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陳果主治醫(yī)師 四川省骨科醫(yī)院 髖膝關(guān)節(jié)病科 ??髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中時(shí)間大約1小時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中時(shí)間大約1小時(shí)多一點(diǎn)。??手術(shù)全麻，術(shù)中一般都不需要插尿管，術(shù)前血紅蛋白在120g/L及以上的患者，一般都不需要輸血。??對(duì)于95%以上的病人，都是今天做手術(shù)，第二天就可以在助行器輔助下完全負(fù)重下地行走，建議助行器用4周。??目前國(guó)家對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換的假體進(jìn)行了帶量采購(gòu)(集采)，髖膝關(guān)節(jié)總費(fèi)用均是3萬(wàn)5左右(老年患者，合并癥多的患者，圍術(shù)期長(zhǎng)了大血栓的患者，復(fù)雜病例等，住院總費(fèi)用可能增加)，患者入院時(shí)墊付2萬(wàn)，入院后第二天到一樓醫(yī)保辦刷社保卡，出院辦理結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。??與髖關(guān)節(jié)置換相比，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鍛煉更加辛苦，病人及家屬要提前有思想建設(shè)。2024年02月19日
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燕太強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強(qiáng)2024.2.16腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體重建可恢復(fù)肢體骨骼的連續(xù)性并有較好的關(guān)節(jié)功能，在肢體腫瘤切除后大段骨缺損重建中的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑。最常見(jiàn)的部位，如股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端假體的20年和15年生存率也分別達(dá)到68%和70%。盡管假體設(shè)計(jì)和材料不斷改進(jìn)，但術(shù)后仍不可避免地出現(xiàn)諸多機(jī)械性和/或非機(jī)械性并發(fā)癥。國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(ISOLS)和Henderson等學(xué)者推薦將腫瘤型假體失敗分為五型：I型：軟組織失?。‰鞌嗔押图袤w不穩(wěn)定、傷口無(wú)菌性延遲愈合）II型：無(wú)菌性松動(dòng)III型：機(jī)械性失?。袤w折斷及假體周圍骨折等）IV型：假體周圍感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：腫瘤局部復(fù)發(fā)還有文獻(xiàn)中將兒童假體置換后肢體不等長(zhǎng)超過(guò)2cm定為VI型。目前肢體惡性腫瘤保肢早已成主流，且腫瘤假體是最常用的重建方法。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，綜合治療使得越來(lái)越多的惡性腫瘤患者得以治愈，假體可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率也大大增加，以II型（假體松動(dòng)）和IV型（假體感染）為最多見(jiàn)。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)假體翻修也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出來(lái)新的理念并創(chuàng)新了治療手段，假體翻修已成為我們團(tuán)隊(duì)的一大臨床特色。第一篇從假體感染翻修開(kāi)始分享，旨在更好地預(yù)防和處理腫瘤假體感染。第一篇腫瘤假體感染翻修1、前言假體感染為假體置換后災(zāi)難性并發(fā)癥，患肢要求長(zhǎng)期制動(dòng)，自主活動(dòng)受限，連續(xù)幾周或月余的靜脈抗生素滴注，輔助治療延遲。不但給患者身心造成創(chuàng)傷，也加大了患者和社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。普通髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體感染發(fā)生率為0.5%～2%，而腫瘤假體術(shù)后感染率為5%~25%，同時(shí)感染也是最終導(dǎo)致保肢失敗或截肢（20%）的主要原因。一項(xiàng)包含230例惡性骨腫瘤患者的針對(duì)腫瘤假體的長(zhǎng)期隨訪研究，平均隨訪29.4（25～43）年，假體感染的風(fēng)險(xiǎn)每年維持在1%左右的增長(zhǎng)速度，五年的感染率為10%，十年為16%，20年為22%以及30年為27%的感染率。感染的假體需要再次手術(shù)治療的次數(shù)平均為4.6次（2～11次），而未感染的假體為2.1（1～9）次。最常見(jiàn)的感染部位為脛骨近端假體(43.3%)，其次為股骨近端（26.9%）和股骨遠(yuǎn)端（22.5%），肱骨近端罕見(jiàn)。2、假體感染的分類和診斷根據(jù)手術(shù)和感染診斷的間隔時(shí)間長(zhǎng)短，PJI分為三類：①早期感染，發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；②延遲感染，發(fā)生于術(shù)后3～24個(gè)月；③晚期感染，發(fā)生于術(shù)后24個(gè)月后。腫瘤假體周圍感染沒(méi)有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需結(jié)合病史、體格檢查、血清學(xué)以及微生物學(xué)結(jié)果綜合分析得出。當(dāng)患者符合下列條件之一，可診斷腫瘤型假體周圍感染：①形成明確通向假體的竇道或假體外露；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺出膿性物質(zhì)；③微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，或雖然微生物培養(yǎng)陰性但存在明確的臨床癥狀；④術(shù)中快速冰凍病理顯示每高倍鏡視野下平均中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10個(gè)。在臨床工作中，有些患者盡管未能符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在腫瘤型假體周圍感染，此時(shí)需要臨床醫(yī)師結(jié)合相關(guān)檢查和臨床癥狀做出評(píng)估。比如復(fù)查X光片時(shí)仔細(xì)檢查平片圖像以確定假體周圍有無(wú)新產(chǎn)生的透光帶，這可能是慢性PJI的標(biāo)志。3、致病菌種類和抗生素應(yīng)用策略假體周圍感染關(guān)節(jié)液的微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)于診斷以及指導(dǎo)治療至關(guān)重要，病原菌的明確可以指導(dǎo)臨床使用敏感的抗生素。腫瘤型假體周圍感染的病原菌譜復(fù)雜，在以往，導(dǎo)致PJI最常見(jiàn)的微生物是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌（60%～80%），近年來(lái)革蘭陰性菌如大腸埃希菌及真菌如念珠菌等導(dǎo)致的假體周圍感染有所增加，與葡萄球菌導(dǎo)致的假體周圍感染相比，在臨床特征及診治上存在較大差異，容易漏診，是治療效果不佳的主要原因。當(dāng)懷疑為非典型病原菌如革蘭陰性菌或真菌感染時(shí)，應(yīng)選用合適的培養(yǎng)基，并延長(zhǎng)培養(yǎng)2～3周以明確病原菌。二代測(cè)序是一種新興的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，可以快速識(shí)別給定樣本中的所有核酸序列，通過(guò)將這些序列與現(xiàn)有的微生物數(shù)據(jù)庫(kù)中包含的病原體序列進(jìn)行匹配，從而明確致病菌。二代測(cè)序不但可以檢測(cè)出與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相一致的病原體，還能發(fā)現(xiàn)部分細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)法得到的致病菌，極大地提高了PJI細(xì)菌的檢出率。4、PJI的治療治療主要包括保留假體清創(chuàng)術(shù)、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假體清除術(shù)成功率低，適應(yīng)證要求非常嚴(yán)格，文獻(xiàn)中也缺乏足夠的證據(jù)證明對(duì)于腫瘤假體感染控制的有效性，僅適用于早期血源性感染或初次假體置換30天以內(nèi)、鑒定出明確的致病菌和敏感抗生素、感染癥狀持續(xù)時(shí)間小于3周，假體固定良好，軟組織條件較好的患者。I期翻修是指取出所有異物、清創(chuàng)，同時(shí)重新植入新假體。這一手術(shù)的成功率同樣低于50%，一般較少采用?？赡艿氖中g(shù)適應(yīng)證包括：感染癥狀或體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)3周；具有充足的骨量；相對(duì)較好的軟組織條件；病人不能耐受兩次手術(shù)；對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌感染；術(shù)后傷口可以一期閉合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治療的金標(biāo)準(zhǔn)，感染的根除率可超過(guò)90%。一期去除所有異物，并對(duì)可能的感染組織和骨骼進(jìn)行徹底清創(chuàng)，然后植入抗生素骨水泥spacer，并給予抗生素靜脈或口服治療，待感染控制后，二期再行新假體植入。II期翻修的不足之處在于分期手術(shù)及其較長(zhǎng)的間隔期會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及死亡風(fēng)險(xiǎn)。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的連續(xù)隨訪沒(méi)有感染跡象，提示局部感染控制，可以計(jì)劃重新植入假體。國(guó)內(nèi)一般相對(duì)保守，3-6個(gè)月后再考慮植入假體的居多。截肢應(yīng)是最后考慮的選擇，多見(jiàn)脛骨近端假體感染。骨水泥Spacer植入仍難以控制感染，或伴有進(jìn)行性加重的敗血癥體征、耐藥菌感染、廣泛的骨溶解和軟組織條件極差、患者不愿接受多次手術(shù)時(shí)，可以考慮截肢。5、我們團(tuán)隊(duì)的治療經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新發(fā)明臨床上碰到假體感染的患者，幾乎所有患者已經(jīng)經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)和抗生素治療，大部分患者傷口部位出現(xiàn)一處竇道或不止一處。首先患者心理建設(shè)很重要，要正確面對(duì)假體感染的事實(shí)，單純使用抗生素挽救假體的可能性為零，一味地拖下去也只能增加耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，骨質(zhì)的丟失和軟組織條件變差，還是建議盡快進(jìn)行假體的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制進(jìn)行II期翻修。同時(shí)給患者展示既往患者治療的過(guò)程和成功的經(jīng)驗(yàn)，增加患者接受治療的信心。II期翻修的第一步為取出感染假體，徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用兩枚髓內(nèi)針?lè)謩e插入股骨和脛骨髓腔，兩枚髓內(nèi)針使用鋼絲捆綁后使用骨水泥包裹，制作“鋼筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，圖B-F）。這種方法術(shù)中操作相對(duì)比較復(fù)雜，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，還有可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的超伸，骨水泥固定前需特別注意下肢力線，術(shù)后患者行走需要加用外固定支具。針對(duì)這種方法的不足之處，我們創(chuàng)新設(shè)計(jì)了新的組配式骨水泥間隔器（圖），并獲得了實(shí)用新型發(fā)明專利（圖），更加實(shí)用、方便、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、下肢力線保持、效果可靠，有利于進(jìn)一步推廣使用。根據(jù)術(shù)中感染組織培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感性抗生素靜脈輸用3周，隨后利福平加敏感抗生素口服3-6個(gè)月。II期翻修使用的假體為達(dá)到良好的軟組織覆蓋，選擇可能比原假體小的假體型號(hào)，將假體固定柄加長(zhǎng)加粗。6、腫瘤假體感染預(yù)防這可能是大家更關(guān)心的問(wèn)題。誠(chéng)然，并不是每一個(gè)接受腫瘤假體置換的患者都會(huì)出現(xiàn)假體感染，正確的措施來(lái)預(yù)防假體感染就顯得非常重要了。首先，在接受假體置換前，接受化療的患者一定要在化療結(jié)束后2周左右才考慮手術(shù)，正常血象不是靠升白針或促紅素、巨和粒等刺激起來(lái)的，需要自身的骨髓造血功能確實(shí)已經(jīng)恢復(fù)到接近正常，這樣身體的免疫力才能維持。第二，檢查是否存在牙齦炎/齲齒、皮膚癤/癰、甲溝炎或肛周膿腫等明顯感染源。如果存在，在接受手術(shù)前一定要先把感染灶消除后再考慮手術(shù)。第三、食欲和飲食正常，保證可以滿足充分的蛋白質(zhì)攝入和平衡營(yíng)養(yǎng)。