腦深部電極刺激手術(shù)

可充電與不可充電腦起搏器各有什么優(yōu)勢？各有什么不足？可充電的，電池比較小，裝在皮膚下面不會有太大的不舒服，而且使用壽命較長，基本上是不可充電的時間的兩倍。不可充電的免去了充電的麻煩，尤其適合工作繁忙或者自理能力較弱的患者。

深部腦刺激（DBS）技術(shù)治療帕金森病目前在全球范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛開展，盡管其治療帕金森病的具體機制沒有完全清楚，但是對于很多接受DBS手術(shù)的帕金森病患者而言，癥狀得到了顯著的改善，顯著提高了生活質(zhì)量，而且DBS手術(shù)是安全、可逆、可調(diào)控的一種療法，根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計顯示截止目前已經(jīng)有約244,000名患者接受了DBS手術(shù)治療。那么，在做DBS手術(shù)前有哪些方面是需要患者及家屬重點考慮的呢？追求DBS低風(fēng)險、高獲益是醫(yī)生和患者共同追求的目標。但是由于患者個體化的因素及醫(yī)生的經(jīng)驗因素，每個患者的風(fēng)險和獲益是不同的。其中術(shù)前評估是衡量患者術(shù)風(fēng)險、獲益的關(guān)鍵手段之一，通過術(shù)前評估可以進一步明確疾病的診斷、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)獲益、可能的手術(shù)并發(fā)癥以及補救措施?；颊吲c家屬可以參考風(fēng)險、獲益評估意見，看能否接受手術(shù)風(fēng)險以及獲益是否值得。對于病情比較復(fù)雜的帕金森病患者建議多中心評估，從而有更多的參考意見。根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果顯示，DBS手術(shù)對于帕金森病患者而言主要是解決了部分運動癥狀，比如顫抖、僵直及動作緩慢等；也有部分報道表明DBS手術(shù)也可以使得帕金森病患者的一些非運動癥狀也得以改善，比如疼痛、睡眠障礙、出汗等等。所以患者與家屬在DBS手術(shù)前一定要明確想通過手術(shù)解決哪些問題，例如患者非運動癥狀比較重，那么通過DBS手術(shù)可能是解決不了的。中醫(yī)藥對于這些非運動癥狀有時會有很好的療效。對于帕金森病患者而言，DBS手術(shù)后不是治療的終結(jié)，而是一種新的治療模式的開始，手術(shù)之后還需要一定時間的調(diào)控，包括DBS刺激器的程控和抗帕金森病調(diào)整藥物。這段時間需要周圍有人照顧和協(xié)助，對于癥狀相對較輕的患者DBS術(shù)后家屬的負擔要輕一些，高齡患者或者癥狀重、病程長的患者術(shù)后調(diào)控要復(fù)雜一些。但是手術(shù)醫(yī)生一般會為患者提供選擇適合本人的刺激器類型來減少這種不便。很多患者和家屬都知道DBS手術(shù)費用很高，提到DBS手術(shù)都是望而卻步。但是，隨著國家醫(yī)保政策的不斷改革，目前部分地區(qū)DBS耗材已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險，可以與常規(guī)手術(shù)一樣進行報銷，但是前提一定是有醫(yī)保。所以，在進行DBS手術(shù)前一定要看看自己手中的醫(yī)保，詢問當?shù)氐尼t(yī)保政策。也可以聯(lián)系醫(yī)生進行咨詢。上海市中醫(yī)醫(yī)院杜秀玉神經(jīng)外科團隊常年致力于帕金森病的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，通過DBS手術(shù)解決帕金森病的運動癥狀，通過中醫(yī)藥技術(shù)治療帕金森病的非運動癥狀，注重復(fù)雜疑難類型帕金森病患者的診治，最大程度提高每一位帕金森病患者的生活質(zhì)量。

