神經阻滯治療

?星狀神經節(jié)位于人的脖子兩側，因為它的形狀像星星，所以取名星狀神經節(jié)。它屬于自主神經的交感鏈，主要由第7、8交感神經節(jié)及第1胸交感神經節(jié)融合而成，是支配頭面部、頸部、上胸和上肢的主要交感神經節(jié)。100多年前，有兩位外科醫(yī)生在為一位腫瘤病人做手術時無意中損傷了星狀神經節(jié)，結果，意想不到的事情發(fā)生了：術后這位腫瘤病人的疼痛明顯減輕，全身情況好轉。這個現象引起了醫(yī)學家們的重視，醫(yī)生開始用切斷這根神經的方法來治療疾病。后來，人們用藥物注射法代替手術切割，這就是星狀神經節(jié)阻滯。星狀神經節(jié)阻滯（SGB）能阻滯交感神經節(jié)前、節(jié)后纖維，故這些交感神經節(jié)支配下的心血管運動、腺分泌、肌張力、支氣管收縮及傳遞痛覺的各神經纖維得到阻滯，從而可以改善交感神經過度興奮引起的循環(huán)障礙、痛覺過敏、異常出汗等！因此，其在臨床上的適應癥相當廣，利用星狀神經節(jié)阻滯治療的疾病越來越多，如：胸6以上的帶狀皰疹、偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經痛、失眠、幻肢痛、灼熱痛、原發(fā)性痛經、多汗癥、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞、末梢性面神經麻痛、過敏性鼻炎、視神經炎、角膜潰瘍、突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈癥、肩周炎、頸椎病、慢性便秘、不定陳訴綜合征等。甚至有一種說法“一針治百病”雖然略有夸張，但也合情合理！但星狀神經節(jié)阻滯的確是有一定風險，尤其在門診靠手法注射，現在越來越多的門診開展了超聲引導下的注射，更加安全和精準！如果患者比較排斥有創(chuàng)操作的話我科的偏振光照射星狀神經節(jié)可以作為不二之選。

星狀神經節(jié)的節(jié)后纖維(灰交通支)發(fā)出分支圍繞椎動脈和基底動脈，直至大腦后動脈起始段，在此與起自頸內動脈的神經叢會合。星狀神經節(jié)在甲狀腺側葉后外側，內側為頸長肌，外側為前斜角肌及膈神經。星狀神經節(jié)前方為頸動脈鞘，兩者之間為頸深筋膜椎前層，內側為椎間孔和喉返神經，椎動脈主干多發(fā)自鎖骨下動脈第一段的上壁，星狀神經節(jié)多位于椎動脈主干前方稍偏外[1]。超聲引導下行星狀神經節(jié)阻滯由Kapral等在1995年第一次報道，在超聲引導下行星狀神經節(jié)阻滯可以實時監(jiān)控進針路線和針尖位置[2]。動態(tài)圖像能夠顯示靜態(tài)掃描不能顯示的實時情況，由于解剖標志和神經定位會出現變異，定位操作過程中常常出現穿刺針反復進退和重新定位，超聲定位正好可以減少這種變異所帶來的操作問題，與盲探下和CT引導下相比，超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯引起的并發(fā)癥更少[3、4]。目前臨床上星狀神經節(jié)阻滯常采用第六頸椎橫突水平進針[5]。但超聲下第六頸椎橫突水平平面內進針時，因為穿刺角度或患者骨贅等原因，穿刺針有時容易被第六頸椎橫突前結節(jié)所阻擋，不能達到目標位置。第七頸椎橫突因無前結節(jié)或前結節(jié)較小，可以完全避免此問題。且星狀神經節(jié)一般位于第七頸椎和第一胸椎水平，第七頸椎橫突水平進針可以對星狀神經節(jié)進行更有效的阻滯，容量也可以更?。?%利多卡因，2ml）。下面簡述操作方法。方法具體操作為患者平臥位，超聲探頭先置于鎖骨上方并向上平移尋找第七頸椎橫突。第七頸椎橫突與其它頸椎橫突不同的在于其一般只有后結節(jié)而無前結節(jié)，超聲影像下呈斜坡狀，且一般可見到橫突表面的椎動脈（圖1/圖2），可用多普勒超聲進一步證實頸動脈及椎動脈等血管組織。