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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 易感因素糖尿病其它部位的感染病灶??低蛋白血癥激素應(yīng)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)返修術(shù)及其它手術(shù)手術(shù)室條件手術(shù)人員操作臨床表現(xiàn)疼痛是感染的重要癥狀之一。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)疼痛或疼痛性狀發(fā)生改變的病人應(yīng)首先考慮感染可能。手術(shù)切口情況竇道形成血沉和C反應(yīng)蛋白血沉?非特異性指標(biāo)，很多時(shí)候，即使沒(méi)有感染存在，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血沉也可增高，有時(shí)持續(xù)6-12個(gè)月C-反應(yīng)蛋白?在術(shù)后第二天達(dá)到高峰，6－8周內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)C-反應(yīng)蛋白值大于20mg/L時(shí)，提示感染可能。更具參考價(jià)值。X線片表現(xiàn)假體松動(dòng)、骨膜炎、局灶性骨溶解及多處骨透亮線等跡象迅速出現(xiàn)的花邊狀周?chē)悄し磻?yīng)或骨溶解，應(yīng)高度懷疑感染。術(shù)中組織冰凍切片鑒別假體的感染或者無(wú)菌性松動(dòng)。一般認(rèn)為如果術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)有5處或5處以上一個(gè)高倍視野單位下（×40）多形核白細(xì)胞數(shù)量超過(guò)5個(gè)，考慮感染。處理方法單純抗生素藥物的保守治療老年病人，身體條件差無(wú)法耐受再次手術(shù)打擊假體沒(méi)有松動(dòng)，細(xì)菌毒力低，對(duì)抗生素敏感并能耐受抗生素治療需要長(zhǎng)時(shí)間用藥，臨床成功率很低，在術(shù)后4-6年隨訪中，失敗率高達(dá)50-90%。保留假體關(guān)節(jié)切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)適用于術(shù)后早期感染（<2周）出現(xiàn)感染癥狀時(shí)間未超過(guò)2周，并且沒(méi)有假體松動(dòng)術(shù)后抗生素靜脈輸液至少六周一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、功能好、減少手術(shù)機(jī)會(huì)問(wèn)題是術(shù)中無(wú)法根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇含敏感抗生素的骨水泥。復(fù)發(fā)率報(bào)告差異較大，在23%-73%之間二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為肯定的方法第一期假體取出病灶清除（安裝spacer）第二期?再次植入人工關(guān)節(jié)最后挽救手術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)截肢術(shù)2022年11月11日
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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 對(duì)于需要面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患友而言，在門(mén)診咨詢和術(shù)前談話中，出于對(duì)手術(shù)的擔(dān)心和憂慮，經(jīng)常要問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)都有哪些并發(fā)癥。在回答這個(gè)問(wèn)題之前，先大致了解一下我們專業(yè)人士對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的評(píng)價(jià)：①上世紀(jì)骨科里程碑式的進(jìn)展之一；②為各類晚期髖關(guān)節(jié)疾?。ò钦郏┳钣行У闹委熓侄?；③技術(shù)走向成熟。這也是在告訴大家全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，手術(shù)效果令人滿意，里程碑式的進(jìn)展，因此，大體的手術(shù)的效果是令人依賴的?！ ∪魏问挛锒加袑?duì)立的一面，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是如此，畢竟是一個(gè)大手術(shù)（骨科手術(shù)分級(jí)為IV級(jí)手術(shù)，最高級(jí)別），任何手術(shù)都存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。今天，就和大家聊聊全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥?！ ?.手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，這包含麻醉意外、麻藥過(guò)敏反應(yīng)，甚至超敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；心、腦血管等隱性疾病或其他內(nèi)科隱性疾病的突發(fā)導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克、輸血后反應(yīng)引起的過(guò)敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深靜脈血栓、肺栓導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命等。手術(shù)前會(huì)例行體格檢查，盡量排查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)檢查結(jié)果，會(huì)告知您手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但總體而言，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較低，如同我和乘坐飛機(jī)發(fā)生墜機(jī)事故一樣，所以不要過(guò)余擔(dān)心，這是一般手術(shù)都會(huì)涉及的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，每年我們科室都有90歲以上的患友接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！ ?.血管神經(jīng)損傷：圖1，2是髖關(guān)節(jié)周邊的神經(jīng)、血管分布圖。手術(shù)需避開(kāi)重要的神經(jīng)、血管，以免造成不可逆的損傷，最常見(jiàn)的坐骨神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可致下肢近似癱瘓。這種并發(fā)癥在大的?？浦行暮苌儆龅剑幢闶谴嬖诮馄首儺?，但是，在復(fù)雜的初次置換手術(shù)、翻修手術(shù)中可能會(huì)遇到，另外，術(shù)后的血腫壓迫也可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷?！ ?.傷口愈合不良（圖3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能會(huì)遇到，一般經(jīng)過(guò)精心換藥都能有好的結(jié)果，只是傷口延期愈合。 4.術(shù)中骨折（圖4-1）：包括髖臼周?chē)钦?，股骨?cè)骨折。這是因?yàn)榧袤w安裝的特點(diǎn)決定的。髖臼假體的安裝類似于膨脹釘原理，早期需要壓配穩(wěn)定，髖臼假體安裝時(shí)，髖臼的骨質(zhì)會(huì)膨脹，骨質(zhì)過(guò)于疏松或脆性大，在膨脹過(guò)程中就有可能發(fā)生骨折。股骨側(cè)的假體安裝，有點(diǎn)象我們買(mǎi)鞋子試鞋子大小。