DBS術(shù)后程控參數(shù)選擇DBS術(shù)（全稱DeepBrainStimulation，腦深部電刺激術(shù)）是通過脈沖電刺激相應(yīng)的核團或腦區(qū)功能，以達到改善癥狀目的的一種治療手段。既然是脈沖電刺激，就必然涉及到頻率、幅度、脈寬這些基本電流特征，這三個參數(shù)在手操（患者程控充電端）上一目了然，再加上左右兩側(cè)，就構(gòu)成了我們通常所說的一組程控參數(shù)。但實際上還有一個參數(shù)沒有顯示在手操上，那就是刺激點位所代表的刺激深度。這是一個只有醫(yī)生才具有操作權(quán)限的參數(shù)，患者本人可以通過“嘉醫(yī)有品”一類的app讀取遠程程控報告了解或者通過紙版調(diào)控記錄（如果有的話）。當然，當我們談及程控參數(shù)時，所說的程控參數(shù)選擇的基礎(chǔ)都建立在電極植入靶點準確的基礎(chǔ)上。和很多疾病不一樣的是，對帕金森病患者而言，DBS術(shù)不是結(jié)束，而是開始，另一段人生（人機結(jié)合生活）的開始。為何說不是結(jié)束呢？那是因為DBS術(shù)既不能治愈疾病，也不能阻止疾病本身的進展。看到這，或許有人該疑惑了，那為何還要做DBS術(shù)呢？因為它能夠有效改善癥狀和延緩疾病進展！而口服藥物過了其蜜月期后效果就很難把控了，往往會出現(xiàn)開關(guān)期和/或異動現(xiàn)象。事實上，正是由于疾病依然是發(fā)展的且DBS術(shù)是非治愈性的，對DBS術(shù)后患者而言，從此以后，不管是基于神經(jīng)遞質(zhì)減少的泵送假設(shè)或電子藥猜想，抑或是突觸功能障礙的發(fā)病機制猜想，都無法改變一個基本事實：DBS術(shù)后患者需要把調(diào)控參數(shù)和口服藥物量作為整體，來考量其對自身狀態(tài)的影響。雖然說，幾個不同因素所形成的程控參數(shù)組是復(fù)雜的，需要醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、身體狀態(tài)等各種因素以及術(shù)前改善方案綜合考慮，提出個性化的程控方案。這個過程往往又不是一蹴而就的，經(jīng)常需要嘗試—觀察—反饋調(diào)整。畢竟，這個電刺激是作用在人腦的核團或功能區(qū)，人腦的復(fù)雜程度以及人身體條件的不同，即便是同一疾病同一病程時長各人的癥狀也不一樣，因此即便是同樣的參數(shù)組在不同的患者身上表現(xiàn)的也不一樣。實際上，就算是同一組參數(shù)應(yīng)用在同一個人，每一天乃至每一時間段表現(xiàn)的也不盡相同。從而才有程控（參數(shù)調(diào)控）的復(fù)雜性，并且難以簡單的復(fù)制或者通過個別參數(shù)的自動調(diào)節(jié)解決問題。但另一方面，當我們的身體狀態(tài)及自我調(diào)節(jié)，使得我們在某組程控參數(shù)下能夠相對平穩(wěn)的生活了一段時間，之后由于各種原因難以通過身體自我調(diào)節(jié)再回到之前的狀態(tài)時，往往可以通過微調(diào)其中某一個參數(shù)（諸如幅度）解決。對雙側(cè)參數(shù)不一致的患者而言，還需要嘗試是降低左右兩側(cè)的差值還是增加其差值。不過，無論是哪一種，正是由于左右兩側(cè)能夠獨立設(shè)置參數(shù)，才能進一步改善患者的失衡狀態(tài)。DBS術(shù)后大部分PD（Parkinson’sDiseas，帕金森?。┗加讯祭^續(xù)吃著藥，且大部分患友的用藥量和用藥種類都有所減少。這是因為DBS參數(shù)替代了術(shù)前的部分用藥?；蛟S有人說，那為什么不索性調(diào)控到不需要用藥的程度呢？個人以為那樣會出問題的，至少長期來看未必是好事。人的身體狀態(tài)和需求本身往往都是變化的，大腦中樞需要根據(jù)身體需求而調(diào)控變化。健康人群能夠通過大腦中樞自動進行供需調(diào)節(jié)。但脈沖電刺激一旦設(shè)定了相應(yīng)的參數(shù)，就每時每刻都以同樣的幅度、頻率、刺激脈寬對相應(yīng)的核團或腦功能區(qū)產(chǎn)生作用。即便程控對脈沖電刺激進行了參數(shù)調(diào)節(jié)，機體也存在反饋快慢區(qū)別。因此通常而言，每一次程控時大夫都建議適應(yīng)一兩天乃至三五天（個別極端情況除外），看穩(wěn)定狀態(tài)來判斷參數(shù)是否合適。參數(shù)差不多合適了再考慮口服藥物的匹配，當然也可能會根據(jù)服藥后的反應(yīng)來進行參數(shù)微調(diào)?？诜喟桶纺茴愃幬铮蓝喟拧⑾幍龋┮驗橛写x周期，其功能既是對DBS參數(shù)調(diào)控不足的補充，也如同在恒定不變的電刺激上加了個調(diào)節(jié)。既然是補充，必然就需要在沒有藥效時，能夠維持身體基礎(chǔ)狀態(tài)。讓我們能夠在沒有任何藥效時（如晨起未服藥時）雖不如有藥效時那般靈活，但沒有開關(guān)現(xiàn)象，能夠邁開腿，沒有明顯顫抖。之前，我對參數(shù)調(diào)控的基本要求是起得來床做得來事，有一陣子早上醒來明明是精神足的，但過一會兒，尤其是吃完早飯，基本上就是昏昏沉沉的，必須躺床上睡到中午才可能緩和。