胰腺癌根治術(shù)

1，胰腺癌病人：術(shù)后定期隨訪能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)： 胰腺癌惡性度極高。根治性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療的患者，目前其5年生存率多在30%左右，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。因此在手術(shù)后一定要堅持復(fù)查隨訪，堅持隨訪能夠更早發(fā)現(xiàn)胰腺癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或第二原發(fā)癌，盡早接受醫(yī)療干預(yù)，從而提高生存期，改善生活質(zhì)量。 我們中心首先建議患者術(shù)后1個月左右去門診接受一次全面復(fù)查，項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，腹部超聲、胸腹盆部增強CT/MRI掃描。一方面檢查術(shù)后病人恢復(fù)情況，另一方面也為術(shù)后輔助治療的及時開展提供基線評估。 根據(jù)劉亮教授執(zhí)筆撰寫的2020版《中國胰腺癌綜合診治指南》：胰腺癌患者的術(shù)后隨訪時間至少5年，且隨時間延長適時調(diào)整： （1）術(shù)后第1年，建議每3個月隨訪1次； （2）第2~3年，每3-6個月隨訪1次； （3）之后每6個月隨訪1次，持續(xù)終生。 隨訪項目包括：血常規(guī)、血液生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，B超、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強CT等。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的病人，加行肝臟MRI和骨掃描, 必要時進行PET-CT/MRI檢查。 對于隨訪期間出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的胰腺癌患者，隨訪時間相應(yīng)縮短，建議依據(jù)綜合治療的療程周期設(shè)定隨訪時間，但應(yīng)至少每2-3個月隨訪1次。隨訪項目基本同上。 值得注意的是，整個隨訪期間，除了評價腫瘤進展或機體重要臟器功能以外，還需要對患者營養(yǎng)狀況或體力評分等進行定期評價，以便及時調(diào)整治療方案。 2，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人：應(yīng)對所有病人進行長期、規(guī)律的隨訪。 我們首先建議患者術(shù)后1個月左右去門診接受一次全面復(fù)查，項目主要包括血常規(guī)、血生化、腫瘤相關(guān)激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部薄層CT掃描、腹盆部增強CT/MRI掃描，甚至SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像學(xué)檢查。之后的隨訪復(fù)查方案醫(yī)師會根據(jù)患者具體情況來判定。 隨訪目的：①對于未接受手術(shù)治療的低危pNET病人，隨訪的目的主要是監(jiān)測原發(fā)腫瘤的進展及可能出現(xiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移；②對于接受根治性手術(shù)的病人，隨訪的目的主要是除外腫瘤原位復(fù)發(fā)和異時性腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生；③對于進展期和轉(zhuǎn)移性pNET病人，隨訪的目的主要在于評估療效，并適時更換治療方案。 而針對術(shù)后胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人的隨訪如下： （1）對于接受根治性手術(shù)治療的pNET病人，術(shù)后應(yīng)每6～12個月隨訪1次，并行血清學(xué)及常規(guī)影像學(xué)檢查；對胰島素瘤等惡性程度較低的腫瘤，可適當(dāng)延長隨訪間隔至12～24個月。（2）對于接受姑息或減瘤手術(shù)，以及未接受手術(shù)治療的局部進展期和轉(zhuǎn)移性pNET病人，應(yīng)每3～6個月隨訪1次，除行常規(guī)血清學(xué)及影像學(xué)檢查外，還可視病人病情變化適時行SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像學(xué)檢查。 （3）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）病人的隨訪間隔和計劃應(yīng)按照胰腺癌的相關(guān)要求進行，并適時進行18F-FDG PET/CT等特殊影像學(xué)檢查。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隨訪的項目包括：血常規(guī)、血生化、腫瘤相關(guān)激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部薄層CT平掃、腹盆部增強CT/MRI掃描、必要時復(fù)查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。 3，對于交界性或良性胰腺腫瘤病人：適時、科學(xué)的隨訪是必不可少的。 對于胰腺實性假乳頭狀腫瘤SPT，非浸潤性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN，非侵襲性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺漿液性囊腺瘤SCN等交界性或良性腫瘤，術(shù)后隨訪復(fù)查方案要醫(yī)師根據(jù)患者具體情況來判定。 （1）對于胰腺漿液性囊腺瘤（SCN）：術(shù)后無需長期隨訪。 （2）對于非侵襲性胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）：術(shù)后可不必長期隨訪。 （3）對于非浸潤性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：建議術(shù)后每6個月隨訪復(fù)查1次，持續(xù)終生。 隨訪項目包括：血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，腹部超聲、胸片/胸部薄層CT平掃、腹盆部增強CT/MRI掃描。如出現(xiàn)癥狀、體征、影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果，則縮短隨訪時間。 （4）特別指出的是“胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPT）”：腫瘤若獲得根治性切除（R0），則患者術(shù)后５年生存率＞95%，一般無需長期隨訪。術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有：①非根治性切除；②腫瘤直徑較大；③年輕男性患者；④術(shù)中發(fā)生腫瘤破裂；⑤周圍神經(jīng)或血管浸潤、周圍胰腺實質(zhì)浸潤。對于此類患者，建議術(shù)后每6個月隨訪復(fù)查1次，持續(xù)終生。隨訪項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，腹部超聲、胸片/胸部薄層CT平掃、腹盆部增強CT/MRI掃描。

短期內(nèi)面臨的問題1.疼痛 術(shù)后由于麻醉藥效的消失，術(shù)中對某些臟器的牽拉和手術(shù)切口的存在將不可避免地引起一些疼痛，不過一般情況下這種疼痛都在可忍受范圍內(nèi)。若出現(xiàn)較劇烈的疼痛或影響到患者的精神和生活，則應(yīng)及時告知醫(yī)生進行處理。2.胰瘺 胰瘺是胰腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，除引流液較多和粘稠，帶管時間長外，如果引流不暢，還可引起發(fā)熱、腹痛、腹脹和胃排空障礙等。但只要處理及時，保持引流通暢，一般于3周內(nèi)即可恢復(fù)。3.胃腸功能恢復(fù)延遲 凡牽涉到腹腔的手術(shù)，一般情況下都會引起胃腸功能恢復(fù)的延遲，尤其是牽涉到胃腸道的手術(shù)。這其中的原因包括術(shù)中麻醉劑的應(yīng)用，手術(shù)吻合口，術(shù)后胰瘺、腹腔感染等原因；甚至?xí)鸹颊吒姑?、惡心、嘔吐等不適。但經(jīng)過對癥治療和一定時間的禁食均能在短時間內(nèi)恢復(fù)；只有極少數(shù)人術(shù)后可能會發(fā)生胃癱，需要1-3個月甚至更長時間才能恢復(fù)。4.切口愈合不良 一般情況下，患者腹部切口可在10天左右愈合良好，并完成拆線。但少數(shù)情況下某些病人切口會出現(xiàn)脂肪液化甚至感染；但一般并無大礙，只需加強換藥，保持切口清潔干燥，均可在較短時間內(nèi)愈合良好。尤其是目前大多數(shù)胰腺手術(shù)都可以通過微創(chuàng)的方式做，腹部只有幾個很小的切口，發(fā)生切口愈合不良的情況更是大大減少。5.發(fā)熱 若溫度低于38℃，多由于術(shù)后機體應(yīng)激所引起，無需特殊處理；若體溫高于38℃，則可能是由于感染引起，患者家屬可用溫毛巾擦拭患者身體以物理降溫，同時告知主管醫(yī)生進行處理。長期可能面臨的問題1.血糖升高 由于胰腺被全部或部分切除，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素絕對或相對分泌不足引起?？筛鶕?jù)醫(yī)囑注射胰島素或口服降糖藥物將血糖控制在正常水平即可。目前正在推廣的保留功能的胰腺手術(shù)有助于減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。2.消化不良 由于胰腺被全部或部分切除，導(dǎo)致體內(nèi)胰腺外分泌功能絕對或相對不足引起，可通過口服胰酶片來補充胰酶幫助消化。另外有些病人在手術(shù)過程中可能會切除部分胃、十二指腸及空腸，這也會影響患者的消化功能，因此胰腺術(shù)后患者應(yīng)少食多餐，避免食用不易消化的食物。3. 腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一大特性，很多病人在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。因此，如果術(shù)后病理證實是惡性的，那么及時的術(shù)后化療和規(guī)律的復(fù)查是非常有必要的；但同時也要明白復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不代表就一定會引起非常嚴(yán)重的影響。只要我們有信心積極地去面對和處理，就一定能在保證生活質(zhì)量的同時最大限度地延長生存時間。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

一日三餐，其他時間可!!均勻!!少量進食營養(yǎng)液 一天四次測毛糖 白天三個點餐前注射短效胰島素（諾和靈R） 晚上9點注射長效胰島素（來得時） 根據(jù)每次毛糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整后續(xù)的胰島素注射劑量

