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2024年03月03日
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杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 深部腦刺激（DBS）技術(shù)治療帕金森病目前在全球范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展，盡管其治療帕金森病的具體機(jī)制沒(méi)有完全清楚，但是對(duì)于很多接受DBS手術(shù)的帕金森病患者而言，癥狀得到了顯著的改善，顯著提高了生活質(zhì)量，而且DBS手術(shù)是安全、可逆、可調(diào)控的一種療法，根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示截止目前已經(jīng)有約244,000名患者接受了DBS手術(shù)治療。那么，在做DBS手術(shù)前有哪些方面是需要患者及家屬重點(diǎn)考慮的呢？追求DBS低風(fēng)險(xiǎn)、高獲益是醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)。但是由于患者個(gè)體化的因素及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)因素，每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益是不同的。其中術(shù)前評(píng)估是衡量患者術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲益的關(guān)鍵手段之一，通過(guò)術(shù)前評(píng)估可以進(jìn)一步明確疾病的診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)獲益、可能的手術(shù)并發(fā)癥以及補(bǔ)救措施?；颊吲c家屬可以參考風(fēng)險(xiǎn)、獲益評(píng)估意見(jiàn)，看能否接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及獲益是否值得。對(duì)于病情比較復(fù)雜的帕金森病患者建議多中心評(píng)估，從而有更多的參考意見(jiàn)。根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果顯示，DBS手術(shù)對(duì)于帕金森病患者而言主要是解決了部分運(yùn)動(dòng)癥狀，比如顫抖、僵直及動(dòng)作緩慢等；也有部分報(bào)道表明DBS手術(shù)也可以使得帕金森病患者的一些非運(yùn)動(dòng)癥狀也得以改善，比如疼痛、睡眠障礙、出汗等等。所以患者與家屬在DBS手術(shù)前一定要明確想通過(guò)手術(shù)解決哪些問(wèn)題，例如患者非運(yùn)動(dòng)癥狀比較重，那么通過(guò)DBS手術(shù)可能是解決不了的。中醫(yī)藥對(duì)于這些非運(yùn)動(dòng)癥狀有時(shí)會(huì)有很好的療效。對(duì)于帕金森病患者而言，DBS手術(shù)后不是治療的終結(jié)，而是一種新的治療模式的開(kāi)始，手術(shù)之后還需要一定時(shí)間的調(diào)控，包括DBS刺激器的程控和抗帕金森病調(diào)整藥物。這段時(shí)間需要周?chē)腥苏疹櫤蛥f(xié)助，對(duì)于癥狀相對(duì)較輕的患者DBS術(shù)后家屬的負(fù)擔(dān)要輕一些，高齡患者或者癥狀重、病程長(zhǎng)的患者術(shù)后調(diào)控要復(fù)雜一些。但是手術(shù)醫(yī)生一般會(huì)為患者提供選擇適合本人的刺激器類(lèi)型來(lái)減少這種不便。很多患者和家屬都知道DBS手術(shù)費(fèi)用很高，提到DBS手術(shù)都是望而卻步。但是，隨著國(guó)家醫(yī)保政策的不斷改革，目前部分地區(qū)DBS耗材已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以與常規(guī)手術(shù)一樣進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，但是前提一定是有醫(yī)保。所以，在進(jìn)行DBS手術(shù)前一定要看看自己手中的醫(yī)保，詢問(wèn)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策。也可以聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行咨詢。上海市中醫(yī)醫(yī)院杜秀玉神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)常年致力于帕金森病的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，通過(guò)DBS手術(shù)解決帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，通過(guò)中醫(yī)藥技術(shù)治療帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀，注重復(fù)雜疑難類(lèi)型帕金森病患者的診治，最大程度提高每一位帕金森病患者的生活質(zhì)量。2024年01月20日50
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS術(shù)后程控參數(shù)選擇DBS術(shù)（全稱(chēng)DeepBrainStimulation，腦深部電刺激術(shù)）是通過(guò)脈沖電刺激相應(yīng)的核團(tuán)或腦區(qū)功能，以達(dá)到改善癥狀目的的一種治療手段。既然是脈沖電刺激，就必然涉及到頻率、幅度、脈寬這些基本電流特征，這三個(gè)參數(shù)在手操（患者程控充電端）上一目了然，再加上左右兩側(cè)，就構(gòu)成了我們通常所說(shuō)的一組程控參數(shù)。但實(shí)際上還有一個(gè)參數(shù)沒(méi)有顯示在手操上，那就是刺激點(diǎn)位所代表的刺激深度。這是一個(gè)只有醫(yī)生才具有操作權(quán)限的參數(shù)，患者本人可以通過(guò)“嘉醫(yī)有品”一類(lèi)的app讀取遠(yuǎn)程程控報(bào)告了解或者通過(guò)紙版調(diào)控記錄（如果有的話）。當(dāng)然，當(dāng)我們談及程控參數(shù)時(shí)，所說(shuō)的程控參數(shù)選擇的基礎(chǔ)都建立在電極植入靶點(diǎn)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上。和很多疾病不一樣的是，對(duì)帕金森病患者而言，DBS術(shù)不是結(jié)束，而是開(kāi)始，另一段人生（人機(jī)結(jié)合生活）的開(kāi)始。為何說(shuō)不是結(jié)束呢？那是因?yàn)镈BS術(shù)既不能治愈疾病，也不能阻止疾病本身的進(jìn)展?？吹竭@，或許有人該疑惑了，那為何還要做DBS術(shù)呢？因?yàn)樗軌蛴行Ц纳瓢Y狀和延緩疾病進(jìn)展！而口服藥物過(guò)了其蜜月期后效果就很難把控了，往往會(huì)出現(xiàn)開(kāi)關(guān)期和/或異動(dòng)現(xiàn)象。