例如我們臨床常用的Corail柄，從8號(hào)到20號(hào)，有11個(gè)型號(hào)（圖4-2），手術(shù)中我們從小號(hào)開(kāi)始，嘗試哪一個(gè)型號(hào)最適合股骨，如果剛好是一個(gè)確定的型號(hào)，一般很少形成骨折，如果是兩號(hào)之間，例如９號(hào)和１０號(hào)都似乎合適，在選擇一款最合適型號(hào)時(shí)，如果因?yàn)楣琴|(zhì)過(guò)度疏松或骨質(zhì)脆性比較大，就有可能形成骨折。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，發(fā)生骨折的概率相對(duì)要小。在我們臨床工作中，術(shù)中骨折發(fā)生的概率很少有，即使有發(fā)生，多數(shù)為骨裂，鋼絲捆扎便可，對(duì)術(shù)后的康復(fù)沒(méi)有太大的影響。 5.雙下肢不等長(zhǎng)（圖5－1）：因?yàn)榧袤w不是專門(mén)定制的，加上個(gè)體上的解剖差異（髖內(nèi)翻，髖外翻），骨質(zhì)質(zhì)量等諸多因素的影響，要做到完全等長(zhǎng)幾乎是不可能的事情，而雙下肢等長(zhǎng)是每一位關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。專科理論上容忍雙下肢1.5cm的差異，視為等長(zhǎng)。在我們這里，經(jīng)過(guò)精心的術(shù)前計(jì)劃，絕大多數(shù)患者盡量做到0.5cm以內(nèi)的偏差，對(duì)后期下肢功能幾乎無(wú)影響（圖5－2）?！ ?.術(shù)后脫位（圖6-1）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位概率大概3－6%，屬于常見(jiàn)并發(fā)癥，是每一位患者都需要防范的并發(fā)癥。要了解脫位，首先我們要了解一下人工關(guān)節(jié)置換的原理，如圖６-2所示，人工髖關(guān)節(jié)假體的組成是三明治式的組配形式，兩邊的髖臼假體、股骨柄假體最終和人體的骨組織會(huì)長(zhǎng)成一體圖6-3，但中間的球頭和髖臼內(nèi)襯接觸部類似于機(jī)械軸承，沒(méi)有固定，是活動(dòng)部份(圖6-4)，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度一定角度時(shí)，這個(gè)部份是可以分離的，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的脫位。影響脫位的因素主要有：①人工假體安裝位置不理想，以致脫位風(fēng)險(xiǎn)高；②髖周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌無(wú)力等；③患者自身人為因素：因?yàn)槔夏臧V呆、遺忘、癲癇發(fā)作等，做了一些過(guò)度屈髖旋轉(zhuǎn)動(dòng)作而導(dǎo)致脫位。在臨床實(shí)際工作中，因?yàn)閲?guó)內(nèi)絕大多數(shù)患者手術(shù)做的后外側(cè)入路，多數(shù)表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后脫位，我們遇到最常見(jiàn)的脫位動(dòng)作是上廁所坐馬桶轉(zhuǎn)身拿手紙時(shí)（極度的屈髖加旋轉(zhuǎn)），坐床邊轉(zhuǎn)身拿物品（屈髖旋轉(zhuǎn)），早期坐矮凳子，矮沙發(fā)（極度屈髖），彎腰撿東西（過(guò)度屈髖），早期穿褲子、襪子，睡覺(jué)翻身等。這些動(dòng)作的特點(diǎn)是：過(guò)度屈髖，旋轉(zhuǎn)，另外一點(diǎn)是下肢內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，尤其是術(shù)后早期半年內(nèi)，對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是有嚴(yán)格限制的，按醫(yī)生的要求來(lái)進(jìn)行術(shù)后的功能訓(xùn)練，脫位的風(fēng)險(xiǎn)還是挺小的。在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下康復(fù)，患者后期還是可以下蹲、穿鞋襪、快慢走、上下山和游泳的?！ ?.感染（圖7-1,2）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率大約為0.5－2%，處理相對(duì)棘手，多數(shù)患者需要數(shù)次手術(shù)才能最終解決問(wèn)題，最嚴(yán)生的后果甚至是截肢。正因?yàn)槿绱耍P(guān)節(jié)置換術(shù)后感染我們稱之為災(zāi)難性后果，是每一位?？漆t(yī)生和患者都不想遇到的事情。正因?yàn)槿绱?，?duì)于每一臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，我們的無(wú)菌的要求很高。對(duì)于患友而言，能做的是術(shù)后感染預(yù)防環(huán)節(jié)，主要是預(yù)防血源性感染，也就是說(shuō)細(xì)菌可以通過(guò)血液感染到關(guān)節(jié)。對(duì)于每一位關(guān)節(jié)置換的患者，如牙齦發(fā)炎紅腫時(shí)、拔牙、甲溝炎、皮膚丹毒、毛囊膿腫、咳膿黃痰、腸鏡檢查、各類外科手術(shù)等最好預(yù)防應(yīng)用抗生素，以避免血源性感染。尤其是當(dāng)患有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，免疫系統(tǒng)疾病的時(shí)候，更應(yīng)當(dāng)注意。另外，如果懷疑感染，最好找專科醫(yī)師就診，而不是在診所打打抗生素，關(guān)節(jié)感染的早期診斷和治療是非常重要的，多數(shù)的單純抗生素治療是無(wú)效的，只會(huì)延誤病情?！ ?.血栓：血栓多半為下肢深靜脈血栓，髖關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)，術(shù)后如果不行血栓預(yù)防，下肢深靜脈血栓的發(fā)性率很高，達(dá)42－57%，致命性肺栓的發(fā)生率1－2%，因此，圍手術(shù)期血栓的預(yù)防非常重要，一般推薦預(yù)防時(shí)間延續(xù)到術(shù)后35天。血栓的常規(guī)預(yù)防，只能將血栓的發(fā)生率盡可能降到最低，并不能完全阻止血栓的發(fā)生。對(duì)于患者而言，需要做的事情是在醫(yī)生的指導(dǎo)下行血栓的綜合性預(yù)防。9.術(shù)后疼痛：術(shù)后早期會(huì)常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，總體而言，多數(shù)患者能耐受術(shù)后疼痛，少數(shù)患者需服用1－2周鎮(zhèn)痛藥物。10.異位骨化(圖8)：有一定發(fā)生比例，但概率不高，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，僅有少數(shù)患者需手術(shù)干預(yù)。因?yàn)闆](méi)有好的預(yù)防措施，因此無(wú)需特別預(yù)防?！ ?1.假體周?chē)钦郏▓D9-1,2,3）：根據(jù)骨折的類型，采取不同的手術(shù)方案，有些患者假體需取出重新放置假體，手術(shù)較單純的骨折要復(fù)雜很多，因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常要多加小心，避免摔跤，建議非必要不要騎單電動(dòng)車(chē)?！ ?2.關(guān)節(jié)假體松動(dòng)（圖10-1,2,3）：正常的人工關(guān)節(jié)應(yīng)和骨質(zhì)長(zhǎng)為一體，但因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、時(shí)間久遠(yuǎn)等原因，固定失效，便發(fā)生假體松動(dòng)，典型的特點(diǎn)是開(kāi)步痛，簡(jiǎn)而言知是坐著、躺著一般不痛，一走就痛。這種情況一般是通過(guò)手術(shù)來(lái)解決?！ ?3.骨溶解（圖11）：顧名思義，指骨頭溶掉了。這種情況一般是假體使用快到年限了才會(huì)發(fā)生，也有些為超敏反應(yīng)的患友。