人工髖關節(jié)置換術

您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生，為了便于您更好的了解關節(jié)置換手術的基本知識，我們將患者的常見問題整理出來，供您參考，祝您就醫(yī)愉快、早日康復！正常的關節(jié)活動時，關節(jié)內(nèi)的軟骨可以有效減少骨與骨之間的摩擦。當發(fā)生骨性關節(jié)炎等疾病時，軟骨老化、變形，骨與骨之間的摩擦加劇，引起關節(jié)腫脹、疼痛、變形。人工關節(jié)置換術是將損壞的關節(jié)軟骨切除，在經(jīng)過修整的骨表面安裝金屬假體和耐磨的人工材料。這樣，關節(jié)活動時，關節(jié)假體之間的摩擦代替了骨與骨之間的摩擦，從而使患者的下肢畸形得到矯正、癥狀得到緩解，從而關節(jié)功能得到改善、生活質(zhì)量得到提高。人工髖關節(jié)：根據(jù)是否進行髖臼側置換，分為半髖關節(jié)置換和全髖關節(jié)置換。半髖關節(jié)置換：僅置換股骨頭側，髖臼側正常的骨、軟骨、盂唇等結構保留。主要用于股骨頸移位骨折、股骨頭粉碎骨折等疾病。相對于全髖置換，其優(yōu)缺點如下：優(yōu)點：手術簡單、失血量相對全髖更?。蝗秉c：①長期使用后會導致髖臼側軟骨繼發(fā)磨損、疼痛，可能需要二次翻修為全髖；②對于股骨前傾角異常、髖臼發(fā)育不良、髖臼前傾角異常的患者，半髖置換無法優(yōu)化髖臼側角度和股骨頭的覆蓋，術后脫位的風險比全髖置換要高。全髖關節(jié)置換：對股骨頭、髖臼側都進行置換。優(yōu)點：遠期療效較半髖置換更好；可改變髖臼側的不利因素，降低術后脫位風險；缺點：比半髖置換手術出血量更多。因此，對于髖關節(jié)置換，除非是高齡股骨頸骨折、不能耐受長時間手術的患者，大多數(shù)建議選擇全髖關節(jié)置換。人工膝關節(jié)：根據(jù)置換的部位，分為部分關節(jié)置換術和全膝關節(jié)置換術。膝關節(jié)部分置換術：人體膝關可分為內(nèi)側間室、外側間室、髕股關節(jié)三個部分，部分置換術僅置換其中1或2部分關節(jié)；又可具體分為膝關節(jié)單髁置換術（UKA）、髕股關節(jié)置換術（PFJ），或聯(lián)合UKA+PFJ的雙間室置換術。優(yōu)點：手術創(chuàng)傷相對全膝置換更小，術后恢復快、功能好。缺點：①不適用于三個間室都病變的患者、內(nèi)外翻畸形/屈膝畸形嚴重的患者；②存在膝關節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展的可能；③單髁置換假體翻修率比全膝關節(jié)置換要高。膝關節(jié)單髁置換術：僅置換膝關節(jié)發(fā)生關節(jié)炎的內(nèi)側或者外側間室，其他部分保留不動。髕股關節(jié)置換術：僅置換髕股關節(jié)，適用于單獨并髕股關節(jié)退變的患者，其他部分保留不動。雙間室置換術：同時行單髁置換+髕股關節(jié)置換，適用于雙間室關節(jié)炎的患者。全膝關節(jié)置換術：對膝關節(jié)所有三個間室都進行置換。人工關節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過嚴格的實驗檢測，是安全可靠的。以下是權威的國際人工關節(jié)登記中心的隨訪數(shù)據(jù)：全膝關節(jié)置換：在運動量不大的老年人，全膝關節(jié)置換的20年生存率為90%-95%；年輕患者的20年假體生存率為80%左右；膝關節(jié)單髁置換10年假體生存率約為85%~90%。全髖關節(jié)置換術的30年生存率約為85%~90%；關于膝關節(jié)置換、髖關節(jié)置換假體使用壽命，請進一步看我的專題文章《我的人工膝關節(jié)能用多少年？》《我的人工髖關節(jié)能用多少年？》總的來說，大部分髖膝關節(jié)嚴重疾病，都可以采用人工關節(jié)置換術治療，可以有效緩解關節(jié)疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善關節(jié)活動度，同時減輕相鄰關節(jié)的癥狀，例如腰痛、對側關節(jié)痛等。典型的疾病種類例如：(1)退行性骨關節(jié)病造成的關節(jié)畸形或關節(jié)破壞；(2)先天性髖關節(jié)脫位繼發(fā)嚴重骨性關節(jié)炎；(3)股骨頭無菌性壞死晚期；(4)類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎引起的關節(jié)功能喪失；(5)老年股骨頸骨折或股骨頸骨折不愈合。我們不光要了解關節(jié)置換可以治療哪些疾病，也要知道哪些因素是不適合做關節(jié)置換手術的。當您存在以下情況時，手術失敗的風險非常高，不能做人工關節(jié)置換術：(1)關節(jié)活動化膿性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮膚、軟組織缺損且傷口不愈合(4)嚴重免疫缺陷(5)全身狀況差，不能耐受手術麻醉(6)急性心肌梗死＜6個月(7)腦卒中＜6個月住院以后，我們首先做術前檢查，評估您的身體狀況、評價心肺功能、制定手術方案，這大約要2~3天。如果恢復良好，術后約3-5天，您就可以出院到康復中心或在家中進行功能鍛煉。因此，通常關節(jié)置換手術的住院時間為5-7天左右。我們的技術和經(jīng)驗已經(jīng)將手術時間縮短很多。一般單關節(jié)置換的手術時間約60~90分鐘，麻醉準備時間約30分鐘。但如果是關節(jié)嚴重屈曲變形、關節(jié)翻修等復雜手術，手術時間會延長。膝關節(jié)置換的傷口長度大約為10-15cm，髖關節(jié)置換的傷口長度大約為10-12cm。如果關節(jié)以前嚴重變形，可能傷口還會延長幾公分。人工關節(jié)置換術后第1天，患者就要在家屬或護工的幫助下被動的活動關節(jié)。術后第2天拔除傷口引流管后，我們即鼓勵患者在床邊練習，下床以助行器或拐杖練習行走。一般來說，術后1-2個月可逐漸恢復日?；顒印４撕?，隨著功能鍛煉的繼續(xù)進行，關節(jié)的活動會越來越好。(1)停止吸煙這會幫助您降低發(fā)生手術并發(fā)癥的風險。(2)保持積極樂觀的心態(tài)關節(jié)置換手術是非常成熟的手術，我們的手術團隊技術全面，熟練掌握各類復雜的關節(jié)置換和翻修手術。所以請您放松心情，不要過度緊張。(3)保證良好的身體狀況，避免發(fā)生感染感染可以使細菌在手術中通過您的身體擴散，感染您新置換的關節(jié)，住院以前要注意避免出現(xiàn)牙齦膿腫、尿路感染、足癬、肺炎和流感等。①如果您患有高血壓、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病，建議您住院之前到相應的門診進行復查，請醫(yī)生為您調(diào)整降血壓、降血糖的藥物，使血壓、血糖控制在滿意的水平，這樣手術更加安全。②腦血管病、冠心病患者請分別到神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診復查，評估腦血管、心臟功能。③停用特殊藥物：如果您在家里吃阿司匹林、降壓0號，應停藥1星期后方可住院，因為這些藥物會增加手術出血的風險；如果您在使用治療自身免疫病、結締組織并的生物制劑，例如阿達木單抗、英夫利昔單抗等藥物，應停藥至少1個周期，因為這些藥物可能一直免疫力，造成術后傷口愈合不良甚至感染。術后疼痛是很多患者擔心的問題，讓不少患者朋友對手術治療望而卻步。我要告訴您的好消息是：現(xiàn)在做完人工關節(jié)置換術后，已經(jīng)不怎么疼痛了，很多患者朋友也在術后反饋說，沒有想像的那么疼，這是因為醫(yī)生在圍手術期大大加強了疼痛管理，包括術前、術中、術后3個方面的主要措施：術前鎮(zhèn)痛：在術前，我們會給予關節(jié)周圍神經(jīng)組織麻醉，可大幅減輕術后72小時內(nèi)的切口疼痛，北京積水潭醫(yī)院麻醉科在這個領域處于全國領先的地位；術中鎮(zhèn)痛：手術中，醫(yī)生會小心操作減少軟組織的創(chuàng)傷，同時會給予術中“雞尾酒”局部鎮(zhèn)痛藥物在關節(jié)周圍注射，可以有效控制術后24-48小時內(nèi)的疼痛；術后鎮(zhèn)痛：術后，我們通過口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥系列藥物，控制術后48-72小時后的疼痛。因此，患者朋友們不必懼怕手術后疼痛的問題。書接上文，術后良好的疼痛控制是關節(jié)康復鍛煉的基礎，只有實現(xiàn)關節(jié)提供無痛的環(huán)境，才能達到最好的康復效果！由于NSAIDS、阿片類口服鎮(zhèn)痛藥存在一定的副作用，不少患者朋友擔心存在止疼藥上癮、傷害身體等副作用，而自行停止服用術后止疼藥，這對于關節(jié)康復鍛煉是非常不利的。第一，對于阿片類（嗎啡等）藥物，醫(yī)療用止痛是不會引起上癮的；第二，當有以下三種情況不能服用非甾體抗炎藥（NSAIDS）類的止疼藥：存在嚴重的胃食管等消化道潰瘍、胃炎等疾??；存在嚴重腎損傷、腎功能不全等；存在心臟功能不全、冠心病等情況。如果存在以上三類情況，您需要告知醫(yī)生，調(diào)整您的術后藥物鎮(zhèn)痛方案。因此，對于沒有以上高危因素的患者，在術后對于醫(yī)生開的口服鎮(zhèn)痛藥，一定要按時、足量服用，才能達到最好的康復鍛煉效果！

Dorr分型被用來區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關節(jié)置換術的患者仍以標準的X線片作為術前計劃的基礎，評估股骨近端的形態(tài)進行手術規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設計的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。

