枕神經(jīng)痛

傳統(tǒng)藥物治療或局部阻滯術(shù)只能暫時(shí)緩解疼痛不能根治枕大神經(jīng)痛。經(jīng)皮穿刺射頻毀損C2背根神經(jīng)節(jié)可實(shí)現(xiàn)像經(jīng)皮穿刺球囊壓迫半月節(jié)微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛一樣的滿意療效。成功的關(guān)鍵是術(shù)者要有良好的解剖知識(shí)和熟練的操作手感才能在透視下精準(zhǔn)定位而不損傷鄰近組織結(jié)構(gòu)。

1）什么是枕神經(jīng)痛？有哪些臨床特點(diǎn)？枕神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)在后枕部（頭皮后部），主要涉及枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)或第三枕神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛癥狀（圖1）。這種疼痛通常是單側(cè)為主，少數(shù)可以是雙側(cè)的。疼痛的特點(diǎn)是陣發(fā)性撕裂樣或針刺樣疼痛，可能伴隨受累區(qū)域的感覺減退或消失，這種疼痛可能會(huì)擴(kuò)大牽涉至耳部、頭頂，甚至前額與眼眶區(qū)。體檢的時(shí)候，枕部會(huì)有壓痛觸發(fā)區(qū)域。有些患者睡眠時(shí)，頭不能碰枕頭，很痛苦。枕神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的往往難以尋找到明確病因；而繼發(fā)性枕神經(jīng)痛則可能由頸椎病變、外傷或其他全身性疾病引起。1）枕神經(jīng)的治療策略是什么？什么是頑固性的枕神經(jīng)痛？對于一般的枕神經(jīng)痛，能明確病因的，針對病因治療。不能明確病因的，治療原則是遵循“階梯治療原則”，針對疼痛癥狀治療；首選止痛藥物、物理治療、針灸、推拿等保守治療方案；有些患者癥狀可以得到有效緩解；如果保守治療不行，可以考慮第二級的神經(jīng)阻滯、射頻等介入方案；第二級再?zèng)]有效，或者雖然有效，但反復(fù)復(fù)發(fā)的，我們稱為頑固性枕神經(jīng)痛或者難治性的枕神經(jīng)痛，此時(shí)，外科手術(shù)就需要考慮。2）什么是頸2神經(jīng)節(jié)切除術(shù)？為什么可以用于治療枕神經(jīng)痛？80%的枕神經(jīng)痛和枕大神經(jīng)相關(guān)。枕大神經(jīng)起源自頸2神經(jīng)根（圖2）。頸2神經(jīng)節(jié)為外周感覺信號傳入的第一個(gè)工作站。切除頸2神經(jīng)節(jié)，可以有效地治療頑固性枕神經(jīng)痛。但是，由于頸2神經(jīng)節(jié)位置很深，要切除它不容易。以前，傳統(tǒng)的頸2神經(jīng)節(jié)切除手術(shù)是在顯微鏡下做的，為了暴露頸2神經(jīng)節(jié)，手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷很大。1）對于頑固性枕神經(jīng)痛，我們的創(chuàng)新性微創(chuàng)治療方法是如何做的？中山醫(yī)院神經(jīng)外科余勇主任團(tuán)隊(duì)，利用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，原創(chuàng)了一個(gè)新的微創(chuàng)術(shù)式：“經(jīng)皮內(nèi)鏡頸2神經(jīng)節(jié)切除術(shù)”。該項(xiàng)技術(shù)最早以封面論文的形式發(fā)表在美國神經(jīng)外科官方雜志《OperativeNeurosurgery》上。（圖3）由于內(nèi)鏡技術(shù)的特點(diǎn)，這個(gè)手術(shù)只需要一個(gè)7-8毫米的皮膚切口（圖4），將高清鏡頭精準(zhǔn)送至目標(biāo)區(qū)域，清晰放大地看到頸2神經(jīng)節(jié)（圖5），安全切除。整個(gè)手術(shù)不需要分離肌肉，正常情況下出血很少，不到5毫升。相對于傳統(tǒng)的方法，由于手術(shù)創(chuàng)傷大大下降，手術(shù)視野高清，出血少，使得醫(yī)生和患者更能夠接受這樣一個(gè)治療方法。