胰腺癌根治術

1，胰腺癌病人：術后定期隨訪能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)： 胰腺癌惡性度極高。根治性手術聯(lián)合術后輔助治療的患者，目前其5年生存率多在30%左右，術后復發(fā)率很高。因此在手術后一定要堅持復查隨訪，堅持隨訪能夠更早發(fā)現(xiàn)胰腺癌的轉(zhuǎn)移復發(fā)或第二原發(fā)癌，盡早接受醫(yī)療干預，從而提高生存期，改善生活質(zhì)量。 我們中心首先建議患者術后1個月左右去門診接受一次全面復查，項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，腹部超聲、胸腹盆部增強CT/MRI掃描。一方面檢查術后病人恢復情況，另一方面也為術后輔助治療的及時開展提供基線評估。 根據(jù)劉亮教授執(zhí)筆撰寫的2020版《中國胰腺癌綜合診治指南》：胰腺癌患者的術后隨訪時間至少5年，且隨時間延長適時調(diào)整： （1）術后第1年，建議每3個月隨訪1次； （2）第2~3年，每3-6個月隨訪1次； （3）之后每6個月隨訪1次，持續(xù)終生。 隨訪項目包括：血常規(guī)、血液生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，B超、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強CT等。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的病人，加行肝臟MRI和骨掃描, 必要時進行PET-CT/MRI檢查。 對于隨訪期間出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的胰腺癌患者，隨訪時間相應縮短，建議依據(jù)綜合治療的療程周期設定隨訪時間，但應至少每2-3個月隨訪1次。隨訪項目基本同上。 值得注意的是，整個隨訪期間，除了評價腫瘤進展或機體重要臟器功能以外，還需要對患者營養(yǎng)狀況或體力評分等進行定期評價，以便及時調(diào)整治療方案。 2，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人：應對所有病人進行長期、規(guī)律的隨訪。 我們首先建議患者術后1個月左右去門診接受一次全面復查，項目主要包括血常規(guī)、血生化、腫瘤相關激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部薄層CT掃描、腹盆部增強CT/MRI掃描，甚至SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像學檢查。之后的隨訪復查方案醫(yī)師會根據(jù)患者具體情況來判定。 隨訪目的：①對于未接受手術治療的低危pNET病人，隨訪的目的主要是監(jiān)測原發(fā)腫瘤的進展及可能出現(xiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移；②對于接受根治性手術的病人，隨訪的目的主要是除外腫瘤原位復發(fā)和異時性腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生；③對于進展期和轉(zhuǎn)移性pNET病人，隨訪的目的主要在于評估療效，并適時更換治療方案。 而針對術后胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人的隨訪如下： （1）對于接受根治性手術治療的pNET病人，術后應每6～12個月隨訪1次，并行血清學及常規(guī)影像學檢查；對胰島素瘤等惡性程度較低的腫瘤，可適當延長隨訪間隔至12～24個月。（2）對于接受姑息或減瘤手術，以及未接受手術治療的局部進展期和轉(zhuǎn)移性pNET病人，應每3～6個月隨訪1次，除行常規(guī)血清學及影像學檢查外，還可視病人病情變化適時行SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像學檢查。 （3）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）病人的隨訪間隔和計劃應按照胰腺癌的相關要求進行，并適時進行18F-FDG PET/CT等特殊影像學檢查。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隨訪的項目包括：血常規(guī)、血生化、腫瘤相關激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部薄層CT平掃、腹盆部增強CT/MRI掃描、必要時復查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。 