第四、洗澡，全身皮膚保持清潔。第五、皮膚切口部位不應(yīng)該有尚未愈合的挫傷、或皮膚破潰、感染。第六、如果腫瘤侵犯皮膚出現(xiàn)潰爛或放療后腫瘤復(fù)發(fā)，皮膚瘢痕，彈性差，需要術(shù)前告知這種情況假體置換感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。第七、如果上述任何一條都不存在，假體置換手術(shù)順利，在日后的使用過(guò)程中也需要盡量避免感冒、不潔食物引起胃腸炎的發(fā)生、外傷皮膚損傷等。如果出現(xiàn)盡早處理。第八、很多情況下假體感染是找不到確切原因的，如果假體周圍不明原因出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時(shí)就診，早期的病原菌診斷，選擇敏感抗生素，如果你足夠幸運(yùn)，是有可能保留住假體，避免二次手術(shù)的！第九、如果傷口周圍竇道已經(jīng)形成，則建議盡早行骨水泥Spacer曠置術(shù)，預(yù)防長(zhǎng)期使用抗生素增加耐藥菌的產(chǎn)生以及假體周圍骨質(zhì)進(jìn)一步丟失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26歲，左股骨遠(yuǎn)端肉瘤瘤段截除、假體重建術(shù)后10年，間斷發(fā)熱，竇道流膿（A），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（B、C、D），術(shù)后12個(gè)月的傷口照片（E）。術(shù)后兩年骨水泥Spacer（F）及重新置換新假體（G）。病例（2）男性，33歲，多發(fā)骨軟骨瘤病，右脛骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬觯谕庠盒忻劰墙思袤w置換術(shù)后1年假體感染，竇道形成，伴股骨遠(yuǎn)端腫瘤復(fù)發(fā)（A，B）。清創(chuàng)及抗生素治療半年后感染無(wú)法控制，外院建議截肢。我們成功將感染假體取出，切除腫瘤，并將復(fù)發(fā)腫瘤切除，使用新型骨水泥間隔器。術(shù)后換藥傷口干燥（C），一個(gè)月后患者傷口愈合良好（D），不扶拐行走，術(shù)后X線片（E）及行走視頻病例（3）男性，22歲，右股骨近端骨肉瘤術(shù)后2年，假體外露，流膿（A），行清創(chuàng)、假體取出、骨水泥Spacer置入術(shù)（B），傷口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61歲，右骨盆II區(qū)未分化肉瘤切除、假體重建（A），術(shù)后2年出現(xiàn)傷口竇道、流膿（B），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（C），現(xiàn)已術(shù)后6年，患者可以扶單拐行走，未再次置換新假體。2024年02月17日1218
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生。很多患者甚至醫(yī)生都納悶，在我們團(tuán)隊(duì)做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)前要拍全脊柱的X光片，甚至是站立、坐位不同姿勢(shì)的脊柱片，這在國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院是不做的。這是為什么呢？因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)：脊柱的病變、失平衡，是影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能，甚至導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的重要原因！因此，我們通過(guò)總結(jié)數(shù)年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)際上提出了新的方法和臨床分型系統(tǒng)，重新“定義”了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過(guò)術(shù)前評(píng)價(jià)脊柱-骨盆的X光片，可為您進(jìn)行“私人訂制”的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，只為根據(jù)您的個(gè)性化特點(diǎn)，精準(zhǔn)控制假體植入位置，提高術(shù)后療效！髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一種，經(jīng)過(guò)三十多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)得到充分的肯定并已經(jīng)發(fā)展成為一種可靠的治療手段。然而，由于不同患者的之間的體態(tài)、身型差異較大，傳統(tǒng)的“千人一面”的手術(shù)規(guī)劃難以滿足不同患者的個(gè)性化需求，患者術(shù)后容易出現(xiàn)“撞擊”、“脫位”等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著科技水平的進(jìn)步與醫(yī)療水平的提高，現(xiàn)今骨科手術(shù)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)化、智能化，而首都醫(yī)科大學(xué)附屬積水潭醫(yī)院矯形骨科一直是這一方向的領(lǐng)導(dǎo)者。此前，周一新教授、唐浩副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)已經(jīng)根據(jù)不同患者的脊柱骨盆相關(guān)參數(shù)設(shè)計(jì)了“患者特異性安全區(qū)算法”，突破了傳統(tǒng)理論的限制，解決手術(shù)“如何做”，“朝哪做”，“該做哪”的問(wèn)題，為每位患者量身打造了“私人訂制”的手術(shù)規(guī)劃，降低了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好的臨床療效，在患者中廣受好評(píng)（圖2）。我們通過(guò)在原有研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)精進(jìn)，世界首創(chuàng)脊柱-髖關(guān)節(jié)站立位姿態(tài)分型，從而為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)“預(yù)知未來(lái)”的能力。我們根據(jù)患者術(shù)前的脊柱-髖關(guān)節(jié)外型將患者細(xì)分為不同的組別（圖3），從而預(yù)測(cè)患者術(shù)后將會(huì)發(fā)生的體態(tài)上的改變。通過(guò)這一算法，醫(yī)生們能夠在手術(shù)前精確預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的站立姿態(tài)，這在以往是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。更為重要的是，這項(xiàng)研究揭示了脊柱-髖關(guān)節(jié)站姿平衡的內(nèi)在規(guī)律，使醫(yī)生們對(duì)脊柱-髖關(guān)節(jié)的復(fù)雜力學(xué)關(guān)系有了更深刻的理解。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于手術(shù)的精準(zhǔn)度和效果產(chǎn)生了巨大的正面影響。以往，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的規(guī)劃往往依賴于經(jīng)驗(yàn)判斷。借助這一系統(tǒng)，醫(yī)生可以進(jìn)行更加個(gè)性化和精確的手術(shù)規(guī)劃，從而大大提升了患者術(shù)后的生活水平。在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及翻修術(shù)中，不僅是髖關(guān)節(jié)本身，患者的骨盆-脊柱形態(tài)也會(huì)在很大程度上影響手術(shù)的效果。如圖4所示為一例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，因反復(fù)脫位進(jìn)行二次翻修手術(shù)的患者。通過(guò)對(duì)比術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料，我們發(fā)現(xiàn)這位患者在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后增加了14°的骨盆后傾增加（圖4A-B，骨盆SS角從術(shù)前42°減小至28°，說(shuō)明骨盆在術(shù)后發(fā)生了14°后旋增加），從而導(dǎo)致了前脫位的發(fā)生。在根據(jù)骨盆-脊柱形態(tài)設(shè)計(jì)了特異性安全區(qū)并進(jìn)行翻修手術(shù)后，這位患者再未發(fā)生脫位。通過(guò)將上述分型方法和“髖關(guān)節(jié)個(gè)性化假體安全區(qū)’相結(jié)合，醫(yī)生就能真正做到在“預(yù)知未來(lái)”的情況下進(jìn)行手術(shù)，最大程度上降低患者術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。該患者正是積水潭醫(yī)院新分型中的失衡型（A型），應(yīng)在術(shù)前即考慮到患者術(shù)后會(huì)增加10度左右的骨盆后傾，在手術(shù)時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)對(duì)該患者的仔細(xì)分析和判斷，進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，從而讓患者的關(guān)節(jié)成功恢復(fù)功能。2024年新年伊始，著名骨科期刊BoneandJointSurgery（BJJ）刊載了本次研究的相關(guān)論文，BJJ雜志主編FaresHaddad醫(yī)生在2024年1月1日，配發(fā)專題社評(píng)，高度評(píng)價(jià)這項(xiàng)研究是“全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)精準(zhǔn)和個(gè)性化治療領(lǐng)域的一次飛躍”（圖5）我院周一新教授團(tuán)隊(duì)是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)始機(jī)器人輔助關(guān)節(jié)置換術(shù)的團(tuán)隊(duì)。在機(jī)器人輔助手術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，唐浩副主任醫(yī)師一直專注于關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域相關(guān)研究，并取得了豐碩的成果。這項(xiàng)研究標(biāo)志著中國(guó)在人工關(guān)節(jié)個(gè)性化重建領(lǐng)域已經(jīng)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。這不僅展現(xiàn)了積水潭醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)問(wèn)題的持續(xù)探索和不懈追求，也為個(gè)性化醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展開(kāi)辟了新的視野，推動(dòng)我國(guó)機(jī)器人輔助骨科手術(shù)的理論和技術(shù)從追趕實(shí)現(xiàn)超越，并造福全世界數(shù)千萬(wàn)關(guān)節(jié)置換患者?！疤频热说墓ぷ鲗⑵浣⒌念A(yù)測(cè)模型用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)規(guī)劃，極大拓展了個(gè)性化醫(yī)療的前景。我們可能正在見(jiàn)證一場(chǎng)技術(shù)革命，這場(chǎng)革命的主旨將利用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)手術(shù)規(guī)劃的優(yōu)化，從而帶來(lái)更好的療效?！薄?guó)骨與關(guān)節(jié)外科雜（BJJ）雜志主編F.S.Haddad醫(yī)生2024年01月13日366