在此超聲影像下，可清晰分辨胸鎖乳突肌、前中斜角肌、頸長肌、頸動脈、頸內靜脈、椎動脈、第七頸椎橫突后結節(jié)、第七頸神經根及臂叢。星狀神經節(jié)位于頸長肌表面，頸動脈和椎動脈之間（圖四）。采用線性探頭，10MHz，探頭方向與頸部矢狀位呈30°角左右，用20號針平面內注射，可以在超聲下實時監(jiān)控進針路徑，并觀察藥物擴散范圍（圖3）。阻滯完畢后，一般無需輔助口服藥物及理療，僅囑其頸部局部保暖，當天保持穿刺點清潔干燥。圖1：第七頸椎水平超聲下影像圖2：第七頸椎水平超聲下影像示意圖。A:頸動脈；B:椎動脈；C:頸7神經根；D:被壓癟的頸內靜脈；E:臂叢。頸長肌表面為星狀神經節(jié)所在結締疏松組織，星狀神經節(jié)呈低回聲，圖示實心五角星所示部位。但星狀神經節(jié)并不是每次均能在超聲影像下顯現，在行星狀神經節(jié)阻滯時，并不強求尋找星狀神經節(jié)，在空心五角星所示結締疏松組織內注射也可達到良好的效果。超聲引導下阻滯可以避免血管內注射及頸長肌肌肉內注射，既能保證安全性又能達到良好的效果。圖3：實心箭頭所示為22號穿刺針，圈內箭頭所示部位為注射后藥物彌散范圍。特別告知/友情提示1：以我的臨床經驗，如果SGB阻滯過程中，頸動脈向上“漂浮”，則阻滯必定成功（表明藥液擴散充分）。這是我的個人體會，僅供參考。2：小容量SGB，有時患者無顯著Horner綜合征表現，是不是就是阻滯失敗？其實不然，小容量阻滯成功的標志，可以用測量上肢皮溫來確定。如果無顯著Horner綜合征表現，但阻滯側的上肢皮溫較阻滯前增高，那表明SGB阻滯也成功了。具體機制有機會再探討，我在此先不贅述。3：如上所述僅代表個人觀點，歡迎質疑及爭論交流，電話15221956258參考文獻[1]HuntoonMA．Thevertebralarteryisunlikelytobethesolesourceofvascularcomplicationsoccurringduringstellategang—lionblock．PainPracti，2009，10(1)：25—30.[2]KapralS,KrafftP,GoschM,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:Directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth1995;20(4):323–8.[3]SonejiN,PengPWH.Ultrasound-guidedpaininterventions–areviewoftechniquesforperipheralnerves.KoreanJPain.2013;26:111–124.[4]YooSD,JungSS,KimHS,etal.Efficacyofultrasonographyguidedstellateganglionblockadeinthestrokepatientswithcomplexregionalpainsyndrome.AnnRehabilMed.2012;36:633–639.[5]Anne-KathrinBrascher,JamesAllenBlunk,KatrinBauer,etal.ComprehensiveCurriculumforPhantom-BasedTrainingofUltrasound-GuidedIntercostalNerveandStellateGanglionBlocks.PainMedicine2014;15:1647–1656.