3，對于交界性或良性胰腺腫瘤病人：適時、科學的隨訪是必不可少的。 對于胰腺實性假乳頭狀腫瘤SPT，非浸潤性胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN，非侵襲性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺漿液性囊腺瘤SCN等交界性或良性腫瘤，術后隨訪復查方案要醫(yī)師根據(jù)患者具體情況來判定。 （1）對于胰腺漿液性囊腺瘤（SCN）：術后無需長期隨訪。 （2）對于非侵襲性胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）：術后可不必長期隨訪。 （3）對于非浸潤性胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：建議術后每6個月隨訪復查1次，持續(xù)終生。 隨訪項目包括：血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，腹部超聲、胸片/胸部薄層CT平掃、腹盆部增強CT/MRI掃描。如出現(xiàn)癥狀、體征、影像學或細胞學陽性結果，則縮短隨訪時間。 （4）特別指出的是“胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPT）”：腫瘤若獲得根治性切除（R0），則患者術后５年生存率＞95%，一般無需長期隨訪。術后復發(fā)的高危因素有：①非根治性切除；②腫瘤直徑較大；③年輕男性患者；④術中發(fā)生腫瘤破裂；⑤周圍神經(jīng)或血管浸潤、周圍胰腺實質(zhì)浸潤。對于此類患者，建議術后每6個月隨訪復查1次，持續(xù)終生。隨訪項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，腹部超聲、胸片/胸部薄層CT平掃、腹盆部增強CT/MRI掃描。

短期內(nèi)面臨的問題1.疼痛 術后由于麻醉藥效的消失，術中對某些臟器的牽拉和手術切口的存在將不可避免地引起一些疼痛，不過一般情況下這種疼痛都在可忍受范圍內(nèi)。若出現(xiàn)較劇烈的疼痛或影響到患者的精神和生活，則應及時告知醫(yī)生進行處理。2.胰瘺 胰瘺是胰腺術后最常見的并發(fā)癥，除引流液較多和粘稠，帶管時間長外，如果引流不暢，還可引起發(fā)熱、腹痛、腹脹和胃排空障礙等。但只要處理及時，保持引流通暢，一般于3周內(nèi)即可恢復。3.胃腸功能恢復延遲 凡牽涉到腹腔的手術，一般情況下都會引起胃腸功能恢復的延遲，尤其是牽涉到胃腸道的手術。這其中的原因包括術中麻醉劑的應用，手術吻合口，術后胰瘺、腹腔感染等原因；甚至會引起患者腹脹、惡心、嘔吐等不適。但經(jīng)過對癥治療和一定時間的禁食均能在短時間內(nèi)恢復；只有極少數(shù)人術后可能會發(fā)生胃癱，需要1-3個月甚至更長時間才能恢復。4.切口愈合不良 一般情況下，患者腹部切口可在10天左右愈合良好，并完成拆線。但少數(shù)情況下某些病人切口會出現(xiàn)脂肪液化甚至感染；但一般并無大礙，只需加強換藥，保持切口清潔干燥，均可在較短時間內(nèi)愈合良好。尤其是目前大多數(shù)胰腺手術都可以通過微創(chuàng)的方式做，腹部只有幾個很小的切口，發(fā)生切口愈合不良的情況更是大大減少。5.發(fā)熱 若溫度低于38℃，多由于術后機體應激所引起，無需特殊處理；若體溫高于38℃，則可能是由于感染引起，患者家屬可用溫毛巾擦拭患者身體以物理降溫，同時告知主管醫(yī)生進行處理。長期可能面臨的問題1.血糖升高 由于胰腺被全部或部分切除，導致體內(nèi)胰島素絕對或相對分泌不足引起?？筛鶕?jù)醫(yī)囑注射胰島素或口服降糖藥物將血糖控制在正常水平即可。目前正在推廣的保留功能的胰腺手術有助于減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。2.消化不良 由于胰腺被全部或部分切除，導致體內(nèi)胰腺外分泌功能絕對或相對不足引起，可通過口服胰酶片來補充胰酶幫助消化。另外有些病人在手術過程中可能會切除部分胃、十二指腸及空腸，這也會影響患者的消化功能，因此胰腺術后患者應少食多餐，避免食用不易消化的食物。3. 腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移 復發(fā)和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一大特性，很多病人在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。因此，如果術后病理證實是惡性的，那么及時的術后化療和規(guī)律的復查是非常有必要的；但同時也要明白復發(fā)或轉(zhuǎn)移不代表就一定會引起非常嚴重的影響。只要我們有信心積極地去面對和處理，就一定能在保證生活質(zhì)量的同時最大限度地延長生存時間。PS：更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