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生。“我的人工關(guān)節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關(guān)節(jié)用的時(shí)間更長(zhǎng)一些？”，這是每一個(gè)關(guān)節(jié)置換患者都會(huì)問(wèn)我的重要問(wèn)題。對(duì)每一位患者朋友來(lái)說(shuō)，從經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、身體上，關(guān)節(jié)置換都是一個(gè)重大決策，我們目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)可以良好使用幾十年的人工髖關(guān)節(jié)，但是失敗的關(guān)節(jié)置換就會(huì)需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)，而翻修術(shù)后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對(duì)這一問(wèn)題卻無(wú)法給每一個(gè)特定患者確切的答案，這是因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒(méi)有導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期壽命主要取決于關(guān)節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)行公里數(shù)增加，必然會(huì)產(chǎn)生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工髖關(guān)節(jié)置換是各種髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效治療方法。髖關(guān)節(jié)假體的壽命與膝關(guān)節(jié)類似，受到多種因素的影響，包括患者的年齡、活動(dòng)量、體重、感染/骨折等并發(fā)癥，以及假體的摩擦界面選擇、固定方式等。根據(jù)英國(guó)的國(guó)家登記中心數(shù)據(jù)，髖關(guān)節(jié)置換的30年生存率在年輕患者（＜65歲）已達(dá)85%以上，在老年患者（＞65歲）高達(dá)94%。請(qǐng)注意，這里的數(shù)據(jù)是30年以前的假體、技術(shù)得到的結(jié)果，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)、假體已經(jīng)比30年前進(jìn)步了太多，目前的陶瓷對(duì)陶瓷、陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯假體，在實(shí)驗(yàn)室摩擦200年都不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重磨損。因此，我們非常有信心一個(gè)好的人工髖關(guān)節(jié)可以為患者服務(wù)一輩子。與膝關(guān)節(jié)相比，人工髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命會(huì)更長(zhǎng)，有兩個(gè)主要原因：第一，人體髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的一個(gè)主要的區(qū)別是關(guān)節(jié)的形態(tài)、力學(xué)環(huán)境不一樣。髖關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，因此股骨頭和髖臼假體形成面對(duì)面覆蓋，關(guān)節(jié)接觸面積大，因而關(guān)節(jié)面的應(yīng)力更小、潤(rùn)滑更好，所以髖關(guān)節(jié)的磨損速度比膝關(guān)節(jié)小很多，造成人工髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、更耐磨。第二，由于髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)的假體材料、固定類型可選擇的種類更多。與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命主要取決多種因素。關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、體重、運(yùn)動(dòng)等因素對(duì)假體使用壽命的影響，與人工膝關(guān)節(jié)類似，患者朋友可以參考我的文章：《做了人工膝關(guān)節(jié)置換，能用多少年？》。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的特有并發(fā)癥——“假體脫位”，請(qǐng)您查看我的另外2篇文章：《“私人訂制”髖關(guān)節(jié)置換——為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)前需要拍脊柱X光片》《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的福音——機(jī)器人輔助個(gè)性化精準(zhǔn)治療》。下面重點(diǎn)介紹一下髖關(guān)節(jié)假體的不同材料對(duì)髖關(guān)節(jié)使用壽命的影響。髖關(guān)節(jié)置換在近40年經(jīng)歷了很多革命性的進(jìn)展，對(duì)于磨損問(wèn)題的關(guān)注促進(jìn)了一系列髖關(guān)節(jié)負(fù)重摩擦界面的發(fā)展。在過(guò)去20年間，有4種主要的摩擦界面用于髖關(guān)節(jié)置換：陶瓷頭對(duì)陶瓷內(nèi)襯，金屬頭對(duì)金屬臼杯，以及金屬頭或陶瓷頭對(duì)高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。每種組合的優(yōu)劣特點(diǎn)各不相同，需要根據(jù)患者的特點(diǎn)和需求進(jìn)行選擇。哪種材料最好？這個(gè)問(wèn)題同樣沒(méi)有一刀切的簡(jiǎn)單答案，沒(méi)有最好的假體，最“適合”的才是最好的。單就磨損速度來(lái)說(shuō)，是金屬對(duì)普通聚乙烯（約0.5mm/年）＞金屬頭對(duì)高交聯(lián)聚乙烯（約0.1mm/年）＞陶瓷頭對(duì)高交聯(lián)聚乙烯（約0.05mm/年）＞金屬對(duì)金屬（約0.01mm/年）＞陶瓷對(duì)陶瓷（約0.001mm/年）。但除了磨損之外，我們還需要權(quán)衡考慮假體穩(wěn)定性、陶瓷碎裂風(fēng)險(xiǎn)、金屬離子釋放等其他問(wèn)題，綜合利弊選擇最適合患者的搭配。陶瓷界面實(shí)際已經(jīng)存在了超過(guò)40年歷史。在過(guò)去20年間，陶瓷技術(shù)的進(jìn)步使其在摩擦、生物惰性、脆性等方面有了長(zhǎng)足進(jìn)步，使人們重新對(duì)陶瓷產(chǎn)生了興趣。陶瓷的主要優(yōu)點(diǎn)是極低的磨損率和生物惰性（即不會(huì)引起生物學(xué)炎癥、過(guò)敏等反應(yīng)），這意味著陶瓷對(duì)陶瓷幾乎不會(huì)引起磨損帶來(lái)的骨溶解，非常適用于年輕患者。陶瓷對(duì)陶瓷的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是新一代的陶瓷技術(shù)使得大直徑球頭得以應(yīng)用，大大改善髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。這是年輕、活動(dòng)量大患者，尤其是女性患者的福音。然而，盡管新一代陶瓷技術(shù)相比于前幾代在碎裂風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中選擇方面有了極大進(jìn)步，術(shù)中陶瓷假體對(duì)于放置位置的要求依然極高，容易出現(xiàn)邊緣負(fù)重和隨之而來(lái)的異響，放置不平會(huì)引起撞擊和碎裂，這就要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)于位置控制更加嚴(yán)格。這也是我們推薦采用機(jī)器人輔助手術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的原因之一。金屬對(duì)金屬界面是全世界最早開(kāi)始使用的假體類型之一。然而隨著使用患者的增多，金屬離子釋放問(wèn)題逐漸引起重視。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，金對(duì)金假體的患者血液中金屬離子的水平顯著升高，甚至很多患者出現(xiàn)鈷離子對(duì)機(jī)體的毒性——局部軟組織內(nèi)的炎性假瘤。這種炎性假瘤可能是金屬球頭或者是假體與球頭連接部位的金屬腐蝕所造成的。由于這些原因，近年來(lái)金屬對(duì)金屬的界面已經(jīng)基本停止使用。聚乙烯制成的臼杯內(nèi)襯可與陶瓷或金屬球頭配合使用。由于陶瓷對(duì)聚乙烯界面的磨損速度是金屬對(duì)聚乙烯界面磨損速度的1/10，因此目前越來(lái)越少應(yīng)用金屬對(duì)聚乙烯組合。聚乙烯根據(jù)交聯(lián)程度的不同，又可分成高分子量聚乙烯與高交聯(lián)聚乙烯。多個(gè)國(guó)家的人工關(guān)節(jié)注冊(cè)中心數(shù)據(jù)表明，高交聯(lián)聚乙烯較普通聚乙烯能顯著降低翻修率及骨溶解發(fā)生率。同時(shí)高交聯(lián)聚乙烯可與大直徑股骨頭配合使用，降低脫位風(fēng)險(xiǎn)。綜上，目前人工髖關(guān)節(jié)的主流選擇是采用陶瓷對(duì)陶瓷，或陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯界面，都是可以大幅提高假體使用壽命的材料組合，兩者在磨損壽命上沒(méi)有顯著差異。2024年01月13日1176
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生，為了便于您更好的了解關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本知識(shí)，我們將患者的常見(jiàn)問(wèn)題整理出來(lái)，供您參考，祝您就醫(yī)愉快、早日康復(fù)！正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨可以有效減少骨與骨之間的摩擦。當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎等疾病時(shí)，軟骨老化、變形，骨與骨之間的摩擦加劇，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將損壞的關(guān)節(jié)軟骨切除，在經(jīng)過(guò)修整的骨表面安裝金屬假體和耐磨的人工材料。這樣，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)假體之間的摩擦代替了骨與骨之間的摩擦，從而使患者的下肢畸形得到矯正、癥狀得到緩解，從而關(guān)節(jié)功能得到改善、生活質(zhì)量得到提高。人工髖關(guān)節(jié)：根據(jù)是否進(jìn)行髖臼側(cè)置換，分為半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。半髖關(guān)節(jié)置換：僅置換股骨頭側(cè)，髖臼側(cè)正常的骨、軟骨、盂唇等結(jié)構(gòu)保留。主要用于股骨頸移位骨折、股骨頭粉碎骨折等疾病。相對(duì)于全髖置換，其優(yōu)缺點(diǎn)如下：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單、失血量相對(duì)全髖更?。蝗秉c(diǎn)：①長(zhǎng)期使用后會(huì)導(dǎo)致髖臼側(cè)軟骨繼發(fā)磨損、疼痛，可能需要二次翻修為全髖；②對(duì)于股骨前傾角異常、髖臼發(fā)育不良、髖臼前傾角異常的患者，半髖置換無(wú)法優(yōu)化髖臼側(cè)角度和股骨頭的覆蓋，術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)比全髖置換要高。全髖關(guān)節(jié)置換：對(duì)股骨頭、髖臼側(cè)都進(jìn)行置換。優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)期療效較半髖置換更好；可改變髖臼側(cè)的不利因素，降低術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：比半髖置換手術(shù)出血量更多。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換，除非是高齡股骨頸骨折、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，大多數(shù)建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換。人工膝關(guān)節(jié)：根據(jù)置換的部位，分為部分關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)：人體膝關(guān)可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)三個(gè)部分，部分置換術(shù)僅置換其中1或2部分關(guān)節(jié)；又可具體分為膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFJ），或聯(lián)合UKA+PFJ的雙間室置換術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)全膝置換更小，術(shù)后恢復(fù)快、功能好。缺點(diǎn)：①不適用于三個(gè)間室都病變的患者、內(nèi)外翻畸形/屈膝畸形嚴(yán)重的患者；②存在膝關(guān)節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展的可能；③單髁置換假體翻修率比全膝關(guān)節(jié)置換要高。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：僅置換膝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室，其他部分保留不動(dòng)。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：僅置換髕股關(guān)節(jié)，適用于單獨(dú)并髕股關(guān)節(jié)退變的患者，其他部分保留不動(dòng)。雙間室置換術(shù)：同時(shí)行單髁置換+髕股關(guān)節(jié)置換，適用于雙間室關(guān)節(jié)炎的患者。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)膝關(guān)節(jié)所有三個(gè)間室都進(jìn)行置換。人工關(guān)節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關(guān)節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，是安全可靠的。以下是權(quán)威的國(guó)際人工關(guān)節(jié)登記中心的隨訪數(shù)據(jù)：全膝關(guān)節(jié)置換：在運(yùn)動(dòng)量不大的老年人，全膝關(guān)節(jié)置換的20年生存率為90%-95%；年輕患者的20年假體生存率為80%左右；膝關(guān)節(jié)單髁置換10年假體生存率約為85%~90%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30年生存率約為85%~90%；關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換假體使用壽命，請(qǐng)進(jìn)一步看我的專題文章《我的人工膝關(guān)節(jié)能用多少年？》《我的人工髖關(guān)節(jié)能用多少年？》