股骨頭壞死、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎以髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎人工髖關節(jié)置換手術治療。以往的人工髖關節(jié)是通過后方入路來完成，手術創(chuàng)傷大，需要切斷肌肉肌腱來顯露髖關節(jié)，從而完成髖關節(jié)假體的安裝。術后需要更長的時間來康復。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術是通過髖關節(jié)前方的肌肉間隙顯露髖關節(jié)，創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，術后恢復快。DAA入路目前是美國比較常用的髖關節(jié)置換手術入路。我科目前常規(guī)開展DAA微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術，讓患者受益，得到患者及家屬的認可的好評。近日為一位受股骨頭壞死困擾多的患者進行了全髖關節(jié)置換手術，術后12小時，患者在復查X光片就下地行走，患者自覺切口不痛，行走時髖部疼痛較手術前明顯減輕，關節(jié)靈活程度明顯改善。圖片左側股骨頭壞死并關節(jié)炎，行左側全髖置換手術。門診時間云南省第一人民醫(yī)院。周一上午門診，2號門診3樓外科診區(qū)4診室；周六上午2號門診3樓外科診區(qū)

髖關節(jié)置換術后康復重點包括:減輕疼痛、增強肌力和關節(jié)柔切性.恢復患者移動性。告知患者禁忌動作訓練日常生活活動和培訓惠者家屬急性治療期(術后第1天至2周,特別是第1~4d)1，康復的目標()了解有關知識，并遵守全關節(jié)置換術后的活動禁忌，防止脫位(2)早期活動·防止臥床并發(fā)癥。(3)鍛煉肌肉力量能夠?qū)怪亓Α?4)工具輔助下實現(xiàn)日常生活自理--工具輔助下行走100米、獨立床椅轉(zhuǎn)移,獨立出人衛(wèi)生間、工具輔助下穿脫褲襪鞋和上下一級臺階2.康復的注意事項(1)避免長時間站立、坐位或行走，以免出現(xiàn)肢體腫脹(2)應用適當?shù)闹雇捶桨副苊忮憻挄r出現(xiàn)嚴重疼痛。(3)身體虛弱的患者可延遲康復進程。(4)避免髓關節(jié)過度活動導致脫位早期柔韌性鍛煉及肌肉力量強化鍛煉(術后第2~8周)l.康復的目標(1)正常步態(tài)行走(2)日常生活自理(3)根據(jù)術中穩(wěn)定性情況逐步增加關節(jié)的活動度(4)可在工具輔助下連續(xù)上下4級臺階至1層樓2.康復的注意事項(1)如果步態(tài)不穩(wěn)定,不要嘗試脫離助行器(2)不要久坐和長時間行走，避免腫脹。(3)適當應用鎮(zhèn)痛藥物，避免功能鍛煉時出現(xiàn)疼痛。(4)患肢力量完全恢復前，避免兩腿交替連續(xù)上下臺階后期強化訓練及功能恢復(第8~14周).康復的目標(1)脫離輔助工具以正常步態(tài)行走(2)可連續(xù)上下臺階。(3)鍛煉平衡性回歸社會。(4)恢復特殊的功能性活動2.康復的注意事項(1)如果還存在疼痛或步態(tài)不協(xié)調(diào),不宜雙腿輪換上下臺階(2)不要進行跳躍等劇烈運動,直到得到醫(yī)生的允許。(3)最終的關節(jié)活動度范圍要遵從手術醫(yī)生的建議。四、功能鍛煉的方法(一)肌肉力量鍛煉操第一節(jié),鉤腳運動:仰臥位,腳尖朝天。主動鉤腳(背伸),小腿繃緊5~10s后放松;主動踩腳(屈),小腿繃緊5~10s后放松。重復鍛煉,可早期恢復下肢肌肉泵的作用。第二節(jié),壓腿運動:仰臥位，想象膝關節(jié)下方有手放置,主動將膝蓋壓向后方與假想手對抗,保持大腿繃緊，堅持5~10s,再放松,重復運動可鍛煉大腿前方股四頭肌的力量。第三節(jié),屈膝滑足運動:膝平放于床面，主動屈膝，足底在床面滑向近端,再主動伸膝,足底滑向遠端。此運動適合于膝關節(jié)屈伸活動好,肌肉力量相對較強的患者。可根據(jù)實際情況進行鍛煉。也可以應用吊帶輔助進行此運動第四節(jié),直腿抬高運動:膝蓋腳尖朝天繃直,主動抬高整個下肢至30°~40°,堅持5~10s,緩慢放松并放下患肢,重復鍛煉可有效鍛煉股四頭肌的力量。有精力、體力的患者應重點鍛煉壓腿運動和直腿抬高運動，以達到迅速恢復股四頭肌力量的目的。但應注意,伴有腰痛的病人可能會因直腿抬高動作造成腰部不適,這種情況下應適量減量降低難度,以不出現(xiàn)腰痛為原則。包括站立外展運動、抗阻外展運動、仰臥提腰運動等。(二)站立外展運動站立外展運動為,健側下肢站立，雙手扶穩(wěn)墻面或桌椅等固定物件患側膝關節(jié)伸直并外展整個患肢,到達最大程度后,堅持5~15s再放松,根據(jù)自身情況每天可間斷鍛煉100~300次。該運動可增強關節(jié)外展肌的力量?(三)?抗阻外展運動抗阻外展運動為,仰臥位,屈屈膝,帶有彈力的帶子捆綁于雙膝關節(jié)部位,患者做抗阻力的外展運動。該運動可增強髓關節(jié)外旋肌及外展肌的力量。(四)仰臥提腰運動仰臥提腰運動為,仰臥位,屈髖屈膝,雙足著床支撐,主動做提臀動作使髓部及腰部向前挺起，堅持5-15s后再放松。反復練習可增強臀肌及腰部肌肉力量。以上內(nèi)容參考周一新教授的《初次人工關節(jié)置換術》

所謂的手術入路，大家可以理解為切口，也就是從哪里切開做手術。目前做髖關節(jié)置換常用的手術入路，有兩種，我們稱之為后外側入路和直接前側入路(DAA)。后外側入路就是從臀部偏外側這個地方切開。而直接前側入路是從大腿前邊這個位置切開。那么這兩種錄入路哪個更好呢？嚴格講不存在哪個更好，只能說各有優(yōu)缺點。因為如果一個方方面面比另一個更好，那么另一個就沒有存在的意義和價值，也早就被臨床淘汰了。先說后外側入路的優(yōu)點，目前在我們中國而言，后外側入路仍然是應用最多的，在國際上總體水平也是這樣后外側入路應用較多。他的優(yōu)點是對關節(jié)暴露更充分，可以做很多復雜的髖關節(jié)置換手術和翻修手術。它的不足之處相對于前側入路要切開一些肌肉組織，在早期出現(xiàn)關節(jié)后脫位的風險相對大一些。再說直接前側入路的優(yōu)點，直接前側入路是從肌肉間隙進入關節(jié)，相對來說損傷較小。同時由于不損傷后側肌肉，術后早期出現(xiàn)關節(jié)后脫位的風險要小。但這個入路也有它的缺點，對于復雜的關節(jié)置換和關節(jié)翻修手術會顯得操作不方便。對于肌肉發(fā)達的病人操作也比較費力，也會增加創(chuàng)傷。同時這個入路切開了前側的關節(jié)囊。那么前側脫位的風險就會增大，只不過人們?nèi)粘Ｉ钪斜容^少需要做造成前側脫位的動作，所以顯得脫位風險會降低。有人講直接前側入路屬于微創(chuàng)手術，其實這個概念并不準確，創(chuàng)傷的大小還和手術醫(yī)生的熟練程度有很大關系，筆者在臨床中兩個入路都用，后外側入路同樣可以做的創(chuàng)傷很小，四指寬的切口即可完成關節(jié)的置換，同樣可以做到關節(jié)很穩(wěn)定，不脫位。所以我們作為患者，不必過于糾結我的手術要采用哪個入路，要讓你的手術醫(yī)生根據(jù)你的病情需要、身體特點和自己技術的特長來選擇手術入路才是最有益的？

Dorr指數(shù)：髖關節(jié)置換術中的股骨近端髓腔粗細測量法作者：JacobWilkerson,NavinDFernando.作者單位:J.Wilkerson,N.D.Fernando,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）歷史全髖關節(jié)置換術(THA)仍然是患有嚴重退行性髖骨關節(jié)炎和其他髖部疼痛病癥（例如股骨頭壞死）的患者最常用和臨床上最成功的手術之一。自從ThemistoclesGlick教授于1891年描述了第一個全髖關節(jié)置換術(THA)的使用以來，假體的設計和理念已經(jīng)發(fā)生了演變；他的象牙植入物被用來替代結核病患者的股骨頭。JohnCharnley爵士被廣泛認為是現(xiàn)代全髖關節(jié)置換術(THA)之父。他主張使用丙烯酸骨水泥來固定髖臼和股骨組件，并結合小直徑股骨頭以盡量減少磨損（“低摩擦髖關節(jié)置換術”）。在Dorr分類之前，Noble等測量了股骨髓腔粗細直徑指數(shù)，將近端股骨幾何形狀分為煙囪管道形(stovepipe)、正常形狀(normal)和香檳杯托形(champagneflute)。股骨髓腔粗細直徑指數(shù)測量為距小轉(zhuǎn)子近端20mm的近端股骨皮質(zhì)內(nèi)寬度與股骨干峽部皮質(zhì)內(nèi)寬度的比率。比率小于3的股骨被歸類為“煙囪管道形”，比率為3到4.7的股骨被歸類為“正常”，比率為4.7到6.5的股骨被歸類為“香檳杯托形”。Dorr等擴展了這些發(fā)現(xiàn)，以研究與股骨近端形態(tài)差異相關的生物力學與組織學特性。對早期骨水泥股骨設計的長期隨訪表明，最常見的翻修原因是無菌性松動。此外，骨水泥股骨固定翻修術的失敗率高于初次全髖關節(jié)置換術(THA)?！肮撬嗖　弊鳛橥砥谑〉臐撛谠虼偈谷藗儗μ娲潭ㄐ问竭M行研究。特別是在北美，隨著機械工程的進步促進了初始壓配固定后的骨整合，非骨水泥假體的使用在20世紀80年代開始得到更廣泛的應用。在這種情況下，需要一個分類系統(tǒng)來幫助確定哪些患者適合非骨水泥固定，其成功在某種程度上取決于股骨皮質(zhì)骨的質(zhì)量。目的早期的非骨水泥植入物的植入具有挑戰(zhàn)性，第一代假體的支持者建議將其使用限制于股骨皮質(zhì)骨堅固的患者。