事實(shí)上，正是由于疾病依然是發(fā)展的且DBS術(shù)是非治愈性的，對(duì)DBS術(shù)后患者而言，從此以后，不管是基于神經(jīng)遞質(zhì)減少的泵送假設(shè)或電子藥猜想，抑或是突觸功能障礙的發(fā)病機(jī)制猜想，都無(wú)法改變一個(gè)基本事實(shí)：DBS術(shù)后患者需要把調(diào)控參數(shù)和口服藥物量作為整體，來(lái)考量其對(duì)自身狀態(tài)的影響。雖然說(shuō)，幾個(gè)不同因素所形成的程控參數(shù)組是復(fù)雜的，需要醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、身體狀態(tài)等各種因素以及術(shù)前改善方案綜合考慮，提出個(gè)性化的程控方案。這個(gè)過(guò)程往往又不是一蹴而就的，經(jīng)常需要嘗試—觀察—反饋調(diào)整。畢竟，這個(gè)電刺激是作用在人腦的核團(tuán)或功能區(qū)，人腦的復(fù)雜程度以及人身體條件的不同，即便是同一疾病同一病程時(shí)長(zhǎng)各人的癥狀也不一樣，因此即便是同樣的參數(shù)組在不同的患者身上表現(xiàn)的也不一樣。實(shí)際上，就算是同一組參數(shù)應(yīng)用在同一個(gè)人，每一天乃至每一時(shí)間段表現(xiàn)的也不盡相同。從而才有程控（參數(shù)調(diào)控）的復(fù)雜性，并且難以簡(jiǎn)單的復(fù)制或者通過(guò)個(gè)別參數(shù)的自動(dòng)調(diào)節(jié)解決問(wèn)題。但另一方面，當(dāng)我們的身體狀態(tài)及自我調(diào)節(jié)，使得我們?cè)谀辰M程控參數(shù)下能夠相對(duì)平穩(wěn)的生活了一段時(shí)間，之后由于各種原因難以通過(guò)身體自我調(diào)節(jié)再回到之前的狀態(tài)時(shí)，往往可以通過(guò)微調(diào)其中某一個(gè)參數(shù)（諸如幅度）解決。對(duì)雙側(cè)參數(shù)不一致的患者而言，還需要嘗試是降低左右兩側(cè)的差值還是增加其差值。不過(guò)，無(wú)論是哪一種，正是由于左右兩側(cè)能夠獨(dú)立設(shè)置參數(shù)，才能進(jìn)一步改善患者的失衡狀態(tài)。DBS術(shù)后大部分PD（Parkinson’sDiseas，帕金森病）患友都繼續(xù)吃著藥，且大部分患友的用藥量和用藥種類(lèi)都有所減少。這是因?yàn)镈BS參數(shù)替代了術(shù)前的部分用藥?；蛟S有人說(shuō)，那為什么不索性調(diào)控到不需要用藥的程度呢？個(gè)人以為那樣會(huì)出問(wèn)題的，至少長(zhǎng)期來(lái)看未必是好事。人的身體狀態(tài)和需求本身往往都是變化的，大腦中樞需要根據(jù)身體需求而調(diào)控變化。健康人群能夠通過(guò)大腦中樞自動(dòng)進(jìn)行供需調(diào)節(jié)。但脈沖電刺激一旦設(shè)定了相應(yīng)的參數(shù)，就每時(shí)每刻都以同樣的幅度、頻率、刺激脈寬對(duì)相應(yīng)的核團(tuán)或腦功能區(qū)產(chǎn)生作用。即便程控對(duì)脈沖電刺激進(jìn)行了參數(shù)調(diào)節(jié)，機(jī)體也存在反饋快慢區(qū)別。因此通常而言，每一次程控時(shí)大夫都建議適應(yīng)一兩天乃至三五天（個(gè)別極端情況除外），看穩(wěn)定狀態(tài)來(lái)判斷參數(shù)是否合適。參數(shù)差不多合適了再考慮口服藥物的匹配，當(dāng)然也可能會(huì)根據(jù)服藥后的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行參數(shù)微調(diào)?？诜喟桶纺茴?lèi)藥物（美多芭、息寧等）因?yàn)橛写x周期，其功能既是對(duì)DBS參數(shù)調(diào)控不足的補(bǔ)充，也如同在恒定不變的電刺激上加了個(gè)調(diào)節(jié)。既然是補(bǔ)充，必然就需要在沒(méi)有藥效時(shí)，能夠維持身體基礎(chǔ)狀態(tài)。讓我們能夠在沒(méi)有任何藥效時(shí)（如晨起未服藥時(shí)）雖不如有藥效時(shí)那般靈活，但沒(méi)有開(kāi)關(guān)現(xiàn)象，能夠邁開(kāi)腿，沒(méi)有明顯顫抖。之前，我對(duì)參數(shù)調(diào)控的基本要求是起得來(lái)床做得來(lái)事，有一陣子早上醒來(lái)明明是精神足的，但過(guò)一會(huì)兒，尤其是吃完早飯，基本上就是昏昏沉沉的，必須躺床上睡到中午才可能緩和。后來(lái)終于搞清楚了，這就是參數(shù)不足的表現(xiàn)，總之，我不喜歡這樣的狀態(tài)。如果通過(guò)運(yùn)動(dòng)、會(huì)友等等能夠提高興奮度的生活方式調(diào)節(jié)，也難以有明顯改善的話，可以考慮微調(diào)參數(shù)（約遠(yuǎn)程請(qǐng)醫(yī)生調(diào)控，有經(jīng)驗(yàn)且有醫(yī)生授權(quán)的患者也可以在極小范圍內(nèi)微調(diào)）。其實(shí)，馬羽主任說(shuō)過(guò)，DBS相當(dāng)于提高了基準(zhǔn)線。從這個(gè)意義上說(shuō)，DBS術(shù)后用藥量減少應(yīng)該是必然的，因?yàn)樾g(shù)前要維持DBS基準(zhǔn)狀態(tài)也是需要有一定用藥的。也因此，如果DBS術(shù)后患友出現(xiàn)了沒(méi)有藥效時(shí)邁不開(kāi)腿之類(lèi)的類(lèi)似術(shù)前狀態(tài)時(shí)，我的建議是該找大夫調(diào)控了。尤其是出現(xiàn)無(wú)藥效和剛有藥效時(shí)邁不開(kāi)腿，而加藥又有劑峰異動(dòng)（或多或少）現(xiàn)象時(shí)，尤其別自己瞎折騰。DBS術(shù)后4年了，對(duì)于程控參數(shù)的選擇，我覺(jué)得自己從未像這一年多這樣清晰的認(rèn)識(shí)過(guò)，包括積極的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、穩(wěn)定的情緒等等對(duì)身體狀態(tài)，對(duì)參數(shù)的積極影響。一年前，我實(shí)際上并不認(rèn)為參數(shù)可以往回調(diào)，但近來(lái)我相信身體機(jī)能的提高能夠做到這一點(diǎn)。2023年11月24日4749