胰腺是人類最為重要的消化器官之一，部分患者在術(shù)前就已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹脹、消化道梗阻等原因?qū)е碌氖秤陆岛拖荩瑥亩霈F(xiàn)營養(yǎng)不良；而手術(shù)過程中部分胰腺的切除、消化道的重建等操作以及部分胰腺術(shù)后并發(fā)癥也可導(dǎo)致患者飲食、消化出現(xiàn)障礙，并導(dǎo)致營養(yǎng)不良。如果我們不對患者的營養(yǎng)狀態(tài)加以糾正，則可能影響患者的恢復(fù)速度和后續(xù)治療的進程，甚至影響患者的生存。因此，胰腺手術(shù)患者的飲食管理是患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，如何補充營養(yǎng)、加速康復(fù)也是患者與家屬廣泛存在的疑問。下面就讓我們一起來了解胰腺術(shù)后的飲食與營養(yǎng)。流質(zhì)及半流質(zhì)飲食胰腺手術(shù)之后，患者由于部分胰腺被切除以及消化道的重建，需要進行一段時間的適應(yīng)，從禁食禁水，到排氣后進食流質(zhì)（包括米湯、菜湯和蔬果汁等），再到適應(yīng)后進食半流質(zhì)（包括肉松粥、菜泥和肉末等），同時在餐中加用胰酶腸溶膠囊?guī)椭?。什么時候開始流質(zhì)？什么時候開始半流質(zhì)飲食？具體時間需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)方式以及具體康復(fù)情況進行調(diào)整，并會和患者進行溝通。一般術(shù)后半流質(zhì)飲食通常要持續(xù)至在術(shù)后1-2個月左右。為了患者的康復(fù)質(zhì)量，請患者與家屬耐心等待，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按照循序漸進的原則逐漸恢復(fù)患者飲食。普通飲食在恢復(fù)普通飲食之后，患者可以進食更多種類的營養(yǎng)以加速康復(fù)，但同時也更應(yīng)該注意飲食的管理。食物的選擇恢復(fù)普食的患者應(yīng)當(dāng)選擇例如蛋、瘦肉、魚、蝦等的高蛋白質(zhì)食物。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人類機體結(jié)構(gòu)與功能的重要物質(zhì)，攝入豐富的蛋白質(zhì)可以幫助機體修復(fù)創(chuàng)面、調(diào)整代謝平衡，從而加快患者的康復(fù)。胰腺術(shù)后患者應(yīng)少吃油膩食物，但也不可矯枉過正禁食油脂。脂類物質(zhì)是人體重要的能源物質(zhì)和代謝調(diào)節(jié)物質(zhì)，食物中適量的油脂還可以促進部分維生素的吸收，這對于患者改善身體狀況起著重要作用。另外，具體食物選擇中應(yīng)當(dāng)避免選擇質(zhì)硬、黏膩或粗纖維較多可能刺激腸道的食物，這些日常生活中被認(rèn)為較為健康的“粗糧”易引起患者不適，包括韭菜、芹菜以及糯米等。食物的烹飪胰腺術(shù)后患者食物的處理應(yīng)以煲湯、燉煮為主，這些烹飪方式一方面可以使食物軟爛，避免刺激胃腸道，另一方面可以使食物更易于消化，促進吸收。尤其應(yīng)該注意的是，湯類食物除了喝湯之外，肉也要吃掉，大多數(shù)的蛋白質(zhì)仍然存在于肉質(zhì)中，所謂“精華都在湯里”是一種廣泛存在的誤區(qū)。另外煙熏、油炸類食品則應(yīng)當(dāng)盡量避免。Tips.術(shù)后患者應(yīng)該禁食過度辛辣刺激食物，但沒有必要禁食辛辣，適當(dāng)?shù)男晾笨谖赌軌蛟黾踊颊呤秤?，可以起到正面作用。進食的規(guī)律胰腺手術(shù)后患者消化系統(tǒng)較為脆弱，在恢復(fù)期間應(yīng)少食多餐，以減少胰腺及胃腸道負(fù)荷。一次攝入過多的油脂和蛋白質(zhì)會對胰腺造成較大的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致消化不良和腹瀉，影響患者預(yù)后。我們可以將患者一頓的飲食分為2-3次攝入，一天進食6-8次。但具體規(guī)律需要結(jié)合患者實際調(diào)整，若進食后飽脹不適，可適當(dāng)增加進食間隔時間，適當(dāng)活動，或減少單次進食量，在維持一段時間后再嘗試增加進食。我們將以上規(guī)律總結(jié)為：多吃蛋白，少吃油膩；精烹細(xì)煮，忌食粗硬；少食多餐，量力而行。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)知識可以在好大夫上與我溝通！

手術(shù)后病人經(jīng)常會問一個問題：我什么時間復(fù)查，復(fù)查哪些項目？對于這個問題，不同的疾病有不同的要求，因為復(fù)查的目的、意義各不相同，復(fù)查的時間和復(fù)查項目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術(shù)后復(fù)查的目的、意義、時間和項目，以期為我科術(shù)后患者解除思想疑慮和提供復(fù)查參考。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術(shù)后復(fù)查的目的術(shù)后復(fù)查的目的歸納起來有以下幾點：（1）明確手術(shù)目的是否達(dá)到，即手術(shù)療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否解除了病人痛苦，肝癌切除術(shù)是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術(shù)是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術(shù)后復(fù)查的意義如上所述，術(shù)后復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)是否達(dá)到手術(shù)目的、是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和惡性腫瘤術(shù)后是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后復(fù)查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者采取必要的康復(fù)措施。如：肝癌術(shù)后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復(fù)，根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)和休息、適當(dāng)活動、避免中重體力勞動或活動，促進臟器功能恢復(fù)和傷口抗張力恢復(fù)。