神經阻滯指阻斷疼痛的惡性循環(huán)，降低周圍及中樞神經系統(tǒng)的敏感性，消除炎癥、減輕水腫，放松肌肉，同時可以增進局部血液循環(huán)，加速致痛物質的代謝，促進受損部位神經的修復，從而解除或減輕疼痛。它是按神經的走行和支配規(guī)律進行藥物注射.所用藥物更合理，更廣泛，更具安全性。適用范圍更廣，不但在臨床上可用來鎮(zhèn)痛、治療，還能進行診斷、判斷預后和預防疾病。并且技術操作難度更大、操作更復雜、要求更精確，適用于各種痛癥、一些非痛性疾病。封閉治療起源于原蘇聯(lián)，是將藥物注射于人體的局部痛點，以起到止痛的作用，可以簡單理解為哪痛打哪。兩者是完全不相干的兩個概念，也是兩種截然不同的治療方法，神經阻滯療法作為疼痛治療的最基本的手段，完全可以發(fā)揮更大的作用，為廣大疼痛患者解除切身的痛苦。1、使用藥物不同 “封閉”一般使用藥物濃度較高，而“神經阻滯”使用較低濃度的藥物就可以達到治療的作用，所以不會有肢及全身產生不良反應。 2、部位不同 封閉注射藥物的部位是疼痛點，相當于神經阻滯的靶區(qū)阻滯，神經阻滯是按神經的走行和支配規(guī)律進行藥物注射，如臨床常用的星狀神經節(jié)阻滯，治療部位是在頸部，但可治療神經衰弱，失眠，交感型頸椎病，高血壓，面癱等十幾種疑難癥。 3、技術操作難易和療效高低不同 “封閉”只是把藥物注射到病變部位的近端或附近就達到目的，甚至“哪疼打哪”，精確度要求不高。而“神經阻滯”是必須經過長時間的專業(yè)培訓才能正確實施的技術操作，心須要把治療藥物準確地注射到病變組織內或其周圍，才能達到治療的預期效果。 4、對診斷的要求不同 “封閉”療法是根據疼痛封閉以阻斷疼痛弧的持續(xù)，注射前診斷不一定明確，注射部位也不一定是病灶，因此診斷不明確也可以進行，往往疼痛減輕了但病灶可仍有發(fā)展。而施行“神經阻滯”療法前，必須明確診斷，了解病灶所在，藥物必須注射到病灶處。因此，兩者療效相比，就不能同日而語了?！吧窠涀铚悲煼ǖ奶攸c是“用最需要的藥物，以最直接的方法，十分準確的送到最需要的地方”。因此，“神經阻滯”是集中藥力優(yōu)勢，打殲滅戰(zhàn)和快速戰(zhàn)的一種治療，收效快、療效高、病人到醫(yī)院次數少的非手術治療方法。 由此可見，兩者是完全不相干的兩個概念，也是兩種截然不同的治療方法，神經阻滯療法作為疼痛治療的最基本的手段，完全可以發(fā)揮更大的作用，為廣大疼痛患者解除切身的痛苦。

薛杲 華州薛杲骨傷工作室 2020-02-2 選擇性神經根阻滯的概念（SNRB）：在影像設備引導下進行穿刺，利用藥物阻滯且僅阻滯某一特定的神經根，既不順著軟組織筋膜，也不因軟組織外腔的彌散，進而導致臨近節(jié)段神經根的阻滯。 根據用途分為：治療性SNRB和診斷性DSNRB 治療性適應癥主要為下肢根性疼痛：LDH、LSS、FBSS、HZ等。 治療的機理 1.糖皮質激素抗炎作用 2.局麻藥阻斷調控痛覺傳導 3.改善神經血供 4.沖擊稀釋局部炎性介質 5.“液體刀”松解尚未穩(wěn)固形成的神經根 診斷性選擇性神經根阻滯的臨床意義及適應癥：臨床疾病癥狀、體征不相吻合，在這種情況下診斷性選擇性神經根阻滯是尋找病變神經根的可靠手段。 適應癥： 1：不典型的腰腿痛 2：影像學表現和臨床表現不符 3：肌電圖和MRI檢查結果不確定，或模棱兩可 4：神經分布異常，如神經根聯(lián)合或分叉變異 5：腰椎術后不典型腰腿痛 6：移行椎患者 當上述情況需要選擇外科治療并需要評估外科術前前療效時，選擇性神經根阻滯意義顯著。

椎管麻醉藥物注射一直是外科手術或損傷下肢急性疼痛的首選治療方法。雖然毫無疑問這些技術的有效性，但使用周圍神經阻滯和留置導管可提供更大的靈活性。需要抗凝或血栓預防藥物治療的患者可能不適合進行椎管內手術。此外，周圍神經阻滯不會出現尿潴留，雙側運動無力，惡心和嘔吐，瘙癢和呼吸抑制。隨著區(qū)域麻醉領域的不斷發(fā)展，專注于提供優(yōu)先感覺阻滯的技術有可能從根本上改善疼痛管理，同時促進早期動員和康復。這種方法有對患者的恢復更有利。椎管麻醉藥物注射一直是外科手術或損傷下肢急性疼痛的首選治療方法。雖然毫無疑問這些技術的有效性，但使用周圍神經阻滯和留置導管可提供更大的靈活性。