通常，為了提高手術(shù)有效性的預(yù)判，我們在為患者做這個(gè)手術(shù)之前，會(huì)先做一個(gè)神經(jīng)節(jié)阻滯試驗(yàn)，就是用細(xì)針在神經(jīng)節(jié)上打一點(diǎn)藥物，觀察一段時(shí)間。如果打完藥，患者的疼痛下降滿意（超過70%），患者才比較適合做這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)。因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)是余勇主任團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的術(shù)式，所以，我們多次在全國神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界開始介紹這個(gè)方法（圖6），并通過舉辦國家級培訓(xùn)班傳播這個(gè)技術(shù)（圖7、8、9）。希望能夠造福更多的患者。

枕神經(jīng)痛顧名思義就是我們枕枕頭的部位疼痛，后者叫后腦勺疼，實(shí)際是因?yàn)檎泶笊窠?jīng)、枕小神經(jīng)和第三枕神經(jīng)損傷受壓導(dǎo)致，由于它們是起源于第二和第三頸神經(jīng)，繞過頸椎小關(guān)節(jié)，并向后腦勺和頭頂分布，所以路過的關(guān)節(jié)紊亂和肌肉痙攣卡壓也可能是疼痛的罪魁禍?zhǔn)住３Ｒ姷脑虬ㄕ眍i部直接外傷、以及長時(shí)間或反復(fù)過度仰頭，頭頸部受涼吹風(fēng)等。????疼痛往往在后腦勺或放射到頭頂，頭頸部活動(dòng)有時(shí)會(huì)誘發(fā)，枕骨下側(cè)正中或旁正中或頸椎旁大多按壓有疼痛，有時(shí)可以誘發(fā)放射痛。短時(shí)間發(fā)病的患者，可以通過局部熱敷放松休息得到緩解，對于疼痛持續(xù)不緩解甚至疼痛劇烈的患者，需要到醫(yī)院及時(shí)就診，一方面藥檢查排除腫瘤、腦血管意外等嚴(yán)重疾病，另一方面，可以通過枕神經(jīng)阻滯緩解痛苦，如果疼痛緩解，也是排除緊張型頭痛的一種方式，因?yàn)榫o張型頭痛對枕神經(jīng)阻滯無效。

??今天有位患者來看病，說起以前的頭痛，詳細(xì)問了后其實(shí)是右側(cè)后枕部的疼痛，枕神經(jīng)痛，痛了1年多，我針灸了一次就好了，有這么神奇嗎？我也恍惚不敢認(rèn)了，不過，她說是，可能真的就是。??枕神經(jīng)痛非常常見，表現(xiàn)為后枕部風(fēng)池穴處痛，向頭頂放射，時(shí)發(fā)時(shí)止，但嚴(yán)重的也會(huì)持續(xù)不停的疼痛。??有些枕神經(jīng)痛的患者會(huì)伴有后枕部的昏沉感，疼和暈嘛，本身就是親兄弟，經(jīng)常相伴。??教科書上認(rèn)為枕神經(jīng)痛是由于枕大、枕小神經(jīng)，偶可因耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)或鎖骨上神經(jīng)受損引起，也可由于上段頸椎病、椎管內(nèi)病變、環(huán)枕部先天畸形、脊柱結(jié)核、脊髓腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、上呼吸道感染、扁桃體炎、流感、風(fēng)濕病和糖尿病等引起。??但是實(shí)際上，枕神經(jīng)痛多數(shù)是由于頸椎疾病、慢性低程度炎癥和受涼引起，以前治療枕神經(jīng)痛我也喜歡穴位封閉，但容易復(fù)發(fā)，因?yàn)闆]有解決以上的根本原因，這幾年基本不再穴位封閉了，針灸和中藥加上生活調(diào)護(hù)，就能很快解決問題，還是要對因治療。