一日三餐，其他時間可!!均勻!!少量進食營養(yǎng)液 一天四次測毛糖 白天三個點餐前注射短效胰島素（諾和靈R） 晚上9點注射長效胰島素（來得時） 根據(jù)每次毛糖監(jiān)測結果調(diào)整后續(xù)的胰島素注射劑量

胰腺是人類最為重要的消化器官之一，部分患者在術前就已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹脹、消化道梗阻等原因?qū)е碌氖秤陆岛拖?，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良；而手術過程中部分胰腺的切除、消化道的重建等操作以及部分胰腺術后并發(fā)癥也可導致患者飲食、消化出現(xiàn)障礙，并導致營養(yǎng)不良。如果我們不對患者的營養(yǎng)狀態(tài)加以糾正，則可能影響患者的恢復速度和后續(xù)治療的進程，甚至影響患者的生存。因此，胰腺手術患者的飲食管理是患者康復的重要環(huán)節(jié)，如何補充營養(yǎng)、加速康復也是患者與家屬廣泛存在的疑問。下面就讓我們一起來了解胰腺術后的飲食與營養(yǎng)。流質(zhì)及半流質(zhì)飲食胰腺手術之后，患者由于部分胰腺被切除以及消化道的重建，需要進行一段時間的適應，從禁食禁水，到排氣后進食流質(zhì)（包括米湯、菜湯和蔬果汁等），再到適應后進食半流質(zhì)（包括肉松粥、菜泥和肉末等），同時在餐中加用胰酶腸溶膠囊?guī)椭Ｊ裁磿r候開始流質(zhì)？什么時候開始半流質(zhì)飲食？具體時間需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的手術方式以及具體康復情況進行調(diào)整，并會和患者進行溝通。一般術后半流質(zhì)飲食通常要持續(xù)至在術后1-2個月左右。為了患者的康復質(zhì)量，請患者與家屬耐心等待，謹遵醫(yī)囑，按照循序漸進的原則逐漸恢復患者飲食。普通飲食在恢復普通飲食之后，患者可以進食更多種類的營養(yǎng)以加速康復，但同時也更應該注意飲食的管理。食物的選擇恢復普食的患者應當選擇例如蛋、瘦肉、魚、蝦等的高蛋白質(zhì)食物。蛋白質(zhì)是構成人類機體結構與功能的重要物質(zhì)，攝入豐富的蛋白質(zhì)可以幫助機體修復創(chuàng)面、調(diào)整代謝平衡，從而加快患者的康復。胰腺術后患者應少吃油膩食物，但也不可矯枉過正禁食油脂。脂類物質(zhì)是人體重要的能源物質(zhì)和代謝調(diào)節(jié)物質(zhì)，食物中適量的油脂還可以促進部分維生素的吸收，這對于患者改善身體狀況起著重要作用。另外，具體食物選擇中應當避免選擇質(zhì)硬、黏膩或粗纖維較多可能刺激腸道的食物，這些日常生活中被認為較為健康的“粗糧”易引起患者不適，包括韭菜、芹菜以及糯米等。食物的烹飪胰腺術后患者食物的處理應以煲湯、燉煮為主，這些烹飪方式一方面可以使食物軟爛，避免刺激胃腸道，另一方面可以使食物更易于消化，促進吸收。尤其應該注意的是，湯類食物除了喝湯之外，肉也要吃掉，大多數(shù)的蛋白質(zhì)仍然存在于肉質(zhì)中，所謂“精華都在湯里”是一種廣泛存在的誤區(qū)。另外煙熏、油炸類食品則應當盡量避免。Tips.術后患者應該禁食過度辛辣刺激食物，但沒有必要禁食辛辣，適當?shù)男晾笨谖赌軌蛟黾踊颊呤秤?，可以起到正面作用。進食的規(guī)律胰腺手術后患者消化系統(tǒng)較為脆弱，在恢復期間應少食多餐，以減少胰腺及胃腸道負荷。一次攝入過多的油脂和蛋白質(zhì)會對胰腺造成較大的負擔，從而導致消化不良和腹瀉，影響患者預后。我們可以將患者一頓的飲食分為2-3次攝入，一天進食6-8次。但具體規(guī)律需要結合患者實際調(diào)整，若進食后飽脹不適，可適當增加進食間隔時間，適當活動，或減少單次進食量，在維持一段時間后再嘗試增加進食。我們將以上規(guī)律總結為：多吃蛋白，少吃油膩；精烹細煮，忌食粗硬；少食多餐，量力而行。PS：更多胰腺腫瘤相關知識可以在好大夫上與我溝通！