需要抗凝或血栓預防藥物治療的患者可能不適合進行椎管內手術。此外，周圍神經阻滯不會出現尿潴留，雙側運動無力，惡心和嘔吐，瘙癢和呼吸抑制。隨著區(qū)域麻醉領域的不斷發(fā)展，專注于提供優(yōu)先感覺阻滯的技術有可能從根本上改善疼痛管理，同時促進早期動員和康復。這種方法有對患者的恢復更有利。股神經阻滯是一種快速，容易的神經阻滯方法，可以為大腿前部和小腿內側提供麻醉和鎮(zhèn)痛。股神經起源于L2，L3和L4神經根的前支的背側分裂。當神經從腰肌的外側邊緣出現時，它進入腹股溝韌帶后側的大腿，沿著股動脈的側向和稍后的路線行進。這是神經與股動脈的關系，正好在腹股溝韌帶下方，使得容易定位。該方法甚至可用于院前環(huán)境，以提供快速有效的疼痛管理。股神經阻滯可以為大腿前部和膝蓋的手術或損傷提供可靠，有效的鎮(zhèn)痛。當股骨塊與坐骨神經阻滯聯(lián)合時，可以為侵入性膝關節(jié)手術提供優(yōu)異的麻醉和鎮(zhèn)痛。與腰叢阻滯不同，股骨阻滯不能阻塞閉孔神經。因此，盡管存在足夠的股骨阻滯跡象，但病人會主訴大腿內側疼痛。股神經阻滯的改變正變得越來越流行。在內收肌管內阻塞股神經允許在四頭肌的許多運動分支已經離開神經的位置處阻塞。通過保持肌肉力量，患者具有更好的穩(wěn)定性（更少跌倒）并且能夠更早地走動。骶管阻滯麻醉阻塞坐骨神經可以非常有效地控制與膝蓋以下的大腿后部和遠端相關的術后和急性疼痛綜合征。坐骨神經是體內最大的周圍神經，其起源周圍的寬度超過1厘米。它由腰骶叢形成，腰骶叢是腰骶干與前三個骶神經的結合。骶神經叢形成在梨狀肌的前表面上，并產生多個側支神經以及坐骨神經，其代表其末端。坐骨神經離開梨狀肌下方較大的坐骨切跡并繼續(xù)在大轉子和坐骨結節(jié)之間。隨著它繼續(xù)在大腿后部下行，在內收肌大肌后面，它最終分裂形成脛骨和腓總神經。與腰叢阻滯類似，骶骨入路應視為深部阻滯，因此也應遵循適用于椎管內手術的抗凝和血栓預防規(guī)則。應該記住，骨盆的內容物正好位于叢的前方，不受控制的出血可能會對患者造成嚴重傷害。與腰叢阻滯類似，骶骨入路應視為“深部”阻滯，因此也應遵循適用于椎管內手術的抗凝和血栓預防規(guī)則。應該記住，骨盆的內容物正好位于叢的前方，不受控制的出血可能會對患者造成嚴重傷害。坐骨神經阻滯沿著坐骨神經的過程的幾個位置適合于執(zhí)行周圍神經阻滯。阻塞坐骨神經與股骨塊的一些變化相結合，以為涉及髖或膝的手術提供麻醉和鎮(zhèn)痛。對于下肢遠端部分急性疼痛的患者，坐骨神經阻滯可能就足夠了，因為除了沿著內側的一小塊皮膚外，它膝蓋以下的下肢提供足夠的麻醉和鎮(zhèn)痛作用。當臨床情況決定不能進行坐骨神經后路手術時，提供者可選擇進行前坐骨神經阻滯。遠端坐骨神經阻滯坐骨神經沿大腿后部繼續(xù)下行并最終分裂，形成脛骨和腓總神經。這種分支通常發(fā)生在腘窩窩中，進行遠端坐骨神經阻滯，可以在后膝蓋和遠端下肢實現麻醉和鎮(zhèn)痛，同時保留下肢功能以促進早期行走。下肢神經阻滯應用于復雜的區(qū)域疼痛綜合癥復雜的區(qū)域疼痛綜合癥（CRPS）幾十年來一直是疼痛管理界爭論不休的主題。這種情況在診斷標準和名稱方面都有所發(fā)展。復雜區(qū)域疼痛綜合征分為兩種類型，在癥狀和體征方面相同，但根據促發(fā)性損傷的類型進行分類。I型伴隨軟組織損傷而沒有神經損傷，II型遵循明確的神經損傷。第一階段：疼痛局限于受傷區(qū)域，被描述為恒定，通常是灼熱，中度嚴重。運動加劇了疼痛，并伴有感覺過敏（異常高的敏感性）。存在局部水腫，壓痛和肌肉痙攣。受影響區(qū)域的皮膚溫暖，紅色，干燥。這個階段可能持續(xù)長達6個月。第二階段：隨著關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，疼痛逐漸減輕。水腫惡化并擴散到近端區(qū)域。皮膚濕潤，紫紺，寒冷。受影響區(qū)域的毛發(fā)粗糙。