后來終于搞清楚了，這就是參數(shù)不足的表現(xiàn)，總之，我不喜歡這樣的狀態(tài)。如果通過運動、會友等等能夠提高興奮度的生活方式調(diào)節(jié)，也難以有明顯改善的話，可以考慮微調(diào)參數(shù)（約遠程請醫(yī)生調(diào)控，有經(jīng)驗且有醫(yī)生授權(quán)的患者也可以在極小范圍內(nèi)微調(diào)）。其實，馬羽主任說過，DBS相當于提高了基準線。從這個意義上說，DBS術(shù)后用藥量減少應(yīng)該是必然的，因為術(shù)前要維持DBS基準狀態(tài)也是需要有一定用藥的。也因此，如果DBS術(shù)后患友出現(xiàn)了沒有藥效時邁不開腿之類的類似術(shù)前狀態(tài)時，我的建議是該找大夫調(diào)控了。尤其是出現(xiàn)無藥效和剛有藥效時邁不開腿，而加藥又有劑峰異動（或多或少）現(xiàn)象時，尤其別自己瞎折騰。DBS術(shù)后4年了，對于程控參數(shù)的選擇，我覺得自己從未像這一年多這樣清晰的認識過，包括積極的運動狀態(tài)、穩(wěn)定的情緒等等對身體狀態(tài)，對參數(shù)的積極影響。一年前，我實際上并不認為參數(shù)可以往回調(diào)，但近來我相信身體機能的提高能夠做到這一點。

DBS治療運動障礙疾病的優(yōu)點除了手術(shù)創(chuàng)傷小、副作用少，最大的優(yōu)點是療效可以調(diào)控。可根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)和嚴重程度，通過調(diào)整刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）達到最佳的療效和最少的副作用。醫(yī)生通過專業(yè)的程控儀對各種參數(shù)進行程控，患者也可以通過簡易程控儀進行開關(guān)機和簡單的刺激電壓進行調(diào)整。DBS程控主要依靠醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗，本文歸納相關(guān)的程控知識，主要通過介紹帕金森病患者DBS的程控要點，希望能給需要了解DBS程控技術(shù)的朋友提供借鑒和參考。一、開啟刺激器開機（開啟刺激器）是DBS術(shù)后程控中最重要的一個步驟。開機時可測試植入電極每個觸點在不同刺激電壓的療效及副作用，從而確定每個電極觸點的“治療閾值”，最終選擇最佳的觸點進行長期刺激。開機測試結(jié)果必須詳細記錄，包括各刺激觸點的療效和副作用，各個觸點對不同的臨床癥狀的改善情況（如哪個觸點對強直改善較好，哪個觸點對震顫改善較好等），并根據(jù)各個刺激觸點的總體效果進行先后排序，該記錄可作為患者長期隨訪調(diào)整刺激參數(shù)的重要指導(dǎo)依據(jù)。良好的開機測試結(jié)果是保證DBS長期療效的重要因素，準確的開機測試記錄可避免在以后的隨訪過程中毫無目的地更換電極觸點，同時可作為設(shè)定和搭配不同刺激觸點組合的重要依據(jù)。1．開機時間??患者在植入腦深部刺激電極后，由于電極植入對核團的機械性毀損會出現(xiàn)“微毀損效應(yīng)”，同時患者臨床癥狀可稍有緩解，其作用類似毀損術(shù)效果。該效應(yīng)和植入電極后周圍細胞和組織的水腫有關(guān)。一般術(shù)后1～2周電極周圍水腫消失，“微毀損效應(yīng)”也逐漸減退。為避免“微毀損效應(yīng)”對刺激療效評估帶來的影響，開機一般在術(shù)后數(shù)周進行（通常為術(shù)后4周）。部分患者臨床癥狀較嚴重，藥物控制欠佳，希望盡早開機，可在術(shù)后2周進行（經(jīng)醫(yī)生評估微毀損效應(yīng)已消失）。2．開機前準備?PD患者開機前需停用治療PD的藥物至少，以避免藥物療效的干擾，同時患者需存在較明顯臨床癥狀，以供測試時評估。開機最好選擇在上午進行，夜間作為藥物洗脫期可減少患者停藥的痛苦，同時充足的睡眠可保證患者較良好的精神狀態(tài)和配合，以保證開機測試的順利進行。開機時最好選擇較安靜的場所進行，以減少開機測試給患者帶來的疲勞和外界干擾。同時最好有較寬敞的場地，可以觀察患者步態(tài)情況。3．首次開機注意事項（1）根據(jù)患者的手術(shù)靶點和主要癥狀（震顫、強直等）進行初次程控；（2）檢查患者的手術(shù)傷口；（3）在第一次程控時，檢查并記錄設(shè)備的電阻值；（4）先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)；（5）確定每個觸點的域值和副作用，從而確定每個電極觸點的“治療域值”；（6）對于雙側(cè)程控，程控一側(cè)時，另一側(cè)最好保持關(guān)機狀態(tài)，以避免對側(cè)刺激可能帶來的干擾。