手術后病人經(jīng)常會問一個問題：我什么時間復查，復查哪些項目？對于這個問題，不同的疾病有不同的要求，因為復查的目的、意義各不相同，復查的時間和復查項目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術后復查的目的、意義、時間和項目，以期為我科術后患者解除思想疑慮和提供復查參考。中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術后復查的目的術后復查的目的歸納起來有以下幾點：（1）明確手術目的是否達到，即手術療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術是否解除了病人痛苦，肝癌切除術是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術后是否發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術后復查的意義如上所述，術后復查可以發(fā)現(xiàn)是否達到手術目的、是否發(fā)生手術并發(fā)癥和惡性腫瘤術后是否轉(zhuǎn)移復發(fā)。因此，術后復查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復情況，指導患者采取必要的康復措施。如：肝癌術后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復，根據(jù)具體情況指導患者加強營養(yǎng)和休息、適當活動、避免中重體力勞動或活動，促進臟器功能恢復和傷口抗張力恢復。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷性狹窄，要早期手術矯正狹窄或行膽腸吻合術以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預惡性腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術、射頻消融或肝動脈栓塞化療等措施治療復發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術后復查的時間（1）“隨時復查原則”：是復查的基本原則和萬有準則，即：病人術后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時隨時都需要復查，以便隨時發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時處理。（2）良性疾病復查時間：一般在術后1-3月復查一次，如病人恢復良好、相關功能正常，此后沒有異常不需定期復查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術后血小板復查時間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復查一至二次；血小板恢復正常后按良性疾病復查。（3）惡性疾病復查時間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長與復發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復查時間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術后第一次復查在術后1-3月，建議術后第一年每3月復查一次，第二年每3-6月復查一次，此后每半年復查一次；對生復發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復發(fā)的病例，建議每月復查一次，并采取必要的治療措施。4、術后復查項目復查項目以能體現(xiàn)手術后相關器官解剖和生理功能恢復狀態(tài)為原則，以期指導采取康復措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術建議復查項目如下：（1）肝膽胰良性疾病術后復查項目術后復查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗項目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復，必要時行CT、MRCP等項目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術后正常時表現(xiàn)為膽總管代償性擴張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