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷性狹窄，要早期手術(shù)矯正狹窄或行膽腸吻合術(shù)以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預(yù)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術(shù)、射頻消融或肝動脈栓塞化療等措施治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術(shù)后復(fù)查的時間（1）“隨時復(fù)查原則”：是復(fù)查的基本原則和萬有準(zhǔn)則，即：病人術(shù)后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時隨時都需要復(fù)查，以便隨時發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時處理。（2）良性疾病復(fù)查時間：一般在術(shù)后1-3月復(fù)查一次，如病人恢復(fù)良好、相關(guān)功能正常，此后沒有異常不需定期復(fù)查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術(shù)后血小板復(fù)查時間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術(shù)后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴(yán)密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復(fù)查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復(fù)查一至二次；血小板恢復(fù)正常后按良性疾病復(fù)查。（3）惡性疾病復(fù)查時間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復(fù)查時間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后第一次復(fù)查在術(shù)后1-3月，建議術(shù)后第一年每3月復(fù)查一次，第二年每3-6月復(fù)查一次，此后每半年復(fù)查一次；對生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，建議每月復(fù)查一次，并采取必要的治療措施。4、術(shù)后復(fù)查項目復(fù)查項目以能體現(xiàn)手術(shù)后相關(guān)器官解剖和生理功能恢復(fù)狀態(tài)為原則，以期指導(dǎo)采取康復(fù)措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術(shù)建議復(fù)查項目如下：（1）肝膽胰良性疾病術(shù)后復(fù)查項目術(shù)后復(fù)查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗項目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復(fù)，必要時行CT、MRCP等項目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)后正常時表現(xiàn)為膽總管代償性擴張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查項目如肝癌切除、膽管癌根治術(shù)、胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學(xué)檢查項目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物（術(shù)前增高時有意義，術(shù)前不增高則無意義）等檢驗項目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物，必要時DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術(shù)術(shù)后復(fù)查項目脾切除術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時行上腹部增強CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個人意見，僅供參考。

瑞金胰腺外科每年完成超過1000例胰腺切除術(shù)，胰腺術(shù)后的飲食指導(dǎo)成了患者及家屬經(jīng)常關(guān)心的一個問題。 胰腺切除術(shù)主要分為胰腺腫瘤剜除術(shù)，胰體尾切除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)及全胰腺切除術(shù)?？傮w而言，胰腺術(shù)后建議少食多餐，逐漸開放飲食，從流質(zhì)過渡到半流再逐漸到普食可能需要3個月到半年的時間，若進食后出現(xiàn)飽脹感，不必過分擔(dān)心，可暫緩進食，適當(dāng)活動后待飽脹感消失后再次進食，避免進食后立即坐臥，必要時可減少每餐攝入量或適當(dāng)延長進餐間隔時間，多次適應(yīng)后無不適，再逐步增加進食量；如飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐的現(xiàn)象，應(yīng)即刻禁食，觀察后不緩解應(yīng)與主診醫(yī)生聯(lián)系，必要時急診就診。 術(shù)后應(yīng)定期營養(yǎng)門診隨訪，復(fù)查血生化指標(biāo)，評估術(shù)后營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食治療方案。通常術(shù)后1月、3月、6月各隨訪一次，同時監(jiān)測體重。術(shù)后3-6個月體重一般會減輕，之后逐步增加代表進食量充足、消化功能逐步恢復(fù)。 