總的來(lái)說(shuō)，大部分髖膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病，都可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)減輕相鄰關(guān)節(jié)的癥狀，例如腰痛、對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)痛等。典型的疾病種類例如：(1)退行性骨關(guān)節(jié)病造成的關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞；(2)先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎；(3)股骨頭無(wú)菌性壞死晚期；(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎引起的關(guān)節(jié)功能喪失；(5)老年股骨頸骨折或股骨頸骨折不愈合。我們不光要了解關(guān)節(jié)置換可以治療哪些疾病，也要知道哪些因素是不適合做關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。當(dāng)您存在以下情況時(shí)，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)非常高，不能做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)化膿性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮膚、軟組織缺損且傷口不愈合(4)嚴(yán)重免疫缺陷(5)全身狀況差，不能耐受手術(shù)麻醉(6)急性心肌梗死＜6個(gè)月(7)腦卒中＜6個(gè)月住院以后，我們首先做術(shù)前檢查，評(píng)估您的身體狀況、評(píng)價(jià)心肺功能、制定手術(shù)方案，這大約要2~3天。如果恢復(fù)良好，術(shù)后約3-5天，您就可以出院到康復(fù)中心或在家中進(jìn)行功能鍛煉。因此，通常關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院時(shí)間為5-7天左右。我們的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)將手術(shù)時(shí)間縮短很多。一般單關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間約60~90分鐘，麻醉準(zhǔn)備時(shí)間約30分鐘。但如果是關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲變形、關(guān)節(jié)翻修等復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)置換的傷口長(zhǎng)度大約為10-15cm，髖關(guān)節(jié)置換的傷口長(zhǎng)度大約為10-12cm。如果關(guān)節(jié)以前嚴(yán)重變形，可能傷口還會(huì)延長(zhǎng)幾公分。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天，患者就要在家屬或護(hù)工的幫助下被動(dòng)的活動(dòng)關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天拔除傷口引流管后，我們即鼓勵(lì)患者在床邊練習(xí)，下床以助行器或拐杖練習(xí)行走。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后1-2個(gè)月可逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。此后，隨著功能鍛煉的繼續(xù)進(jìn)行，關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)越來(lái)越好。(1)停止吸煙這會(huì)幫助您降低發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(2)保持積極樂(lè)觀的心態(tài)關(guān)節(jié)置換手術(shù)是非常成熟的手術(shù)，我們的手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)全面，熟練掌握各類復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)。所以請(qǐng)您放松心情，不要過(guò)度緊張。(3)保證良好的身體狀況，避免發(fā)生感染感染可以使細(xì)菌在手術(shù)中通過(guò)您的身體擴(kuò)散，感染您新置換的關(guān)節(jié)，住院以前要注意避免出現(xiàn)牙齦膿腫、尿路感染、足癬、肺炎和流感等。①如果您患有高血壓、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病，建議您住院之前到相應(yīng)的門診進(jìn)行復(fù)查，請(qǐng)醫(yī)生為您調(diào)整降血壓、降血糖的藥物，使血壓、血糖控制在滿意的水平，這樣手術(shù)更加安全。②腦血管病、冠心病患者請(qǐng)分別到神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診復(fù)查，評(píng)估腦血管、心臟功能。③停用特殊藥物：如果您在家里吃阿司匹林、降壓0號(hào)，應(yīng)停藥1星期后方可住院，因?yàn)檫@些藥物會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；如果您在使用治療自身免疫病、結(jié)締組織并的生物制劑，例如阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗等藥物，應(yīng)停藥至少1個(gè)周期，因?yàn)檫@些藥物可能一直免疫力，造成術(shù)后傷口愈合不良甚至感染。術(shù)后疼痛是很多患者擔(dān)心的問(wèn)題，讓不少患者朋友對(duì)手術(shù)治療望而卻步。我要告訴您的好消息是：現(xiàn)在做完人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，已經(jīng)不怎么疼痛了，很多患者朋友也在術(shù)后反饋說(shuō)，沒(méi)有想像的那么疼，這是因?yàn)獒t(yī)生在圍手術(shù)期大大加強(qiáng)了疼痛管理，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)方面的主要措施：術(shù)前鎮(zhèn)痛：在術(shù)前，我們會(huì)給予關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織麻醉，可大幅減輕術(shù)后72小時(shí)內(nèi)的切口疼痛，北京積水潭醫(yī)院麻醉科在這個(gè)領(lǐng)域處于全國(guó)領(lǐng)先的地位；術(shù)中鎮(zhèn)痛：手術(shù)中，醫(yī)生會(huì)小心操作減少軟組織的創(chuàng)傷，同時(shí)會(huì)給予術(shù)中“雞尾酒”局部鎮(zhèn)痛藥物在關(guān)節(jié)周圍注射，可以有效控制術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)的疼痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后，我們通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥系列藥物，控制術(shù)后48-72小時(shí)后的疼痛。因此，患者朋友們不必懼怕手術(shù)后疼痛的問(wèn)題。書接上文，術(shù)后良好的疼痛控制是關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)，只有實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)提供無(wú)痛的環(huán)境，才能達(dá)到最好的康復(fù)效果！由于NSAIDS、阿片類口服鎮(zhèn)痛藥存在一定的副作用，不少患者朋友擔(dān)心存在止疼藥上癮、傷害身體等副作用，而自行停止服用術(shù)后止疼藥，這對(duì)于關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉是非常不利的。第一，對(duì)于阿片類（嗎啡等）藥物，醫(yī)療用止痛是不會(huì)引起上癮的；第二，當(dāng)有以下三種情況不能服用非甾體抗炎藥（NSAIDS）類的止疼藥：存在嚴(yán)重的胃食管等消化道潰瘍、胃炎等疾?。淮嬖趪?yán)重腎損傷、腎功能不全等；存在心臟功能不全、冠心病等情況。如果存在以上三類情況，您需要告知醫(yī)生，調(diào)整您的術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛方案。因此，對(duì)于沒(méi)有以上高危因素的患者，在術(shù)后對(duì)于醫(yī)生開(kāi)的口服鎮(zhèn)痛藥，一定要按時(shí)、足量服用，才能達(dá)到最好的康復(fù)鍛煉效果！2024年01月13日1244
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 Dorr分型被用來(lái)區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見(jiàn)于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見(jiàn)于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見(jiàn)于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍以標(biāo)準(zhǔn)的X線片作為術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ)，評(píng)估股骨近端的形態(tài)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設(shè)計(jì)的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。2024年01月04日327
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張超主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。以往的人工髖關(guān)節(jié)是通過(guò)后方入路來(lái)完成，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要切斷肌肉肌腱來(lái)顯露髖關(guān)節(jié)，從而完成髖關(guān)節(jié)假體的安裝。術(shù)后需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)康復(fù)。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過(guò)髖關(guān)節(jié)前方的肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。DAA入路目前是美國(guó)比較常用的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路。我科目前常規(guī)開(kāi)展DAA微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，讓患者受益，得到患者及家屬的認(rèn)可的好評(píng)。近日為一位受股骨頭壞死困擾多的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后12小時(shí)，患者在復(fù)查X光片就下地行走，患者自覺(jué)切口不痛，行走時(shí)髖部疼痛較手術(shù)前明顯減輕，關(guān)節(jié)靈活程度明顯改善。圖片左側(cè)股骨頭壞死并關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)全髖置換手術(shù)。門診時(shí)間云南省第一人民醫(yī)院。周一上午門診，2號(hào)門診3樓外科診區(qū)4診室；周六上午2號(hào)門診3樓外科診區(qū)2023年11月26日130
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李立勛副主任醫(yī)師 河北省優(yōu)撫醫(yī)院 骨外科 所謂的手術(shù)入路，大家可以理解為切口，也就是從哪里切開(kāi)做手術(shù)。目前做髖關(guān)節(jié)置換常用的手術(shù)入路，有兩種，我們稱之為后外側(cè)入路和直接前側(cè)入路(DAA)。后外側(cè)入路就是從臀部偏外側(cè)這個(gè)地方切開(kāi)。而直接前側(cè)入路是從大腿前邊這個(gè)位置切開(kāi)。那么這兩種錄入路哪個(gè)更好呢？嚴(yán)格講不存在哪個(gè)更好，只能說(shuō)各有優(yōu)缺點(diǎn)。因?yàn)槿绻粋€(gè)方方面面比另一個(gè)更好，那么另一個(gè)就沒(méi)有存在的意義和價(jià)值，也早就被臨床淘汰了。先說(shuō)后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，目前在我們中國(guó)而言，后外側(cè)入路仍然是應(yīng)用最多的，在國(guó)際上總體水平也是這樣后外側(cè)入路應(yīng)用較多。他的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)關(guān)節(jié)暴露更充分，可以做很多復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)。它的不足之處相對(duì)于前側(cè)入路要切開(kāi)一些肌肉組織，在早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大一些。再說(shuō)直接前側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，直接前側(cè)入路是從肌肉間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)，相對(duì)來(lái)說(shuō)損傷較小。同時(shí)由于不損傷后側(cè)肌肉，術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)要小。但這個(gè)入路也有它的缺點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)翻修手術(shù)會(huì)顯得操作不方便。對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的病人操作也比較費(fèi)力，也會(huì)增加創(chuàng)傷。同時(shí)這個(gè)入路切開(kāi)了前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。那么前側(cè)脫位的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大，只不過(guò)人們?nèi)粘Ｉ钪斜容^少需要做造成前側(cè)脫位的動(dòng)作，所以顯得脫位風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。有人講直接前側(cè)入路屬于微創(chuàng)手術(shù)，其實(shí)這個(gè)概念并不準(zhǔn)確，創(chuàng)傷的大小還和手術(shù)醫(yī)生的熟練程度有很大關(guān)系，筆者在臨床中兩個(gè)入路都用，后外側(cè)入路同樣可以做的創(chuàng)傷很小，四指寬的切口即可完成關(guān)節(jié)的置換，同樣可以做到關(guān)節(jié)很穩(wěn)定，不脫位。所以我們作為患者，不必過(guò)于糾結(jié)我的手術(shù)要采用哪個(gè)入路，要讓你的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)你的病情需要、身體特點(diǎn)和自己技術(shù)的特長(zhǎng)來(lái)選擇手術(shù)入路才是最有益的？2023年11月16日210