術后復查項目如肝癌切除、膽管癌根治術、胰頭癌行胰十二指腸切除術后復查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學檢查項目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標志物（術前增高時有意義，術前不增高則無意義）等檢驗項目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復制標志物，必要時DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術術后復查項目脾切除術后復查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時行上腹部增強CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個人意見，僅供參考。

瑞金胰腺外科每年完成超過1000例胰腺切除術，胰腺術后的飲食指導成了患者及家屬經(jīng)常關心的一個問題。 胰腺切除術主要分為胰腺腫瘤剜除術，胰體尾切除術，胰腺中段切除術，胰十二指腸切除術及全胰腺切除術。總體而言，胰腺術后建議少食多餐，逐漸開放飲食，從流質(zhì)過渡到半流再逐漸到普食可能需要3個月到半年的時間，若進食后出現(xiàn)飽脹感，不必過分擔心，可暫緩進食，適當活動后待飽脹感消失后再次進食，避免進食后立即坐臥，必要時可減少每餐攝入量或適當延長進餐間隔時間，多次適應后無不適，再逐步增加進食量；如飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐的現(xiàn)象，應即刻禁食，觀察后不緩解應與主診醫(yī)生聯(lián)系，必要時急診就診。 術后應定期營養(yǎng)門診隨訪，復查血生化指標，評估術后營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食治療方案。通常術后1月、3月、6月各隨訪一次，同時監(jiān)測體重。術后3-6個月體重一般會減輕，之后逐步增加代表進食量充足、消化功能逐步恢復。 胰腺腫瘤剜除術，幾乎不切除胰腺實質(zhì)，不影響胰腺的內(nèi)外分泌功能，術后如果沒有胰瘺，一般術后3-5天可恢復正常飲食；部分剜除術會引起胰瘺，術后恢復期要謹遵醫(yī)囑，一般低脂甚至忌脂飲食，以流質(zhì)飲食為主，1-3周可逐漸過渡到半流食，盡管部分患者伴隨胰瘺帶管出院，也可“邊漏邊進食”而不影響恢復，攝入不足時可口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉或劑，直到拔除引流管且醫(yī)生認為胰瘺已愈合，之后可逐漸恢復至正常飲食。 胰體尾切除術，根據(jù)病變范圍切除的胰腺可能占到總體的20%~75%，但是消化道的完整性仍然存在，術后胰瘺的概率很高，一旦出現(xiàn)胰瘺，飲食一般是忌脂或低脂流質(zhì)飲食；部分患者帶管出院，建議少食多餐，低脂高蛋白半流飲食；口服腸內(nèi)營養(yǎng)液或粉劑，直至引流管拔除。在門診復查后醫(yī)生認為完全愈合后，可考慮恢復普食。 胰腺中段切除術：該術式保留了大部分的胰腺，而切除了中間一段，術后胰瘺的發(fā)生率要高于其它術式，但只要管理得當，恢復好了可以獲得較好的生活質(zhì)量。一般術后禁食時間較長，通常要術后7天才開始逐漸開放飲食，部分患者也會帶管出院，飲食同胰體尾切除者。 胰十二指腸切除術：此術式因切除較多臟器，并有多個消化道重建，術后一般建議流質(zhì)飲食至少2周至1個月，出院后仍應遵循少量多餐，按需飲食的原則，該術式患者可能出現(xiàn)腹瀉和便秘等多種情況。腹瀉者需要增加得美通用量，同時可能加用腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如米雅，培菲康等）；便秘者則可給予大便軟化劑（如杜密克等），建議低脂高蛋白飲食，術后3月可逐漸添加食用油。 全胰腺切除術，部分胰腺腫瘤位于胰腺多個部位（轉(zhuǎn)移性或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤），或惡性腫瘤位于胰頸體部導致膽道梗阻和遠端胰腺萎縮，為了提高胰腺癌的根治率，則需要實施全胰腺切除術，這種手術由于胰腺組織均被切除，而使胰腺內(nèi)外分泌功能全部喪失。外分泌功能丟失可導致腹瀉繼而引起貧血、低蛋白血癥，故需要終身服用胰酶腸溶膠囊。內(nèi)分泌功能丟失則直接導致糖尿病，血糖紊亂難以控制，家屬需要做到：自行購買血壓計和血糖儀，學會必要的護理知識和注射胰島素，家里要有緊急聯(lián)絡人，有條件的甚至可以搬到離醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生點附近的地方住。