指甲可以變脆并形成脊。萎縮的跡象通常變得更加突出。這個階段持續(xù)3到6個月。第三階段：疼痛可能輕微或嚴重。偶爾會出現感覺過敏。這個階段呈現出顯著的營養(yǎng)變化，可能會發(fā)展到不可逆轉的程度。皮膚光滑，有光澤，并且可以呈現蒼白和紫紺。皮膚和肌肉萎縮。皮膚溫度降低。指甲是脆的，脊狀有側拱。頭發(fā)圖案長而粗糙。患者極度虛弱和運動受限。可能存在屈肌腱的收縮。在所有疑似病例中，通過治療進行早期干預，并可預防慢性和難治性疼痛疾病。廣泛推薦采用多學科方法管理CRPS患者。治療方式應包括醫(yī)療和心理干預，以及物理或職業(yè)治療。主要目標是為CRPS患者實現功能恢復。迄今為止，沒有用于治療CRPS的藥物或療法已經受到確定的對照臨床試驗和長期臨床經驗。因此，CRPS治療沒有金標準。經典的方式是交感神經阻滯，這仍然是一線治療。緩解可能是由于異常過度活躍的交感神經張力降低，但也可能是由于局部麻醉劑的全身吸收或溢出到鄰近的神經纖維。神經刺激療法，包括脊髓和周圍神經刺激物在內，已被證明可以減輕某些CRPS患者的疼痛和癥狀。鞘內注射也有效緩解一些患者的癥狀。

什么是星狀神經節(jié)阻滯？ 星狀神經節(jié)是人體交感神經鏈中非常重要的組成部分，負責調節(jié)頭面部及上半身的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，如毛細血管收縮舒張、各個腺體的分泌等。位于頸部第7椎體橫突表面，成對分布，左右各一。當炎癥等刺激星狀神經節(jié)后，會使的交感興奮，表現為易怒、失眠、皮膚發(fā)涼、出冷汗等，而星狀神經節(jié)阻滯就是通過將消炎鎮(zhèn)痛藥物注射于星狀神經節(jié)周圍，降低其興奮性，促進機體重新恢復到正常狀態(tài)。 星狀神經節(jié)阻滯適應癥？ 1、全身性疾?。褐参锷窠浌δ芪蓙y和內分泌失調及免疫功能低下引起的病癥，神經衰弱、頑固性失眠多夢、頭痛眩暈、心煩易怒、多汗癥、肢冷癥、干燥癥，頑固性痤瘡、神經性皮炎、皮膚瘙癢、慢性疲勞綜合癥、亞健康狀態(tài)等。 2、頭面部疾患：頭痛（偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛），脂溢性皮炎、脫發(fā)癥，面神經麻痹{面癱}，突發(fā)性難聽耳聾耳鳴，良性發(fā)作性眩暈等。 星狀神經節(jié)阻滯需要多長時間？ 注射過程僅需數分鐘。 注射藥液都有什么？ 消炎鎮(zhèn)痛藥液主要由局麻藥和非常少量的糖皮質激素組成，沒有其他復雜成分。 星狀神經節(jié)阻滯疼嗎？ 為減輕患者注射過程中的不適，我們采用非常細的穿刺針進行治療，直徑僅為0.5mm，而我們平常肌肉注射用的針是它的好幾倍。穿刺針通過皮膚和皮下組織到達橫突表面，整個過程患者疼痛感非常輕。 星狀神經節(jié)阻滯后會有什么感受？ 注射后幾分鐘，患者會感受到同側頭面部及上肢溫度升高，原先這些區(qū)域到疼痛等不適會減輕，有時還會出現輕微的咽部不適或聲音嘶啞，是藥物在局部擴散所致，無需特殊處理，很多患者在注射后會出現Horner征，即同側眼球發(fā)紅、上眼瞼發(fā)沉等現象，這些都是交感神經受到抑制的表現，提示藥液已擴散至星狀神經節(jié)。 星狀神經節(jié)阻滯后有哪些注意事項？ 星狀神經節(jié)阻滯對生活工作幾乎沒有任何影響，1－2小時以后就可恢復正常工作、生活，唯一需要注意的就是避免穿刺針眼感染，建議48小時內不接觸水。 藥物作用能持續(xù)多久？ 藥物會在數小時內完全吸收，但抑制交感神經興奮性的作用可持續(xù)更長時間，而且隨著治療次數的增加，效果會越來越好。 需要接受多少次注射治療？ 如果首次注射后有效果，多建議患者接受一個療程10次注射治療，每天一次。 哪些人不適合進行星狀神經節(jié)阻滯？ 對局麻藥過敏者、口服抗凝藥物者、穿刺部位附近有感染表現（紅、腫、發(fā)熱等）、血糖高、心臟疾病等。