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2019年11月19日
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常見問題1. 什么是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)？人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，也稱作人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，就是用人工金屬合金材料（鈷鉻鉬合金或者鈦鋁鈮合金）及超高分子量聚乙烯材料來分別代替磨損的關(guān)節(jié)軟骨面和退變的半月板，并結(jié)合攣縮軟組織松解及內(nèi)外側(cè)軟組織平衡及屈曲、伸直間隙平衡技術(shù)，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，消除膝關(guān)節(jié)疼痛的手術(shù)技術(shù)。類似于人類牙齒出現(xiàn)齲齒時用銀汞材料來補牙一樣，使銀汞補牙材料將外露的牙髓部分覆蓋，從而在冷熱酸甜刺激時不會出現(xiàn)酸疼感覺。人工合金材料的股骨髁、脛骨平臺可以用骨水泥/生物固定在股骨髁、脛骨平臺表面截骨面上，從而祛除磨損軟骨及其下約8-10mm左右的骨質(zhì)，覆蓋住骨質(zhì)，消除軟骨磨損后軟骨下骨之間的磨損。2. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適合哪些膝關(guān)節(jié)疾??？（人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥？）60歲以上老年人合并嚴重內(nèi)翻、外翻、屈曲攣縮畸形的重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并外翻或屈曲攣縮畸形，晚期強直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)僵直病變患者，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，自發(fā)性骨壞死、剝脫性骨軟骨炎繼發(fā)重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，非感染關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病變（如血友病性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等），感染性膝關(guān)節(jié)炎（化膿性、結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎）晚期后遺的膝關(guān)節(jié)破壞（確認沒有活動性感染）等。3. 哪些患者適合做人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)？a退變性膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎（合并屈曲畸形及內(nèi)翻畸形/外翻畸形）b晚期重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（合并屈曲畸形及/或外翻畸形）c嚴重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（合并屈曲畸形及內(nèi)翻畸形/外翻畸形）d 嚴重自發(fā)性骨壞死、剝脫性骨軟骨炎繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎e強直性脊柱炎患者的膝關(guān)節(jié)僵直病變f膝關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、布氏桿菌感染等炎癥控制后繼發(fā)膝關(guān)節(jié)破壞性病變g血友病性晚期膝關(guān)節(jié)破壞性病變h嚴重膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)破壞性病變i嚴重膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病變j保膝關(guān)節(jié)手術(shù)（單髁、高位脛骨截骨）失敗后翻修成人工全膝關(guān)節(jié)置換4. 哪些患者不適合做人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)？a膝關(guān)節(jié)周圍或者全身存在活動性感染病灶應(yīng)視為手術(shù)的絕對禁忌癥b膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓（腦梗、腦出血后遺肢體癱瘓）或者腦脊髓神經(jīng)病變患者，如脊髓灰質(zhì)炎后遺癥：肌力下降；腦癱患者：肌張力增高反張、肌力下降；帕金森患者：肌張力增高、震顫、肌力下降，包括肌肉性膝關(guān)節(jié)反張患者。c神經(jīng)源性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Charcot膝關(guān)節(jié)炎）：相對禁忌癥 d 全身營養(yǎng)情況較差患者；血糖未控制良好的糖尿病患者；血壓控制不良的高血壓患者；嚴重心功能不良的患者（發(fā)生心?；颊呋蛐呐K支架術(shù)后6月內(nèi)） e對于無痛且長期膝關(guān)節(jié)功能位融合的患者不應(yīng)該做為人工膝關(guān)節(jié)的適應(yīng)癥。5. 做人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前需要做哪些準備?a需要進行常規(guī)術(shù)前檢查,包括心電圖、胸片及肝腎功能、凝血、電解質(zhì)、感染四項/血型等，老年患者的心臟彩超及肺功能檢查也是必要的。b如果患者出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病需要用藥物繼續(xù)控制血壓、血糖于正常范圍內(nèi)；心功能不全及心臟節(jié)律異?；颊咝枰M行相應(yīng)心內(nèi)科治療改善心功能及糾正異常心臟節(jié)律；尿毒癥患者需要圍手術(shù)期進行透析治療；血友病患者需要圍手術(shù)期進行相應(yīng)凝血因子的輸注及凝血因子活性的監(jiān)測。