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS治療運(yùn)動(dòng)障礙疾病的優(yōu)點(diǎn)除了手術(shù)創(chuàng)傷小、副作用少，最大的優(yōu)點(diǎn)是療效可以調(diào)控?？筛鶕?jù)患者不同的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）達(dá)到最佳的療效和最少的副作用。醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)的程控儀對(duì)各種參數(shù)進(jìn)行程控，患者也可以通過(guò)簡(jiǎn)易程控儀進(jìn)行開(kāi)關(guān)機(jī)和簡(jiǎn)單的刺激電壓進(jìn)行調(diào)整。DBS程控主要依靠醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文歸納相關(guān)的程控知識(shí)，主要通過(guò)介紹帕金森病患者DBS的程控要點(diǎn)，希望能給需要了解DBS程控技術(shù)的朋友提供借鑒和參考。一、開(kāi)啟刺激器開(kāi)機(jī)（開(kāi)啟刺激器）是DBS術(shù)后程控中最重要的一個(gè)步驟。開(kāi)機(jī)時(shí)可測(cè)試植入電極每個(gè)觸點(diǎn)在不同刺激電壓的療效及副作用，從而確定每個(gè)電極觸點(diǎn)的“治療閾值”，最終選擇最佳的觸點(diǎn)進(jìn)行長(zhǎng)期刺激。開(kāi)機(jī)測(cè)試結(jié)果必須詳細(xì)記錄，包括各刺激觸點(diǎn)的療效和副作用，各個(gè)觸點(diǎn)對(duì)不同的臨床癥狀的改善情況（如哪個(gè)觸點(diǎn)對(duì)強(qiáng)直改善較好，哪個(gè)觸點(diǎn)對(duì)震顫改善較好等），并根據(jù)各個(gè)刺激觸點(diǎn)的總體效果進(jìn)行先后排序，該記錄可作為患者長(zhǎng)期隨訪調(diào)整刺激參數(shù)的重要指導(dǎo)依據(jù)。良好的開(kāi)機(jī)測(cè)試結(jié)果是保證DBS長(zhǎng)期療效的重要因素，準(zhǔn)確的開(kāi)機(jī)測(cè)試記錄可避免在以后的隨訪過(guò)程中毫無(wú)目的地更換電極觸點(diǎn)，同時(shí)可作為設(shè)定和搭配不同刺激觸點(diǎn)組合的重要依據(jù)。1．開(kāi)機(jī)時(shí)間??患者在植入腦深部刺激電極后，由于電極植入對(duì)核團(tuán)的機(jī)械性毀損會(huì)出現(xiàn)“微毀損效應(yīng)”，同時(shí)患者臨床癥狀可稍有緩解，其作用類(lèi)似毀損術(shù)效果。該效應(yīng)和植入電極后周?chē)?xì)胞和組織的水腫有關(guān)。一般術(shù)后1～2周電極周?chē)[消失，“微毀損效應(yīng)”也逐漸減退。為避免“微毀損效應(yīng)”對(duì)刺激療效評(píng)估帶來(lái)的影響，開(kāi)機(jī)一般在術(shù)后數(shù)周進(jìn)行（通常為術(shù)后4周）。部分患者臨床癥狀較嚴(yán)重，藥物控制欠佳，希望盡早開(kāi)機(jī)，可在術(shù)后2周進(jìn)行（經(jīng)醫(yī)生評(píng)估微毀損效應(yīng)已消失）。2．開(kāi)機(jī)前準(zhǔn)備?PD患者開(kāi)機(jī)前需停用治療PD的藥物至少，以避免藥物療效的干擾，同時(shí)患者需存在較明顯臨床癥狀，以供測(cè)試時(shí)評(píng)估。開(kāi)機(jī)最好選擇在上午進(jìn)行，夜間作為藥物洗脫期可減少患者停藥的痛苦，同時(shí)充足的睡眠可保證患者較良好的精神狀態(tài)和配合，以保證開(kāi)機(jī)測(cè)試的順利進(jìn)行。開(kāi)機(jī)時(shí)最好選擇較安靜的場(chǎng)所進(jìn)行，以減少開(kāi)機(jī)測(cè)試給患者帶來(lái)的疲勞和外界干擾。同時(shí)最好有較寬敞的場(chǎng)地，可以觀察患者步態(tài)情況。3．首次開(kāi)機(jī)注意事項(xiàng)（1）根據(jù)患者的手術(shù)靶點(diǎn)和主要癥狀（震顫、強(qiáng)直等）進(jìn)行初次程控；（2）檢查患者的手術(shù)傷口；（3）在第一次程控時(shí)，檢查并記錄設(shè)備的電阻值；（4）先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)；（5）確定每個(gè)觸點(diǎn)的域值和副作用，從而確定每個(gè)電極觸點(diǎn)的“治療域值”；（6）對(duì)于雙側(cè)程控，程控一側(cè)時(shí)，另一側(cè)最好保持關(guān)機(jī)狀態(tài)，以避免對(duì)側(cè)刺激可能帶來(lái)的干擾。4．電阻測(cè)試??首次程控時(shí)，檢查并記錄設(shè)備的電阻值，以保證設(shè)備的良好運(yùn)行。操作界面中，測(cè)試電阻選擇電極電阻（electrodeimpedance）進(jìn)行所有電極觸點(diǎn)組合的電阻進(jìn)行測(cè)試。一般電阻值正常范圍為50～4000Ω，電阻值＞4000Ω，提示連接斷路（電極斷裂等原因），電阻值＜50Ω則提示連接短路（電極故障等原因）。如電阻值測(cè)試存在異常，可再次將測(cè)試電壓提升至3.0V進(jìn)行重新測(cè)試。5．開(kāi)機(jī)流程（以PD患者為例）（1）開(kāi)機(jī)前評(píng)估：開(kāi)機(jī)前先評(píng)估和記錄患者各臨床癥狀（強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等）的嚴(yán)重程度，作為基線狀態(tài)。調(diào)整電壓后震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩的改善通常較緩慢（數(shù)十秒至數(shù)分鐘），同時(shí)容易受患者情緒（緊張時(shí)震顫加重）和配合程度（疲勞可加重運(yùn)動(dòng)遲緩）的影響。強(qiáng)直對(duì)調(diào)整電壓后改善較快（20～30秒內(nèi)），受外界因素干擾較少，是最穩(wěn)定的癥狀（可隨刺激開(kāi)關(guān)重復(fù)出現(xiàn)）。因此，強(qiáng)直可作為療效評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)。如患者的強(qiáng)直癥狀不嚴(yán)重，可通過(guò)對(duì)側(cè)肢體的鏡像運(yùn)動(dòng)（伸握拳或手指拍打動(dòng)作）來(lái)增高同側(cè)肢體的肌張力。震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)也可作為療效評(píng)估的癥狀。（2）開(kāi)機(jī)測(cè)試：開(kāi)機(jī)測(cè)試過(guò)程中保持脈寬60μs，頻率130Hz不變，主要以調(diào)整刺激電壓為主，刺激方式為單極刺激：脈沖發(fā)生器（internalpulsegenerator，IPG）為正極，電極觸點(diǎn)為負(fù)極。（3）程控順序：先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)。開(kāi)機(jī)時(shí)通常從淺到深的觸點(diǎn)的順序，逐一測(cè)試各觸點(diǎn)的療效和副作用。（4）刺激電壓：刺激電壓起始通常為1.0V，每次遞增0.5～1.0V（根據(jù)患者的耐受情況），每次調(diào)整電壓均記錄各臨床癥狀的改善情況及副作用，以確定電壓治療的域值和副作用。一般電壓＜4.0V，且患者無(wú)明顯副作用時(shí)可采用快速增加電壓模式。如電壓＞4.0V，或患者已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)輕度副作用，則采用緩慢增加電壓模式，以減少患者的不適感。測(cè)試中如增加電壓后患者出現(xiàn)不能耐受的副作用，則需立即更換刺激觸點(diǎn)；如增加電壓后患者無(wú)明顯副作用，一般電壓增加至6.0V左右可更換刺激觸點(diǎn)。（5）療效評(píng)估：調(diào)整刺激電壓20～30秒后開(kāi)始評(píng)估癥狀，記錄時(shí)可采用“+～++++”描述各癥狀的嚴(yán)重程度并記錄在不同電壓時(shí)癥狀的變化，也可采用改善率的形式記錄各癥狀在不同電壓的改善程度。