在這種背景下，Dorr等描述了一種分類系統(tǒng)，用于評估接受全髖關節(jié)置換術的患者平片上股骨的質(zhì)量。即使在今天，對于股骨質(zhì)量較差的患者是否應該使用非骨水泥假體仍存在爭議，因此，Dorr等最初制定的標準。在某種程度上至今仍在使用。與大多數(shù)骨科分類系統(tǒng)一樣，股骨質(zhì)量的Dorr分類系統(tǒng)可用于接受全髖關節(jié)置換術(THA)的患者的四個主要目的：臨床決策、臨床醫(yī)生之間的溝通、確定重建的預后在多大程度上取決于骨質(zhì)量、和臨床研究。Dorr等描述的外科醫(yī)生了解股骨距-股骨管腔比率也很重要，可用于模板（術前測量）以降低全髖關節(jié)置換術(THA)術中骨折的風險。描述Dorr分類根據(jù)放射學、生物力學和組織學數(shù)據(jù)評估股骨近端的質(zhì)量（圖1）。該研究基于52名接受初次全髖關節(jié)置換術(THA)的患者，描述了三種類型的股骨近端幾何形狀。在側位X線片上尤其可以看出股骨類型的差異。A型表示在正位和側位X線片上看到厚且明顯的皮質(zhì)，形成狹窄的股骨管腔和股骨近端的“漏斗形”。側位X線片顯示厚厚的彎曲后方皮質(zhì)。在最初的研究中，這種類型更常見于年輕、體重較重的男性患者。DorrA型股骨（“香檳形”）通常容納扁平、錐形、近端多孔涂層柄（即“單楔形”或“刀片”），股骨柄的長度以及特定植入物的幾何形狀必須予以考慮。扁平、錐形、近端安裝的股骨柄通常實現(xiàn)三點固定：靠近股骨干骺端的兩個點，因為植入物的近端接合股骨近端的外側肩部和內(nèi)側股骨距，第三個點靠近股骨干遠端。在某些DorrA型股骨中，股骨干直徑可能過于狹窄，導致植入物在最大限度地適合干骺端之前接合或“卡住”遠端。這可能會產(chǎn)生一定程度的軸向穩(wěn)定性，但通常會導致股骨植入物尺寸過小并且無法在干骺端內(nèi)實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。遠端被卡住的股骨柄也可能過于擠壓。無論機械穩(wěn)定性如何，都可能導致(術后)雙下肢長度差異或需要減少股骨頭或頸部長度以實現(xiàn)平橫。盡管DorrA型股骨患者通常具有較厚的皮質(zhì)密度，但錐形磨銼的過度撞擊可能會導致股骨干部分區(qū)域發(fā)生骨折。DorrB型股骨表明內(nèi)側和后皮質(zhì)骨質(zhì)流失，導致骨干管變寬，這種情況在男性中比女性更常見。側位X光片上的B型股骨后脊受到侵蝕，皮質(zhì)變平，并且破骨細胞活性活躍導致近端“鼠咬狀改變”，以致于后脊的遠端可能不存在。DorrB型股骨通常適合大多數(shù)股骨柄設計，包括骨水泥型和非骨水泥型。然而，扁平、錐形的股骨柄很大程度上取決于近端皮質(zhì)骨的質(zhì)量和三維解剖結構，即使實現(xiàn)了軸向穩(wěn)定性并且填充了中外側皮質(zhì)寬度，如果松質(zhì)骨的質(zhì)量較差，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也可能不足或因磨銼不準確而出現(xiàn)缺陷。因此，可以考慮使用骨干或完全骨干連接柄（或骨水泥柄）[25]。DorrC型表示內(nèi)側和后皮質(zhì)大量喪失（后脊喪失），皮質(zhì)的骨清晰度降低（“模糊”外觀）。DorrC型股骨近端被描述為具有“瘦腿”外觀。它們的股骨近端髓腔管徑較寬，多見于較瘦、老年和女性患者（圖1）。DorrC型股骨（“瘦腿型”）的幾何形狀通常有利于使用骨水泥柄。盡管在多項研究中，使用扁平、錐形干骨干和骨干柄在DorrC型股骨中取得了臨床成功，但對這些類型植入物的依賴可能會增加并發(fā)癥的風險。Dorr等的原始研究在組織學上證實了DorrC型股骨解剖結構通常與潛在的骨質(zhì)減少相關。因此，使用錐形柄實現(xiàn)機械穩(wěn)定性所需的力可能導致股骨骨折，通常發(fā)生在股骨距水平處。無論是擴髓還是最終假體定位，骨干連接柄都可能導致骨干斷裂。其次，使用非骨水泥柄實現(xiàn)機械支撐所需的骨骼完整性可能會導致手術時或術后早期下沉時的軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。使用水泥來實現(xiàn)立即機械交錯通常會否定這種考慮。每種類型均使用定量指標進行分析：皮質(zhì)指數(shù)和股骨髓腔管徑與距骨峽部比率（骨距比）。皮質(zhì)指數(shù)定義為：小轉(zhuǎn)子中點以遠10cm處，股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與股骨骨干直徑的比值，反映骨皮質(zhì)厚度（圖2）。股骨髓腔管徑與股骨距峽部比率是在正位X線片上計算的，即股骨髓腔管徑峽部除以股骨距處髓腔內(nèi)管徑，遠端髓腔內(nèi)管徑擴大將具有較高的測量比率（圖3）。DorrA型骨的皮質(zhì)指數(shù)(0.58±0.01)高于DorrB型骨(0.50±0.0)，DorrB型骨的皮質(zhì)指數(shù)高于DorrC型骨(0.42±10.01)，所有指標均具有統(tǒng)計學意義。DorrC型骨的骨距比(0.64±0.02)也高于DorrA型骨(0.57±0.02)，但DorrB型骨(0.59±0.02)與DorrA型或DorrC型骨之間沒有差異。比率是術前模板的一個重要方面，以避免術中骨折。在DorrA型骨中，與干骺端相比，股骨管徑較小，因此填充干骺端的模板可能會導致內(nèi)側股骨距或小轉(zhuǎn)子骨折。此外，DorrA型骨中厚的后脊可能會使骨干中的股骨柄向前移位，迫使股骨頭進入后位置。這會使股骨柄翻轉(zhuǎn)并影響穩(wěn)定性。在DorrC型骨中，干骺端可能小于骨干，因此填充骨干的模板可能會導致內(nèi)側距骨折。Dorr等測量每個患者的血清鈣（通過原子吸收分光光度法測量）、甲狀旁腺激素（通過放射免疫測定法）和維生素D水平（通過液相色譜法），并發(fā)現(xiàn)這些值在正常范圍內(nèi)，并且三種Dorr類型之間沒有統(tǒng)計差異。對每種類型股骨的術中骨活檢結果進行組織學評估，確定DorrC型股骨近端在結構和細胞水平上均存在缺陷。從結構上看，DorrA型骨的皮質(zhì)骨比DorrB型和DorrC型骨厚，DorrB型骨比C型骨厚。DorrC型骨的類骨體積、類骨表面、骨的平均形成周期、成骨細胞表面、破骨細胞表面以及成骨細胞和破骨細胞的數(shù)量均大于DorrA型和DorrB型骨。DorrA型骨和DorrB型骨之間的這些參數(shù)沒有差異。DorrB型骨的皮質(zhì)孔隙率高于DorrA型和DorrC型骨，但在該參數(shù)方面，DorrA型和DorrC型骨之間沒有檢測到差異。驗證Dorr分類用于骨科和非骨科專業(yè)，以評估股骨近端的形態(tài)。在最初的研究中，兩名觀察者對52名患者的正位和側位X線片進行了兩次檢查以進行分類。第一次讀數(shù)時觀察者間差異小于20%，第二次讀數(shù)時觀察者間差異小于5%。自那時起，多項研究評估了Dorr分類的有效性，但結果各不相同。Mazhar等評估了兩名高級骨科住院醫(yī)師、兩名骨科醫(yī)生和兩名接受過關節(jié)置換術專科培訓的外科醫(yī)生的Dorr分類的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性。在個體對間隔6周的50張正位髖關節(jié)X線片進行第一次和第二次審查后，計算觀察者內(nèi)部的可靠性，并在經(jīng)驗水平組內(nèi)和經(jīng)驗水平組之間評估觀察者間的可靠性。作者使用Cohen的kappa值來計算可靠性；Cohen的kappa范圍從-1到1，其中0反映隨機的一致性機會，1反映完全一致性。在Mazhar等的研究中，住院醫(yī)師的平均總kappa值（觀察者內(nèi)和觀察者內(nèi)）為0.576，骨科醫(yī)生為0.553，接受過專科培訓的外科醫(yī)生為0.484；這些kappa值太低，無法支持采用Dorr分類，并且在該研究中，作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗并沒有大幅提高可靠性。然而，Mazhar等僅審查了正位X線片。然而，其他研究發(fā)現(xiàn)其可靠性更高，尤其是在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生中。2018年，Nakaya等評估了經(jīng)驗水平（三名初級和三名高級關節(jié)成形術外科醫(yī)生）之間Dorr分類的再現(xiàn)性以及定量指標對觀察者可靠性的影響。初級髖關節(jié)外科醫(yī)生的檢查員內(nèi)部重復性為0.36、0.62和0.65，高級髖關節(jié)外科醫(yī)生的內(nèi)部重復性為0.7、0.86和0.87。與此同時，初級髖關節(jié)外科醫(yī)生的檢查者間重復性為0.32，專家髖外科醫(yī)生為0.52。他們的發(fā)現(xiàn)表明，觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性與臨床經(jīng)驗水平呈正相關，盡管觀察者間的可靠性仍然是一個嚴重的問題，即使在更有經(jīng)驗的醫(yī)生中也是如此。當觀察者還使用皮質(zhì)指數(shù)作為輔助測量時（股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與中小轉(zhuǎn)子遠端10cm處股骨骨干直徑的比值）（圖2），Dorr分類的可靠性顯著提高，初級和高級髖關節(jié)外科醫(yī)生的檢查者內(nèi)部重復性分別為0.89和0.86。基于此，我們強烈建議使用Dorr分類的外科醫(yī)生將其與仔細計算的皮質(zhì)指數(shù)結合使用（圖22）。