointreplacement[J].OperativeOrthop?dieundTraumatologie,2018,30(6):1-10.DOI:10.1007/s00064-018-0550-z.2024年03月11日457
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