胰腺腫瘤剜除術(shù)，幾乎不切除胰腺實質(zhì)，不影響胰腺的內(nèi)外分泌功能，術(shù)后如果沒有胰瘺，一般術(shù)后3-5天可恢復(fù)正常飲食；部分剜除術(shù)會引起胰瘺，術(shù)后恢復(fù)期要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，一般低脂甚至忌脂飲食，以流質(zhì)飲食為主，1-3周可逐漸過渡到半流食，盡管部分患者伴隨胰瘺帶管出院，也可“邊漏邊進食”而不影響恢復(fù)，攝入不足時可口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉或劑，直到拔除引流管且醫(yī)生認(rèn)為胰瘺已愈合，之后可逐漸恢復(fù)至正常飲食。 胰體尾切除術(shù)，根據(jù)病變范圍切除的胰腺可能占到總體的20%~75%，但是消化道的完整性仍然存在，術(shù)后胰瘺的概率很高，一旦出現(xiàn)胰瘺，飲食一般是忌脂或低脂流質(zhì)飲食；部分患者帶管出院，建議少食多餐，低脂高蛋白半流飲食；口服腸內(nèi)營養(yǎng)液或粉劑，直至引流管拔除。在門診復(fù)查后醫(yī)生認(rèn)為完全愈合后，可考慮恢復(fù)普食。 胰腺中段切除術(shù)：該術(shù)式保留了大部分的胰腺，而切除了中間一段，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率要高于其它術(shù)式，但只要管理得當(dāng)，恢復(fù)好了可以獲得較好的生活質(zhì)量。一般術(shù)后禁食時間較長，通常要術(shù)后7天才開始逐漸開放飲食，部分患者也會帶管出院，飲食同胰體尾切除者。 胰十二指腸切除術(shù)：此術(shù)式因切除較多臟器，并有多個消化道重建，術(shù)后一般建議流質(zhì)飲食至少2周至1個月，出院后仍應(yīng)遵循少量多餐，按需飲食的原則，該術(shù)式患者可能出現(xiàn)腹瀉和便秘等多種情況。腹瀉者需要增加得美通用量，同時可能加用腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如米雅，培菲康等）；便秘者則可給予大便軟化劑（如杜密克等），建議低脂高蛋白飲食，術(shù)后3月可逐漸添加食用油。 全胰腺切除術(shù)，部分胰腺腫瘤位于胰腺多個部位（轉(zhuǎn)移性或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤），或惡性腫瘤位于胰頸體部導(dǎo)致膽道梗阻和遠(yuǎn)端胰腺萎縮，為了提高胰腺癌的根治率，則需要實施全胰腺切除術(shù)，這種手術(shù)由于胰腺組織均被切除，而使胰腺內(nèi)外分泌功能全部喪失。外分泌功能丟失可導(dǎo)致腹瀉繼而引起貧血、低蛋白血癥，故需要終身服用胰酶腸溶膠囊。內(nèi)分泌功能丟失則直接導(dǎo)致糖尿病，血糖紊亂難以控制，家屬需要做到：自行購買血壓計和血糖儀，學(xué)會必要的護理知識和注射胰島素，家里要有緊急聯(lián)絡(luò)人，有條件的甚至可以搬到離醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生點附近的地方住。飲食方面則以低脂高蛋白飲食為主，建議進食畜禽類的瘦肉、魚、蝦，去蛋黃的蛋白等，避免肥肉、內(nèi)臟、油膩、過度辛辣的食物。 空腸營養(yǎng)，值得注意的是，當(dāng)患者經(jīng)口進食不能時，胰腺中心通常會給患者給予鼻空腸營養(yǎng)管，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液每天1000-1500ml直至恢復(fù)經(jīng)口飲食。這種情況也可帶營養(yǎng)管出院，家屬自行給患者每天注入空腸營養(yǎng)液，同時每日沖管保持營養(yǎng)管通暢

胰腺手術(shù)有其特殊性，出院后的恢復(fù)更需要醫(yī)患雙方的共同努力，以下是一些注意事項： 胰腺術(shù)后飲食: 少量多餐，每三餐之間加1到2餐，睡前加一餐，少油飲食，流質(zhì)1到3個月，期間建議增加蛋白粉（流質(zhì)的形式）補充。慢慢過渡到半流質(zhì)，半年后慢慢過渡到正常飲食。 胰腺術(shù)后，特別是胰體尾切除或局部剜除術(shù)后，帶管出院是常規(guī)，因為術(shù)后胰瘺率極高，帶管能保證引流通暢，避免再次穿刺或手術(shù)，所以是更安全可靠的操作，引流管的護理主要是隔天或每3天換藥，保持清潔，并記錄每日引流量。 術(shù)后復(fù)查:每3個月復(fù)查：血常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，血糖，糖化血紅蛋白，DIC，消化道腫瘤指標(biāo)（AFP，CEA，CA125，CA199，NSE），惡性腫瘤同時復(fù)查上腹部增強CT，良性腫瘤可6個月復(fù)查CT。（作者：金佳斌）

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認(rèn)為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風(fēng)險較高，術(shù)后患者的恢復(fù)較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護及患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復(fù)呢？今天就先從術(shù)前準(zhǔn)備說起：1.術(shù)前宣教 壺腹部周圍疾?。òㄊ改c、十二指腸乳頭、Oddis括約肌、壺腹、膽管下段、胰頭腫瘤）是腹部外科的疑難雜癥，病情多復(fù)雜嚴(yán)重，對病情的未知導(dǎo)致患者的心理壓力巨大。術(shù)前的宣教能夠減輕患者對手術(shù)及麻醉的焦慮畏懼情緒，促進康復(fù)。我們會通過面對面、書面等方式詳細(xì)解釋胰十二指腸切除術(shù)的流程以及流程中患者的任務(wù)，使患者主動參與并配合。在胰十二指腸切除手術(shù)過程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。手術(shù)可以分為：1.