飲食方面則以低脂高蛋白飲食為主，建議進食畜禽類的瘦肉、魚、蝦，去蛋黃的蛋白等，避免肥肉、內(nèi)臟、油膩、過度辛辣的食物。 空腸營養(yǎng)，值得注意的是，當患者經(jīng)口進食不能時，胰腺中心通常會給患者給予鼻空腸營養(yǎng)管，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液每天1000-1500ml直至恢復經(jīng)口飲食。這種情況也可帶營養(yǎng)管出院，家屬自行給患者每天注入空腸營養(yǎng)液，同時每日沖管保持營養(yǎng)管通暢

胰腺手術有其特殊性，出院后的恢復更需要醫(yī)患雙方的共同努力，以下是一些注意事項： 胰腺術后飲食: 少量多餐，每三餐之間加1到2餐，睡前加一餐，少油飲食，流質(zhì)1到3個月，期間建議增加蛋白粉（流質(zhì)的形式）補充。慢慢過渡到半流質(zhì)，半年后慢慢過渡到正常飲食。 胰腺術后，特別是胰體尾切除或局部剜除術后，帶管出院是常規(guī)，因為術后胰瘺率極高，帶管能保證引流通暢，避免再次穿刺或手術，所以是更安全可靠的操作，引流管的護理主要是隔天或每3天換藥，保持清潔，并記錄每日引流量。 術后復查:每3個月復查：血常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，血糖，糖化血紅蛋白，DIC，消化道腫瘤指標（AFP，CEA，CA125，CA199，NSE），惡性腫瘤同時復查上腹部增強CT，良性腫瘤可6個月復查CT。（作者：金佳斌）

胰漏；膽漏；胃腸道漏；術后腹腔出血，消化道出血，危及生命，死亡可能；應激性潰瘍；急性胰腺炎；胰腺假性囊腫；術后腸粘連，腸梗阻；術后胰腺外分泌功能不足，消化吸收異常，頑固性腹瀉；術后胰腺內(nèi)分泌功能不足，發(fā)生糖尿病；胃無力，胃排空障礙；術后發(fā)生血栓性疾病，例如門靜脈血栓，脾靜脈血栓，肺栓塞，腦梗死，嚴重的死亡可能；腸壞死，短腸綜合癥可能；術后切口感染，切口裂開，切口疝可能；術后乳糜漏；返流性膽管炎，返流性胃炎；術后腹腔感染，腹腔膿腫，肺部感染，尿路感染可能；術后晚期的并發(fā)癥包括膽腸吻合口狹窄及梗阻性黃疸，胃腸吻合口潰瘍，糖尿病，消化功能異常等；腫瘤總體預后不佳，局部復發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移可能。

胰十二指腸切除術是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術之一，一直被認為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術手術范圍大，手術難度及風險較高，術后患者的恢復較其他剖腹手術慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術后住院時間約10-17天。圍手術期，醫(yī)護及患者應該在術前、術中、術后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復呢？今天就先從術前準備說起：1.術前宣教 壺腹部周圍疾?。òㄊ改c、十二指腸乳頭、Oddis括約肌、壺腹、膽管下段、胰頭腫瘤）是腹部外科的疑難雜癥，病情多復雜嚴重，對病情的未知導致患者的心理壓力巨大。術前的宣教能夠減輕患者對手術及麻醉的焦慮畏懼情緒，促進康復。我們會通過面對面、書面等方式詳細解釋胰十二指腸切除術的流程以及流程中患者的任務，使患者主動參與并配合。在胰十二指腸切除手術過程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。手術可以分為：1.手術探查分期2.腫瘤切除3.消化道重建。具體手術過程、手術方法，請參照我之前的文章《胰十二指腸切除術外科團隊需要哪些科室合作？手術過程是怎樣的？》。術前由專門的醫(yī)護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術后康復、減少患者術后疼痛、促進患者早期進食和早期活動，幫助患者和家屬順利完成術后康復。術前、術后患者和家屬有任何問題，歡迎與醫(yī)生、護士溝通。2.術前戒煙戒酒 嗜煙（2支/d，持續(xù)1年）或嗜酒（60g酒精/d）患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙或酗酒患者的數(shù)倍，研究顯示術前需戒煙或戒酒1個月后才有明顯作用。