4．電阻測試??首次程控時，檢查并記錄設(shè)備的電阻值，以保證設(shè)備的良好運行。操作界面中，測試電阻選擇電極電阻（electrodeimpedance）進行所有電極觸點組合的電阻進行測試。一般電阻值正常范圍為50～4000Ω，電阻值＞4000Ω，提示連接斷路（電極斷裂等原因），電阻值＜50Ω則提示連接短路（電極故障等原因）。如電阻值測試存在異常，可再次將測試電壓提升至3.0V進行重新測試。5．開機流程（以PD患者為例）（1）開機前評估：開機前先評估和記錄患者各臨床癥狀（強直、震顫、運動遲緩等）的嚴重程度，作為基線狀態(tài)。調(diào)整電壓后震顫和運動遲緩的改善通常較緩慢（數(shù)十秒至數(shù)分鐘），同時容易受患者情緒（緊張時震顫加重）和配合程度（疲勞可加重運動遲緩）的影響。強直對調(diào)整電壓后改善較快（20～30秒內(nèi)），受外界因素干擾較少，是最穩(wěn)定的癥狀（可隨刺激開關(guān)重復(fù)出現(xiàn)）。因此，強直可作為療效評價的可靠指標。如患者的強直癥狀不嚴重，可通過對側(cè)肢體的鏡像運動（伸握拳或手指拍打動作）來增高同側(cè)肢體的肌張力。震顫、運動遲緩、步態(tài)也可作為療效評估的癥狀。（2）開機測試：開機測試過程中保持脈寬60μs，頻率130Hz不變，主要以調(diào)整刺激電壓為主，刺激方式為單極刺激：脈沖發(fā)生器（internalpulsegenerator，IPG）為正極，電極觸點為負極。（3）程控順序：先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)。開機時通常從淺到深的觸點的順序，逐一測試各觸點的療效和副作用。（4）刺激電壓：刺激電壓起始通常為1.0V，每次遞增0.5～1.0V（根據(jù)患者的耐受情況），每次調(diào)整電壓均記錄各臨床癥狀的改善情況及副作用，以確定電壓治療的域值和副作用。一般電壓＜4.0V，且患者無明顯副作用時可采用快速增加電壓模式。如電壓＞4.0V，或患者已經(jīng)開始出現(xiàn)輕度副作用，則采用緩慢增加電壓模式，以減少患者的不適感。測試中如增加電壓后患者出現(xiàn)不能耐受的副作用，則需立即更換刺激觸點；如增加電壓后患者無明顯副作用，一般電壓增加至6.0V左右可更換刺激觸點。（5）療效評估：調(diào)整刺激電壓20～30秒后開始評估癥狀，記錄時可采用“+～++++”描述各癥狀的嚴重程度并記錄在不同電壓時癥狀的變化，也可采用改善率的形式記錄各癥狀在不同電壓的改善程度。（6）更換觸點：更換刺激觸點時，因前一觸點較高的電壓可能帶來后遺效應(yīng)，需等待數(shù)分鐘待癥狀恢復(fù)至基線狀態(tài)才開始下一觸點的評估。（7）副作用觀察：記錄副作用時，需記錄過高電壓刺激靶點所致的副作用（如異動、面肌抽搐等）和刺激周圍組織所致的副作用（如構(gòu)音困難、復(fù)視、胸悶等）。刺激出現(xiàn)異動副作用提示觸點位置較準確，如出現(xiàn)刺激周圍組織所致副作用則提示觸點位置不佳。（8）注意事項：所有觸點測試結(jié)束后，綜合比較各觸點的療效和副作用，把療效電壓閾值最低（開始出現(xiàn)療效電壓最低的觸點）和副作用電壓閾值最高（開始出現(xiàn)副作用電壓最高的觸點）作為最佳刺激觸點。同時對各觸點的優(yōu)缺點進行排序，以便長期隨訪程控時作為參考。雙側(cè)電極各選擇一個最佳的刺激靶點開始長期電刺激治療，起始脈寬60μs，頻率130Hz，起始電壓不宜過高，1.0～1.5V為宜，暫繼續(xù)維持原來藥物劑量不變，待患者逐步適應(yīng)，2周后可囑患者回訪再適當增加電壓。二、程控參數(shù)設(shè)置程控即通過控制和改變刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）來調(diào)整DBS治療效果。程控的復(fù)雜性：①每側(cè)電極有4個觸點，理論上有＞64種的觸點組合方式；②頻率：2～250Hz；③脈寬：60～450μs；④電壓：0.5～10.5V。實際上，常用的參數(shù)組合有以下幾種：①單極刺激>>雙極刺激；②通常使用一個觸點，很少用兩個相鄰的觸點；③頻率：130～180Hz(很少用到250Hz)；④電壓≤3.6V(很少更高)；⑤脈寬60～90μs(偶爾120μs)。1．電極選擇與搭配：每側(cè)電極4個觸點可設(shè)置為正極和負極，IPG可設(shè)為正極或取消設(shè)置，因此不同的電極搭配可形成不同的刺激環(huán)路。