一、概述枕神經(jīng)痛是最常見的神經(jīng)痛，細(xì)分為枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛和耳大神經(jīng)痛，都是頸椎的1、2、3后根發(fā)出，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)頭后部的感覺。由于這3支神經(jīng)位置相近，發(fā)生病變時(shí)常同時(shí)受累，加上治療方法相同，故將將這3支神經(jīng)引發(fā)的疼痛統(tǒng)稱為枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛的病因常與受寒、勞累、外傷性有關(guān)，而因頸椎、椎管內(nèi)器質(zhì)性病變的刺激和壓迫的情況少見。臨床表現(xiàn)為一側(cè)后枕部陣發(fā)性劇烈疼痛，呈針刺樣或刀割樣，每次發(fā)作時(shí)間數(shù)秒，可間歇發(fā)生，經(jīng)藥物治療和熱療可緩解，若再次遭受誘發(fā)因素可復(fù)發(fā)。二、病因及發(fā)病機(jī)制從臨床實(shí)踐中可知，每次枕神經(jīng)痛發(fā)作的原因多與穿衣少受冷、洗頭沒用暖風(fēng)機(jī)吹干或外出活動(dòng)、開車時(shí)開窗吹風(fēng)時(shí)間過長、伏案工作時(shí)間勞累等因素有關(guān)，常伴有頸椎活動(dòng)僵硬、活動(dòng)受限。其發(fā)生機(jī)理與枕神經(jīng)發(fā)生炎變，髓鞘受損，在電信號傳導(dǎo)過程中發(fā)生短路，好比“電火花”，出現(xiàn)放射性、電擊性、刀割樣痛，隨著髓鞘的逐步修復(fù)，頭痛也會(huì)慢慢減輕至消失。頸椎的軟組織炎變、椎間盤突出、腫瘤、結(jié)核，椎管內(nèi)的腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、頸枕部外傷，如環(huán)枕關(guān)節(jié)脫位、顱底凹陷、肌肉韌帶拉傷、關(guān)節(jié)損傷、骨折均可直接壓迫、牽拉、刺激頸神經(jīng)根而影響枕神經(jīng)發(fā)生疼痛。全身性疾病，如呼吸道感染、風(fēng)濕病、糖尿病、慢性酒精中毒、鉛中毒等均可引起枕神經(jīng)髓鞘或軸索病變發(fā)生疼痛?；钛鲋委煛⒗懑?，可改善病變處的血液循環(huán)，帶走蓄積的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，促進(jìn)髓鞘修復(fù)，消除神經(jīng)傳導(dǎo)短路。三、臨床表現(xiàn)1、根據(jù)枕神經(jīng)痛發(fā)生的原因不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。所謂原發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)自身病變引起，其原因多為病毒感染和自身炎變誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)引起，應(yīng)用激素治療效果明顯。繼發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)病變由已明確的原因引起，如頸椎軟組織、椎管內(nèi)病變的刺激、壓迫、外傷，即要對因治療，又要對癥治療。2、誘發(fā)因素：不論是第一次發(fā)作、還是復(fù)發(fā)，發(fā)病前多有誘發(fā)因素，如受涼、疲勞、損傷、感冒、長時(shí)間伏案工作等。3、疼痛從出現(xiàn)到結(jié)束有一個(gè)過程，如在受涼后的12小時(shí)左右出現(xiàn)一側(cè)頸部僵硬、酸痛，頭皮緊束感，接下來是發(fā)作性疼痛，可從枕部放射至頭頂，每次1-2秒，也可呈針刺樣、電擊樣、刀割樣，嚴(yán)重者可放射至同側(cè)前額、眼眶區(qū)。一天的發(fā)作從數(shù)次到數(shù)十次，間隔時(shí)間有長有短，多數(shù)持續(xù)幾天到十幾天逐漸恢復(fù)。4、寒冷、過度活動(dòng)頸部可加重病情，咳嗽、打噴嚏和用力排便可誘發(fā)疼痛發(fā)作，保暖、熱敷、泡熱水澡可減輕。5、枕神經(jīng)痛常合有頸、肩背部僵硬、手臂疼痛和麻木、眩暈、惡心和嘔吐。6、體格檢查：疼痛區(qū)域可出現(xiàn)痛覺減退或過敏，頸部、頭皮壓痛、轉(zhuǎn)頭、抬肩受限。四、影像學(xué)檢查1、頸椎X光片：正側(cè)位片、斜位片可發(fā)現(xiàn)頸椎的生理彎曲消失，變直、甚至反弓，還可見到椎體向一側(cè)傾斜、扭轉(zhuǎn)、錯(cuò)位、椎體上下平面不平行，發(fā)生原因與脊神經(jīng)根和頸椎肌炎變和受激惹對椎體的牽拉不均衡所致。