手術(shù)探查分期2.腫瘤切除3.消化道重建。具體手術(shù)過程、手術(shù)方法，請參照我之前的文章《胰十二指腸切除術(shù)外科團隊需要哪些科室合作？手術(shù)過程是怎樣的？》。術(shù)前由專門的醫(yī)護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術(shù)后康復(fù)、減少患者術(shù)后疼痛、促進患者早期進食和早期活動，幫助患者和家屬順利完成術(shù)后康復(fù)。術(shù)前、術(shù)后患者和家屬有任何問題，歡迎與醫(yī)生、護士溝通。2.術(shù)前戒煙戒酒 嗜煙（2支/d，持續(xù)1年）或嗜酒（60g酒精/d）患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙或酗酒患者的數(shù)倍，研究顯示術(shù)前需戒煙或戒酒1個月后才有明顯作用。雖然無法保證患者均能戒煙戒酒1個月，但我們發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期吸煙、喝酒會大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者入院后即要開始戒煙戒酒。3.術(shù)前營養(yǎng)支持 行胰十二指腸切除術(shù)的患者多為惡性疾病，以老年患者為主，特別是胰腺癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌，會伴有梗阻性黃疸、胰酶分泌不足等等，造成消化功能差、食欲不良，不少會存在營養(yǎng)不良的情況?；颊叩臓I養(yǎng)情況對術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響，有大量的研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者（尤其是<30g/L的）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以術(shù)前對患者進行營養(yǎng)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者需進行營養(yǎng)支持，且最好的營養(yǎng)支持方式應(yīng)為由口攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)（如安素，糖尿病患者建議益力佳），不推薦腸外靜脈營養(yǎng)。對于胰酶分泌不足的患者我們會給予胰酶制劑。為了提高患者的手術(shù)耐受能力，術(shù)前行免疫營養(yǎng)（如富含ω-3多不飽和脂肪酸的口服營養(yǎng)制劑瑞能，或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的營養(yǎng)制劑）可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。4.術(shù)前減黃 對于總膽紅素<250μmol/L的患者，我們術(shù)前可不常規(guī)作減黃。對于總膽紅素>250μmol/L的患者，或者合并肝臟轉(zhuǎn)移、高位膽管癌需要聯(lián)合肝切除時，術(shù)前減黃可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，特別是術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險。這時我們會采取減黃治療，我們推薦術(shù)前通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，在梗阻以上穿刺膽管，將膽汁引流出體外，達(dá)到減輕黃疸，使肝臟得到休息，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況我們還需要保肝、利膽藥物治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。5.術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食 傳統(tǒng)的經(jīng)驗以及一些外科學(xué)教科書上認(rèn)為涉及腸道的手術(shù)，需行機械性腸道準(zhǔn)備。然而機械性腸道準(zhǔn)備是否必要已受到質(zhì)疑，機械性腸道準(zhǔn)備會增加患者心理壓力及導(dǎo)致患者脫水和水電解質(zhì)的失衡，尤其是對高齡患者。我們認(rèn)為機械性腸道準(zhǔn)備對于擇期結(jié)腸手術(shù)無益，并不會減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。同時機械性腸道準(zhǔn)備增加患者壓力，并且可延長術(shù)后腸麻痹時間，從而延長住院時間。所以胰十二指腸切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)行機械性腸道準(zhǔn)備，所以術(shù)前我們給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結(jié)腸的大便就可以。對于腫瘤侵犯結(jié)腸，需同時行結(jié)腸手術(shù)的患者，術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備是需要的。術(shù)前一晚禁食會導(dǎo)致患者術(shù)前饑渴焦慮，術(shù)后胰島素抵抗及不適。歐洲及美國的麻醉協(xié)會提出的指南，認(rèn)為術(shù)前6h禁固體食物，麻醉前2h仍可飲用液體。我們更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)對治療的影響，所以推薦術(shù)前禁固體食物及液體6h。6.預(yù)防性抗生素 預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前一天下午護士會為您做抗菌藥物皮試，保證手術(shù)應(yīng)用抗生素時，不會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。