通常的設(shè)置可設(shè)置為單極刺激、雙極刺激和雙負極刺激。（1）單極刺激：單極刺激是目前最常采用的刺激模式，即IPG為正極（C+），選擇一個觸點為負極，也稱為單負極刺激。單負極刺激可在刺激點周圍輻射形成一個圓形的電流擴散區(qū)域。單極刺激輻射范圍較大，耗能小，療效較好。（2）雙極刺激：即將同一根電極的一個觸點設(shè)置為正極，另一個觸點設(shè)置為負極，同時取消IPG正極。雙極刺激輻射范圍比單極小，在兩個電極之間形成一個狹長的電流區(qū)域。因輻射范圍小，故副作用較單極刺激小，尤其適用于異動癥較嚴重的患者。但療效較弱，因此要提高療效，需要更大的電壓或電流。（3）雙負極刺激：即IPG為正極（C+），選擇相鄰的兩個觸點均設(shè)置為負極（查看開機記錄選擇療效最佳的兩個觸點）。雙極刺激產(chǎn)生兩個負極的疊加效應(yīng)，故產(chǎn)生的電流能量更強，適用于單極刺激各參數(shù)均明顯升高時仍不能較好地改善癥狀的患者。其缺點是耗電量較大，兩個電極刺激輻射范圍廣，電流重疊區(qū)域能量較高，容易出現(xiàn)刺激相關(guān)副作用。2．電壓療效：電壓是DBS最常調(diào)整和最有效的參數(shù)，調(diào)整電壓對患者癥狀改善最快，療效肯定。升高電壓可增加對神經(jīng)纖維刺激的輻射距離，直接增加刺激電流，單極刺激電流幅度達到1mA時，對周圍神經(jīng)組織的刺激輻射范圍可達到2mm。在醫(yī)用程控儀中，操作者可隨意設(shè)定電壓參數(shù)，患者簡易程控儀僅能在一定安全范圍內(nèi)調(diào)整，通常為±0.4V，每次按鍵調(diào)整幅度可設(shè)置為0.05V或0.1V。根據(jù)能量計算公式，DBS總體能量釋放（totalelectricalenergydelivered，TEED）=[(電壓2×脈寬×頻率)/電阻]×1秒，可見調(diào)整電壓產(chǎn)生的能量最大，耗電量最少。電壓很少調(diào)整到9.5V，一般調(diào)整范圍為0.5～3.6V。當電壓＜3.6V時，耗電量和電壓成正比；超過3.6V時，耗電量陡然上升，耗電量指數(shù)倍數(shù)增加，而療效卻改善不明顯。當電壓超過3.6V時，則需考慮調(diào)整脈寬或頻率進行程控。3．脈寬療效：DBS雙側(cè)刺激裝置的脈寬可調(diào)整范圍為60～450μs。時值（Chronaxies）是評估刺激神經(jīng)纖維興奮性和所有脈寬的依據(jù)。丘腦對DBS刺激所需時值為65μs，蒼白球則為75μs。STN-DBS治療PD研究中，有學(xué)者認為脈寬的療效欠佳，而且耗電量較大，過高的脈寬可縮窄電壓有效治療窗，脈寬一般建議維持在60μs，當電壓＞3.6V癥狀改善不佳時才進一步調(diào)整脈寬。近期不少研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整脈寬可改善震顫、強直癥狀；脈寬＞90μs可顯著增加刺激容積，可適用于調(diào)整電壓后療效欠佳的患者。4．頻率療效：調(diào)整頻率只增加刺激強度，提高刺激效能，但并不擴大刺激范圍。一般頻率＞100Hz才使DBS達到穩(wěn)定治療效果。有研究表明，低頻刺激（＜10Hz）可加重PD癥狀，刺激頻率＞50Hz才逐步顯現(xiàn)治療效果，并在130Hz達到最佳治療效果，頻率超過130Hz時療效增加較緩慢，并在200Hz形成一個平臺期，超過200Hz后療效不會繼續(xù)提高。刺激參數(shù)中，電壓和脈寬可以雙側(cè)電極各自調(diào)整，然而頻率僅有一個脈沖發(fā)生器產(chǎn)生，故頻率必須雙側(cè)同步調(diào)整，這樣大大限制了頻率的調(diào)整范圍。綜合以上因素，頻率一般建議維持在130Hz，患者癥狀加重時，建議首先調(diào)整電壓，其次調(diào)整脈寬，以上兩個參數(shù)療效欠佳或出現(xiàn)不能耐受副作用時再考慮調(diào)整頻率。近期也有不少研究表明，高頻刺激可改善震顫，而低頻刺激（60～130Hz）可顯著改善步態(tài)癥狀，但仍缺少大樣本的研究進一步證實。在程控過程中需調(diào)整頻率時，建議可適當增加/減少頻率（30～40Hz），初步觀察患者哪個調(diào)整方向有改善的趨勢，再進一步細化調(diào)整頻率。5．參數(shù)調(diào)整建議：對于初步接觸程控的，建議采用單極刺激，維持脈寬60μs及頻率130Hz不變，以調(diào)整電壓為主。對程控參數(shù)較熟悉的，如調(diào)整電壓療效欠佳，則可考慮適當調(diào)整脈寬、頻率，或嘗試改用雙負極刺激、雙極刺激等模式。