也因如此，人工關(guān)節(jié)才有使用年限一說(shuō)。發(fā)生原因是人工關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)因?yàn)椤拜S承”部的摩擦?xí)a(chǎn)生磨損碎屑，隨著人工關(guān)節(jié)使用年限越長(zhǎng)，這種碎屑越來(lái)越多，繼而引起炎性細(xì)胞反應(yīng)，將關(guān)節(jié)周邊的骨質(zhì)吞噬，繼而引起假體松動(dòng)失效。在臨床中，我們多見(jiàn)到的是早期的人工假體在使用15年左右出現(xiàn)上述情況。癥狀輕的，只需更換關(guān)節(jié)假體中的部件即可；但是癥狀嚴(yán)重的，需重新更換新的假體，手術(shù)會(huì)變得復(fù)雜。事實(shí)上對(duì)于患友而言，所要做的是定期門(mén)診復(fù)診，有酸脹不舒服時(shí)即時(shí)復(fù)診即可。一般而言，置換術(shù)后10年以內(nèi)２年一次門(mén)診復(fù)診即可，置換術(shù)后10年以后１年一次復(fù)診。需特別說(shuō)明的是，目前的人工假體已經(jīng)明顯優(yōu)于１０年前的假體（普通墊片），目前多采用的是超耐磨墊片，使用年限一般可達(dá)15－20年以上，甚至更久?！ ∩厦媪信e了一些全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，多數(shù)患友會(huì)一臉懵圈，怎么會(huì)有這么多，那么手術(shù)還敢做嗎？事實(shí)上有些藥物說(shuō)明書(shū)上列舉的并發(fā)癥不下100多種，讓人無(wú)從下口。因此，這些需要?？漆t(yī)生來(lái)指導(dǎo)?？傮w而言，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)相對(duì)成熟的手術(shù)，在大的?？漆t(yī)院，屬日常的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)效果滿意度可達(dá)90－95%以上?；加研枰龅氖潜M量選擇一個(gè)相對(duì)專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)完成手術(shù)，配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練和術(shù)后隨訪工作，將手術(shù)并發(fā)癥概率降到最低。好的手術(shù)效果和功能既是患友的需求，同時(shí)也是每一位專業(yè)醫(yī)生的追求。2022年02月06日2535
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張穎主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 髖關(guān)節(jié)外科診療中心 文章導(dǎo)讀：隨著全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)量的不斷增加，確定哪些是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素變得很有必要。有研究表明麻醉類型的不同可能會(huì)影響接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，但接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者是否也是尚不清楚。因此，今天我們一同來(lái)學(xué)習(xí)發(fā)表在《Clinical Orthopaedics and Related Research》雜志的一篇臨床研究，來(lái)探究在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊麻麻醉是否比全身麻醉更安全，更有效，為臨床工作提供理論依據(jù)。 聲明：本文翻譯自美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院Jacob M. Wilson MD等人的學(xué)術(shù)論文，因中英文語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣不同，翻譯可能存在偏差，如有疑問(wèn)請(qǐng)文末留言或參看英文原文?！禖linical Orthopaedics and Related Research》雜志中原文題目及相關(guān)信息摘 要 背景：有研究表明麻醉類型的不同可能會(huì)影響初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA)的患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，但接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者是否也是如此。本研究通過(guò)分析一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫(kù)和控制混合變量，來(lái)探究在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊麻是否能降低患者死亡、再入院、再次手術(shù)、術(shù)后輸血、血栓栓塞、手術(shù)部位感（SSI）和再次插管的發(fā)生率。 方法：美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)-國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢?cè)诩顾杪樽砘蛉砺樽硐陆邮苋y關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者。首先，根據(jù)幾個(gè)基線特征尋找患者，包括年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)類型和改良虛弱指數(shù)評(píng)分（MFI）。然后，將患者特征和手術(shù)時(shí)間作為一個(gè)控制基線，對(duì)匹配隊(duì)列進(jìn)行了多元線性回歸分析，以比較死亡率、再入院、再手術(shù)、血栓栓塞事件、輸血率、SSI和再插管之間的差異。 結(jié)果：在對(duì)基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間和改良虛弱指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匹配和控制后，發(fā)現(xiàn)接受全身麻醉的患者死亡率(OR 3.72 ；p = 0.013)，再入院(OR 1.49 ；p < 0.001)，再次手術(shù)(OR 1.40；p = 0.002)，血栓栓塞事件(OR 2.57 ；p = 0.003)，SSI (OR 1.32 ；p = 0.046)，術(shù)后輸血(OR 1.57 ；p < 0.001)和計(jì)劃外插管或未能戒掉插管(OR 5.95 ；p = 0.014)都更高。 討論：目前的研究表明，在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊麻可降低多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在可行的情況下(例如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間或手術(shù)計(jì)劃不變)，應(yīng)考慮在全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中使用脊髓麻醉。引 言 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最成功的骨科手術(shù)之一，其手術(shù)量也在逐年上升。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者通常用全身麻醉，但最近的研究結(jié)果表明在接受該手術(shù)的患者中進(jìn)行脊髓麻醉的有效性和安全性更優(yōu)。之前幾項(xiàng)研究表明了接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者與SSI 、住院時(shí)間和再入院相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，但沒(méi)有具體涉及麻醉類型。