在骨科手術之外，Sah等發(fā)現(xiàn)DorrC型骨患者的T評分低于A型骨患者，而Singh指數(shù)和管距比與T評分無關。這表明Dorr分類可以指示患者的骨質(zhì)量。然而，之前的一項研究表明，平片并不是評估患者骨質(zhì)量最可靠的方法。在Sah等的研究中，觀察者內(nèi)部可靠性為92%，鑒于早期研究報告的觀察者內(nèi)部可靠性指標要低得多，這在某種程度上令人放心。我們相信Sah等報告的觀察者內(nèi)部可靠性更高?？赡苁且驗樗麄兪褂谜籜線和側位X線片進行評估，這與Mazhar等的研究相反。局限性Dorr分類最重要的限制是評估它的研究之間的可靠性不一致。Kappa值約為0.5或更小，不支持分類系統(tǒng)的廣泛使用；然而，兩項研究發(fā)現(xiàn)Kappa值和一致性百分比具有更好的可靠性。正如我們之前提到的，年齡很容易足夠高以推薦使用該分類。一般來說，可靠性較高的研究擁有更有經(jīng)驗的醫(yī)生，并使用皮質(zhì)指數(shù)等定量指標作為輔助措施。供讀者根據(jù)Dorr等對近端股骨形態(tài)進行分類。我們建議除了定性骨評估之外還使用皮質(zhì)指數(shù)，并與經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生討論分類以提高可靠性。盡管早期的非骨水泥假體很難植入，并且有導致皮質(zhì)骨質(zhì)量較差的患者發(fā)生股骨骨折的風險，因此Dorr分類對于植入物選擇的決策至關重要，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代非骨水泥假體通常是可靠的，即使對于股骨皮質(zhì)骨質(zhì)量較差（DorrC型）的患者也是如此（表1）。這可能會讓人質(zhì)疑，Dorr分類是否能像以前那樣為當代組件時代的臨床決策提供有價值的貢獻。無論如何，無法始終保證非骨水泥植入物的可靠機械固定，并且使用Dorr方法對股骨幾何形狀進行嚴格評估可能有助于識別可能受益于骨水泥技術的患者。結論盡管已發(fā)現(xiàn)Dorr分類在檢查者間和檢查者內(nèi)部的可靠性不一致，但皮質(zhì)指數(shù)的使用似乎提高了其可重復性。我們建議使用Dorr分類并注意側位X線片以進行類型分類和皮質(zhì)指數(shù)的計算。盡管DorrC型骨曾經(jīng)被認為排除了無骨水泥固定的使用，但現(xiàn)代股骨柄設計的研究已經(jīng)證明了這種技術的持久固定。然而，外科醫(yī)生還必須考慮到，DorrC型患者往往年齡較大且不愛活動，術中使用非骨水泥THA造成骨折的后果可能會導致二次手術。此外，其中幾項研究證明了非骨水泥植入物對較差股骨的療效，患者數(shù)量相對較少，并且手術是由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行的。正如Leopold所說，新程序或技術的一些長期危險可能要到幾年后才會被發(fā)現(xiàn)，并且需要非常大的樣本量才能準確檢測。我們相信，Dorr分類在患者選擇方面仍然有用，特別是對于小手術量的外科醫(yī)生來說，他們可能會考慮使用骨水泥技術來減少髖關節(jié)置換術期間的早期機械松動或股骨骨折。我們強烈強調(diào)術前模板的重要性，以確保股骨柄適合患者股管的幾何形狀，從而降低接受全髖關節(jié)置換術的患者發(fā)生醫(yī)源性骨折的風險。應進行進一步的研究，以確定對患者骨形態(tài)的可靠且有用的評估，以降低THA期間發(fā)生術中骨折等并發(fā)癥的風險。?Fig.1ThisfigureshowstheDorrclassification.圖1?該圖顯示了Dorr分類。Fig.2Thisimageshowsthecorticalthicknessindex.Inthisexample,thecorticalindexis0.5([A-B/A]=50-25/50).圖2?顯示了皮質(zhì)厚度指數(shù)。在此示例中，皮質(zhì)指數(shù)為0.5([A-B/A]=50-25/50)。Fig.3Thisimageshowsthecalcar-to-canalratio.Inthisexample,thecalcar-to-canalratiowouldbe50%(B/A=25/50).圖3?顯示了股骨距與股骨管徑的比例。在此示例中，股骨距與股骨管徑的比率為50%(B/A=25/50)。?ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.HistoryTotalhiparthroplastyremainsoneofthemostcommonlyperformedandclinicallysuccessfulproceduresavailabletopatientswithseveredegenerativearthritisandotherpainfulconditionsofthehip,suchasosteonecrosis[17].ImplantdesignandphilosophyhaveevolvedsincetheuseofthefirstTHA,whichwasdescribedbyProfessorThemistoclesGlickin1891;hisivoryimplantwasusedtoreplacethefemoralheadsofpatientswithtuberculosis[7].SirJohnCharnley[2]iswidelyconsideredthefatherofmodernTHA.Headvocatedfortheuseofacrylicbonecementtoallowforfixationoftheacetabularandfemoralcomponents,inconjunctionwithasmall-diameterfemoralheadtominimizewear(“thelow-frictionarthroplasty”).BeforeDorr’sclassification[6],Nobleetal.[24]measuredthecanalflareindextodividetheproximalfemoralgeometryamongthestovepipe,normal,andchampagnefluteshapes.Thecanalflareindexwasmeasuredastheratiooftheintracorticalwidthoftheproximalfemur20mmproximaltothelessertrochantertotheintracorticalwidthofthecanalisthmus.Femurswithratiosoflessthan3werecategorizedas“stovepipe,”thosewithratiosof3to4.7as“normal,”andthosewithratiosof4.7to6.5as“champagne-fluted.”Dorretal.[6]expandedonthesefindingstoinvestigatethebiochemicalandhistologicpropertiesassociatedwithdifferencesinthemorphologyoftheproximalfemur.Long-termfollow-upofearlycementedfemoraldesignssuggestedthatthemost-commoncauseofrevisionwasasepticloosening[14,26].Furthermore,revisionarthroplastywithcementedfemoralfixationdemonstratedhigherratesoffailurethandidprimaryTHA[15].“Cementdisease”asapotentialcauseoflatefailurespurredinvestigationinalternativeformsoffixation[12].InNorthAmericainparticular,theuseofuncementedimplantsbegantoseewideruseinthe1980sasadvancesinmechanicalengineeringfacilitatedosteointegrationafterinitialpress-fitfixation.Inthiscontext,aclassificationsystemwasneededtohelpdeterminewhichpatientsweregoodcandidatesforuncementedfixation,thesuccessofwhichwasfelttodependtosomedegreeonthequalityoffemoralcorticalbone.PurposeEarlycementlessimplantswerechallengingtoimplant,andproponentsofthosefirst-generationdevicesrecommendedlimitingtheirusetopatientswithrobustfemoralcorticalbone[13,19].Inthiscontext,Dorretal.[6]describedaclassificationsystemtoevaluatethequalityofthefemuronplainradiographsinpatientswhoundergoTHA.Thereisdebateeventodayaboutwhethercementlessdevicesshouldbeusedinpatientswhosefemoralbonequalityispoor[1,4],andforthatreason,thecriteriainitiallydevelopedbyDorretal.