參數(shù)調(diào)整的原則為：①最佳癥狀控制；②最小副作用；③延長脈沖發(fā)生器電池壽命（對使用可充電裝置患者則不需要考慮電池壽命）。6．程控流程常用的程控流程如下（1）程控前準備：建議停藥6～12小時，以觀察單純DBS的療效；（2）傾聽患者主訴及評估患者癥狀（包括強直、震顫、遲緩、步態(tài)等）；（3）打開程控儀，觀察既往開關(guān)機情況，記錄患者程控前參數(shù)；（4）輸入患者信息，以便保留數(shù)據(jù)；（5）開始程控，以調(diào)整電壓為主，必要時調(diào)整脈寬、頻率或更改電極搭配（詳見上述各參數(shù)療效）；（6）每次調(diào)整參數(shù)后評估和記錄患者改善情況及有無副作用；（7）設(shè)定最佳參數(shù)；（8）囑患者服藥，觀察藥物聯(lián)合DBS的治療效果及有無異動等副作用；（9）記錄程控后參數(shù)；（10）程控結(jié)束，交代患者注意事項（如調(diào)整藥物等）。門診時間：武漢同濟主院區(qū)周二上午武漢同濟光谷院區(qū)周二下午

帕金森病患者在考慮DBS手術(shù)時經(jīng)常會提問：腦起搏器療效持續(xù)多長時間，病人還年輕，將來如果腦起搏器療效不好了怎么辦？想推遲植入腦起榑器。答：1.腦起博器可長期有效國外一系列研究都證實腦起博器在植入10年或10年以上均有療效腦起持器的療效可能與藥物類似，在植入前幾年效果更顯著，可能也存在療效的“蜜月期”腦起搏器療效持續(xù)的時間和程度主要取決于疾病的進展程度和速度有些患者植入腦起搏器數(shù)年后抱怨比沒有做起持器時加重了，但此時如果關(guān)掉起博器會發(fā)現(xiàn)癥狀迅速加重，開機后迅速緩解2.在中晚期應(yīng)該植入時，錯誤地過度推遲由于不利因素增多，將難以獲得好的療效浪費療效的蜜月期，使得受益于腦起搏器的年限縮短3.腦起搏器不影響后續(xù)新技術(shù)、新療法的應(yīng)用門診時間：武漢同濟主院區(qū)周二上午武漢同濟光谷院區(qū)周二下午

調(diào)整DBS的治療參數(shù)被稱為程控。程控對DBS效果具有關(guān)鍵作用，?？漆t(yī)師需重視程控能力的提升。程控中有4個重要的參數(shù)：觸點、刺激強度、頻率和脈寬。觸點對于療效和不良反應(yīng)有直接影響。通常在程控中應(yīng)基于神經(jīng)解剖、核團的亞區(qū)分布、術(shù)中電生理檢查結(jié)果等，通過測試選擇最優(yōu)觸點。刺激強度的調(diào)節(jié)主要通過控制電壓或電流來實現(xiàn)。DBS具有恒壓刺激（constantvoltage）和恒流刺激（constantcurrent）兩種模式，恒壓刺激是指輸出的電壓固定不變，電流隨電阻的變化而變化；恒流刺激是指輸出的電流固定不變，電壓隨著電阻的變化而變化。與恒壓刺激相比，恒流刺激產(chǎn)生的電流強度可能更穩(wěn)定均一、衰減更少。研究發(fā)現(xiàn)恒流刺激和恒壓刺激對運動癥狀及非運動癥狀的改善效果并無顯著差異。因此目前對于選擇恒壓刺激還是恒流刺激治療并無明確推薦。在DBS程控中，通常將治療頻率分為高頻（＞100Hz）和低頻（＜100Hz）。高頻刺激和低頻刺激對于運動癥狀的改善效果不一致。對于震顫，高頻刺激效果更好，可能與高頻DBS減少皮質(zhì)-紋狀體-丘腦底核環(huán)路中的低頻β振蕩耦聯(lián)及抑制γ振蕩有關(guān)。對于凍結(jié)步態(tài)，目前研究結(jié)果不一致。許多證據(jù)表明60Hz的低頻刺激對于步態(tài)凍結(jié)改善效果優(yōu)于130Hz的高頻刺激。但是也有學(xué)者提出低頻刺激僅在DBS刺激后短時間內(nèi)對步態(tài)凍結(jié)效果良好，隨訪至1個月、5個月、15個月時，改善效果并不顯著。因此，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，一般認為僅在患者步態(tài)障礙非常嚴重、高頻刺激無法改善且沒有嚴重震顫的情況下嘗試低頻刺激。結(jié)合不同刺激頻率的不同優(yōu)勢，中國學(xué)者也研發(fā)了一種交替使用高頻和低頻電刺激的新程控模式——變頻刺激，可以用于治療單純高頻或者低頻刺激均無法取得滿意效果的患者。變頻電刺激的相關(guān)研究數(shù)量有限，特別是高頻刺激和低頻刺激的持續(xù)時間、交替模式等有待更深入研究。脈寬是DBS治療的另一重要參數(shù)，用于帕金森病的脈寬值通常在60~450μs的范圍內(nèi)，脈寬越高，發(fā)生不良反應(yīng)的概率越高，DBS的治療窗（產(chǎn)生臨床效果所需的強度值與產(chǎn)生不良反應(yīng)所需的強度值之差的大?。