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吳前星主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 內(nèi)科 回答一下這個(gè)朋友的問(wèn)題啊，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療后如何判斷感染消除啊，感染最常見(jiàn)的原因，第一個(gè)就是我們說(shuō)感染最常是紅腫熱痛啊四個(gè)癥狀，紅腫熱痛四個(gè)癥狀如果都沒(méi)有的話，就認(rèn)為我們的一個(gè)感染是消除了，也就是局部的一個(gè)傷口啊，局組織啊，就是由于切口組織，然后那個(gè)沒(méi)有明顯的一個(gè)發(fā)紅，然后沒(méi)有滲液，然后局部紅腫消失，然后身體不發(fā)熱，局部也沒(méi)有發(fā)熱的癥狀，然后痛感消失啊紅腫熱痛是我們感染還有其他炎癥的一個(gè)共同特點(diǎn)，我們臨床判斷的話，主要就是從這四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行判斷啊，紅腫熱痛。 全髖。全髖關(guān)。2023年11月06日43
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 Dorr指數(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的股骨近端髓腔粗細(xì)測(cè)量法作者：JacobWilkerson,NavinDFernando.作者單位:J.Wilkerson,N.D.Fernando,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）歷史全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)仍然是患有嚴(yán)重退行性髖骨關(guān)節(jié)炎和其他髖部疼痛病癥（例如股骨頭壞死）的患者最常用和臨床上最成功的手術(shù)之一。自從ThemistoclesGlick教授于1891年描述了第一個(gè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的使用以來(lái)，假體的設(shè)計(jì)和理念已經(jīng)發(fā)生了演變；他的象牙植入物被用來(lái)替代結(jié)核病患者的股骨頭。JohnCharnley爵士被廣泛認(rèn)為是現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)之父。他主張使用丙烯酸骨水泥來(lái)固定髖臼和股骨組件，并結(jié)合小直徑股骨頭以盡量減少磨損（“低摩擦髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）。在Dorr分類之前，Noble等測(cè)量了股骨髓腔粗細(xì)直徑指數(shù)，將近端股骨幾何形狀分為煙囪管道形(stovepipe)、正常形狀(normal)和香檳杯托形(champagneflute)。股骨髓腔粗細(xì)直徑指數(shù)測(cè)量為距小轉(zhuǎn)子近端20mm的近端股骨皮質(zhì)內(nèi)寬度與股骨干峽部皮質(zhì)內(nèi)寬度的比率。比率小于3的股骨被歸類為“煙囪管道形”，比率為3到4.7的股骨被歸類為“正?！?，比率為4.7到6.5的股骨被歸類為“香檳杯托形”。Dorr等擴(kuò)展了這些發(fā)現(xiàn)，以研究與股骨近端形態(tài)差異相關(guān)的生物力學(xué)與組織學(xué)特性。對(duì)早期骨水泥股骨設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期隨訪表明，最常見(jiàn)的翻修原因是無(wú)菌性松動(dòng)。此外，骨水泥股骨固定翻修術(shù)的失敗率高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)?！肮撬嗖 弊鳛橥砥谑〉臐撛谠虼偈谷藗儗?duì)替代固定形式進(jìn)行研究。特別是在北美，隨著機(jī)械工程的進(jìn)步促進(jìn)了初始?jí)号涔潭ê蟮墓钦希枪撬嗉袤w的使用在20世紀(jì)80年代開(kāi)始得到更廣泛的應(yīng)用。在這種情況下，需要一個(gè)分類系統(tǒng)來(lái)幫助確定哪些患者適合非骨水泥固定，其成功在某種程度上取決于股骨皮質(zhì)骨的質(zhì)量。目的早期的非骨水泥植入物的植入具有挑戰(zhàn)性，第一代假體的支持者建議將其使用限制于股骨皮質(zhì)骨堅(jiān)固的患者。在這種背景下，Dorr等描述了一種分類系統(tǒng)，用于評(píng)估接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者平片上股骨的質(zhì)量。即使在今天，對(duì)于股骨質(zhì)量較差的患者是否應(yīng)該使用非骨水泥假體仍存在爭(zhēng)議，因此，Dorr等最初制定的標(biāo)準(zhǔn)。在某種程度上至今仍在使用。與大多數(shù)骨科分類系統(tǒng)一樣，股骨質(zhì)量的Dorr分類系統(tǒng)可用于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者的四個(gè)主要目的：臨床決策、臨床醫(yī)生之間的溝通、確定重建的預(yù)后在多大程度上取決于骨質(zhì)量、和臨床研究。Dorr等描述的外科醫(yī)生了解股骨距-股骨管腔比率也很重要，可用于模板（術(shù)前測(cè)量）以降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)中骨折的風(fēng)險(xiǎn)。描述Dorr分類根據(jù)放射學(xué)、生物力學(xué)和組織學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估股骨近端的質(zhì)量（圖1）。該研究基于52名接受初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者，描述了三種類型的股骨近端幾何形狀。在側(cè)位X線片上尤其可以看出股骨類型的差異。A型表示在正位和側(cè)位X線片上看到厚且明顯的皮質(zhì)，形成狹窄的股骨管腔和股骨近端的“漏斗形”。側(cè)位X線片顯示厚厚的彎曲后方皮質(zhì)。在最初的研究中，這種類型更常見(jiàn)于年輕、體重較重的男性患者。DorrA型股骨（“香檳形”）通常容納扁平、錐形、近端多孔涂層柄（即“單楔形”或“刀片”），股骨柄的長(zhǎng)度以及特定植入物的幾何形狀必須予以考慮。扁平、錐形、近端安裝的股骨柄通常實(shí)現(xiàn)三點(diǎn)固定：靠近股骨干骺端的兩個(gè)點(diǎn)，因?yàn)橹踩胛锏慕私雍瞎晒墙说耐鈧?cè)肩部和內(nèi)側(cè)股骨距，第三個(gè)點(diǎn)靠近股骨干遠(yuǎn)端。在某些DorrA型股骨中，股骨干直徑可能過(guò)于狹窄，導(dǎo)致植入物在最大限度地適合干骺端之前接合或“卡住”遠(yuǎn)端。這可能會(huì)產(chǎn)生一定程度的軸向穩(wěn)定性，但通常會(huì)導(dǎo)致股骨植入物尺寸過(guò)小并且無(wú)法在干骺端內(nèi)實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。遠(yuǎn)端被卡住的股骨柄也可能過(guò)于擠壓。無(wú)論機(jī)械穩(wěn)定性如何，都可能導(dǎo)致(術(shù)后)雙下肢長(zhǎng)度差異或需要減少股骨頭或頸部長(zhǎng)度以實(shí)現(xiàn)平橫。盡管DorrA型股骨患者通常具有較厚的皮質(zhì)密度，但錐形磨銼的過(guò)度撞擊可能會(huì)導(dǎo)致股骨干部分區(qū)域發(fā)生骨折。DorrB型股骨表明內(nèi)側(cè)和后皮質(zhì)骨質(zhì)流失，導(dǎo)致骨干管變寬，這種情況在男性中比女性更常見(jiàn)。側(cè)位X光片上的B型股骨后脊受到侵蝕，皮質(zhì)變平，并且破骨細(xì)胞活性活躍導(dǎo)致近端“鼠咬狀改變”，以致于后脊的遠(yuǎn)端可能不存在。DorrB型股骨通常適合大多數(shù)股骨柄設(shè)計(jì)，包括骨水泥型和非骨水泥型。然而，扁平、錐形的股骨柄很大程度上取決于近端皮質(zhì)骨的質(zhì)量和三維解剖結(jié)構(gòu)，即使實(shí)現(xiàn)了軸向穩(wěn)定性并且填充了中外側(cè)皮質(zhì)寬度，如果松質(zhì)骨的質(zhì)量較差，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也可能不足或因磨銼不準(zhǔn)確而出現(xiàn)缺陷。因此，可以考慮使用骨干或完全骨干連接柄（或骨水泥柄）[25]。DorrC型表示內(nèi)側(cè)和后皮質(zhì)大量喪失（后脊喪失），皮質(zhì)的骨清晰度降低（“模糊”外觀）。DorrC型股骨近端被描述為具有“瘦腿”外觀。它們的股骨近端髓腔管徑較寬，多見(jiàn)于較瘦、老年和女性患者（圖1）。DorrC型股骨（“瘦腿型”）的幾何形狀通常有利于使用骨水泥柄。盡管在多項(xiàng)研究中，使用扁平、錐形干骨干和骨干柄在DorrC型股骨中取得了臨床成功，但對(duì)這些類型植入物的依賴可能會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Dorr等的原始研究在組織學(xué)上證實(shí)了DorrC型股骨解剖結(jié)構(gòu)通常與潛在的骨質(zhì)減少相關(guān)。因此，使用錐形柄實(shí)現(xiàn)機(jī)械穩(wěn)定性所需的力可能導(dǎo)致股骨骨折，通常發(fā)生在股骨距水平處。無(wú)論是擴(kuò)髓還是最終假體定位，骨干連接柄都可能導(dǎo)致骨干斷裂。其次，使用非骨水泥柄實(shí)現(xiàn)機(jī)械支撐所需的骨骼完整性可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)或術(shù)后早期下沉?xí)r的軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。使用水泥來(lái)實(shí)現(xiàn)立即機(jī)械交錯(cuò)通常會(huì)否定這種考慮。每種類型均使用定量指標(biāo)進(jìn)行分析：皮質(zhì)指數(shù)和股骨髓腔管徑與距骨峽部比率（骨距比）。皮質(zhì)指數(shù)定義為：小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)以遠(yuǎn)10cm處，股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與股骨骨干直徑的比值，反映骨皮質(zhì)厚度（圖2）。股骨髓腔管徑與股骨距峽部比率是在正位X線片上計(jì)算的，即股骨髓腔管徑峽部除以股骨距處髓腔內(nèi)管徑，遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)管徑擴(kuò)大將具有較高的測(cè)量比率（圖3）。DorrA型骨的皮質(zhì)指數(shù)(0.58±0.01)高于DorrB型骨(0.50±0.0)，DorrB型骨的皮質(zhì)指數(shù)高于DorrC型骨(0.42±10.01)，所有指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DorrC型骨的骨距比(0.64±0.02)也高于DorrA型骨(0.57±0.02)，但DorrB型骨(0.59±0.02)與DorrA型或DorrC型骨之間沒(méi)有差異。比率是術(shù)前模板的一個(gè)重要方面，以避免術(shù)中骨折。在DorrA型骨中，與干骺端相比，股骨管徑較小，因此填充干骺端的模板可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)股骨距或小轉(zhuǎn)子骨折。此外，DorrA型骨中厚的后脊可能會(huì)使骨干中的股骨柄向前移位，迫使股骨頭進(jìn)入后位置。這會(huì)使股骨柄翻轉(zhuǎn)并影響穩(wěn)定性。在DorrC型骨中，干骺端可能小于骨干，因此填充骨干的模板可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)距骨折。Dorr等測(cè)量每個(gè)患者的血清鈣（通過(guò)原子吸收分光光度法測(cè)量）、甲狀旁腺激素（通過(guò)放射免疫測(cè)定法）和維生素D水平（通過(guò)液相色譜法），并發(fā)現(xiàn)這些值在正常范圍內(nèi)，并且三種Dorr類型之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)差異。對(duì)每種類型股骨的術(shù)中骨活檢結(jié)果進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，確定DorrC型股骨近端在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞水平上均存在缺陷。從結(jié)構(gòu)上看，DorrA型骨的皮質(zhì)骨比DorrB型和DorrC型骨厚，DorrB型骨比C型骨厚。