雖然無法保證患者均能戒煙戒酒1個月，但我們發(fā)現(xiàn)在圍手術期吸煙、喝酒會大大增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者入院后即要開始戒煙戒酒。3.術前營養(yǎng)支持 行胰十二指腸切除術的患者多為惡性疾病，以老年患者為主，特別是胰腺癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌，會伴有梗阻性黃疸、胰酶分泌不足等等，造成消化功能差、食欲不良，不少會存在營養(yǎng)不良的情況。患者的營養(yǎng)情況對術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響，有大量的研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者（尤其是<30g/L的）術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以術前對患者進行營養(yǎng)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者需進行營養(yǎng)支持，且最好的營養(yǎng)支持方式應為由口攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)（如安素，糖尿病患者建議益力佳），不推薦腸外靜脈營養(yǎng)。對于胰酶分泌不足的患者我們會給予胰酶制劑。為了提高患者的手術耐受能力，術前行免疫營養(yǎng)（如富含ω-3多不飽和脂肪酸的口服營養(yǎng)制劑瑞能，或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的營養(yǎng)制劑）可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。4.術前減黃 對于總膽紅素<250μmol/L的患者，我們術前可不常規(guī)作減黃。對于總膽紅素>250μmol/L的患者，或者合并肝臟轉(zhuǎn)移、高位膽管癌需要聯(lián)合肝切除時，術前減黃可以減少術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，特別是術后肝功能衰竭的風險。這時我們會采取減黃治療，我們推薦術前通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，在梗阻以上穿刺膽管，將膽汁引流出體外，達到減輕黃疸，使肝臟得到休息，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況我們還需要保肝、利膽藥物治療，防止術后出現(xiàn)肝功能衰竭。5.術前腸道準備與禁食 傳統(tǒng)的經(jīng)驗以及一些外科學教科書上認為涉及腸道的手術，需行機械性腸道準備。然而機械性腸道準備是否必要已受到質(zhì)疑，機械性腸道準備會增加患者心理壓力及導致患者脫水和水電解質(zhì)的失衡，尤其是對高齡患者。我們認為機械性腸道準備對于擇期結腸手術無益，并不會減少術后吻合口瘺的發(fā)生率。同時機械性腸道準備增加患者壓力，并且可延長術后腸麻痹時間，從而延長住院時間。所以胰十二指腸切除術不應常規(guī)行機械性腸道準備，所以術前我們給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結腸的大便就可以。對于腫瘤侵犯結腸，需同時行結腸手術的患者，術前機械性腸道準備是需要的。術前一晚禁食會導致患者術前饑渴焦慮，術后胰島素抵抗及不適。歐洲及美國的麻醉協(xié)會提出的指南，認為術前6h禁固體食物，麻醉前2h仍可飲用液體。我們更加關注患者的心理狀態(tài)對治療的影響，所以推薦術前禁固體食物及液體6h。6.預防性抗生素 預防性使用抗菌藥物：術前一天下午護士會為您做抗菌藥物皮試，保證手術應用抗生素時，不會出現(xiàn)過敏反應。我們會在皮膚切開前30 min～1 h內(nèi)或麻醉開始時靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅細菌的藥物濃度。如手術時間超過3 h或成人出血量超過1500 ml，術中會追加一次；預防用藥時間不超過24 h。我們會選擇抗菌藥物包括：二代或三代頭孢菌素和（或）甲硝唑。7.術前影像學檢查、手術規(guī)劃：手術前為了精確病灶位置、個數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會采用根據(jù)情況完善術前增強CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關系。