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魏剛副主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 在重視體檢的當今，篩查出來的早期乳腺癌越來越多，可是由于醫(yī)療條件、醫(yī)生理念以及病人當時手術談話時一時無法接受病情等因素，陰差陽錯乳房就被切除了。在經(jīng)歷到底是良性還是惡性的煎熬后，又糾結到底切不切乳房，手術醫(yī)生可能介紹了保乳手術，但是一看到“乳腺癌”三個字，可能又充滿恐懼，擔心復發(fā)轉移，于是渾渾噩噩之下要求醫(yī)生做了乳房切除術。在經(jīng)歷了手術、化療、靶向治療、放療及內(nèi)分泌治療等治療后，生活漸漸恢復了正常。終于有一天，后悔了當初不該切除乳房。可是，乳房切除了還能補回去嗎？答案是肯定的！乳房再造后可以增強了女性的自信心，解決了由于乳房缺損造成的軀體畸形及心理負擔，可以大大提高乳腺癌病人術后的生活質量。問：乳腺癌乳房切除術后還能補回乳房嗎？答：一般來講，只要局部及全身狀況允許，各種原因造成的乳房缺損都可以行乳房再造術。乳腺癌病人系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定后，可以行乳房再造。問：乳腺癌乳房切除術后幾年做乳房再造為好？答：乳腺癌乳房切除術后經(jīng)過系統(tǒng)治療后，術后病情穩(wěn)定2年，即可以考慮行乳房再造。問：乳房再造用假體好還是自體組織好？答：乳房再造的常用方法有三種：（1）乳房假體植入法：手術創(chuàng)傷最小，外形好看，手感好。目前用生物補片固定覆蓋，大大節(jié)約了手術時間，減少了創(chuàng)傷。適合乳腺癌手術時（一期）或手術后2年以上（二期）。（2）背部背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入法：將一側背闊肌連同皮膚經(jīng)腋下轉移到胸壁行乳房再造，此法適合于胸壁皮膚不足者，如乳腺癌術后病情穩(wěn)定又有乳房再造需求者（二期），或者乳腺癌手術時因乳房皮膚切除過多后殘余皮膚不足者（一期）。（3）腹部（肌）皮瓣乳房再造法：分為兩種，第一種為TRAM，第二種為DIEP： 第一種由于需要保留大血管血供，需要切除腹直肌前鞘（腹壁機械強度下降）轉移到胸壁行乳房再造，優(yōu)點是可以將腹壁脂肪大量轉移到胸壁再造乳房，適合一期或二期乳房再造，缺點是：血供保留不佳時容易皮瓣壞死，腹壁機械強度下降，需要行網(wǎng)片修補加強，另外有妊娠需求者不適合。 第二種DIEP相對于第一種是不需要切除腹直肌鞘，僅需要轉移腹壁皮膚及皮下脂肪到胸壁（連同穿支血管斷端），然后在顯微鏡下將穿支血管斷端和胸壁內(nèi)動脈/靜脈吻合，優(yōu)點是不用切除腹直肌鞘，腹壁機械強度不受明顯影響，適合一期或二期乳房再造，缺點是：手術創(chuàng)傷大，技術難度大，手術時間較長，吻合血管是否通暢決定了轉移到胸壁的皮瓣能否存活。問：乳房再造會不會導致乳腺癌的復發(fā)或轉移？答：國內(nèi)外大量的臨床研究表明：乳房再造并不增加乳腺癌的復發(fā)轉移率。 隨著外科技術的不斷改進，新的治療乳腺癌的藥物不斷問世，乳腺癌的治療當今進入了“兩全其美”（全方位和全周期）的慢性病管理程序，而隨著生活水平的不斷提高，人們對美的追求也日漸增強，而乳房缺損不僅給乳腺癌病人帶來軀體上的痛苦，而且還會造成很大的精神負擔和壓力。因此，擇期乳房再造使乳房切除術后的乳腺癌病人補回乳房成為可能。（當然，對于早期乳腺癌，在首診時的原則是能保乳就不再造，由于多種原因不幸切除了乳房而術后兩年后病情穩(wěn)定者，乳房再造術將是一個不錯的選擇）2021年04月06日