（6）更換觸點(diǎn)：更換刺激觸點(diǎn)時(shí)，因前一觸點(diǎn)較高的電壓可能帶來(lái)后遺效應(yīng)，需等待數(shù)分鐘待癥狀恢復(fù)至基線狀態(tài)才開(kāi)始下一觸點(diǎn)的評(píng)估。（7）副作用觀察：記錄副作用時(shí)，需記錄過(guò)高電壓刺激靶點(diǎn)所致的副作用（如異動(dòng)、面肌抽搐等）和刺激周?chē)M織所致的副作用（如構(gòu)音困難、復(fù)視、胸悶等）。刺激出現(xiàn)異動(dòng)副作用提示觸點(diǎn)位置較準(zhǔn)確，如出現(xiàn)刺激周?chē)M織所致副作用則提示觸點(diǎn)位置不佳。（8）注意事項(xiàng)：所有觸點(diǎn)測(cè)試結(jié)束后，綜合比較各觸點(diǎn)的療效和副作用，把療效電壓閾值最低（開(kāi)始出現(xiàn)療效電壓最低的觸點(diǎn)）和副作用電壓閾值最高（開(kāi)始出現(xiàn)副作用電壓最高的觸點(diǎn)）作為最佳刺激觸點(diǎn)。同時(shí)對(duì)各觸點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行排序，以便長(zhǎng)期隨訪程控時(shí)作為參考。雙側(cè)電極各選擇一個(gè)最佳的刺激靶點(diǎn)開(kāi)始長(zhǎng)期電刺激治療，起始脈寬60μs，頻率130Hz，起始電壓不宜過(guò)高，1.0～1.5V為宜，暫繼續(xù)維持原來(lái)藥物劑量不變，待患者逐步適應(yīng)，2周后可囑患者回訪再適當(dāng)增加電壓。二、程控參數(shù)設(shè)置程控即通過(guò)控制和改變刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）來(lái)調(diào)整DBS治療效果。程控的復(fù)雜性：①每側(cè)電極有4個(gè)觸點(diǎn)，理論上有＞64種的觸點(diǎn)組合方式；②頻率：2～250Hz；③脈寬：60～450μs；④電壓：0.5～10.5V。實(shí)際上，常用的參數(shù)組合有以下幾種：①單極刺激>>雙極刺激；②通常使用一個(gè)觸點(diǎn)，很少用兩個(gè)相鄰的觸點(diǎn)；③頻率：130～180Hz(很少用到250Hz)；④電壓≤3.6V(很少更高)；⑤脈寬60～90μs(偶爾120μs)。1．電極選擇與搭配：每側(cè)電極4個(gè)觸點(diǎn)可設(shè)置為正極和負(fù)極，IPG可設(shè)為正極或取消設(shè)置，因此不同的電極搭配可形成不同的刺激環(huán)路。通常的設(shè)置可設(shè)置為單極刺激、雙極刺激和雙負(fù)極刺激。（1）單極刺激：?jiǎn)螛O刺激是目前最常采用的刺激模式，即IPG為正極（C+），選擇一個(gè)觸點(diǎn)為負(fù)極，也稱(chēng)為單負(fù)極刺激。單負(fù)極刺激可在刺激點(diǎn)周?chē)椛湫纬梢粋€(gè)圓形的電流擴(kuò)散區(qū)域。單極刺激輻射范圍較大，耗能小，療效較好。（2）雙極刺激：即將同一根電極的一個(gè)觸點(diǎn)設(shè)置為正極，另一個(gè)觸點(diǎn)設(shè)置為負(fù)極，同時(shí)取消IPG正極。雙極刺激輻射范圍比單極小，在兩個(gè)電極之間形成一個(gè)狹長(zhǎng)的電流區(qū)域。因輻射范圍小，故副作用較單極刺激小，尤其適用于異動(dòng)癥較嚴(yán)重的患者。但療效較弱，因此要提高療效，需要更大的電壓或電流。（3）雙負(fù)極刺激：即IPG為正極（C+），選擇相鄰的兩個(gè)觸點(diǎn)均設(shè)置為負(fù)極（查看開(kāi)機(jī)記錄選擇療效最佳的兩個(gè)觸點(diǎn)）。雙極刺激產(chǎn)生兩個(gè)負(fù)極的疊加效應(yīng)，故產(chǎn)生的電流能量更強(qiáng)，適用于單極刺激各參數(shù)均明顯升高時(shí)仍不能較好地改善癥狀的患者。其缺點(diǎn)是耗電量較大，兩個(gè)電極刺激輻射范圍廣，電流重疊區(qū)域能量較高，容易出現(xiàn)刺激相關(guān)副作用。2．電壓療效：電壓是DBS最常調(diào)整和最有效的參數(shù)，調(diào)整電壓對(duì)患者癥狀改善最快，療效肯定。升高電壓可增加對(duì)神經(jīng)纖維刺激的輻射距離，直接增加刺激電流，單極刺激電流幅度達(dá)到1mA時(shí)，對(duì)周?chē)窠?jīng)組織的刺激輻射范圍可達(dá)到2mm。在醫(yī)用程控儀中，操作者可隨意設(shè)定電壓參數(shù)，患者簡(jiǎn)易程控儀僅能在一定安全范圍內(nèi)調(diào)整，通常為±0.4V，每次按鍵調(diào)整幅度可設(shè)置為0.05V或0.1V。根據(jù)能量計(jì)算公式，DBS總體能量釋放（totalelectricalenergydelivered，TEED）=[(電壓2×脈寬×頻率)/電阻]×1秒，可見(jiàn)調(diào)整電壓產(chǎn)生的能量最大，耗電量最少。電壓很少調(diào)整到9.5V，一般調(diào)整范圍為0.5～3.6V。當(dāng)電壓＜3.6V時(shí)，耗電量和電壓成正比；超過(guò)3.6V時(shí)，耗電量陡然上升，耗電量指數(shù)倍數(shù)增加，而療效卻改善不明顯。當(dāng)電壓超過(guò)3.6V時(shí)，則需考慮調(diào)整脈寬或頻率進(jìn)行程控。3．脈寬療效：DBS雙側(cè)刺激裝置的脈寬可調(diào)整范圍為60～450μs。時(shí)值（Chronaxies）是評(píng)估刺激神經(jīng)纖維興奮性和所有脈寬的依據(jù)。丘腦對(duì)DBS刺激所需時(shí)值為65μs，蒼白球則為75μs。STN-DBS治療PD研究中，有學(xué)者認(rèn)為脈寬的療效欠佳，而且耗電量較大，過(guò)高的脈寬可縮窄電壓有效治療窗，脈寬一般建議維持在60μs，當(dāng)電壓＞3.6V癥狀改善不佳時(shí)才進(jìn)一步調(diào)整脈寬。近期不少研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整脈寬可改善震顫、強(qiáng)直癥狀；脈寬＞90μs可顯著增加刺激容積，可適用于調(diào)整電壓后療效欠佳的患者。4．頻率療效：調(diào)整頻率只增加刺激強(qiáng)度，提高刺激效能，但并不擴(kuò)大刺激范圍。一般頻率＞100Hz才使DBS達(dá)到穩(wěn)定治療效果。有研究表明，低頻刺激（＜10Hz）可加重PD癥狀，刺激頻率＞50Hz才逐步顯現(xiàn)治療效果，并在130Hz達(dá)到最佳治療效果，頻率超過(guò)130Hz時(shí)療效增加較緩慢，并在200Hz形成一個(gè)平臺(tái)期，超過(guò)200Hz后療效不會(huì)繼續(xù)提高。刺激參數(shù)中，電壓和脈寬可以雙側(cè)電極各自調(diào)整，然而頻率僅有一個(gè)脈沖發(fā)生器產(chǎn)生，故頻率必須雙側(cè)同步調(diào)整，這樣大大限制了頻率的調(diào)整范圍。綜合以上因素，頻率一般建議維持在130Hz，患者癥狀加重時(shí)，建議首先調(diào)整電壓，其次調(diào)整脈寬，以上兩個(gè)參數(shù)療效欠佳或出現(xiàn)不能耐受副作用時(shí)再考慮調(diào)整頻率。近期也有不少研究表明，高頻刺激可改善震顫，而低頻刺激（60～130Hz）可顯著改善步態(tài)癥狀，但仍缺少大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。