[6]tosomeextentremaininusetoday.Aswithmostorthopaedicclassificationsystems,theDorrclassificationsystemoffemoralbonequalitycanbeusedforfourmainpurposesinpatientsundergoingTHA:clinicaldecision-making,communicationamongproviders,determiningtowhatdegreetheprognosisofreconstructionsmaydependonbonequality,andresearch.Itisalsocriticalthatsurgeonsunderstandthecalcar-canalratio,describedinDorretal.[6],whichcanbeusedintemplatingtodecreaseriskofintraoperativefractureinTHA.DescriptionTheDorrclassificationevaluatesthequalityoftheproximalfemuraccordingtoradiographic,biochemical,andhistologicdata(Fig.?(Fig.1).1).Thestudydescribedthreetypesofproximalfemoralgeometrybasedon52consecutivepatientsundergoingprimaryTHA[6].Thedifferencesinbonetypecanespeciallybeappreciatedonalateralradiograph.TypeAindicatesthickanddistinctcorticesseenonAPandlateralradiographs,creatinganarrowdiaphysealcanaland“funnelshape”oftheproximalfemur.Thelateralradiographshowsathickcurvedposteriorcortex(fin).Intheoriginalstudy,thistypewasmorefrequentlyfoundinyounger,heavier,andmalepatients.DorrTypeAfemurs(“champagneflute”)typicallyaccommodateaflat,tapered,proximallyporouscoatedstem(thatis,a“singlewedge”or“blade”),althoughthelengthofthestemaswellasthespecificimplant’sgeometrymustbeconsidered.Flat,tapered,proximallyfittingstemstypicallyachievethreepointsoffixation:twopointsnearthemetaphysisastheproximalaspectoftheimplantengagesthelateralshoulderandmedialcalcar,andathirdpointnearthedistalaspectofthesteminthediaphysis[16].InsomeDorrTypeAfemurs,themeta-diaphysealdiametercanbeexcessivelynarrow,causingtheimplanttoengageorget“caughtup”distallybeforemaximizingtheirfitinthemetaphysis[3].Themayresultinsomedegreeofaxialstability,butoftenresultsinafemoralimplantthatisundersizedandfailstoachieverotationalstabilitywithinthemetaphysis.Stemsthatarecaughtupdistallyalsomaybeexcessivelyproudregardlessofmechanicalstability,resultinginthepotentialforleglengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.Thismayresultinaleg-lengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.AlthoughpatientswithDorrTypeAfemoralboneoftenhavethickcorticaldensities,excessiveimpactionoftaperedbroachesmayresultinfractureinthemetadiaphysealregion[27].TypeBindicatesbonelossfromthemedialandposteriorcorticesresultinginawiderdiaphysealcanal,whichwasfoundtobemoreprevalentinmenthaninwomen.TypeBfemursonalateralradiographhaveerosionoftheposteriorfinwithflatteningofthecortexandproximal“ratbites”fromactiveosteoclastactivity.Thedistalendoftheposteriorfinmaybeabsent.DorrTypeBfemurswilltypicallyaccommodatemoststemdesigns,bothcementedanduncemented.However,flat,taperedstemslargelydependonthequalityoftheproximalcorticalboneandthree-dimensionalanatomy,andevenifaxialstabilityisachievedandthemediolateralcorticalwidthisfilled,rotationalstabilitymaybeinadequateifthequalityofcancellousboneispoororbecomesdeficientbecauseofinaccuratebroaching.Assuch,ametadiaphysealorfullydiaphysealengagingstem(orcementedstem)mightbeconsidered[25].TypeCindicatessubstantiallossofthemedialandposteriorcortices(lossoftheposteriorfin)withdecreasedbonydefinitionofthecortices(a“fuzzy”appearance).TypeCproximalfemursweredescribedashavinga“stovepipe”appearance.Theyhadawidecanaldiameterandweremoreoftenfoundinthinner,elderly,andfemalepatients(Fig.?(Fig.1).1).DorrCTypefemurs(“stovepipe”)haveageometrythatoftenfavorstheuseofacementedstem.Althoughtheuseofflat,taperedmetadiaphysealanddiaphysealstemshasbeendescribedwithclinicalsuccessinDorrTypeCfemursinseveralstudies[5,22,28],relianceonthesestylesofimplantmaybeassociatedwithanincreasedriskofcomplications[8,30].DorrTypeCfemoralanatomyistypicallyassociatedwithunderlyingosteopenia,asconfirmedhistologicallyinDorretal.’soriginalstudy[6].Theforcenecessarytoachievemechanicalstabilitywithataperedbroachthusmayresultinfemoralfracture,typicallyatthelevelofthecalcar.Adiaphyseal-engagingstemmayresultinfractureatthediaphysis,eitherwithreamingorfinalimplantpositioning.Second,theintegrityofbonenecessarytoachievemechanicalsupportwithanuncementedstemmayresultinaxialorrotationalinstabilityatthetimeofsurgeryorearlypostoperativesubsidence.Theuseofcementtoallowforimmediatemechanicalinterdigitationtypicallynegatesthisconsideration[10].Eachtypewasanalyzedusingquantitativeindices:thecorticalindexandthecanal-to-calcaristhmusratio.Thecorticalindexwasdefinedastheratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanterasareflectionofthecorticalthickness(Fig.?(Fig.2).2).Thecanal-to-calcaristhmusratiowascalculatedonanAPradiographasafractionoftheintramedullarycanal’sisthmusoverthediameteroftheintramedullarycanalatthecalcar.Wideneddistalintramedullarycanalswillhavehigherratiosforthismeasurement(Fig.?(Fig.3).3).CorticalindiceswerehigherinTypeAbone(0.58±0.01)thaninTypeBbone(0.50±0.0)andhigherinTypeBbonethaninTypeCbone(0.42±10.01),withallmeasuresbeingstatisticallysignificant.TypeCbonealsohadhighercanal-to-calcarratios(0.64±0.02)thanTypeAbonedid(0.57±0.02),butnodifferencewasidentifiedbetweenTypeB(0.59±0.02)andTypesAorC.Calcar-canalratiosareanimportantaspectofpreoperativetemplatingtoavoidintraoperativefracture.InTypeAbone,thecanalissmallcomparedwiththemetaphysis,sotemplatingtofillthemetaphysismayresultinfractureofthemedialcalcarorlessertrochanter.Additionally,thethickposteriorfininTypeAbonemaydisplacethestemanteriorlyinthediaphysis,forcingthefemoralheadintoaposteriorposition.Thiscanretrovertthestemandimpactstability.InTypeCbone,themetaphysismightbesmallerthanthediaphysis,sotemplatingtofillthediaphysismayresultinfractureofthemedialcalcar.Dorretal.[6]measuredserumcalcium(measuredbyatomicabsorptionspectrophotometry),parathyroidhormone(byradioimmunoassay),andvitaminDlevels(byliquidchromatography)ineachpatientandfoundthesevaluestobewithinnormallimitsandnotstatisticallydifferentamongthethreeDorrtypes.AhistologicassessmentofintraoperativebonebiopsyresultsfromeachtypeofbonedeterminedthatTypeCproximalfemurshaddeficienciesatboththestructuralandcellularlevel.Structurally,TypeAbonehadthickercorticalbonethanTypesBandCbone,andTypeBbonewasthickerthanTypeCbone.Osteoidvolume,osteoidsurface,themeanformationperiodofosteons,osteoblastsurface,osteoclastsurface,andnumbersofosteoblastsandosteoclastswereallgreaterinTypeCbonethaninTypesAandBbone.TherewerenodifferencesintheseparametersbetweenTypesAandBbone.TypeBbonehadgreatercorticalporositythanTypesAandCbone,butnodifferencesweredetectedbetweenTypesAandCforthisparameter.ValidationTheDorrclassificationisusedinbothorthopaedicandnon-orthopaedicspecialtiestoassessthemorphologyoftheproximalfemur.Intheoriginalstudy,APandlateralradiographsfrom52patientswereexaminedbytwoobserverstwiceforclassification.Theinterobservervariationwaslessthan20%atthefirstreadingandlessthan5%atthesecondreading[6].MultiplestudieshaveassessedthevalidityoftheDorrclassificationsincethen,withvariedresults[20,23,29].Mazharetal.[20]evaluatedtheinterobserverandintraobserverreliabilityoftheDorrclassificationamongtwoseniororthopaedicresidents,twoorthopaedicsurgeons,andtwoarthroplastyfellowship-trainedsurgeons.Theintraobserverreliabilitywascalculatedafterindividualsperformedfirstandsecondreviewsof50APhipradiographs6weeksapart,andinterobserverreliabilitywasassessedwithinandbetweenexperiencelevelgroups.TheauthorsusedCohen’skappavaluetocalculatereliability;Cohen’skapparangedfrom-1to1,with0reflectingarandomchanceofagreementand1reflectingperfectagreement[21].InMazharetal.’sstudy[20],themeantotalkappavalue(intraobserverandintraobserver)forresidentswas0.576,0.553fororthopaedicsurgeons,and0.484forfellowship-trainedsurgeons;thesekappavaluesaretoolowtosupportadoptionoftheDorrclassification,andinthatstudy,theauthorsfoundthatexperiencedidnotimprovereliabilitybyverymuch.However,Mazharetal.[20]onlyreviewedAPradiographs.However,otherstudieshavefoundgreaterreliability,particularlyamongmore-experiencedusers.In2018,Nakayaetal.[23]assessedthereproducibilityoftheDorrclassificationbetweenexperiencelevels(threejuniorandthreeseniorarthroplastysurgeons)andtheeffectofquantitativeindicesonobserverreliability.Theintraexaminerreproducibilitywas0.36,0.62,and0.65forjuniorhipsurgeonsand0.7,0.86,and0.87forseniorhipsurgeons.Meanwhile,theinterexaminerreproducibilitywas0.32forjuniorhipsurgeonsand0.52forexperthipsurgeons.Theirfindingsuggestedthatinterobserverandintraobserverreliabilitypositivelycorrelatedwithlevelsofclinicalexperience,althoughinterobserverreliabilityremainedaseriousconcern,evenamongmore-experiencedusers.Whenobserversalsousedcorticalindicesasanassistivemeasure(theratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanter)(Fig.?