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汪成主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 乳腺外科 ☆有幾種乳房重建的方法？乳房重建的方法有自體組織再造、假體（或擴張器）置入再造及自體組織聯(lián)合假體再造三大類。假體乳房重建優(yōu)點是創(chuàng)傷小，手術操作相對簡便。近二十年來，自體組織移植再造乳房逐漸成為主流，其中以下腹部組織皮瓣應用最廣。背闊肌肌皮瓣與假體聯(lián)合乳房重建也是臨床上應用較為廣泛?！钭泽w組織乳房重建（Body OwnTissue Reconstruction /BOT）常用皮瓣有哪些？最常應用的皮瓣：下腹部皮瓣（橫行腹直肌皮瓣/TRAM和腹壁下動脈穿支皮瓣/DIEP等）和背闊肌肌皮瓣/ LD（單純性肌皮瓣和擴大的背闊肌肌皮瓣等）。下腹部組織皮瓣特別對胸部組織缺損嚴重，腹部脂肪過多，需要整形以及乳房比較大的患者尤為適用。對于組織量需要較少的患者也可以應用背闊肌肌皮瓣轉移再造乳房。較少應用的皮瓣：腹壁淺動脈皮瓣、臀大肌肌皮瓣、側胸皮瓣、橫行股薄肌肌皮瓣等?！钅男┤诉m合乳房重建?隨著醫(yī)療水平的提高，不管乳房切除的手術方式如何，胸部肌肉是否保留，都可以根據(jù)個人情況選擇不同方式的乳房重建。年齡不是影響乳房重建的主要因素。由于宗教原因，有報道為96歲高齡的女性施行乳房重建手術?！钅男┤瞬贿m合乳房重建？自己不愿意手術以及全身一般狀況差，不能耐受常規(guī)手術者如進行性或嚴重的全身疾?。ㄈ缧姆尾考不迹┗颊卟灰诉M行乳房重建。已有局部復發(fā)或遠處轉移是乳房重建術的禁忌?！钍中g時機如何選擇？乳房重建可以在切除乳房后即刻進行，麻醉清醒后再造的乳房已經(jīng)完成，也可以在術后的任何時間進行。即時乳房重建的優(yōu)點是患者只需一次手術，而且術后沒有乳房缺失變形的體驗，精神上遭受的痛苦少。后期再造的優(yōu)點是患者對乳房缺損有著切身的體驗，對是否要求乳房重建能夠做出理性的判斷。缺點是需要兩次手術，所需費用也較即時再造高。隨著研究的深入，證明在乳腺癌手術的同時進行乳房重建，手術安全可行，在并發(fā)癥、癌癥復發(fā)率及死亡率等方面與單純?nèi)橄侔┦中g相比并無差異，因此，近年來即時乳房重建呈現(xiàn)增加的趨勢?！顢U張器/假體的類型有哪些？主要有Implant/Sillicone gel硅膠假體、Expander/擴張器、Permanent Expander/長期植入擴張器等三大類?！罴袤w乳房重建的過程如何？如果胸前組織量充足，可以直接放置乳房假體再造乳房。否則需要進行組織擴張后置入。也就是再造過程分兩期進行。第一期是置入軟組織擴張器，術后2~4周開始注水擴張，每次注水后可能會感覺胸部壓迫感。注水擴張完成后4~6周進行第二期手術，取出擴張器，置入永久乳房假體?！钭泽w組織乳房重建的過程如何？將下腹部或背部的組織做成帶血管的皮瓣，轉移到胸部，塑造成乳房的形狀，腹部或背部供區(qū)直接縫合。有時為了加強皮瓣的血液供應，需要在顯微鏡下將下腹部的血管與胸部的血管吻合。手術大約需要2~4個小時，住院2個星期左右?！钊榉恐亟ㄐg是否會影響癌癥的治療？乳房重建術不會限制乳房切除的手術類型。如果再造的乳房源于自體組織，它不會影響放療、化療或內(nèi)分泌治療。不影響術后復查，通過定期的體格檢查以及乳房X線檢查、B超或MRI等輔助手段可以及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)的腫瘤。但如果選擇硅膠假體，它有可能因為放療而變形。因此，一般對預計需要術后放療的患者，選擇自體組織移植或二期假體乳房重建?！顬榱撕驮僭斓娜榉繉ΨQ，健側乳房需要修整嗎？一般情況下，再造的乳房可以與健側乳房對稱。極個別的情況下如健側乳房非常下垂，乳房發(fā)育不良，乳房過小或異常肥大等，根據(jù)患者的要求對健側乳房進行重新塑形?！钊轭^和乳暈如何再造呢？可以在乳房重建的同時進行，也可以在乳房重建手術后任何時間進行。門診手術可以完成，不需要住院。乳頭可以用局部皮瓣再造，乳暈可以選擇其它部位的皮膚移植，通過紋身的方法使其顏色加深。☆乳房重建后會留下新的瘢痕嗎？應用下腹部或背部肌皮瓣進行再造的情況下，手術后腹部的下方或背部會留有一橫形的瘢痕，可被內(nèi)衣遮蓋。