因?yàn)槿y關(guān)節(jié)翻修術(shù)比原發(fā)全髖置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高，所以確定全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者中的麻醉類型變的很重要。 材料與方法 數(shù)據(jù)提?。罕狙芯恐械幕颊哌x自美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)-國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)(ACS-NSQIP)數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)應(yīng)用納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除了3694名患者，最終納入了12360名患者?；颊呤菑臄?shù)據(jù)庫(kù)中選擇符合條件的CPT代碼:包括1.翻修THA，兩個(gè)組件；2.翻修THA，僅髖臼組件；3.翻修THA，僅股骨組件。評(píng)估了每個(gè)患者的以下變量:年齡、性別、體重指數(shù)和改良的虛弱指數(shù)評(píng)分(MFI)。為了評(píng)估結(jié)果和并發(fā)癥每位患者術(shù)后30天的并發(fā)癥數(shù)據(jù)。包括死亡率、計(jì)劃外插管和未能停用呼吸機(jī)、血栓栓塞事件(深靜脈血栓形成和肺栓塞)、SSI(深和淺)、術(shù)后輸血、再入院和再次手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：鑒于ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的性質(zhì)以及無(wú)法識(shí)別1.膿毒癥患者進(jìn)行的精確翻修類型；2.移除髖關(guān)節(jié)假體；3.移除假體，有或沒(méi)有放置間隔物，此三類不包括在本研究中。排除了在其他麻醉方式下進(jìn)行翻修的患者。此外，還應(yīng)用了以下排除標(biāo)準(zhǔn):患有敗血癥或敗血癥前期的患者、術(shù)前惡性腫瘤、緊急狀態(tài)和數(shù)據(jù)缺失的患者。表1.兩種麻醉類型的研究人群術(shù)前特征統(tǒng)計(jì)分析 研究的統(tǒng)計(jì)分析是使用IBM SPSS第25版，比較脊髓麻醉和全身麻醉下接受手術(shù)的患者的基線特征。使用粗略的精確匹配來(lái)匹配患者的多個(gè)患者特異性變量，平衡數(shù)據(jù)并控制統(tǒng)計(jì)上不同術(shù)前變量的混合影響，從而降低模型依賴性。使用粗化精確匹配方法提供的權(quán)重對(duì)匹配組進(jìn)行進(jìn)一步分析。使用控制所有上述基線患者特征、MFI評(píng)分和手術(shù)時(shí)間的模型進(jìn)行多變量回歸分析。結(jié) 果 在控制了患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)(年齡、性別、體重指數(shù))、改良的虛弱指數(shù)和手術(shù)特征等混合變量后，我們發(fā)現(xiàn)全身麻醉可以增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。具體來(lái)說(shuō)，與接受脊髓麻醉的患者相比，接受全身麻醉的患者出現(xiàn)以下情況的幾率增加:再入院(OR 1.49 [95%置信區(qū)間1.24至1.80]；p < 0.001)，再次手術(shù)(OR 1.40[95% CI 1.13 ~ 1.73]；p = 0.002)，SSI (OR 1.32 [95% CI 1.01至1.72]；p = 0.046)，未能戒掉插管或再插管(OR 5.95 [95%置信區(qū)間1.43至24.72]；p = 0.014)，輸血(OR 1.57 [95%置信區(qū)間1.39至1.78]；p < 0.001)，血栓栓塞事件(OR 2.57 [95%置信區(qū)間1.37至4.84]；p = 0.003)，死亡率(OR 3.72 [95%置信區(qū)間1.31至10.50]；p = 0.013)(表2)。 對(duì)每個(gè)MFI類別(0，1，2)患者的亞組分析顯示，全身麻醉可以增加虛弱(MFI 2)和不虛弱(MFI 1)患者某些并發(fā)癥的發(fā)生概率。這項(xiàng)分析是針對(duì)再入院、再次手術(shù)、血栓栓塞事件和SSI。具體而言，在MFI評(píng)分為0的患者中，全身麻醉與再入院幾率增加相關(guān)(OR 1.49 [95%置信區(qū)間1.07至2.08]；p = 0.018)，血栓栓塞事件(OR 3.65 [95%置信區(qū)間1.11至11.96]；p = 0.033)，和SSI (OR 1.64 [95%置信區(qū)間1.02至2.62]；p = 0.041)。MFI評(píng)分為1的患者，再次入院的幾率增加(OR 1.32 [95%置信區(qū)間1.02至1.73]；p = 0.038)，血栓栓塞事件(OR 3.04 [95%置信區(qū)間1.20至7.68]；p = 0.019)，再次手術(shù)(OR 1.67[95% CI 1.21 ~ 2.3]；p = 0.002)。最后，虛弱患者(MFI 2)再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR 2.06 [95%置信區(qū)間1.31至3.26]；p = 0.002)。表2.2011-2017年全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中全麻與并發(fā)癥之間的關(guān)系討 論 在全世界范圍內(nèi)，全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的手術(shù)量不斷增加，并發(fā)癥發(fā)生率仍然高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥。因此，明確導(dǎo)致接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素極為重要，并且研究的重點(diǎn)應(yīng)是降低該類風(fēng)險(xiǎn)。有大量證據(jù)支持進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，脊髓麻醉比全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更低。然而，在接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者中，這種關(guān)系并未得到驗(yàn)證。目前的研究是通過(guò)收集ACS-NSQIP中的數(shù)據(jù)來(lái)探究麻醉類型對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后的影響，并發(fā)現(xiàn)了與脊髓麻醉相比，全身麻醉更容易發(fā)生術(shù)后多種并發(fā)癥。因此，這項(xiàng)研究表明，在合適的患者中，脊髓麻醉比全身麻醉更適合全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。 這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性，其中大部分在于大型數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查的一般局限性，特別是ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)。首先，ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)除了CPT代碼文件外，不包括任何關(guān)于手術(shù)復(fù)雜性的信息。這就造成了潛在的問(wèn)題，因?yàn)槭中g(shù)的復(fù)雜性對(duì)大多數(shù)的結(jié)果變量有很大的影響。為了消除這種影響，我們使用粗略的精確匹配對(duì)各組(全身麻醉和脊髓麻醉)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匹配，然后在最終分析中控制基線患者人口統(tǒng)計(jì)變量、CPT代碼和手術(shù)時(shí)間。