┮苍叫??？刂茝娭卑Y狀所需要的總能量隨著脈寬的減小而減少，因此低脈寬可以延長脈沖發(fā)生器的電池壽命。若放置的電極位置相同，在臨床上一般選用較窄的脈寬進行治療。近些年隨著DBS的發(fā)展，已經(jīng)可以把脈寬降至60μs以下，研究發(fā)現(xiàn)相比于60μs的脈寬，30μs的脈寬使治療窗擴大了182%。低脈寬對在較低的刺激強度下就會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)的患者意義重大，關(guān)注低脈寬在臨床中的應(yīng)用是提高DBS療效、減少不良反應(yīng)的一個重要方向。傳統(tǒng)的DBS產(chǎn)生不良反應(yīng)的一大原因是刺激累及周圍的組織，如內(nèi)囊、丘腦底核非運動區(qū)等。針對這一問題，有一些新型的刺激模式和技術(shù)可以更加精準化地定位刺激范圍，減少不良反應(yīng)。這些技術(shù)為一些病情復(fù)雜（如常規(guī)DBS不良反應(yīng)多、療效不佳）的患者帶來了新的機會。交叉電脈沖（interleavingstimulation，ILS）是一種新的刺激模式，不同于傳統(tǒng)方式的刺激模式，其通過在同一電極上的2個觸點分別設(shè)置頻率相同而脈寬、刺激強度不同的參數(shù)，對靶點施行交替電刺激，使刺激區(qū)域更加精準。關(guān)于LIS的研究仍較少，目前有限的研究表明LIS對異動、步態(tài)的改善效果可能更佳。方向可控性DBS是另一種新技術(shù)。傳統(tǒng)的DBS產(chǎn)生一個近似于球形的電刺激范圍；而方向可控性DBS使用多觸點電極刺激來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電極，通過激活一個或多個觸點來產(chǎn)生特定方向的電刺激，從而使得對鄰近組織刺激更有選擇性。一項使用32個觸點的DBS術(shù)中研究表明，方向可控性DBS可以使強直癥狀的治療窗增加0.5~2.5mA。此外，變頻刺激也是一種新的刺激模式，對于病情復(fù)雜的患者提高療效、減少不良反應(yīng)具有顯著的效果，如前文所述。近年來新提出的多源控流DBS使用多源、恒流模式，也達到了精準刺激范圍的目的，且被證實對患者運動功能的改善效果良好。通過應(yīng)用這些新型的刺激模式與技術(shù)，可以對常規(guī)DBS程控方式無法實現(xiàn)較好療效或者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患者提供新的治療選擇。盡量選擇距離合理(如當天能夠往返家庭和醫(yī)院)成熟的手術(shù)中心，同時保證手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后程控頻率.DBS手術(shù)全程管理的經(jīng)濟性才是關(guān)鍵，不是單純手術(shù)的環(huán)節(jié)，不能僅僅考慮醫(yī)保覆蓋的差異化。DBS術(shù)后一般一個月左右后才開機，術(shù)后半年左右調(diào)整到相對穩(wěn)定模式。保證配合醫(yī)生的術(shù)后隨訪，也是DBS手術(shù)最終成功，達到預(yù)期理想療效的重要一環(huán)。蔣偉，留德醫(yī)學(xué)博士，博士后。同濟醫(yī)院神經(jīng)外科立體定向與神經(jīng)調(diào)控中心主任。副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，世界神經(jīng)調(diào)控協(xié)會（INS）會員、中華醫(yī)學(xué)會功能神經(jīng)外科全國委員，中國神經(jīng)調(diào)控聯(lián)盟理事、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會委員，神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會委員，顱神經(jīng)疾患診療學(xué)組委員、湖北省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)調(diào)控與修復(fù)學(xué)組主任委員、湖北省神經(jīng)調(diào)控協(xié)會常務(wù)理事、武漢市功能神經(jīng)外科學(xué)組副組長，武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才。