2、CT、核磁共振可排除頸頸脊髓及椎管內(nèi)病變，肌電圖檢查可判斷周圍神經(jīng)性損害。五、診斷：依據(jù)枕部電擊樣劇痛，向頭頂、耳廓、前額放射，頭枕部痛覺減退，風(fēng)池穴壓痛，結(jié)合病程經(jīng)過可診為枕神經(jīng)痛。六、治療：枕神經(jīng)痛的治療分為對因治療和對癥治療。1、對因治療：對繼發(fā)性枕神經(jīng)痛需根據(jù)不同的原因進(jìn)行治療，如頸椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤引起的進(jìn)行手術(shù)治療；如糖尿病、風(fēng)濕病、慢性酒精中毒引起的則需采用不同的方法治療原發(fā)病。除此以外，原發(fā)性枕神經(jīng)痛和繼發(fā)性枕神經(jīng)痛的其它治療措施基本是相同的。2、對癥處理：（１）一般措施：避免受涼、受風(fēng)和勞累、注意休息，熱敷和按摩頸枕部、有助于緩解疼痛。（２）止痛藥物：輕度疼痛服用非甾類抗炎止痛藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉；中重度疼痛選用加巴噴丁、普瑞巴林；中樞性止痛藥，以曲馬多為代表。（3）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥物：甲鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷多肽。（4）激素類：不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性枕神經(jīng)痛，激素都能抑制神經(jīng)脫髓鞘，促進(jìn)髓鞘修復(fù)，常用的有強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物有丙米嗪、阿米替林等，可通過抑制再攝取而增加突觸間隙去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，從而起到緩解神經(jīng)疼痛的作用。（6）局部注射封閉療法：多用于藥物治療效果不佳者，將局部麻醉藥如利多卡因或糖皮質(zhì)激素在疼痛局部進(jìn)行封閉治療，止痛效果好。（7）中醫(yī)中藥：即能疏通經(jīng)絡(luò)，又有止痛作用，如活血止痛片、十香止痛丸。（8）針灸理療：針炙和常用的理療方法有：紅外線療法、短波療法、電療法、局部蠟療、針灸拔罐等方式

一提到頭痛，不好患者朋友首先懷疑頭顱疾病，但是查完頭顱CT、核磁共振后，報(bào)告都說腦袋沒問題，心內(nèi)科查了血壓和心電圖也沒問題，很多人會(huì)聯(lián)想到自己頸椎不好，認(rèn)為是頸椎病引起，但是查完頸椎CT、核磁共振后，也沒發(fā)現(xiàn)異常，這時(shí)候迷茫了。不容忽視的頭痛原因還包括枕大神經(jīng)痛。第2頸神經(jīng)的后支叫枕大神經(jīng)，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮膚，為混合性神經(jīng)。病毒感染（特別是皰疹病毒感染）、受涼、長期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，神經(jīng)在上述結(jié)構(gòu)內(nèi)走行過程中受到卡壓和刺激將引起相應(yīng)的癥狀，淺表皮下走行處是最易受到卡壓的部位。典型臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)枕部的持續(xù)性頭痛，病人通常不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時(shí)處于伸直狀態(tài)。治療：患病初期口服止痛、消炎和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物可使病情得到緩解，避免著涼、長期低頭工作、精神緊張、情緒失落。藥物止痛效果欠佳，可采用選擇性神經(jīng)阻滯，必要時(shí)可行切斷術(shù)。