盡管做出了這些努力，但必須承認(rèn)，仍有多個(gè)不可測(cè)量的變量未得到控制。例如，沒(méi)有收集如外科醫(yī)生和該中心的經(jīng)驗(yàn)和容量變量，這些變量會(huì)影響結(jié)果。容量較大的中心，可能有更好的圍手術(shù)期管理和流程，優(yōu)先選擇脊髓麻醉劑，導(dǎo)致觀察到的組間差異麻醉類型并不是唯一變量。Basques等人先前證明了在脊柱麻醉下的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)時(shí)間較短。然而，他們的分析同樣受到無(wú)法測(cè)量的混雜因素的限制。在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中，提供者通過(guò)預(yù)期手術(shù)時(shí)間進(jìn)行選擇麻醉，這進(jìn)一步偏置了這一分析。 由于ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)是一個(gè)普通的外科數(shù)據(jù)庫(kù)，可用的結(jié)果主要是醫(yī)學(xué)性質(zhì)的，覆蓋范圍不足。最后，由于很難在分析中真正區(qū)分麻醉類型，因此使用匹配的隊(duì)列進(jìn)行分析，并控制可用的患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和共病信息，盡最大可能區(qū)分麻醉類型。 盡管有這些限制，這項(xiàng)研究的結(jié)果是重要的，本研究發(fā)現(xiàn)，在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，使用脊髓麻醉比全身麻醉有更少的血栓栓塞事件。盡管先前對(duì)初次髖關(guān)節(jié)置換NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示血栓栓塞事件沒(méi)有差異，但在該研究中觀察到的血栓栓塞事件有明顯差異——尤其是在全身麻醉組(全身麻醉:全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)1.2%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)0.6%；脊髓麻醉:全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)0.4%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)0.6%)。這種觀察到的差異可能是基線患者差異的結(jié)果，也可能是手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的結(jié)果。脊麻組血栓栓塞事件發(fā)生率降低的原因有很多，如之前研究已經(jīng)證明脊髓麻醉會(huì)干擾纖維蛋白溶解和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。此外，與全身麻醉相比，脊髓麻醉引起的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較少，血管舒張作用增加外周血流量，從而降低血液稀釋和血液粘度。 本研究結(jié)果還表明，與全身麻醉相比，脊髓麻醉發(fā)生意外插管、SSI和術(shù)后輸血的幾率更低。先前的研究表明，在骨科患者中，特別是接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，全身麻醉可能會(huì)增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率。我們的研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉下還會(huì)增加延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或無(wú)計(jì)劃插管的發(fā)生概率。類似地，以前有報(bào)道稱，與脊髓麻醉相比，全身麻醉會(huì)增加SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這也在原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到證實(shí)，但在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中沒(méi)有證實(shí)。最后，骨科患者手術(shù)麻醉類型可能會(huì)影響輸血率，包括初次全髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。由于交感神經(jīng)阻滯的結(jié)果，交感神經(jīng)阻滯降低了外周血管阻力、靜脈回流和心輸出量，從而減少手術(shù)失血量。如本研究所觀察到的，脊髓麻醉導(dǎo)致較少的手術(shù)失血，從而轉(zhuǎn)化為較低的輸血率。 全身麻醉會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，如再入院、再次手術(shù)和死亡率。與上面對(duì)血栓栓塞事件的討論類似，我們研究中發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中，全身麻醉組的死亡率遠(yuǎn)高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(分別為0.71%和0.15% )。應(yīng)該注意的是，盡管本研究中結(jié)果的發(fā)生率較低，但組間的調(diào)整差異較大，這使得這些差異具有重要的臨床意義。 總之，在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊髓麻醉可降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率，包括血栓栓塞事件、SSI、術(shù)后輸血和死亡率。雖然目前的研究不能確定因果關(guān)系，但結(jié)果表明，當(dāng)可行時(shí)(如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間或手術(shù)計(jì)劃不變)，在臨床上沒(méi)有其他禁忌的情況下，應(yīng)強(qiáng)烈考慮對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)的患者進(jìn)行脊髓麻醉。2021年04月16日900
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2021年04月14日1081
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 在門(mén)診中很多的患者總會(huì)問(wèn)：醫(yī)生，股骨頭壞死最后只能做手術(shù)嗎？做髖關(guān)節(jié)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大不大？在這里我想說(shuō)的是，股骨頭壞死最終是需要做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。至于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大，接下來(lái)慢慢介紹。股骨頭壞死后，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有多大？這個(gè)問(wèn)題既好回答，又不好回答。任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念，是相對(duì)于一個(gè)人群來(lái)講的，比如說(shuō)1000萬(wàn)人里發(fā)生并發(fā)癥的大小是0.1%，那就是會(huì)有1萬(wàn)人出意外。然而，從另外一個(gè)角度來(lái)講，也就是從個(gè)體的角度來(lái)看，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)是毫無(wú)確切意義的，做手術(shù)出意外的風(fēng)險(xiǎn)是0或者1，也就是說(shuō)，要么出意外，要么不出意外，出意外的風(fēng)險(xiǎn)是50%：50%。