c老年患者術(shù)前服用阿司匹林或波利維（硫酸氫氯吡格雷）等預(yù)防心腦動脈血栓形成藥物，需要術(shù)前停用1周（目前也有觀點可以僅停用3-5天）。d 相應(yīng)下肢足部有腳癬患者，可用3%碘酊在洗凈足部后涂抹于足趾間腳癬病變處；若有灰指甲，用刀片祛除病變后，再涂抹碘酊于病變處；目的都是預(yù)防術(shù)后腳癬引起的皮膚裂口導(dǎo)致皮膚丹毒樣細菌感染，導(dǎo)致人工膝關(guān)節(jié)感染。e通過術(shù)前護士宣教或術(shù)后患者的手術(shù)經(jīng)歷、療效、康復(fù)分享，以做好術(shù)前精神心理準備，術(shù)前一晚服用鎮(zhèn)靜藥物促進睡眠。f手術(shù)前備足相應(yīng)血型的濃縮紅細胞及血漿，術(shù)前一晚可以應(yīng)用靜脈輸注的頭孢類抗生素及口服NSAIDS消炎鎮(zhèn)痛藥物。g類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎患者，如果術(shù)前應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素治療，需要術(shù)前一天靜脈輸注氫化考的松進行圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能保護，術(shù)中、術(shù)后第一天及第二天也需要逐漸梯度減量輸注，術(shù)后第一天恢復(fù)口服糖皮質(zhì)激素。術(shù)前應(yīng)用生物制劑的患者需要停用一個治療周期的藥物后，再進行手術(shù)。6. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有年齡限制嗎？由于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體之間會有聚乙烯襯墊磨損及假體骨床界面之間的松動，目前假體生存率術(shù)后20年為90%左右，所以對于退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，最好在60歲之后進行，以避免患者余生再進行人工膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。但對于嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎膝關(guān)節(jié)僵直病變、血友病性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎遺留膝關(guān)節(jié)破壞性病變及嚴重創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，年齡并不是限制因素，盡快消除患者膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，改善膝關(guān)節(jié)活動范圍為首要目的。7. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥？a術(shù)中/術(shù)后出現(xiàn)心、腦血管意外病變（心梗、腦梗、腦溢血）b術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折c膝關(guān)節(jié)腘窩血管、腓總神經(jīng)損傷d術(shù)后功能不良（屈曲角度受限、伸直受限）e術(shù)后假體松動/術(shù)后聚乙烯襯墊磨損f人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染（災(zāi)難性并發(fā)癥）8. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后有哪些注意事項？a最主要的是預(yù)防感染，特別是晚期感染的發(fā)生，患者需要對全身其它部位的炎癥進行及時的抗生素治療，如牙齦炎、上呼吸道感染、尿路感染、肛周膿腫、足部丹毒（腳癬皮膚糜爛裂口誘發(fā)）,以防止發(fā)生全身血源性細菌感染，假體骨床骨水泥結(jié)合部位血運不良，細菌容易聚集。b定期進行復(fù)查，術(shù)后6周、三月復(fù)查外，每半年醫(yī)院門診復(fù)查，主要檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)活動功能，并行膝關(guān)節(jié)X光片檢查評估膝關(guān)節(jié)假體。C患者術(shù)后避免劇烈的對抗性體育運動，如足球、籃球、跳躍運動，以及避免經(jīng)常進行加重膝關(guān)節(jié)負荷的活動，如深蹲、爬山、太極等。D類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后需要進行相應(yīng)疾病的繼續(xù)治療。2019年10月10日3116
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郭萬首主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步比人工髖關(guān)節(jié)置換晚10年。上世紀70 年代初在美國首先提出并開展了全膝關(guān)節(jié)置換，以后隨著人們對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計理念不斷更新，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，手術(shù)效果肯定。目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為是治療終末期或嚴重的膝關(guān)節(jié)炎最有效、 最成功的手術(shù)之一。在一些先進的發(fā)達國家，每年有數(shù)百萬的患者接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科是全國最早開展全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)院之一，關(guān)節(jié)置換數(shù)量位于全國前列。 很多病人對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不十分了解，常以為手術(shù)會將關(guān)節(jié)全部切除，裝上不銹鋼關(guān)節(jié)，術(shù)后肢體如同機器人一般，生硬而不自然。其實，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，如同裝保護套一般，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面，達到解除疼痛恢復(fù)功能的目的?！