我們會在皮膚切開前30 min～1 h內(nèi)或麻醉開始時靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)時間超過3 h或成人出血量超過1500 ml，術(shù)中會追加一次；預(yù)防用藥時間不超過24 h。我們會選擇抗菌藥物包括：二代或三代頭孢菌素和（或）甲硝唑。7.術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)前為了精確病灶位置、個數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會采用根據(jù)情況完善術(shù)前增強CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系。并且詳細(xì)規(guī)劃手術(shù)，保證腫瘤完整切除、清掃淋巴結(jié)，同時保留重要的血管、組織。8.其他實驗室檢查、術(shù)前檢查：術(shù)前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術(shù)前胸片會除外有無肺部感染、惡性腫瘤患者有無肺部轉(zhuǎn)移。對于大于70歲的老人，我們還會查超聲心動圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血氣，了解患者對全麻手術(shù)的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，白蛋白低的患者必要時輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會造成術(shù)中大出血，術(shù)后出血，需要在術(shù)前就開始補充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。9.其他術(shù)前準(zhǔn)備：其他術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。胰十二指腸切除有出血風(fēng)險，術(shù)前會抽血樣，送輸血科，進行配血、備血，以備術(shù)中應(yīng)用。術(shù)前麻醉科會到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術(shù)方式，準(zhǔn)備合適的麻醉和監(jiān)測。術(shù)前一天下午，需要手術(shù)簽字，請患者家屬來醫(yī)院，簽署知情同意書。目前一般在患者術(shù)中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，精心的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前宣教、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前不做特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食禁飲時間、術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃，使得手術(shù)安全性得以提高，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

多數(shù)人，對于癌癥的“根治切除術(shù)”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細(xì)胞，一個不留。遺憾的是，“根治切除術(shù)”并非這個含義。通過手術(shù)，把癌癥清除到檢測不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術(shù)”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術(shù)”的“根治”，更多的是指手術(shù)的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！真相是：根治切除術(shù)后還會有癌細(xì)胞的殘留！根治切除術(shù)后還會有癌細(xì)胞的殘留！根治切除術(shù)后還會有癌細(xì)胞的殘留！手術(shù)時癌細(xì)胞的殘留，是“根治切除術(shù)”，不能取得“根除腫瘤”療效的根本原因。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病灶，其“種子”均來源于術(shù)中殘留的癌細(xì)胞。這些癌細(xì)胞，潛伏在某個地方，臥薪嘗膽，一旦“天時地利人和”，就以星星之火燎原之勢，不斷地擴增，形成新的病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。那么，手術(shù)又為什么會有癌細(xì)胞的殘留呢？三種方式。第一種是手術(shù)區(qū)域的肉眼殘留和顯微鏡下殘留。這種殘留由于有癌細(xì)胞被檢測出，所以，所行的手術(shù)，就不屬于“根治性手術(shù)”，而只能是“姑息性手術(shù)”。所謂肉眼殘留，是指憑眼睛就可以直接判斷有殘留癌，但手術(shù)已經(jīng)受到限制，已經(jīng)沒有辦法近一步清除。這種情況多數(shù)是因為癌腫太厲害，侵犯到周圍組織、累及周圍重要臟器或者大血管，又不能一并切除。打個比方，你費盡千辛萬苦把樹樁挖掉了，但你會看見還有很多小樹根，往各個方向延伸。一樣的道理。鏡下殘留，是指肉眼判斷沒有殘留癌，但在顯微鏡下卻發(fā)現(xiàn)切緣有癌細(xì)胞殘留。為了減少鏡下殘留的發(fā)生，手術(shù)的范圍是有非常具體的規(guī)定的。比如說，胃腸道腫瘤的切除術(shù)，通常胃或腸管的切除線，要距離腫瘤邊緣5厘米。一旦發(fā)生肉眼殘留和鏡下殘留，手術(shù)沒有把手術(shù)范圍內(nèi)的癌組織癌細(xì)胞清除，就不能成為“根治切除術(shù)”了，而是相對姑息的手術(shù)，療效會有明顯影響。