但是，這個(gè)說(shuō)法對(duì)于股骨頭壞死的患者來(lái)說(shuō)，毫無(wú)用處，因?yàn)樗匀徊荒芙獬颊咝闹械膿?dān)憂?；颊邥?huì)想，“大夫，你說(shuō)了那么多，我還是沒(méi)辦法知道我做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大?！钡拇_如此，所以，我們?cè)谂R床工作中并不會(huì)這么跟患者去解釋風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。我們會(huì)從另外一個(gè)角度去理解股骨頭壞死做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，我們主要考慮的方面包括以下幾個(gè)方面：（1）股骨頭壞死是個(gè)什么??？髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是個(gè)什么樣的手術(shù)？是否是個(gè)成熟的手術(shù)？（2）包括了哪些過(guò)程和步驟？這些步驟涉及到哪些醫(yī)療環(huán)節(jié)和因素？（3）每個(gè)步驟可能存在的風(fēng)險(xiǎn)是什么？為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的風(fēng)險(xiǎn)？（4）既然我們知道可能會(huì)出這樣的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該怎么預(yù)防？（5）每個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率是多大？通過(guò)我們的預(yù)防措施能夠下降到多少？（6）一旦出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，我們有沒(méi)有相關(guān)的對(duì)策去處理？經(jīng)過(guò)處理后的治愈率或者好轉(zhuǎn)率有多少？（7）入住的醫(yī)院是什么樣的醫(yī)院？做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)生是個(gè)什么樣的醫(yī)生？配套的麻醉團(tuán)隊(duì)和內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的實(shí)力怎么樣？這幾個(gè)方面一旦搞清楚，股骨頭壞死的患者就會(huì)信心倍增，他知道 ，所托付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著“防治之策”來(lái)保障他的安全。他的安全不是托付給一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)醫(yī)生，而是整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在維護(hù)他的生命安全。這個(gè)時(shí)候，股骨頭壞死的患者也就不會(huì)再糾結(jié)意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)到底有多少了，因?yàn)檫@個(gè)糾結(jié)應(yīng)該是醫(yī)生們要關(guān)心的事情、要防范的事情和要重視的事情。股骨頭壞死的患者朋友們，實(shí)話交個(gè)底，對(duì)待手術(shù)這件事，沒(méi)有任何人比你的醫(yī)生更加緊張，更加負(fù)責(zé)，更加認(rèn)真，無(wú)論是什么情況，醫(yī)生是最希望手術(shù)成功的那個(gè)人，畢竟，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，分分鐘***（此處省略三百字），哈哈。所以呢，作為股骨頭壞死的患者倒不一定非有必要把髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)了解的十分徹底，那樣的話，也是增加自己的心理壓力。當(dāng)然了，作為患者，肯定都會(huì)想了解一下，那么，我們還是切入主題，說(shuō)說(shuō)髖關(guān)節(jié)置換的主要風(fēng)險(xiǎn)吧（次要的和所有外科手術(shù)共性的就不說(shuō)了，不然三天三夜也說(shuō)不完）。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的步驟包括很多，按順序依次是切開(kāi)皮膚，切開(kāi)筋膜和肌肉，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，鋸斷骨頭，磨銼髖臼，植入人工髖臼，磨銼股骨，植入人工股骨柄，安裝內(nèi)襯和股骨頭，復(fù)位測(cè)試，沖洗和縫合。手術(shù)確實(shí)太過(guò)血腥，所以就不一一放圖了。股骨頭壞死后，髖關(guān)節(jié)置換都有哪些風(fēng)險(xiǎn)？具體都有哪些特別風(fēng)險(xiǎn)呢？所謂的特別風(fēng)險(xiǎn)，就是股骨頭壞死進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)有別于其他手術(shù)，所發(fā)生的特殊風(fēng)險(xiǎn)，其他手術(shù)發(fā)生的少點(diǎn)，而這個(gè)手術(shù)發(fā)生的就多點(diǎn)。其實(shí)呢，這些特殊風(fēng)險(xiǎn)也特別多，比如感染，關(guān)節(jié)松動(dòng)，關(guān)節(jié)脫位，醫(yī)源性骨折，下肢不等長(zhǎng)，深靜脈栓塞，異位骨化…… 我這里揀兩個(gè)比較重要的說(shuō)一下，一個(gè)是感染，一個(gè) 是深靜脈栓塞。一、首當(dāng)其沖的，是感染問(wèn)題。為什么把它放在第一位呢，因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一種災(zāi)難，無(wú)論對(duì)患者來(lái)說(shuō)，還是對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是一種災(zāi)難。發(fā)生以后，患者要面臨多次手術(shù)，醫(yī)生也會(huì)面臨巨大的精神壓力。該并發(fā)癥發(fā)生于約1%患者，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥，危及生命。預(yù)防的方法有哪些：（1）術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；（2）器械嚴(yán)格消毒滅菌；（3）術(shù)中應(yīng)用抗菌素；（4）縮短手術(shù)時(shí)間；（5）輕柔操作，減少損傷和出血；（6）術(shù)后換藥嚴(yán)格無(wú)菌…… 其實(shí)，這些措施并非特殊措施，而是外科系統(tǒng)一直在堅(jiān)持的日常原則。出問(wèn)題后有哪些對(duì)策：根據(jù)不同階段出現(xiàn)問(wèn)題，以及根據(jù)感染的微生物不同，采用不同的治療方法，包括了抗菌素保守治療、保留假體清創(chuàng)、翻修手術(shù)、曠置手術(shù)……當(dāng)然了，這些措施怎么選擇是醫(yī)生需要認(rèn)真考慮的問(wèn)題，醫(yī)生們也都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南作為參考，指導(dǎo)治療，患者就不用操心了。二、其次要說(shuō)的，是深靜脈栓塞的問(wèn)題。為什么要說(shuō)它呢，因?yàn)檫@個(gè)并發(fā)癥是可能會(huì)危及生命安全的。當(dāng)下肢深靜脈栓塞脫落形成肺栓塞后，基本上就過(guò)來(lái)的可能性不大，所以臨床醫(yī)生重視它的原因就在這。約20-50%的患者會(huì)出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致肢體疼痛腫脹，發(fā)生率其實(shí)很高，但大部分不會(huì)發(fā)展為肺栓塞，也會(huì)逐步消退，這種腫脹的消退可能是靜脈建立了側(cè)枝循環(huán)，也可能有部分血栓溶解了。預(yù)防的方法有哪些：（1）術(shù)中輕柔操作；（2）減少使用止血帶；（3）避免血容量不足；（4）圍手術(shù)期抗凝；（5）使用抗血栓襪；（6）患者早起康復(fù)訓(xùn)練…… 其實(shí)，這些措施都可以預(yù)防深靜脈血栓的形成，也是目前關(guān)節(jié)外科常規(guī)的治療措施。出問(wèn)題后有哪些對(duì)策：圍手術(shù)期血栓的預(yù)防也是有指南的，但是當(dāng)血栓出現(xiàn)了，工作就轉(zhuǎn)移到血管外科醫(yī)生那里了，他們畢竟更專業(yè)些。根據(jù)患者的情況選擇溶栓或者抗凝，根據(jù)情況限制活動(dòng)，按療程服用抗血栓藥物，穿戴治療型的血栓襪……只說(shuō)了這兩點(diǎn)，估計(jì)很多股骨頭壞死的患者已經(jīng)嚇得不敢做手術(shù)了。其實(shí)，沒(méi)那么夸張，還是那句話，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，還是轉(zhuǎn)交給你的醫(yī)生吧，他們會(huì)比你更加緊張。2020年08月21日1807