袷中g(shù)適應(yīng)癥 主要用于嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的病例。包括： （1）膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等； （2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； （3）脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎； （4）髕骨關(guān)節(jié)炎； （5）靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）； （6）原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。●手術(shù)步驟 手術(shù)在腰麻或全麻下進行。術(shù)中應(yīng)用止血帶在大腿近端，以減低手術(shù)中的出血。手術(shù)的切口是在膝蓋前方，長約10-375px。暴露全膝關(guān)節(jié)，清除增生滑膜、骨刺，下肢力線定位，確定截骨厚度后，行股骨髁及脛骨截骨，安裝等型號的假體模型試驗是否合適，確定合適后，將全新人工關(guān)節(jié)安裝并應(yīng)用骨水泥固定好，將骨附近的肌肉和肌腱縫合復(fù)位，最后關(guān)閉切口。術(shù)中放置一條細引流管以排出關(guān)節(jié)區(qū)殘余的積血。術(shù)后病人切口包扎敷料，回病房輸液康復(fù)。手術(shù)預(yù)期效果 1.減緩疼痛。 2.矯正畸形，解決活動角度受限的問題。 3.改善膝關(guān)節(jié)功能，減少生活上的不便，獲致一個較好的生活質(zhì)量 手術(shù)材料及壽命人工關(guān)節(jié)由由耐磨損的合金、聚乙烯質(zhì)材，依照人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造、形狀和功能制作而成。人工全膝關(guān)節(jié)包括股骨假體，脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙稀制成的脛骨墊和髕骨假體幾部分組成。為了讓關(guān)節(jié)和骨骼緊密結(jié)合，日后不易產(chǎn)生松動，常使用骨水泥固定。● 手術(shù)風(fēng)險或并發(fā)癥 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項安全有效的手術(shù)。但是，手術(shù)仍是有機會出現(xiàn)風(fēng)險和并發(fā)癥。跟其他手術(shù)一樣，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在的一般手術(shù)風(fēng)險包括：關(guān)于麻醉的風(fēng)險、傷口愈合的風(fēng)險、術(shù)后肺炎、心肌栓塞和中風(fēng)的風(fēng)險等。除此之外，其與關(guān)節(jié)置換相關(guān)的風(fēng)險有： ·假體松動－所有人工關(guān)節(jié)都會出現(xiàn)機械性的磨損。只要置換手術(shù)的時間夠長，人工關(guān)節(jié)都會出現(xiàn)磨損松脫而需要接受翻修手術(shù)。 ·細菌感染－人工關(guān)節(jié)術(shù)后有可能受到感染，但發(fā)病在一般病人來說并不算高。但在糖尿病患者，感染機會稍大。 ·神經(jīng)受損－神經(jīng)有可能在手術(shù)中受損。患肢會感到神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木，活動功能受到影響。 ·深靜脈血栓和肺動脈栓塞－手術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓并不罕見，但肺動脈栓塞相對較少。術(shù)后我們會常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防血栓形成。 轉(zhuǎn)自 郭萬首骨科網(wǎng)2019年09月26日2183
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唐杞衡副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 準備進行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者需要知曉、注意、準備和配合的事項很多。如下是北京積水潭醫(yī)院唐杞衡醫(yī)生團隊向患者和家屬特別交代的重要事項。請患者和家屬仔細閱讀和知曉。1.關(guān)于治療方案患者在唐杞衡醫(yī)生門診就診時，可以就膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的任何問題向醫(yī)生咨詢。唐醫(yī)生會詳細講解，耐心解答，根據(jù)每位患者的病情，提供專業(yè)的建議，幫助患者確定膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)與否及具體的手術(shù)方式?；颊吆图覍僭谧≡菏中g(shù)之前，應(yīng)該已經(jīng)知曉、同意手術(shù)治療方案，并以積極的心態(tài)面對手術(shù)。如果患者和家屬對手術(shù)治療方案還有疑問，請不要遲疑，及時咨詢唐醫(yī)生。2.關(guān)于治療預(yù)期人工膝關(guān)節(jié)自出現(xiàn)并發(fā)展至今，已經(jīng)比較成熟。采用當代人工膝關(guān)節(jié)，并接受專業(yè)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，大多數(shù)患者術(shù)后可以獲得疼痛緩解、活動度增加和畸形改善，術(shù)后生活質(zhì)量相比于術(shù)前得以提升。當然，人的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，當代人工膝關(guān)節(jié)還不能完全復(fù)制人的自然膝關(guān)節(jié)?；颊吆图覍賾?yīng)有客觀、合理的期望值，應(yīng)知曉部分患者術(shù)后仍會存在一些不適癥狀。至于術(shù)前病情嚴重的患者，術(shù)后往往還會殘留一些癥狀和體征。3.