(Fig.2),2),thereliabilityoftheDorrclassificationimprovedsubstantially,withanintraexaminerreproducibilityof0.89and0.86forjuniorandseniorhipsurgeons,respectively[23].Basedonthis,westronglyrecommendthatsurgeonsusingtheDorrclassificationemployitinconjunctionwithcarefullycalculatedcorticalindices(Fig.?(Fig.22).Outsideorthopaedicsurgery,Sahetal.[29]foundthatpatientswithTypeCbonehadlowerTscoresthanthosewithTypeAbonedid,incontrasttotheSinghindexandcanal-to-calcarratio,whichwerenotassociatedwithTscores.ThisdemonstratedthattheDorrclassificationmayindicateapatient’sbonequality.However,apriorstudyshowedthatplainradiographsarenotthemost-reliablewastoassesspatientbonequality[11].InthestudybySahetal.[29],intraobserverreliabilitywas92%andissomewhatreassuringinlightofanearlierstudythatreportedmuchlowerintraobserverreliabilitymetrics[20].WebelievethehigherintraobserverreliabilityreportedbySahetal.[29]maybebecausetheyusedAPandlateralradiographsforevaluation,asopposedtothestudybyMazharetal.[20].LimitationsThemost-importantlimitationoftheDorrclassificationhasbeenitsinconsistentreliabilityacrossthestudiesthathaveevaluatedit[20].Kappavaluesofapproximately0.5orlessdonotsupportthewideuseofaclassificationsystem;however,twostudieshavefoundmuchbetterreliability[23,29],withkappavaluesandagreementpercentageseasilyhighenoughtorecommendtheclassification’suse,aswenotedearlier.Ingeneral,thestudiesthatshowedhigherreliabilityhadmore-experiencedreviewersandusedquantitativeindicessuchasthecorticalindexasanassistivemeasure.ForreadersclassifyingproximalfemoralmorphologyaccordingtoDorretal.[6],werecommendthatcorticalindicesbeusedinadditiontoqualitativeboneassessments,andthatclassificationsarediscussedwithexperiencedsurgeonstoimprovereliability.Althoughveryearlyuncementedcomponentsweredifficulttoimplantandriskedcausingfemoralfracturesinpatientswithpoorercorticalbonequality[13,19],makingtheDorrclassificationessentialfordecision-makingvis-à-visimplantselection,mostrecentstudieshavefoundthatmodernuncementedcomponentsaregenerallyreliable,eveninpatientswithpoor(DorrTypeC)femoralcorticalbonequality(Table?(Table1)1)[5,9,22,28].ThismaycallintoquestionwhethertheDorrclassificationoffersasvaluableacontributiontoclinicaldecision-makingintheeraofcontemporarycomponentsasitoncedid.Regardless,reliablemechanicalfixationwithuncementedimplantscannotalwaysbeassured,andacriticalevaluationoffemoralgeometryusingDorr’smethodmayhelpidentifypatientswhomaybenefitfromacementedtechique.表1.?支持DorrC型骨非骨水泥固定的研究Table1.StudiesinsupportofuncementedfixationinDorrCTypeboneConclusionsAlthoughtheDorrclassificationhasbeenfoundtohaveinconsistentinterexaminerandintraexaminerreliability,useofthecorticalindexappearstoimproveitsreproducibility.WerecommendthattheDorrclassificationbeusedwithattentiontolateralradiographsforclassificationintotypeandcalculationofcorticalindices.AlthoughDorrTypeCboneoncewasthoughttoprecludetheuseofcementlessfixation,studiesofmodernfemoralstemdesignshavedemonstrateddurablefixationwiththistechnique[5,9,22,28].Surgeonsmustalsoconsider,however,thatpatientswithTypeCboneareoftenelderlyandinactive,andtheconsequencesofintraoperativefractureusingcementlessTHAmayresultinasecondsurgery.Furthermore,severalofthesestudies[5,9,22]demonstratingefficacyofcementlessimplantsinpoorfemoralbonehavehadrelativelyfewpatientsandtheprocedureswereperformedbyexperiencedsurgeons.AsstatedbyLeopold[18],someofthelong-termdangersofnewerproceduresortechniquesmaynotbediscovereduntilyearslaterandwouldrequireverylargesamplesizestoaccuratelydetect.WebelievetheDorrclassificationremainsusefulinpatientselection,particularlyforlower-volumesurgeonswhomayconsidercementedtechniquestodecreaseearlymechanicallooseningorfemoralfracturesduringhiparthroplasty.Westronglyemphasizetheimportanceofpreoperativetemplatingtoensureastemwillfitthegeometryofapatient’sfemoralcanaltodecreasetheriskofiatrogenicfracturesinpatientswhoundergoTHA.Furtherinvestigationsshouldbeperformedtoidentifyreliableandusefulassessmentsofapatient’sbonemorphologytodecreasetheriskofcomplicationssuchasintraoperativefractureduringTHA.文獻出處：JacobWilkerson,NavinDFernando.ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.ClinOrthopRelatRes.2020Aug;478(8):1939-1944.doi:10.1097/CORR.0000000000001295.