手術后3~6月內(nèi)瘢痕會發(fā)紅，以后慢慢地變得不明顯。可以通過硅凝膠貼劑外敷抑制瘢痕形成。個別瘢痕體質的人，術后可能會瘢痕增生，可以通過放療加以抑制。☆手術后會有哪些不適？術后胸部（和腹部/背部）會有疼痛。是手術所致，使用止痛藥物或應用硬膜外止痛方法，可以有效地緩解手術后的疼痛。手術后為了防止腹部張力過大，需要保持腹部屈曲或上肢制動，有些人會不習慣。一般情況下手術后第4天可以逐漸開始下床活動?！顚υ僭斓娜榉繎摫в性鯓拥钠诖孔罱僭烊榉康募夹g有了長足的進步，可以塑造出形態(tài)逼真的乳房。但不能認為再造乳房和正常乳房完全一樣，如果這樣認為的話，可能會對手術結果失望。首先，再造乳房的表面根據(jù)乳房切除方式的不同會遺留不同程度和形狀的瘢痕。應用自體組織進行乳房重建，手術后皮膚的感覺需要10個月~1年的時間逐漸恢復，但不能完全恢復到正常，且因人而異。再造乳頭沒有正常的性感覺。哺乳是乳腺的生理功能，再造只是單純的形態(tài)再造，所以再造乳房沒有哺乳功能。☆手術的并發(fā)癥有哪些？乳房重建和任何手術一樣都有可能發(fā)生麻醉意外、感染或血腫。除此以外，自體組織乳房重建可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是皮瓣的血液循環(huán)障礙，導致組織壞死。采用帶蒂轉移，一般不會完全壞死，但可能會出現(xiàn)部分壞死。較常見的是部分脂肪液化或短時間內(nèi)形成硬結，隨著時間延長會慢慢消失。一般情況下，患有糖尿病、吸煙或接受大劑量放射線的患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥?！罾孟赂共拷M織再造乳房，對腹部有影響嗎？腹壁有很多層，手術只切取腹壁的部分皮膚、脂肪以及一部分腹直肌，無需進入腹腔，只要修補得當，不會對腹部有太大的影響。為了防止腹部的張力過大，手術后應保持腹部屈曲位，腹部加壓包扎，防止咳嗽和便秘。術后4天逐漸下床活動，2周后可挺直行走。術后3月至半年內(nèi)穿戴彈性綁褲。文獻報道下腹部組織乳房重建后仍可妊娠，自然分娩?！罾帽巢拷M織再造乳房，對上肢活動有影響嗎？術后上肢短時間內(nèi)制動，待滲出停止，傷口基本愈合后，加強上肢功能鍛煉。由于有其他肌肉的作用，切取背闊肌后一般不會引起功能障礙，但對游泳、網(wǎng)球等運動員影響較大?！钊榉考袤w對身體有危險嗎？由于懷疑硅凝膠假體會導致自身免疫性疾病，1992年1月美國FDA禁止應用硅凝膠假體，同年4月又批準硅凝膠乳房假體可以應用于乳房重建，1999年美國國家科學院醫(yī)學研究所的研究報告表明：硅凝膠假體不會導致全身性疾病，不會增加乳腺癌的發(fā)生幾率，部分研究結果甚至表明接受硅凝膠假體的人群中乳腺癌的發(fā)生率有所下降，可能引起的主要問題在于局部并發(fā)癥，不會對生命構成危害。局部并發(fā)癥包括假體破裂、包膜攣縮、感染及疼痛等。☆再造后的乳房會變化嗎？自體組織再造的乳房，最初包含有部分肌肉組織，較健側稍微大一些，2~3個月后肌肉萎縮，形態(tài)逐漸穩(wěn)定對稱。再造乳房隨體重變化而變化的情況因人而異。一般認為和正常的乳房一樣，隨著肥胖或消瘦等體重的變化而變化。實際臨床實踐中，手術后體重增加6kg以上的患者，再造乳房開始有所增大?！钊榉恐亟ê筮€需要二次手術嗎？乳房重建的最終目的是制作出左右對稱、形態(tài)完美、富有魅力的乳房。第二次手術是進行乳頭乳暈再造。如果此時再造乳房不對稱，需要做一些小的調(diào)整，如瘢痕修整，局部脂肪抽吸，或經(jīng)原切口切除一部分過多的脂肪等，和第一次手術相比要輕松得多，可以門診手術，但對乳房重建來說也是很重要的。（特別說明：本摘編內(nèi)容為基本常識，乳房再造術涉及醫(yī)學、美學、社會學、倫理學等多個學科，以上內(nèi)容僅供參考，具體問題可網(wǎng)上咨詢）2012年07月27日5807
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