在程控過(guò)程中需調(diào)整頻率時(shí)，建議可適當(dāng)增加/減少頻率（30～40Hz），初步觀察患者哪個(gè)調(diào)整方向有改善的趨勢(shì)，再進(jìn)一步細(xì)化調(diào)整頻率。5．參數(shù)調(diào)整建議：對(duì)于初步接觸程控的，建議采用單極刺激，維持脈寬60μs及頻率130Hz不變，以調(diào)整電壓為主。對(duì)程控參數(shù)較熟悉的，如調(diào)整電壓療效欠佳，則可考慮適當(dāng)調(diào)整脈寬、頻率，或嘗試改用雙負(fù)極刺激、雙極刺激等模式。參數(shù)調(diào)整的原則為：①最佳癥狀控制；②最小副作用；③延長(zhǎng)脈沖發(fā)生器電池壽命（對(duì)使用可充電裝置患者則不需要考慮電池壽命）。6．程控流程常用的程控流程如下（1）程控前準(zhǔn)備：建議停藥6～12小時(shí)，以觀察單純DBS的療效；（2）傾聽(tīng)患者主訴及評(píng)估患者癥狀（包括強(qiáng)直、震顫、遲緩、步態(tài)等）；（3）打開(kāi)程控儀，觀察既往開(kāi)關(guān)機(jī)情況，記錄患者程控前參數(shù)；（4）輸入患者信息，以便保留數(shù)據(jù)；（5）開(kāi)始程控，以調(diào)整電壓為主，必要時(shí)調(diào)整脈寬、頻率或更改電極搭配（詳見(jiàn)上述各參數(shù)療效）；（6）每次調(diào)整參數(shù)后評(píng)估和記錄患者改善情況及有無(wú)副作用；（7）設(shè)定最佳參數(shù)；（8）囑患者服藥，觀察藥物聯(lián)合DBS的治療效果及有無(wú)異動(dòng)等副作用；（9）記錄程控后參數(shù)；（10）程控結(jié)束，交代患者注意事項(xiàng)（如調(diào)整藥物等）。門(mén)診時(shí)間：武漢同濟(jì)主院區(qū)周二上午武漢同濟(jì)光谷院區(qū)周二下午2023年11月12日353
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在考慮DBS手術(shù)時(shí)經(jīng)常會(huì)提問(wèn)：腦起搏器療效持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，病人還年輕，將來(lái)如果腦起搏器療效不好了怎么辦？想推遲植入腦起榑器。答：1.腦起博器可長(zhǎng)期有效國(guó)外一系列研究都證實(shí)腦起博器在植入10年或10年以上均有療效腦起持器的療效可能與藥物類(lèi)似，在植入前幾年效果更顯著，可能也存在療效的“蜜月期”腦起搏器療效持續(xù)的時(shí)間和程度主要取決于疾病的進(jìn)展程度和速度有些患者植入腦起搏器數(shù)年后抱怨比沒(méi)有做起持器時(shí)加重了，但此時(shí)如果關(guān)掉起博器會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀迅速加重，開(kāi)機(jī)后迅速緩解2.在中晚期應(yīng)該植入時(shí)，錯(cuò)誤地過(guò)度推遲由于不利因素增多，將難以獲得好的療效浪費(fèi)療效的蜜月期，使得受益于腦起搏器的年限縮短3.腦起搏器不影響后續(xù)新技術(shù)、新療法的應(yīng)用門(mén)診時(shí)間：武漢同濟(jì)主院區(qū)周二上午武漢同濟(jì)光谷院區(qū)周二下午2023年10月08日73
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 調(diào)整DBS的治療參數(shù)被稱(chēng)為程控。程控對(duì)DBS效果具有關(guān)鍵作用，專(zhuān)科醫(yī)師需重視程控能力的提升。程控中有4個(gè)重要的參數(shù)：觸點(diǎn)、刺激強(qiáng)度、頻率和脈寬。觸點(diǎn)對(duì)于療效和不良反應(yīng)有直接影響。通常在程控中應(yīng)基于神經(jīng)解剖、核團(tuán)的亞區(qū)分布、術(shù)中電生理檢查結(jié)果等，通過(guò)測(cè)試選擇最優(yōu)觸點(diǎn)。刺激強(qiáng)度的調(diào)節(jié)主要通過(guò)控制電壓或電流來(lái)實(shí)現(xiàn)。DBS具有恒壓刺激（constantvoltage）和恒流刺激（constantcurrent）兩種模式，恒壓刺激是指輸出的電壓固定不變，電流隨電阻的變化而變化；恒流刺激是指輸出的電流固定不變，電壓隨著電阻的變化而變化。與恒壓刺激相比，恒流刺激產(chǎn)生的電流強(qiáng)度可能更穩(wěn)定均一、衰減更少。研究發(fā)現(xiàn)恒流刺激和恒壓刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善效果并無(wú)顯著差異。因此目前對(duì)于選擇恒壓刺激還是恒流刺激治療并無(wú)明確推薦。在DBS程控中，通常將治療頻率分為高頻（＞100Hz）和低頻（＜100Hz）。高頻刺激和低頻刺激對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀的改善效果不一致。對(duì)于震顫，高頻刺激效果更好，可能與高頻DBS減少皮質(zhì)-紋狀體-丘腦底核環(huán)路中的低頻β振蕩耦聯(lián)及抑制γ振蕩有關(guān)。對(duì)于凍結(jié)步態(tài)，目前研究結(jié)果不一致。許多證據(jù)表明60Hz的低頻刺激對(duì)于步態(tài)凍結(jié)改善效果優(yōu)于130Hz的高頻刺激。但是也有學(xué)者提出低頻刺激僅在DBS刺激后短時(shí)間內(nèi)對(duì)步態(tài)凍結(jié)效果良好，隨訪至1個(gè)月、5個(gè)月、15個(gè)月時(shí)，改善效果并不顯著。因此，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，一般認(rèn)為僅在患者步態(tài)障礙非常嚴(yán)重、高頻刺激無(wú)法改善且沒(méi)有嚴(yán)重震顫的情況下嘗試低頻刺激。結(jié)合不同刺激頻率的不同優(yōu)勢(shì)，中國(guó)學(xué)者也研發(fā)了一種交替使用高頻和低頻電刺激的新程控模式——變頻刺激，可以用于治療單純高頻或者低頻刺激均無(wú)法取得滿意效果的患者。變頻電刺激的相關(guān)研究數(shù)量有限，特別是高頻刺激和低頻刺激的持續(xù)時(shí)間、交替模式等有待更深入研究。脈寬是DBS治療的另一重要參數(shù)，用于帕金森病的脈寬值通常在60~450μs的范圍內(nèi)，脈寬越高，發(fā)生不良反應(yīng)的概率越高，DBS的治療窗（產(chǎn)生臨床效果所需的強(qiáng)度值與產(chǎn)生不良反應(yīng)所需的強(qiáng)度值之差的大?。┮苍叫 ？刂茝?qiáng)直癥狀所需要的總能量隨著脈寬的減小而減少，因此低脈寬可以延長(zhǎng)脈沖發(fā)生器的電池壽命。若放置的電極位置相同，在臨床上一般選用較窄的脈寬進(jìn)行治療。近些年隨著DBS的發(fā)展，已經(jīng)可以把脈寬降至60μs以下，研究發(fā)現(xiàn)相比于60μs的脈寬，30μs的脈寬使治療窗擴(kuò)大了182%。低脈寬對(duì)在較低的刺激強(qiáng)度下就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者意義重大，關(guān)注低脈寬在臨床中的應(yīng)用是提高DBS療效、減少不良反應(yīng)的一個(gè)重要方向。傳統(tǒng)的DBS產(chǎn)生不良反應(yīng)的一大原因是刺激累及周?chē)慕M織，如內(nèi)囊、丘腦底核非運(yùn)動(dòng)區(qū)等。