關(guān)于手術(shù)風(fēng)險手術(shù)是有創(chuàng)傷的操作，進行任何手術(shù)都會面臨風(fēng)險（比如麻醉意外、心腦血管意外、臟器功能不全、組織損傷、感染、血栓栓塞、輸血并發(fā)癥，等等）。患者和家屬應(yīng)認真閱讀并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書等相關(guān)文書。唐杞衡醫(yī)生團隊會根據(jù)每個患者的身體狀況安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，制定個體化的圍手術(shù)期管理方案。絕大多數(shù)患者能夠安全、順利地度過圍手術(shù)期。如果患者住院期間有任何不適癥狀，請不要遲疑，及時告知病房醫(yī)生、護士。4.關(guān)于疼痛膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過程中，患者的確會感受到不同程度的疼痛。唐杞衡醫(yī)生團隊會根據(jù)患者病情和疼痛程度，選擇合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方案，以最大程度地減輕患者的術(shù)后疼痛?；颊邞?yīng)樹立戰(zhàn)勝疼痛的勇氣和信心，按醫(yī)生、護士的指導(dǎo)按時服用鎮(zhèn)痛藥物?；颊呷绻惺艿街?、重度疼痛或鎮(zhèn)痛藥物副反應(yīng)，請及時告訴病房醫(yī)生、護士，以便調(diào)整鎮(zhèn)痛方案和對癥處理。5.關(guān)于感染如果膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染，多數(shù)情況下需要手術(shù)清創(chuàng)并更換關(guān)節(jié)。因此，感染的預(yù)防和治療非常重要。手術(shù)前，患者要注意營養(yǎng)均衡，充分休息，保持皮膚清潔?；颊呷绻l(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、滲液等異常情況，或者身體其它部位（皮膚、口腔、肺部、胃腸道、泌尿道等）有感染炎癥表現(xiàn)，應(yīng)及時告訴唐杞衡醫(yī)生團隊。手術(shù)后，患者如果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)異常情況，也應(yīng)及時告訴唐醫(yī)生團隊。如果因身體其它部位感染炎癥到醫(yī)院相關(guān)科室診治或者需要進行有創(chuàng)傷的操作時，請告知相關(guān)科室診治醫(yī)生自己有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，供診治醫(yī)生參考決定是否使用抗生素預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染。某些有合并疾病（比如合并風(fēng)濕免疫疾病、使用免疫抑制藥物、糖尿病、腎功能不全等等）的患者，因機體抵抗力低，感染風(fēng)險會有增加。6.關(guān)于康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉是整個治療方案中的重要部分。良好的鍛煉有助于減少關(guān)節(jié)粘連和僵硬，增加關(guān)節(jié)活動度，增強肌肉力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進下肢血液循環(huán)，降低血栓形成的風(fēng)險。唐杞衡醫(yī)生團隊會指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，鼓勵患者術(shù)后早期活動。大多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后即可活動下肢和膝關(guān)節(jié)，術(shù)后第一天即可進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并可以在助行器輔助下下地行走活動?；颊叱鲈汉?，應(yīng)按照醫(yī)生指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉方案，繼續(xù)康復(fù)鍛煉。在術(shù)后康復(fù)過程中（尤其是術(shù)后6周內(nèi)），如果感覺鍛煉困難或者停滯，請及時聯(lián)系唐醫(yī)生團隊。7.關(guān)于關(guān)節(jié)使用和保護大多數(shù)患者在術(shù)后3個月左右可以恢復(fù)日常生活。如果醫(yī)生沒有特別交代，患者可以正常散步、行走，可以做一些簡單的家務(wù)，可以進行一般的辦公室工作，可以騎自行車和游泳（注意安全），可以乘坐汽車、火車、飛機出行和旅游。為了減少人工關(guān)節(jié)的磨損和松動，日常生活中，盡量減少上下樓的次數(shù)，盡量避免下蹲，如廁請使用坐便器，盡量不選擇跑步、踢球和爬山等鍛煉方式，不要干重體力活。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后要避免外傷、扭傷（會導(dǎo)致骨折、韌帶損傷、不穩(wěn)定和脫位），尤其是老年人或骨質(zhì)疏松患者更要注意。8.關(guān)于復(fù)查膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后會經(jīng)歷不同程度的疼痛、腫脹、僵硬、皮膚瘀血青紫、傷口周圍麻木、關(guān)節(jié)活動響聲等癥狀。大部分癥狀隨著時間逐漸康復(fù)緩解，少數(shù)癥狀殘留，通常不影響關(guān)節(jié)使用，無需特殊處理。如果癥狀加重，或者患者無法自行判斷，請及時聯(lián)系唐杞衡醫(yī)生團隊復(fù)查。患者出院后即使無不適癥狀，也應(yīng)定期來醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)生和患者了解人工關(guān)節(jié)的使用情況。定期復(fù)查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿、不明顯的問題，并給予指導(dǎo)和及時處理。通常情況下，請患者在如下時間來醫(yī)院復(fù)查：術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、之后每年1次?；颊邅韽?fù)查之前請先聯(lián)系預(yù)約唐醫(yī)生門診。2019年01月01日6169
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