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張晟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 一、什么樣的患者需要做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)代外科“最完美”的外科手術(shù)之一。只要是各種疾病、創(chuàng)傷、腫瘤引起患者髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)損傷引起關(guān)節(jié)疼痛，跛行，功能障礙等癥狀都可以通過(guò)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)“完美”解決，具體最常見(jiàn)的疾病如下： 1.股骨頭壞死 2.老年患者股骨頸骨折 3.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 4.髖關(guān)節(jié)炎（包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等） 5.髖關(guān)節(jié)腫瘤 二、什么是股骨頭壞死？股骨頭壞死了什么時(shí)候是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)？ 引起股骨頭壞死的原因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。 創(chuàng)傷性的最常見(jiàn)的就是股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或創(chuàng)傷等。 非創(chuàng)傷性的最主要有兩大常見(jiàn)原因：一類是酒精性股骨頭壞死，好發(fā)于長(zhǎng)期大量飲酒的患者。另一類是激素性股骨頭壞死，好發(fā)于因其他疾病長(zhǎng)期使用激素的患者。 臨床上把股骨頭壞死分為四期，一般來(lái)說(shuō)一期二期患者還可以通過(guò)各種方法考慮保守治療。三期，特別是四期患者大多需要做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 以前的觀點(diǎn)認(rèn)為如果患者疼痛不重，或者年紀(jì)太輕建議等到行走困難后再做手術(shù)。那是因?yàn)橐郧绑y關(guān)節(jié)置換術(shù)是大手術(shù)，費(fèi)用也較貴，翻修技術(shù)不成熟，所以很多患者都等到關(guān)節(jié)壞得一塌糊涂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙才來(lái)手術(shù)。 其實(shí)隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，我們認(rèn)為：只要患者有長(zhǎng)期難以緩解的疼痛（三到六個(gè)月），年輕患者有明顯跛行影響形象和功能，都是手術(shù)適應(yīng)癥。因?yàn)楝F(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是非常成熟的手術(shù)，翻修技術(shù)也非常成熟，我們沒(méi)有必要讓患者再痛苦那么久，況且合適的時(shí)機(jī)手術(shù)患者的關(guān)節(jié)骨量保存較好也有利于術(shù)后手術(shù)效果和假體使用時(shí)間。 三、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)到底怎么做？要多長(zhǎng)時(shí)間？風(fēng)險(xiǎn)高嗎？ 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是非常成熟的手術(shù)，手術(shù)后半年左右患者可以達(dá)到完全忘了換過(guò)關(guān)節(jié)，幾乎和正常人一模一樣。 一些較為簡(jiǎn)單的手術(shù)比如股骨頸骨折和股骨頭壞死的手術(shù)熟練的醫(yī)生只需要半小時(shí)左右就可以完成手術(shù)。出血也僅有一兩百毫升。 目前髖關(guān)節(jié)手術(shù)的死亡率極低，但還是存在一些并發(fā)癥比如雙下肢不等長(zhǎng)，關(guān)節(jié)脫位等。但這些都可以醫(yī)生的技術(shù)和術(shù)后康復(fù)鍛煉得到改善。 四、人工髖關(guān)節(jié)是什么材料？能用多久？用壞了怎么辦？ ? 人工髖關(guān)節(jié)材料分三部分： 1.股骨柄和髖臼杯的主體部分：多為鈦合金。 2.股骨柄和髖臼杯表面涂層：羥基羚灰石涂層、金屬骨小梁涂層等，最后都可以和骨頭長(zhǎng)在一起。 3.摩擦界面：分為金屬（鈷鉻鉬合金）、超高分子聚乙烯、陶瓷、黑晶等。 一般來(lái)說(shuō)陶瓷對(duì)陶瓷最耐磨，多用于年輕患者。陶瓷對(duì)聚乙烯性價(jià)比最高。 人工髖關(guān)節(jié)目前的平均使用在20-30年左右。好的摩擦界面甚至可以用到四五十年。關(guān)節(jié)的使用時(shí)間和患者本身病變程度、手術(shù)水平、人工關(guān)節(jié)材質(zhì)、患者使用方式等因素相關(guān)。大部分老年患者都只需要做一次手術(shù)。如果因?yàn)楦鞣N原因人工關(guān)節(jié)又磨壞了，我們還可以做翻修手術(shù)，目前翻修手術(shù)也已經(jīng)非常成熟。 五、手術(shù)要花多少錢(qián)？醫(yī)保報(bào)銷嗎？ 人工關(guān)節(jié)分國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口，深圳因?yàn)槭歉母镩_(kāi)放前沿，所以幾乎全世界主流的關(guān)節(jié)假體都可以選擇。費(fèi)用從四、五萬(wàn)到八、九萬(wàn)不等。深圳醫(yī)保進(jìn)口關(guān)節(jié)報(bào)銷60%，國(guó)產(chǎn)報(bào)銷90%。異地醫(yī)保需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。 六、住院時(shí)間要多久？康復(fù)期要多久？? 需要住院7-14天。入院后首先要做術(shù)前檢查，沒(méi)有手術(shù)禁忌癥就可以安排手術(shù)，手術(shù)過(guò)程約一到兩個(gè)小時(shí)。術(shù)后當(dāng)天或者第二天就可以下地行走。之后需進(jìn)行一到兩周的康復(fù)鍛煉。達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)就可以出院。我的手術(shù)患者均采用美容縫合，術(shù)后無(wú)需返院換藥拆線。出院后往往還需要堅(jiān)持一到兩個(gè)月的康復(fù)鍛煉，然后就可以恢復(fù)日常生活了。 七、術(shù)后需要注意什么問(wèn)題？ 術(shù)后早期需要堅(jiān)持功能鍛煉，以期關(guān)節(jié)功能達(dá)到最好狀態(tài)。早期要避免過(guò)度活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，避免脫位。三個(gè)月不脫位，關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)就極低了。另外術(shù)后注意如果發(fā)生關(guān)節(jié)異常的疼痛紅腫等要及時(shí)咨詢醫(yī)生。 手術(shù)照2020年05月01日2386