針對(duì)這一問(wèn)題，有一些新型的刺激模式和技術(shù)可以更加精準(zhǔn)化地定位刺激范圍，減少不良反應(yīng)。這些技術(shù)為一些病情復(fù)雜（如常規(guī)DBS不良反應(yīng)多、療效不佳）的患者帶來(lái)了新的機(jī)會(huì)。交叉電脈沖（interleavingstimulation，ILS）是一種新的刺激模式，不同于傳統(tǒng)方式的刺激模式，其通過(guò)在同一電極上的2個(gè)觸點(diǎn)分別設(shè)置頻率相同而脈寬、刺激強(qiáng)度不同的參數(shù)，對(duì)靶點(diǎn)施行交替電刺激，使刺激區(qū)域更加精準(zhǔn)。關(guān)于LIS的研究仍較少，目前有限的研究表明LIS對(duì)異動(dòng)、步態(tài)的改善效果可能更佳。方向可控性DBS是另一種新技術(shù)。傳統(tǒng)的DBS產(chǎn)生一個(gè)近似于球形的電刺激范圍；而方向可控性DBS使用多觸點(diǎn)電極刺激來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電極，通過(guò)激活一個(gè)或多個(gè)觸點(diǎn)來(lái)產(chǎn)生特定方向的電刺激，從而使得對(duì)鄰近組織刺激更有選擇性。一項(xiàng)使用32個(gè)觸點(diǎn)的DBS術(shù)中研究表明，方向可控性DBS可以使強(qiáng)直癥狀的治療窗增加0.5~2.5mA。此外，變頻刺激也是一種新的刺激模式，對(duì)于病情復(fù)雜的患者提高療效、減少不良反應(yīng)具有顯著的效果，如前文所述。近年來(lái)新提出的多源控流DBS使用多源、恒流模式，也達(dá)到了精準(zhǔn)刺激范圍的目的，且被證實(shí)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的改善效果良好。通過(guò)應(yīng)用這些新型的刺激模式與技術(shù)，可以對(duì)常規(guī)DBS程控方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)較好療效或者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者提供新的治療選擇。盡量選擇距離合理(如當(dāng)天能夠往返家庭和醫(yī)院)成熟的手術(shù)中心，同時(shí)保證手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后程控頻率.DBS手術(shù)全程管理的經(jīng)濟(jì)性才是關(guān)鍵，不是單純手術(shù)的環(huán)節(jié)，不能僅僅考慮醫(yī)保覆蓋的差異化。DBS術(shù)后一般一個(gè)月左右后才開(kāi)機(jī)，術(shù)后半年左右調(diào)整到相對(duì)穩(wěn)定模式。保證配合醫(yī)生的術(shù)后隨訪，也是DBS手術(shù)最終成功，達(dá)到預(yù)期理想療效的重要一環(huán)。蔣偉，留德醫(yī)學(xué)博士，博士后。同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科立體定向與神經(jīng)調(diào)控中心主任。副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，世界神經(jīng)調(diào)控協(xié)會(huì)（INS）會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)功能神經(jīng)外科全國(guó)委員，中國(guó)神經(jīng)調(diào)控聯(lián)盟理事、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，神經(jīng)再生與修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，顱神經(jīng)疾患診療學(xué)組委員、湖北省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)調(diào)控與修復(fù)學(xué)組主任委員、湖北省神經(jīng)調(diào)控協(xié)會(huì)常務(wù)理事、武漢市功能神經(jīng)外科學(xué)組副組長(zhǎng)，武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才。致力于微創(chuàng)和神經(jīng)功能保護(hù)理念，帶組常規(guī)開(kāi)展各類(lèi)高難度神經(jīng)外科手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。特別擅長(zhǎng)帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙、梅杰綜合征的DBS手術(shù)和三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的MVD手術(shù)以及植物人促蘇醒SCS手術(shù)。個(gè)人完成帕金森等DBS手術(shù)近千例，持續(xù)在華中地區(qū)保持領(lǐng)先。曾在德國(guó)弗萊堡大學(xué)進(jìn)行基礎(chǔ)研究及臨床工作，在美國(guó)華盛頓大學(xué)圣路易斯醫(yī)學(xué)院Barnes-Jewish醫(yī)院學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)及術(shù)中神經(jīng)功能保護(hù)策略，長(zhǎng)期奮戰(zhàn)在臨床一線，同濟(jì)醫(yī)院臨床突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者。承擔(dān)研究生及留學(xué)生臨床教學(xué)任務(wù)，屢獲華中科技大學(xué)教學(xué)質(zhì)量獎(jiǎng)，同時(shí)主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，留學(xué)歸國(guó)人員科研基金項(xiàng)目，湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，Robert-Bosch德-中科學(xué)交流基金項(xiàng)目，等。在CellTransplantation、JournalofNeuroscienceResearch等國(guó)際著名神經(jīng)科學(xué)期刊發(fā)表SCI論文十余篇，JournalofClinicNeurologyandNeurosurgery等雜志審稿專(zhuān)家，參編學(xué)科專(zhuān)著《神經(jīng)外科疾病診療指南》、《神經(jīng)調(diào)控技術(shù)與應(yīng)用》、《神經(jīng)重癥學(xué)》、《顱腦損傷》、《癲癇外科學(xué)》、《小兒神經(jīng)外科學(xué)》、《小兒癲癇外科學(xué)》等。門(mén)診時(shí)間：武漢同濟(jì)主院區(qū)周二上午武漢同濟(jì)光谷院區(qū)周二下午2023年10月04日373