DorrC型骨的類骨體積、類骨表面、骨的平均形成周期、成骨細(xì)胞表面、破骨細(xì)胞表面以及成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量均大于DorrA型和DorrB型骨。DorrA型骨和DorrB型骨之間的這些參數(shù)沒(méi)有差異。DorrB型骨的皮質(zhì)孔隙率高于DorrA型和DorrC型骨，但在該參數(shù)方面，DorrA型和DorrC型骨之間沒(méi)有檢測(cè)到差異。驗(yàn)證Dorr分類用于骨科和非骨科專業(yè)，以評(píng)估股骨近端的形態(tài)。在最初的研究中，兩名觀察者對(duì)52名患者的正位和側(cè)位X線片進(jìn)行了兩次檢查以進(jìn)行分類。第一次讀數(shù)時(shí)觀察者間差異小于20%，第二次讀數(shù)時(shí)觀察者間差異小于5%。自那時(shí)起，多項(xiàng)研究評(píng)估了Dorr分類的有效性，但結(jié)果各不相同。Mazhar等評(píng)估了兩名高級(jí)骨科住院醫(yī)師、兩名骨科醫(yī)生和兩名接受過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生的Dorr分類的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性。在個(gè)體對(duì)間隔6周的50張正位髖關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行第一次和第二次審查后，計(jì)算觀察者內(nèi)部的可靠性，并在經(jīng)驗(yàn)水平組內(nèi)和經(jīng)驗(yàn)水平組之間評(píng)估觀察者間的可靠性。作者使用Cohen的kappa值來(lái)計(jì)算可靠性；Cohen的kappa范圍從-1到1，其中0反映隨機(jī)的一致性機(jī)會(huì)，1反映完全一致性。在Mazhar等的研究中，住院醫(yī)師的平均總kappa值（觀察者內(nèi)和觀察者內(nèi)）為0.576，骨科醫(yī)生為0.553，接受過(guò)?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生為0.484；這些kappa值太低，無(wú)法支持采用Dorr分類，并且在該研究中，作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)并沒(méi)有大幅提高可靠性。然而，Mazhar等僅審查了正位X線片。然而，其他研究發(fā)現(xiàn)其可靠性更高，尤其是在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生中。2018年，Nakaya等評(píng)估了經(jīng)驗(yàn)水平（三名初級(jí)和三名高級(jí)關(guān)節(jié)成形術(shù)外科醫(yī)生）之間Dorr分類的再現(xiàn)性以及定量指標(biāo)對(duì)觀察者可靠性的影響。初級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查員內(nèi)部重復(fù)性為0.36、0.62和0.65，高級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的內(nèi)部重復(fù)性為0.7、0.86和0.87。與此同時(shí)，初級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查者間重復(fù)性為0.32，專家髖外科醫(yī)生為0.52。他們的發(fā)現(xiàn)表明，觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性與臨床經(jīng)驗(yàn)水平呈正相關(guān)，盡管觀察者間的可靠性仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，即使在更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中也是如此。當(dāng)觀察者還使用皮質(zhì)指數(shù)作為輔助測(cè)量時(shí)（股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與中小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端10cm處股骨骨干直徑的比值）（圖2），Dorr分類的可靠性顯著提高，初級(jí)和高級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查者內(nèi)部重復(fù)性分別為0.89和0.86?；诖?，我們強(qiáng)烈建議使用Dorr分類的外科醫(yī)生將其與仔細(xì)計(jì)算的皮質(zhì)指數(shù)結(jié)合使用（圖22）。在骨科手術(shù)之外，Sah等發(fā)現(xiàn)DorrC型骨患者的T評(píng)分低于A型骨患者，而Singh指數(shù)和管距比與T評(píng)分無(wú)關(guān)。這表明Dorr分類可以指示患者的骨質(zhì)量。然而，之前的一項(xiàng)研究表明，平片并不是評(píng)估患者骨質(zhì)量最可靠的方法。在Sah等的研究中，觀察者內(nèi)部可靠性為92%，鑒于早期研究報(bào)告的觀察者內(nèi)部可靠性指標(biāo)要低得多，這在某種程度上令人放心。我們相信Sah等報(bào)告的觀察者內(nèi)部可靠性更高。可能是因?yàn)樗麄兪褂谜籜線和側(cè)位X線片進(jìn)行評(píng)估，這與Mazhar等的研究相反。局限性Dorr分類最重要的限制是評(píng)估它的研究之間的可靠性不一致。Kappa值約為0.5或更小，不支持分類系統(tǒng)的廣泛使用；然而，兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Kappa值和一致性百分比具有更好的可靠性。正如我們之前提到的，年齡很容易足夠高以推薦使用該分類。一般來(lái)說(shuō)，可靠性較高的研究擁有更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，并使用皮質(zhì)指數(shù)等定量指標(biāo)作為輔助措施。供讀者根據(jù)Dorr等對(duì)近端股骨形態(tài)進(jìn)行分類。我們建議除了定性骨評(píng)估之外還使用皮質(zhì)指數(shù)，并與經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生討論分類以提高可靠性。盡管早期的非骨水泥假體很難植入，并且有導(dǎo)致皮質(zhì)骨質(zhì)量較差的患者發(fā)生股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此Dorr分類對(duì)于植入物選擇的決策至關(guān)重要，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代非骨水泥假體通常是可靠的，即使對(duì)于股骨皮質(zhì)骨質(zhì)量較差（DorrC型）的患者也是如此（表1）。這可能會(huì)讓人質(zhì)疑，Dorr分類是否能像以前那樣為當(dāng)代組件時(shí)代的臨床決策提供有價(jià)值的貢獻(xiàn)。無(wú)論如何，無(wú)法始終保證非骨水泥植入物的可靠機(jī)械固定，并且使用Dorr方法對(duì)股骨幾何形狀進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估可能有助于識(shí)別可能受益于骨水泥技術(shù)的患者。結(jié)論盡管已發(fā)現(xiàn)Dorr分類在檢查者間和檢查者內(nèi)部的可靠性不一致，但皮質(zhì)指數(shù)的使用似乎提高了其可重復(fù)性。我們建議使用Dorr分類并注意側(cè)位X線片以進(jìn)行類型分類和皮質(zhì)指數(shù)的計(jì)算。盡管DorrC型骨曾經(jīng)被認(rèn)為排除了無(wú)骨水泥固定的使用，但現(xiàn)代股骨柄設(shè)計(jì)的研究已經(jīng)證明了這種技術(shù)的持久固定。然而，外科醫(yī)生還必須考慮到，DorrC型患者往往年齡較大且不愛(ài)活動(dòng)，術(shù)中使用非骨水泥THA造成骨折的后果可能會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)。此外，其中幾項(xiàng)研究證明了非骨水泥植入物對(duì)較差股骨的療效，患者數(shù)量相對(duì)較少，并且手術(shù)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行的。正如Leopold所說(shuō)，新程序或技術(shù)的一些長(zhǎng)期危險(xiǎn)可能要到幾年后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，并且需要非常大的樣本量才能準(zhǔn)確檢測(cè)。我們相信，Dorr分類在患者選擇方面仍然有用，特別是對(duì)于小手術(shù)量的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他們可能會(huì)考慮使用骨水泥技術(shù)來(lái)減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間的早期機(jī)械松動(dòng)或股骨骨折。我們強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)術(shù)前模板的重要性，以確保股骨柄適合患者股管的幾何形狀，從而降低接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者發(fā)生醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定對(duì)患者骨形態(tài)的可靠且有用的評(píng)估，以降低THA期間發(fā)生術(shù)中骨折等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。?Fig.1ThisfigureshowstheDorrclassification.圖1?該圖顯示了Dorr分類。Fig.2Thisimageshowsthecorticalthicknessindex.Inthisexample,thecorticalindexis0.5([A-B/A]=50-25/50).圖2?顯示了皮質(zhì)厚度指數(shù)。在此示例中，皮質(zhì)指數(shù)為0.5([A-B/A]=50-25/50)。Fig.3Thisimageshowsthecalcar-to-canalratio.Inthisexample,thecalcar-to-canalratiowouldbe50%(B/A=25/50).圖3?顯示了股骨距與股骨管徑的比例。在此示例中，股骨距與股骨管徑的比率為50%(B/A=25/50)。?ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.HistoryTotalhiparthroplastyremainsoneofthemostcommonlyperformedandclinicallysuccessfulproceduresavailabletopatientswithseveredegenerativearthritisandotherpainfulconditionsofthehip,suchasosteonecrosis[17].ImplantdesignandphilosophyhaveevolvedsincetheuseofthefirstTHA,whichwasdescribedbyProfessorThemistoclesGlickin1891;hisivoryimplantwasusedtoreplacethefemoralheadsofpatientswithtuberculosis[7].SirJohnCharnley[2]iswidelyconsideredthefatherofmodernTHA.Headvocatedfortheuseofacrylicbonecementtoallowforfixationoftheacetabularandfemoralcomponents,inconjunctionwithasmall-diameterfemoralheadtominimizewear(“thelow-frictionarthroplasty”).BeforeDorr’sclassification[6],Nobleetal.[24]measuredthecanalflareindextodividetheproximalfemoralgeometryamongthestovepipe,normal,andchampagnefluteshapes.Thecanalflareindexwasmeasuredastheratiooftheintracorticalwidthoftheproximalfemur20mmproximaltothelessertrochantertotheintracorticalwidthofthecanalisthmus.Femurswithratiosoflessthan3werecategorizedas“stovepipe,”thosewithratiosof3to4.7as“normal,”andthosewithratiosof4.7to6.5as“champagne-fluted.”Dorretal.[6]expandedonthesefindingstoinvestigatethebiochemicalandhistologicpropertiesassociatedwithdifferencesinthemorphologyoftheproximalfemur.Long-termfollow-upofearlycementedfemoraldesignssuggestedthatthemost-commoncauseofrevisionwasasepticloosening[14,26].Furthermore,revisionarthroplastywithcementedfemoralfixationdemonstratedhigherratesoffailurethandidprimaryTHA[15].