圖1.枕大神經(jīng)痛痛苦表情圖2.枕大神經(jīng)與頸部肌肉的關(guān)系部分患者在嘗試藥物治療及其他療法無效或復(fù)發(fā)者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可以嘗試手術(shù)治療：解除枕大神經(jīng)行程中的壓迫是治療枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵！枕大神經(jīng)痛減壓術(shù)有效率達(dá)95%以上！該手術(shù)的理論基礎(chǔ)，主要是基于有學(xué)者提出枕大神經(jīng)在出斜方肌筋膜處受到卡壓，可能是導(dǎo)致枕大神經(jīng)痛的原因，因此手術(shù)的目的就是解除枕大神經(jīng)的卡壓，從而達(dá)到緩解治療疼痛的目的。該手術(shù)的關(guān)鍵就是在術(shù)中找到枕大神經(jīng)后充分松解其出腱膜處，使其主干和分支充分減壓，同時(shí)切除粘連腫大的淋巴結(jié)及纏繞神經(jīng)的血管。手術(shù)并不復(fù)雜，創(chuàng)傷也比較??！

因第1頸神經(jīng)后根一般發(fā)育很小，故上頸段脊神經(jīng)疾病引起的后枕及頸部疼痛統(tǒng)稱稱為枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛大多發(fā)生于成年人，部分患者有較明確的病因，某些疾病比如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受涼受潮后，可引起枕神經(jīng)發(fā)生炎癥病變而引起疼痛。大多是由于局部或全身疾病引起的枕神經(jīng)水腫、變性或脫髓鞘病變而導(dǎo)致枕神經(jīng)痛。頸椎疾病是較常見的原因，可能與增生的骨質(zhì)壓迫上頸段神經(jīng)有關(guān)，上頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕脊椎炎或轉(zhuǎn)移癌偶爾也可引起。椎管疾病上頸段脊髓腫瘤、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥等可引起頸枕部疼痛。寰枕部畸形顱底陷入癥、寰枕關(guān)節(jié)融合、上頸椎椎體分隔不全、枕大孔狹窄等，主要是對上頸段脊神經(jīng)等壓迫牽扯所致。顱后窩病變?nèi)顼B后窩腫瘤、顱后窩蛛網(wǎng)膜炎等亦可引起枕部及頸部疼痛。損傷枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷、寰椎前后弓骨折、寰樞椎半脫位、頸椎及頸部軟組織損傷等。全身性疾病糖尿病、風(fēng)濕病、瘧疾、尿毒癥、動(dòng)脈硬化、有機(jī)磷中毒、長期飲酒等可引起枕神經(jīng)退行病變。枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的疼痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度前傾和側(cè)傾。疼痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。疼痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。疼痛嚴(yán)重時(shí)可伴有眼球后痛。可有偏頭痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛的自律癥狀。相當(dāng)一部貧肌緊張頭痛患者的頭痛也位于相似的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)（風(fēng)池穴），枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣（翳明穴）。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到劇烈的疼痛，疼痛并可沿著神經(jīng)分布擴(kuò)散。枕部的皮膚常有感覺減退或觸摸感疼痛。枕神經(jīng)痛的診斷要點(diǎn)，患者具有明顯的疼痛特征。神經(jīng)支配區(qū)痛覺減退。檢查時(shí)在所累及神經(jīng)和同側(cè)第2、3頸椎橫突處有壓痛及放射痛。頭頸部動(dòng)作可為誘因。枕神經(jīng)阻滯后疼痛消失。枕神經(jīng)必須與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部疼痛相鑒別。