致力于微創(chuàng)和神經(jīng)功能保護理念，帶組常規(guī)開展各類高難度神經(jīng)外科手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。特別擅長帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙、梅杰綜合征的DBS手術(shù)和三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的MVD手術(shù)以及植物人促蘇醒SCS手術(shù)。個人完成帕金森等DBS手術(shù)近千例，持續(xù)在華中地區(qū)保持領(lǐng)先。曾在德國弗萊堡大學(xué)進行基礎(chǔ)研究及臨床工作，在美國華盛頓大學(xué)圣路易斯醫(yī)學(xué)院Barnes-Jewish醫(yī)院學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)及術(shù)中神經(jīng)功能保護策略，長期奮戰(zhàn)在臨床一線，同濟醫(yī)院臨床突出貢獻獎獲得者。承擔研究生及留學(xué)生臨床教學(xué)任務(wù)，屢獲華中科技大學(xué)教學(xué)質(zhì)量獎，同時主持國家自然科學(xué)基金項目，留學(xué)歸國人員科研基金項目，湖北省自然科學(xué)基金項目，Robert-Bosch德-中科學(xué)交流基金項目，等。在CellTransplantation、JournalofNeuroscienceResearch等國際著名神經(jīng)科學(xué)期刊發(fā)表SCI論文十余篇，JournalofClinicNeurologyandNeurosurgery等雜志審稿專家，參編學(xué)科專著《神經(jīng)外科疾病診療指南》、《神經(jīng)調(diào)控技術(shù)與應(yīng)用》、《神經(jīng)重癥學(xué)》、《顱腦損傷》、《癲癇外科學(xué)》、《小兒神經(jīng)外科學(xué)》、《小兒癲癇外科學(xué)》等。門診時間：武漢同濟主院區(qū)周二上午武漢同濟光谷院區(qū)周二下午

目前臨床上治療帕金森病最常用的DBS靶點為丘腦底核STN和蒼白球GPi。丘腦底核和GPi對帕金森病患者主要運動癥狀如運動遲緩、強直、震顫等的改善效果均較好。雖然在治療震顫時，許多團隊更傾向于使用丘腦底核，但是目前大部分的證據(jù)表明丘腦底核和GPi對震顫的改善效果并無顯著差異，因此對治療震顫的靶點尚無權(quán)威的優(yōu)先推薦。對于異動等運動并發(fā)癥，丘腦底核和GPi也有較好的療效，其中，GPi對于異動的改善要優(yōu)于丘腦底核。對于非運動癥狀，GPi對于抑郁癥狀的改善效果較好，而丘腦底核對于疼痛尤其是骨骼肌疼痛效果較好，還可以改善患者自主神經(jīng)功能障礙、睡眠/疲乏、幻覺/幻視等癥狀。在認知功能方面，目前丘腦底核對患者認知功能的影響尚存在爭議。總體而言，如果以減少多巴胺能藥物為目的，建議優(yōu)先考慮丘腦底核；對于有認知減退或情緒障礙的患者，則建議優(yōu)先考慮GPi。此外，以丘腦腹側(cè)中間核（ventralintermediatenucleus，Vim）為靶點可以有效控制帕金森病患者的震顫癥狀，但是對強直和運動遲緩效果并不理想。除了傳統(tǒng)的丘腦底核、GPi和Vim靶點外，近些年還發(fā)現(xiàn)了一些具有潛力的DBS新靶點。腦橋核（PPN）位于腦橋基底部，是步態(tài)相關(guān)神經(jīng)通路的主要核團，因此有學(xué)者嘗試應(yīng)用腦橋核-DBS治療帕金森病的凍結(jié)步態(tài)。然而，目前對腦橋核的治療效果存在爭議，這是因為不同的研究使用不同的參數(shù)設(shè)置，得到的結(jié)果不盡相同；另一個原因是腦橋核團在MRI中定位困難。此外，未定帶的異常神經(jīng)活動在震顫的發(fā)生中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)對帕金森病患者進行以未定帶為靶點的DBS可以有效控制患者的震顫癥狀，且對其他運動癥狀也有一定改善；但是未定帶的DBS對患者的語言或步態(tài)功能可能有不利影響。黑質(zhì)是治療帕金森病的另一個新靶點，研究表明黑質(zhì)區(qū)域的DBS可以有效緩解患者的凍結(jié)步態(tài)，但同時也容易加重患者異動、跌倒等癥狀。這些新靶點的作用效果仍存在爭議，限制了它們的臨床應(yīng)用，未來需要更多的研究來尋找療效更佳的新靶點。