“Cementdisease”asapotentialcauseoflatefailurespurredinvestigationinalternativeformsoffixation[12].InNorthAmericainparticular,theuseofuncementedimplantsbegantoseewideruseinthe1980sasadvancesinmechanicalengineeringfacilitatedosteointegrationafterinitialpress-fitfixation.Inthiscontext,aclassificationsystemwasneededtohelpdeterminewhichpatientsweregoodcandidatesforuncementedfixation,thesuccessofwhichwasfelttodependtosomedegreeonthequalityoffemoralcorticalbone.PurposeEarlycementlessimplantswerechallengingtoimplant,andproponentsofthosefirst-generationdevicesrecommendedlimitingtheirusetopatientswithrobustfemoralcorticalbone[13,19].Inthiscontext,Dorretal.[6]describedaclassificationsystemtoevaluatethequalityofthefemuronplainradiographsinpatientswhoundergoTHA.Thereisdebateeventodayaboutwhethercementlessdevicesshouldbeusedinpatientswhosefemoralbonequalityispoor[1,4],andforthatreason,thecriteriainitiallydevelopedbyDorretal.[6]tosomeextentremaininusetoday.Aswithmostorthopaedicclassificationsystems,theDorrclassificationsystemoffemoralbonequalitycanbeusedforfourmainpurposesinpatientsundergoingTHA:clinicaldecision-making,communicationamongproviders,determiningtowhatdegreetheprognosisofreconstructionsmaydependonbonequality,andresearch.Itisalsocriticalthatsurgeonsunderstandthecalcar-canalratio,describedinDorretal.[6],whichcanbeusedintemplatingtodecreaseriskofintraoperativefractureinTHA.DescriptionTheDorrclassificationevaluatesthequalityoftheproximalfemuraccordingtoradiographic,biochemical,andhistologicdata(Fig.?(Fig.1).1).Thestudydescribedthreetypesofproximalfemoralgeometrybasedon52consecutivepatientsundergoingprimaryTHA[6].Thedifferencesinbonetypecanespeciallybeappreciatedonalateralradiograph.TypeAindicatesthickanddistinctcorticesseenonAPandlateralradiographs,creatinganarrowdiaphysealcanaland“funnelshape”oftheproximalfemur.Thelateralradiographshowsathickcurvedposteriorcortex(fin).Intheoriginalstudy,thistypewasmorefrequentlyfoundinyounger,heavier,andmalepatients.DorrTypeAfemurs(“champagneflute”)typicallyaccommodateaflat,tapered,proximallyporouscoatedstem(thatis,a“singlewedge”or“blade”),althoughthelengthofthestemaswellasthespecificimplant’sgeometrymustbeconsidered.Flat,tapered,proximallyfittingstemstypicallyachievethreepointsoffixation:twopointsnearthemetaphysisastheproximalaspectoftheimplantengagesthelateralshoulderandmedialcalcar,andathirdpointnearthedistalaspectofthesteminthediaphysis[16].InsomeDorrTypeAfemurs,themeta-diaphysealdiametercanbeexcessivelynarrow,causingtheimplanttoengageorget“caughtup”distallybeforemaximizingtheirfitinthemetaphysis[3].Themayresultinsomedegreeofaxialstability,butoftenresultsinafemoralimplantthatisundersizedandfailstoachieverotationalstabilitywithinthemetaphysis.Stemsthatarecaughtupdistallyalsomaybeexcessivelyproudregardlessofmechanicalstability,resultinginthepotentialforleglengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.Thismayresultinaleg-lengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.AlthoughpatientswithDorrTypeAfemoralboneoftenhavethickcorticaldensities,excessiveimpactionoftaperedbroachesmayresultinfractureinthemetadiaphysealregion[27].TypeBindicatesbonelossfromthemedialandposteriorcorticesresultinginawiderdiaphysealcanal,whichwasfoundtobemoreprevalentinmenthaninwomen.TypeBfemursonalateralradiographhaveerosionoftheposteriorfinwithflatteningofthecortexandproximal“ratbites”fromactiveosteoclastactivity.Thedistalendoftheposteriorfinmaybeabsent.DorrTypeBfemurswilltypicallyaccommodatemoststemdesigns,bothcementedanduncemented.However,flat,taperedstemslargelydependonthequalityoftheproximalcorticalboneandthree-dimensionalanatomy,andevenifaxialstabilityisachievedandthemediolateralcorticalwidthisfilled,rotationalstabilitymaybeinadequateifthequalityofcancellousboneispoororbecomesdeficientbecauseofinaccuratebroaching.Assuch,ametadiaphysealorfullydiaphysealengagingstem(orcementedstem)mightbeconsidered[25].TypeCindicatessubstantiallossofthemedialandposteriorcortices(lossoftheposteriorfin)withdecreasedbonydefinitionofthecortices(a“fuzzy”appearance).TypeCproximalfemursweredescribedashavinga“stovepipe”appearance.Theyhadawidecanaldiameterandweremoreoftenfoundinthinner,elderly,andfemalepatients(Fig.?(Fig.1).1).DorrCTypefemurs(“stovepipe”)haveageometrythatoftenfavorstheuseofacementedstem.Althoughtheuseofflat,taperedmetadiaphysealanddiaphysealstemshasbeendescribedwithclinicalsuccessinDorrTypeCfemursinseveralstudies[5,22,28],relianceonthesestylesofimplantmaybeassociatedwithanincreasedriskofcomplications[8,30].DorrTypeCfemoralanatomyistypicallyassociatedwithunderlyingosteopenia,asconfirmedhistologicallyinDorretal.’soriginalstudy[6].Theforcenecessarytoachievemechanicalstabilitywithataperedbroachthusmayresultinfemoralfracture,typicallyatthelevelofthecalcar.Adiaphyseal-engagingstemmayresultinfractureatthediaphysis,eitherwithreamingorfinalimplantpositioning.Second,theintegrityofbonenecessarytoachievemechanicalsupportwithanuncementedstemmayresultinaxialorrotationalinstabilityatthetimeofsurgeryorearlypostoperativesubsidence.Theuseofcementtoallowforimmediatemechanicalinterdigitationtypicallynegatesthisconsideration[10].Eachtypewasanalyzedusingquantitativeindices:thecorticalindexandthecanal-to-calcaristhmusratio.Thecorticalindexwasdefinedastheratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanterasareflectionofthecorticalthickness(Fig.?(Fig.2).2).Thecanal-to-calcaristhmusratiowascalculatedonanAPradiographasafractionoftheintramedullarycanal’sisthmusoverthediameteroftheintramedullarycanalatthecalcar.Wideneddistalintramedullarycanalswillhavehigherratiosforthismeasurement(Fig.?(Fig.3).3).CorticalindiceswerehigherinTypeAbone(0.58±0.01)thaninTypeBbone(0.50±0.0)andhigherinTypeBbonethaninTypeCbone(0.42±10.01),withallmeasuresbeingstatisticallysignificant.TypeCbonealsohadhighercanal-to-calcarratios(0.64±0.02)thanTypeAbonedid(0.57±0.02),butnodifferencewasidentifiedbetweenTypeB(0.59±0.02)andTypesAorC.Calcar-canalratiosareanimportantaspectofpreoperativetemplatingtoavoidintraoperativefracture.InTypeAbone,thecanalissmallcomparedwiththemetaphysis,sotemplatingtofillthemetaphysismayresultinfractureofthemedialcalcarorlessertrochanter.Additionally,thethickposteriorfininTypeAbonemaydisplacethestemanteriorlyinthediaphysis,forcingthefemoralheadintoaposteriorposition.Thiscanretrovertthestemandimpactstability.InTypeCbone,themetaphysismightbesmallerthanthediaphysis,sotemplatingtofillthediaphysismayresultinfractureofthemedialcalcar.Dorretal.