臀中肌訓練髖關節(jié)術后最重要的康復訓練就是臀中肌肌力訓練，如果練不好就會影響日后步態(tài)。有的患者術后跛行，總懷疑是不是雙下肢不等長，拍了片子發(fā)現(xiàn)并沒有。其實，術后跛行更常見的原因是髖關節(jié)外展肌肌力訓練不夠，也就臀中肌無力。側方抬（踢）腿是最容易掌握，也是最有效的臀中肌訓練方法。側抬腿訓練中，最重要的是動作要標準，避免其他肌肉代償。大家容易犯的錯誤是“往側前方踢腿”闊筋膜張肌代償。為了避免這一錯誤，在側抬腿訓練時，可以讓家人幫助觀察"肩-髖-大腿"是否在一條線上。另外，大腿伸直，避免前屈的情況下，膝關節(jié)屈曲20°左右，訓練效果更佳，但是難度也更大，早期訓練不強求。在踝關節(jié)綁一公斤沙袋的負重訓練也可以加強訓練效果。由易到難分別為平臥位-站立位-側臥位a.仰臥位：保持正常呼吸，通過髖關節(jié)外側肌肉發(fā)力，然后把患肢慢慢打開。每次做30個，每天2-3次。b.站立位：身體直立，可以手扶著凳子的椅背，通過髖關節(jié)的外側的肌肉將患肢慢慢打開，末端可以維持3-5秒鐘，然后控制慢慢放回來，過程中始終保持身體直立，不要有身體的歪斜，如果感覺比較輕松，可以在小腿綁上一個一公斤的沙袋做上述的動作。c.側臥位：健側臥位，雙腿中間放置一個枕頭（避免患肢內(nèi)收超過中線），保持脊柱的中立位，不能有身體的旋轉(zhuǎn)與歪斜，雙腿伸直，然后慢慢通過髖關節(jié)外展肌將患肢打開15-20°，末端維持3-5秒鐘，接著慢慢放回原位，過程中要觀察身體有沒有傾斜。避免腰椎的代償，如果過程中感覺腰酸，說明有代償，需要糾正動作。

上樓梯（1）第一步：雙手撐住拐杖，將身體的重量放在健腿和手上，站在臺階前方。（2）第二步：將身體重量移到健側，將雙拐移動到臺階上；（3）第三步：雙拐撐住身體重量后健側腳移動到臺階上，患肢跟上后站穩(wěn)，再繼續(xù)重復上述步驟。下樓梯--（1）第一步：雙手撐住拐杖，將身體的重量放在健腿和手上，站穩(wěn)；（2）第二步：將身體重量移到健側，將雙拐移動到下一個臺階上；雙拐撐住身體重量后患側先移動到下一個臺階（3）第三步：雙拐撐住身體重量，患者可部分負重，健側移動到下一個臺階，站穩(wěn)后重復上述步驟。建議在可以部分時再上下樓梯，家屬應在后方保護，一次上下一個臺階，此動作也可以一側拄拐杖一側撐樓梯旁扶手。

下肢術后，患者往往需要借助拐杖或助行器活動。手術后早期，患肢不能負重，否則會造成骨的移位或者內(nèi)固定的松動甚至斷裂。一定的恢復期后，可以部分負重，也就是患肢可以踩一部分重量，這樣不僅可以促進骨的愈合也可以有效的預防肌肉萎縮。但是，使用助行器或者拐杖可不是一件簡單的事。使用不當會造成不良后果，輕者會延緩康復，不利于步態(tài)恢復，嚴重者甚至會造成不必要的損傷。因此，術后科學使用拐杖至關重要，最好能在手術前就進行必要的鍛煉。助行器使用：身體自然站立，抬頭挺胸，雙手自然下垂在身體的兩側，調(diào)節(jié)助行器下端的按鈕，保持手柄高度大約與手腕齊平。這時如果您把手放在助行器的手柄上，肘關節(jié)彎曲的角度應該會使手感覺舒服，大約為150-160度。放置助行器的位置：開始起步或者停下時應該保持身體在助行器的框架里，保持您的雙腳腳后跟與助行器后腿在一條直線上。切忌把助行器放得太前或者太后術后不負重—助行器使用（1）第一步：請您站在助行器的框架內(nèi)的合適位置，雙手扶住助行器，將身體的重量放在健腿（沒有做手術的腿）和手上；患肢腳向后抬起離開地面。（2）第二步：將體重完全轉(zhuǎn)移到未手術側，將助行器前移20公分左右。（3）第三步：將重心前移到手腕，利用助行器支撐身體重量。然后邁出健肢（手術側的腳始終向后抬起懸空），站穩(wěn)后再重復上述步驟。（4）行走時眼睛應平視前方，家屬應在后方保護。步伐不宜太大，太過向前容易重心不穩(wěn)而跌倒。術后不負重--雙拐使用（1）第一步：雙手扶住雙拐手柄，將身體的重量放在健腿（沒有做手術的腿）和手上；患肢腳向后抬起離開地面。（2）第二步：將體重完全轉(zhuǎn)移到未手術側，將助雙拐前移20公分左右。（3）第三步：將重心前移到手腕，利用雙拐來支撐身體重量。然后邁出健肢（手術側的腳始終向后抬起懸空），站穩(wěn)后再重復上述步驟。（4）行走時眼睛應平視前方，家屬應在后方保護。步伐不宜太大，太過向前容易重心不穩(wěn)而跌倒。部分負重-助行器使用（1）第一步：站在助行器的框架內(nèi)的合適位置，雙手扶住助行器手柄，將身體的大部分重量放在健腿（沒有做手術的腿）和助行器上，患者部分負重（2）第二步：將體重轉(zhuǎn)移到未手術側，助行器和患肢同時前移20公分左右；（3）第三步：將重心前移到手腕，利用助行器來支撐身體大部分重量，患肢支撐部分身體重量。然后移動健肢到超過患肢水平，站穩(wěn)后再重復上述步驟。部分負重--雙拐使用（1）第一步：雙手扶住雙拐手柄，將身體的主要重量放在健腿（沒有做手術的腿）和手上；患肢部分負重。（2）第二步：將體重轉(zhuǎn)移到未手術側，將助雙拐前移和患肢20公分左右。（3）第三步：將重心前移到手腕和患肢，利用雙拐來支撐身體大部分重量，患肢部分負重。然后邁出健肢并超過患肢，站穩(wěn)后再重復上述步驟。單拐行走--（1）第一步：拐杖放在健側，身體重量主要支撐于健側下肢和拐杖，患肢可部分負重；（2）第二步：將身體的重量放在健腿，拐杖和患肢同時向前移動；（3）第三步：將重心前移到手腕，同時患肢部分負重。然后移動健肢向前，并超過患肢與拐杖的水平，重復上述步驟不斷向前。需要注意的是，單拐行走時，患者容易身體過度傾斜，應盡量保持身體中立。身體重量的健肢上不等于身體傾斜向健側。