在癌癥的發(fā)展過程中，癌細(xì)胞由少到多不斷擴增，一旦超越了原位癌的階段，癌細(xì)胞就可能直接進入血管，或者通過淋巴系統(tǒng)進入血管，然后隨著血液在血管里循環(huán)，即循環(huán)狀態(tài)腫瘤細(xì)胞，存在于手術(shù)范圍之外。此為第二種的癌細(xì)胞殘留。第三種是這些循環(huán)狀態(tài)腫瘤細(xì)胞，會順著血液循環(huán)跑到肝、肺、骨等器官潛伏下來，伺機開辟革命根據(jù)地。正是由于三種形式的癌細(xì)胞殘留，癌癥患者手術(shù)后不能在療效上取得根治，從而摘掉“癌”的帽子。因此，從理論上講，癌癥患者活的時間足夠長，一旦機體的免疫系統(tǒng)監(jiān)督不力，體內(nèi)殘留的癌細(xì)胞就有可能繼續(xù)擴增，從而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。延伸閱讀1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.Adams MA,Anderson MA,MylesJD, et al.Self-expanding metal stents (SEMS) provide superior outcomes compared to plastic stents for pancreatic cancer patients undergoing neoadjuvant therapy.Journal of Gastrointestinal Oncology. 2012, 3:309.3.amieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ, Imrie CW, McKay CJ, Carter R.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg, 2010, 251: 1003-1010.4.吳文川，靳大勇.胰腺癌.見：樊嘉,主編.肝膽胰腫瘤診斷治療學(xué).上海：人民軍醫(yī)出版社，2011,147-238.5.吳文川，靳大勇.胰腺腫瘤和壺腹周圍腫瘤.見：湯釗猷，主編.現(xiàn)代腫瘤學(xué)（第三版）.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011,935-954.6.吳文川，樓文暉.胰腺癌綜合治療面面觀.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34：13-18

1. 胰瘺： 胰漏是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是致死的主要原因，發(fā)生率達(dá)5%-25%，致死率達(dá)20%-50%。年齡大于65歲、術(shù)前黃疸、胰管細(xì)小、胰腺柔、急診手術(shù)中失血量增加以及放置內(nèi)支撐管失敗均可增加胰瘺發(fā)生的概率。尤其是胰腺的質(zhì)地和胰管的大小被認(rèn)為是影響胰瘺發(fā)生的重要因素。套入式端端胰空腸吻合、粘膜粘膜端側(cè)胰空腸吻合和胰胃吻合術(shù)是目前預(yù)防后減少胰瘺的最肯定術(shù)式，且以前兩種更為多用。因食物改道、殘留的胰腺組織體積較小，經(jīng)保守治療且保持引流通暢后多可自行愈合。長期不愈合者或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、嚴(yán)重的腹腔感染甚至膿毒癥）者常需手術(shù)干預(yù)（通常需行全部殘胰切除）。2. 腹腔出血： 24-48小時內(nèi)的出血常是由于術(shù)后血管結(jié)扎線脫落或創(chuàng)面滲血造成的。術(shù)前梗阻性黃膽伴肝功能異常者，術(shù)后常可因凝血功能障礙造成胰腺斷端等創(chuàng)面滲血。手術(shù)復(fù)雜、時間長的重癥病人可出現(xiàn)彌漫性的血管內(nèi)凝血，造成創(chuàng)面滲血不止。出血可量多且不能及時止血者應(yīng)緊急手術(shù)探查止血。3. 消化道出血： 術(shù)后5天內(nèi)的消化道出血常因為胰腺斷端或胃腸吻合口出血造成。高質(zhì)量的手術(shù)操作及術(shù)前補充維生素K、保護肝功能可在一定程度上預(yù)防早期出血的可能。晚期消化道出血多數(shù)因為應(yīng)激性潰瘍或吻合口潰瘍引起，往往發(fā)生于術(shù)后一周左右。若情況允許，可行胃鏡檢查，內(nèi)科治療?？善鹦?；出血多而不能及時止血者應(yīng)及時手術(shù)治療；不能確定出血部位時，可行選擇性動脈造影，并及時栓塞止血。4. 感染性并發(fā)癥： 腹腔局部性細(xì)菌感染是最常見的類型。手術(shù)創(chuàng)面大，常有較多的滲液產(chǎn)生。若部分區(qū)域引流不暢加之可能存在的不同程度的吻合口瘺，就可以繼發(fā)感染，進而形成腹腔膿腫?？稍贐超定位下膿腫穿刺治療，僅少數(shù)需行手術(shù)引流。腹腔內(nèi)感染的預(yù)防十分重要，主要包括麻醉后靜脈予以抗生素、術(shù)中注意無菌操作以及保持引流通暢等。5. 膽瘺： 膽瘺發(fā)生率明顯低于胰瘺，術(shù)后早期發(fā)生的高流量膽瘺常需再次手術(shù)并放置T管引流。術(shù)后后期膽瘺常是低流量瘺，只需保持引流通常多可自行愈合。發(fā)生胰瘺時應(yīng)警惕繼發(fā)性膽瘺的可能。6. 術(shù)后膽管炎： 術(shù)后膽管炎的預(yù)防高于治療。術(shù)中采用可吸收縫線，可以減少吻合口狹窄及繼發(fā)結(jié)石形成的幾率。此類膽管炎常為腸源性細(xì)菌的混合感染，需選用針對腸源性細(xì)菌、半衰期長、膽汁內(nèi)濃度高的抗生素及抗厭氧菌的抗生素。如黃疸持續(xù)性加重，血膽紅素大于255mmol/L，應(yīng)行PTCD，緩解膽汁淤積，控制炎癥。明確梗阻部位位于吻合口者，可行手術(shù)糾正。7. 胃排空延遲： 胃排空延遲指術(shù)后10天仍不能規(guī)律進食或需胃腸減壓者。排除腹腔感染或胰瘺者，行非手術(shù)治療（胃腸減壓、動力藥物、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等）多可奏效。若繼發(fā)于腹腔感染或胰瘺，需先行處理前者，胃腸功能才能得到恢復(fù)。