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前臨床上治療帕金森病最常用的DBS靶點(diǎn)為丘腦底核STN和蒼白球GPi。丘腦底核和GPi對(duì)帕金森病患者主要運(yùn)動(dòng)癥狀如運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直、震顫等的改善效果均較好。雖然在治療震顫時(shí)，許多團(tuán)隊(duì)更傾向于使用丘腦底核，但是目前大部分的證據(jù)表明丘腦底核和GPi對(duì)震顫的改善效果并無(wú)顯著差異，因此對(duì)治療震顫的靶點(diǎn)尚無(wú)權(quán)威的優(yōu)先推薦。對(duì)于異動(dòng)等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，丘腦底核和GPi也有較好的療效，其中，GPi對(duì)于異動(dòng)的改善要優(yōu)于丘腦底核。對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀，GPi對(duì)于抑郁癥狀的改善效果較好，而丘腦底核對(duì)于疼痛尤其是骨骼肌疼痛效果較好，還可以改善患者自主神經(jīng)功能障礙、睡眠/疲乏、幻覺(jué)/幻視等癥狀。在認(rèn)知功能方面，目前丘腦底核對(duì)患者認(rèn)知功能的影響尚存在爭(zhēng)議?？傮w而言，如果以減少多巴胺能藥物為目的，建議優(yōu)先考慮丘腦底核；對(duì)于有認(rèn)知減退或情緒障礙的患者，則建議優(yōu)先考慮GPi。此外，以丘腦腹側(cè)中間核（ventralintermediatenucleus，Vim）為靶點(diǎn)可以有效控制帕金森病患者的震顫癥狀，但是對(duì)強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩效果并不理想。除了傳統(tǒng)的丘腦底核、GPi和Vim靶點(diǎn)外，近些年還發(fā)現(xiàn)了一些具有潛力的DBS新靶點(diǎn)。腦橋核（PPN）位于腦橋基底部，是步態(tài)相關(guān)神經(jīng)通路的主要核團(tuán)，因此有學(xué)者嘗試應(yīng)用腦橋核-DBS治療帕金森病的凍結(jié)步態(tài)。然而，目前對(duì)腦橋核的治療效果存在爭(zhēng)議，這是因?yàn)椴煌难芯渴褂貌煌膮?shù)設(shè)置，得到的結(jié)果不盡相同；另一個(gè)原因是腦橋核團(tuán)在MRI中定位困難。此外，未定帶的異常神經(jīng)活動(dòng)在震顫的發(fā)生中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)帕金森病患者進(jìn)行以未定帶為靶點(diǎn)的DBS可以有效控制患者的震顫癥狀，且對(duì)其他運(yùn)動(dòng)癥狀也有一定改善；但是未定帶的DBS對(duì)患者的語(yǔ)言或步態(tài)功能可能有不利影響。黑質(zhì)是治療帕金森病的另一個(gè)新靶點(diǎn)，研究表明黑質(zhì)區(qū)域的DBS可以有效緩解患者的凍結(jié)步態(tài)，但同時(shí)也容易加重患者異動(dòng)、跌倒等癥狀。這些新靶點(diǎn)的作用效果仍存在爭(zhēng)議，限制了它們的臨床應(yīng)用，未來(lái)需要更多的研究來(lái)尋找療效更佳的新靶點(diǎn)。2023年10月03日151
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS是目前在帕金森病治療中最常用、有效的植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，但是臨床上接受DBS治療的患者比例仍然偏低，需要引起足夠重視。20世紀(jì)60年代初期，開(kāi)始有神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試用深部電刺激的方法治療帕金森病、震顫和運(yùn)動(dòng)障礙疾病。法國(guó)醫(yī)生Benabid在1987年開(kāi)始應(yīng)用比較成熟的DBS裝置治療震顫以及帕金森病。研究者們根據(jù)帕金森病的基底節(jié)環(huán)路模型，提出了將丘腦底核（subthalamicnucleus）以及蒼白球內(nèi)側(cè)部（globuspallidusinterna，GPi）的DBS，應(yīng)用于帕金森病的治療。與蒼白球或丘腦區(qū)域的核團(tuán)毀損手術(shù)相比，DBS的優(yōu)點(diǎn)包括損傷小、可調(diào)控、雙側(cè)手術(shù)也不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)等。????目前臨床上有部分帕金森病患者DBS術(shù)后效果不佳，分析其原因與術(shù)前缺乏對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估有密切關(guān)系。為了保證患者術(shù)后的療效，對(duì)患者的篩選和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是十分重要的。根據(jù)《中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專(zhuān)家共識(shí)（第二版）》中的適應(yīng)證和禁忌證可以成為篩選適合植入DBS患者的主要依據(jù)，但需要注意的是，在符合上述要求后，仍需要詳細(xì)分析最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。????在DBS手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，目前國(guó)際上公認(rèn)的幾個(gè)重要影響因素包括：（1）病程：對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者，早期植入DBS可能獲得更長(zhǎng)的獲益期；（2）病情嚴(yán)重程度：出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的患者，“關(guān)”期Honhe-Yahr（H-Y）分期達(dá)2.5~4期即可考慮手術(shù)；（3）年齡：DBS對(duì)年輕患者和老年患者的運(yùn)動(dòng)癥狀改善效果相似，但是對(duì)年輕患者（小于60歲）的生活質(zhì)量評(píng)分改善更好。????帕金森病患者的DBS術(shù)前評(píng)估全面而復(fù)雜，應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)精神科、麻醉科等多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成。評(píng)估的主要內(nèi)容包括：左旋多巴反應(yīng)性評(píng)測(cè)、頭顱結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查、神經(jīng)功能障礙整體評(píng)估、H-Y分期、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估、神經(jīng)心理評(píng)估、自主神經(jīng)功能評(píng)估、生活質(zhì)量和日常生活能力評(píng)估、服藥情況評(píng)估等。其中，左旋多巴反應(yīng)性評(píng)測(cè)是支持患者診斷的重要客觀指標(biāo)，對(duì)于DBS療效有預(yù)測(cè)作用，是非常重要的術(shù)前評(píng)估內(nèi)容。嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估有助于篩選合適的手術(shù)患者，并使得患者對(duì)術(shù)后療效具有合理預(yù)期?？傮w來(lái)說(shuō)，相比藥物治療，DBS可以使患者獲得更長(zhǎng)的“開(kāi)”期，提高患者生活質(zhì)量評(píng)分，且對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀（包括震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、異動(dòng)等）均有較好改善，對(duì)步態(tài)障礙也有一定程度的改善。此外，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月的觀察性研究發(fā)現(xiàn)丘腦底核-DBS對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀（包括睡眠、日間嗜睡、疲勞、尿道癥狀等）均有一定的改善作用，但需要注意的是，目前丘腦底核-DBS對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的作用研究結(jié)果并不一致，在未來(lái)DBS的相關(guān)研究中需要加強(qiáng)對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的療效分析。文章來(lái)源：中華神經(jīng)科雜志,2021,54(12):1215-12242023年10月02日66
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦深部電磁技術(shù)的特點(diǎn)，我們攝制組走訪了何江紅醫(yī)生，啊，太好了，其實(shí)今天也想要跟您去采訪一下DBS這個(gè)手術(shù)的一個(gè)原理是什么樣的啊，DBS它是個(gè)遙控的手術(shù)，在腦子里邊插入兩個(gè)電極，然后呢有一個(gè)脈沖的發(fā)生器放在胸前，通過(guò)這種不斷的脈沖發(fā)生器呢，去刺激大腦，那總體來(lái)說(shuō)昏迷的病人，他大腦的活動(dòng)水平比較低，通過(guò)這種外部的加強(qiáng)以后，他可以提高到一個(gè)相對(duì)正常的水平，那就對(duì)于植物人這類(lèi)患者的話，DBS是一個(gè)比較常見(jiàn)的手術(shù)解決辦法嗎？對(duì)，現(xiàn)在是可以說(shuō)是個(gè)最主流的一個(gè)治療的方法了。腦深部電刺己是近年來(lái)神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)展最迅猛的技術(shù)之一，通過(guò)向大腦精準(zhǔn)植入0.15毫米的兩根微電極，刺激控制意識(shí)的關(guān)鍵核團(tuán)，達(dá)到促醒目的。作為一種微創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中。 并展現(xiàn)出了良好的臨床效果。2023年09月28日166
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劉曉亮主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 1，DBS手術(shù)簡(jiǎn)介腦深部電刺激（DBS）手術(shù)，俗稱(chēng)腦起搏器植入手術(shù)，利用立體定向技術(shù)，把刺激電極植入大腦特定部位，通過(guò)慢性高頻電刺激抑制異常電活動(dòng)的神經(jīng)元，根據(jù)不同的臨床癥狀以及病情變化，可以通過(guò)調(diào)整電極的刺激觸點(diǎn)，調(diào)控輸出的電流、電壓、頻率等多個(gè)因素來(lái)調(diào)節(jié)，來(lái)達(dá)到最佳治療效果。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)明匯總為以下幾點(diǎn):1)微創(chuàng)：手術(shù)治療過(guò)程中只對(duì)患者造成微小創(chuàng)傷2)可逆性：指完全可逆，非破壞性，不毀損神經(jīng)核團(tuán)；植入體內(nèi)的設(shè)備若為其他目的也可移除，保留了未來(lái)進(jìn)一步接受其他治療的可能性；3）可調(diào)控：可根據(jù)病情，通過(guò)體外程控設(shè)備調(diào)整體內(nèi)神經(jīng)刺激器的治療參數(shù)和刺激模式，以實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。2，我中心DBS手術(shù)效果1)主要的帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩明顯改善。2)帕金森病患者服用藥物量明顯減少。3)異動(dòng)癥及運(yùn)動(dòng)波動(dòng)減少。4）“關(guān)”期減少；在電刺激狀態(tài)下，患者關(guān)期的運(yùn)動(dòng)功能類(lèi)似術(shù)前藥物“開(kāi)”期的最佳狀態(tài)。5)可以控制雙側(cè)癥狀，尤其是起立、開(kāi)步、轉(zhuǎn)身及翻身等中軸癥狀。6)“開(kāi)”期可以改善的語(yǔ)言障礙DBS術(shù)后可獲改善。因?yàn)槊恳晃慌两鹕颊叩陌Y狀不同，患病年限不同，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不同，所以具體效果因人而異，我中心在術(shù)前會(huì)對(duì)帕金森病患者進(jìn)行詳細(xì)的、完善的評(píng)估，使患者及家屬對(duì)手術(shù)效果有一個(gè)較為明確的預(yù)判。3，DBS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性DBS手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較小。但帕金森病患者多為中老年人，常伴有高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，我中心術(shù)前會(huì)做好藥物調(diào)整和充分的檢查，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4，DBS術(shù)后遠(yuǎn)程程控術(shù)后患者需要配合醫(yī)生多次反復(fù)程控，時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)一年，目前我中心無(wú)線遠(yuǎn)程腦起搏器，可以做到在家程控，減少外出費(fèi)用，極大的節(jié)約了患者及家屬時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。當(dāng)然，也可以與我中心預(yù)約時(shí)間來(lái)院程控。5，術(shù)后患者管理及指導(dǎo)我中心對(duì)患者施行“一次手術(shù)，終生管理”。我中心術(shù)后患者，醫(yī)生會(huì)親自對(duì)其進(jìn)行終生管理及指導(dǎo)，包括術(shù)后程控、藥物調(diào)整、科學(xué)康復(fù)鍛煉、居家護(hù)理等等。6，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策好2023年04月23日305
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