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姚志城主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 骨科 Q1：手術(shù)后什么時(shí)候可以出院？A：根據(jù)病人不同的恢復(fù)情況，出院之前需要達(dá)到以下目標(biāo)：①自己可以自由的上下床；②控制好疼痛的癥狀；③可以自己吃喝，使用衛(wèi)生間；④使用輔助器械（拐杖，助步器等）的情況下可以走路，可以上下兩到三個(gè)臺(tái)階；⑤可以一些簡(jiǎn)單康復(fù)運(yùn)動(dòng)；⑥學(xué)會(huì)使用一些可以防止髖部損傷和促進(jìn)愈合的裝置和措施。Q2：術(shù)后應(yīng)該做的運(yùn)動(dòng)？A：患者術(shù)后不要運(yùn)動(dòng)過(guò)多，不要操之過(guò)急。手術(shù)腿承重時(shí)需要使用拐杖或者助步器；術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練至少要持續(xù)數(shù)月，有時(shí)可以使用靜止式自行車(chē)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度的訓(xùn)練，保持髖關(guān)節(jié)的靈活性。游泳是一項(xiàng)對(duì)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的病人非常好的運(yùn)動(dòng)，拆線后傷口愈合之后就可以開(kāi)始進(jìn)行游泳運(yùn)動(dòng)。不推薦慢跑，長(zhǎng)跑，壁球，網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)。Q3：術(shù)后不應(yīng)該的動(dòng)作？A：①至少6-8周之內(nèi)不要蹺二郎腿或交叉雙腿；②不要做一些會(huì)使膝關(guān)節(jié)高于髖部的運(yùn)動(dòng)，例如不要左矮板凳；③坐下時(shí)不要過(guò)度前傾；④坐立時(shí)不要彎腰撿東西；⑤俯身時(shí)不要讓腳尖過(guò)度內(nèi)收或者過(guò)度外展；⑥腰部的彎曲不要超過(guò)90度。⑦勿側(cè)臥于患側(cè)（如臥健側(cè)應(yīng)雙膝間放一軟枕）Q4：術(shù)后飲食需要注意什么問(wèn)題？A：①術(shù)后一般正常飲食即可，可能需要增加鐵和維生素的攝入量。②需要注意的是有些病人有出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候可能會(huì)服用一些抗凝藥，比如華法林等，服用時(shí)需要限制維生素K和含維生素K的食物的攝入。③術(shù)后仍需要大量喝水，但是需要限制咖啡和酒精的攝入。④需要控制體重，因?yàn)轶w重增加會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)承重增加。Q5：手術(shù)之后有哪些并發(fā)癥？A：①發(fā)熱，寒戰(zhàn)，傷口處紅腫熱痛，休息和活動(dòng)時(shí)都有疼痛時(shí)，這些癥狀提示可能有傷口的感染；注意保持術(shù)口干潔，避免感染。②大小腿出現(xiàn)與傷口無(wú)關(guān)的疼痛，突然胸痛，不伴有咳嗽的胸部局部疼痛，這些癥狀提示可能有血栓形成；出現(xiàn)以上癥狀的時(shí)候一定要及時(shí)告訴醫(yī)生及護(hù)士。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性非常小，但是如果出現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)術(shù)后的回復(fù)可能會(huì)有影響。Q6：傷口腫脹怎么辦？A：手術(shù)后輕至中度的腫脹可能持續(xù)3-6個(gè)月，可以輕度太高手術(shù)的腿或者局部冰敷，穿壓力襪可能對(duì)局部腫脹也有效果。但是如果出現(xiàn)新的腫脹，或者腫脹變得嚴(yán)重，要及時(shí)就醫(yī)，這有可能是出現(xiàn)血栓的先兆。Q7：怎樣護(hù)理傷口？A：保持傷口的清潔和干燥，不要洗澡及淋浴，由醫(yī)生經(jīng)常更換傷口輔料。Q8：出院后的康復(fù)鍛煉有用嗎？A：非常有用，手術(shù)成功只是一半，另外的一半就是靠術(shù)后的康復(fù)，非常重要，一定不能忽視?；颊叱鲈旱臅r(shí)候醫(yī)生或者護(hù)士一半都會(huì)交代應(yīng)該怎樣鍛煉。在患者的術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三個(gè)原則，除了患肢鍛煉，同時(shí)注重健肢、上肢主動(dòng)活動(dòng)，呼吸訓(xùn)練以及心理咨詢，使患者消除憂慮，增強(qiáng)生活信心。通過(guò)康復(fù)可以促進(jìn)患者恢復(fù)體力，增加肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥，使患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大限度的恢復(fù)。Q9：出院后需要注意什么問(wèn)題？A：①術(shù)后的一段時(shí)間需要盡量減少樓梯的使用；②把日常需要用到的東西（比如手機(jī)，遙控器，眼鏡，水杯等）放在比較容易拿到的地方，使自己不用踮腳或者彎腰才能拿到；③移除自己活動(dòng)區(qū)域的一些可能使自己跌倒的東西，比如說(shuō)，小地毯，小板凳等；④給自己買(mǎi)個(gè)舒適的椅子，最好是比較堅(jiān)固，比平常的椅子稍微高一點(diǎn)的椅子，這種椅子比又低又軟的椅子安全，舒服，利于康復(fù)；⑤在浴室裝一個(gè)椅子，扶手等，如果可能的話，墊高馬桶的坐墊；⑥所以重要的就是不要經(jīng)常做彎腰的動(dòng)作。2020年01月21日1791
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 今天的問(wèn)題是換股骨頭有什么后遺癥呢，股骨頭置換這個(gè)手術(shù)呢，其實(shí)是骨骼手術(shù)里非常特殊的一種類型，它的主要適應(yīng)癥包括了股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎啊，還有強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)病變以及股骨頸骨折，那這類患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換以后呢，就重建了一個(gè)人工的關(guān)節(jié)恢復(fù)了原來(lái)的一個(gè)髖關(guān)節(jié)的功能啊啊，來(lái)減少了他的疼痛，這是非常好的一個(gè)手術(shù)，但是任何手術(shù)都有可能有一些后遺癥，比如說(shuō)呃，這個(gè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和其他所有的外科手術(shù)一樣，都可能存在出血感染，包括了一些這個(gè)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然這些風(fēng)險(xiǎn)目前來(lái)講都可以控制在一個(gè)比較低的水平，這個(gè)手術(shù)還有一些它自身的一些非常特殊的地方，比如說(shuō)這類手術(shù)的患者比較容易出現(xiàn)下肢的神經(jīng)脈血栓，那么我們有針對(duì)性的預(yù)防血栓的治療，那第二個(gè)還是。 可能會(huì)出現(xiàn)脫位的現(xiàn)象，但這個(gè)發(fā)生率雖然很低1%-3%左右，但是還是有脫位的可能脫位以后他的出氣起來(lái)就比較麻煩，所以一定要找一個(gè)非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)做這個(gè)手術(shù)啊，來(lái)避免后期發(fā)生脫位，第三個(gè)就是整個(gè)假體的使用壽命啊是有一定的呃，這個(gè)實(shí)現(xiàn)的啊，那不同的材料有不同的使用時(shí)間那不同的患者，我們要選擇不同的一個(gè)材料，對(duì)于年輕人來(lái)講，一定要選擇全陶瓷關(guān)節(jié)才2019年12月27日1031
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