[6]measuredserumcalcium(measuredbyatomicabsorptionspectrophotometry),parathyroidhormone(byradioimmunoassay),andvitaminDlevels(byliquidchromatography)ineachpatientandfoundthesevaluestobewithinnormallimitsandnotstatisticallydifferentamongthethreeDorrtypes.AhistologicassessmentofintraoperativebonebiopsyresultsfromeachtypeofbonedeterminedthatTypeCproximalfemurshaddeficienciesatboththestructuralandcellularlevel.Structurally,TypeAbonehadthickercorticalbonethanTypesBandCbone,andTypeBbonewasthickerthanTypeCbone.Osteoidvolume,osteoidsurface,themeanformationperiodofosteons,osteoblastsurface,osteoclastsurface,andnumbersofosteoblastsandosteoclastswereallgreaterinTypeCbonethaninTypesAandBbone.TherewerenodifferencesintheseparametersbetweenTypesAandBbone.TypeBbonehadgreatercorticalporositythanTypesAandCbone,butnodifferencesweredetectedbetweenTypesAandCforthisparameter.ValidationTheDorrclassificationisusedinbothorthopaedicandnon-orthopaedicspecialtiestoassessthemorphologyoftheproximalfemur.Intheoriginalstudy,APandlateralradiographsfrom52patientswereexaminedbytwoobserverstwiceforclassification.Theinterobservervariationwaslessthan20%atthefirstreadingandlessthan5%atthesecondreading[6].MultiplestudieshaveassessedthevalidityoftheDorrclassificationsincethen,withvariedresults[20,23,29].Mazharetal.[20]evaluatedtheinterobserverandintraobserverreliabilityoftheDorrclassificationamongtwoseniororthopaedicresidents,twoorthopaedicsurgeons,andtwoarthroplastyfellowship-trainedsurgeons.Theintraobserverreliabilitywascalculatedafterindividualsperformedfirstandsecondreviewsof50APhipradiographs6weeksapart,andinterobserverreliabilitywasassessedwithinandbetweenexperiencelevelgroups.TheauthorsusedCohen’skappavaluetocalculatereliability;Cohen’skapparangedfrom-1to1,with0reflectingarandomchanceofagreementand1reflectingperfectagreement[21].InMazharetal.’sstudy[20],themeantotalkappavalue(intraobserverandintraobserver)forresidentswas0.576,0.553fororthopaedicsurgeons,and0.484forfellowship-trainedsurgeons;thesekappavaluesaretoolowtosupportadoptionoftheDorrclassification,andinthatstudy,theauthorsfoundthatexperiencedidnotimprovereliabilitybyverymuch.However,Mazharetal.[20]onlyreviewedAPradiographs.However,otherstudieshavefoundgreaterreliability,particularlyamongmore-experiencedusers.In2018,Nakayaetal.[23]assessedthereproducibilityoftheDorrclassificationbetweenexperiencelevels(threejuniorandthreeseniorarthroplastysurgeons)andtheeffectofquantitativeindicesonobserverreliability.Theintraexaminerreproducibilitywas0.36,0.62,and0.65forjuniorhipsurgeonsand0.7,0.86,and0.87forseniorhipsurgeons.Meanwhile,theinterexaminerreproducibilitywas0.32forjuniorhipsurgeonsand0.52forexperthipsurgeons.Theirfindingsuggestedthatinterobserverandintraobserverreliabilitypositivelycorrelatedwithlevelsofclinicalexperience,althoughinterobserverreliabilityremainedaseriousconcern,evenamongmore-experiencedusers.Whenobserversalsousedcorticalindicesasanassistivemeasure(theratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanter)(Fig.?(Fig.2),2),thereliabilityoftheDorrclassificationimprovedsubstantially,withanintraexaminerreproducibilityof0.89and0.86forjuniorandseniorhipsurgeons,respectively[23].Basedonthis,westronglyrecommendthatsurgeonsusingtheDorrclassificationemployitinconjunctionwithcarefullycalculatedcorticalindices(Fig.?(Fig.22).Outsideorthopaedicsurgery,Sahetal.[29]foundthatpatientswithTypeCbonehadlowerTscoresthanthosewithTypeAbonedid,incontrasttotheSinghindexandcanal-to-calcarratio,whichwerenotassociatedwithTscores.ThisdemonstratedthattheDorrclassificationmayindicateapatient’sbonequality.However,apriorstudyshowedthatplainradiographsarenotthemost-reliablewastoassesspatientbonequality[11].InthestudybySahetal.[29],intraobserverreliabilitywas92%andissomewhatreassuringinlightofanearlierstudythatreportedmuchlowerintraobserverreliabilitymetrics[20].WebelievethehigherintraobserverreliabilityreportedbySahetal.[29]maybebecausetheyusedAPandlateralradiographsforevaluation,asopposedtothestudybyMazharetal.[20].LimitationsThemost-importantlimitationoftheDorrclassificationhasbeenitsinconsistentreliabilityacrossthestudiesthathaveevaluatedit[20].Kappavaluesofapproximately0.5orlessdonotsupportthewideuseofaclassificationsystem;however,twostudieshavefoundmuchbetterreliability[23,29],withkappavaluesandagreementpercentageseasilyhighenoughtorecommendtheclassification’suse,aswenotedearlier.Ingeneral,thestudiesthatshowedhigherreliabilityhadmore-experiencedreviewersandusedquantitativeindicessuchasthecorticalindexasanassistivemeasure.ForreadersclassifyingproximalfemoralmorphologyaccordingtoDorretal.[6],werecommendthatcorticalindicesbeusedinadditiontoqualitativeboneassessments,andthatclassificationsarediscussedwithexperiencedsurgeonstoimprovereliability.Althoughveryearlyuncementedcomponentsweredifficulttoimplantandriskedcausingfemoralfracturesinpatientswithpoorercorticalbonequality[13,19],makingtheDorrclassificationessentialfordecision-makingvis-à-visimplantselection,mostrecentstudieshavefoundthatmodernuncementedcomponentsaregenerallyreliable,eveninpatientswithpoor(DorrTypeC)femoralcorticalbonequality(Table?(Table1)1)[5,9,22,28].ThismaycallintoquestionwhethertheDorrclassificationoffersasvaluableacontributiontoclinicaldecision-makingintheeraofcontemporarycomponentsasitoncedid.Regardless,reliablemechanicalfixationwithuncementedimplantscannotalwaysbeassured,andacriticalevaluationoffemoralgeometryusingDorr’smethodmayhelpidentifypatientswhomaybenefitfromacementedtechique.表1.?支持DorrC型骨非骨水泥固定的研究Table1.StudiesinsupportofuncementedfixationinDorrCTypeboneConclusionsAlthoughtheDorrclassificationhasbeenfoundtohaveinconsistentinterexaminerandintraexaminerreliability,useofthecorticalindexappearstoimproveitsreproducibility.WerecommendthattheDorrclassificationbeusedwithattentiontolateralradiographsforclassificationintotypeandcalculationofcorticalindices.AlthoughDorrTypeCboneoncewasthoughttoprecludetheuseofcementlessfixation,studiesofmodernfemoralstemdesignshavedemonstrateddurablefixationwiththistechnique[5,9,22,28].Surgeonsmustalsoconsider,however,thatpatientswithTypeCboneareoftenelderlyandinactive,andtheconsequencesofintraoperativefractureusingcementlessTHAmayresultinasecondsurgery.Furthermore,severalofthesestudies[5,9,22]demonstratingefficacyofcementlessimplantsinpoorfemoralbonehavehadrelativelyfewpatientsandtheprocedureswereperformedbyexperiencedsurgeons.AsstatedbyLeopold[18],someofthelong-termdangersofnewerproceduresortechniquesmaynotbediscovereduntilyearslaterandwouldrequireverylargesamplesizestoaccuratelydetect.WebelievetheDorrclassificationremainsusefulinpatientselection,particularlyforlower-volumesurgeonswhomayconsidercementedtechniquestodecreaseearlymechanicallooseningorfemoralfracturesduringhiparthroplasty.Westronglyemphasizetheimportanceofpreoperativetemplatingtoensureastemwillfitthegeometryofapatient’sfemoralcanaltodecreasetheriskofiatrogenicfracturesinpatientswhoundergoTHA.Furtherinvestigationsshouldbeperformedtoidentifyreliableandusefulassessmentsofapatient’sbonemorphologytodecreasetheriskofcomplicationssuchasintraoperativefractureduringTHA.文獻(xiàn)出處：JacobWilkerson,NavinDFernando.ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.ClinOrthopRelatRes.2020Aug;478(8):1939-1944.doi:10.1097/CORR.0000000000001295.2023年10月05日523
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