并且詳細規(guī)劃手術，保證腫瘤完整切除、清掃淋巴結，同時保留重要的血管、組織。8.其他實驗室檢查、術前檢查：術前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術前胸片會除外有無肺部感染、惡性腫瘤患者有無肺部轉(zhuǎn)移。對于大于70歲的老人，我們還會查超聲心動圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血氣，了解患者對全麻手術的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，白蛋白低的患者必要時輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會造成術中大出血，術后出血，需要在術前就開始補充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。9.其他術前準備：其他術前準備包括術前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。胰十二指腸切除有出血風險，術前會抽血樣，送輸血科，進行配血、備血，以備術中應用。術前麻醉科會到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術方式，準備合適的麻醉和監(jiān)測。術前一天下午，需要手術簽字，請患者家屬來醫(yī)院，簽署知情同意書。目前一般在患者術中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。胰十二指腸切除手術，手術風險大，精心的術前準備至關重要。術前宣教、術前營養(yǎng)支持、術前不做特殊腸道準備、術前縮短禁食禁飲時間、術前影像學檢查、手術規(guī)劃，使得手術安全性得以提高，為患者術后快速康復提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

多數(shù)人，對于癌癥的“根治切除術”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細胞，一個不留。遺憾的是，“根治切除術”并非這個含義。通過手術，把癌癥清除到檢測不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術”的“根治”，更多的是指手術的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！真相是：根治切除術后還會有癌細胞的殘留！根治切除術后還會有癌細胞的殘留！根治切除術后還會有癌細胞的殘留！手術時癌細胞的殘留，是“根治切除術”，不能取得“根除腫瘤”療效的根本原因。術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的病灶，其“種子”均來源于術中殘留的癌細胞。這些癌細胞，潛伏在某個地方，臥薪嘗膽，一旦“天時地利人和”，就以星星之火燎原之勢，不斷地擴增，形成新的病灶，導致復發(fā)或轉(zhuǎn)移。那么，手術又為什么會有癌細胞的殘留呢？三種方式。第一種是手術區(qū)域的肉眼殘留和顯微鏡下殘留。這種殘留由于有癌細胞被檢測出，所以，所行的手術，就不屬于“根治性手術”，而只能是“姑息性手術”。所謂肉眼殘留，是指憑眼睛就可以直接判斷有殘留癌，但手術已經(jīng)受到限制，已經(jīng)沒有辦法近一步清除。這種情況多數(shù)是因為癌腫太厲害，侵犯到周圍組織、累及周圍重要臟器或者大血管，又不能一并切除。打個比方，你費盡千辛萬苦把樹樁挖掉了，但你會看見還有很多小樹根，往各個方向延伸。一樣的道理。鏡下殘留，是指肉眼判斷沒有殘留癌，但在顯微鏡下卻發(fā)現(xiàn)切緣有癌細胞殘留。為了減少鏡下殘留的發(fā)生，手術的范圍是有非常具體的規(guī)定的。比如說，胃腸道腫瘤的切除術，通常胃或腸管的切除線，要距離腫瘤邊緣5厘米。一旦發(fā)生肉眼殘留和鏡下殘留，手術沒有把手術范圍內(nèi)的癌組織癌細胞清除，就不能成為“根治切除術”了，而是相對姑息的手術，療效會有明顯影響。在癌癥的發(fā)展過程中，癌細胞由少到多不斷擴增，一旦超越了原位癌的階段，癌細胞就可能直接進入血管，或者通過淋巴系統(tǒng)進入血管，然后隨著血液在血管里循環(huán)，即循環(huán)狀態(tài)腫瘤細胞，存在于手術范圍之外。此為第二種的癌細胞殘留。第三種是這些循環(huán)狀態(tài)腫瘤細胞，會順著血液循環(huán)跑到肝、肺、骨等器官潛伏下來，伺機開辟革命根據(jù)地。正是由于三種形式的癌細胞殘留，癌癥患者手術后不能在療效上取得根治，從而摘掉“癌”的帽子。因此，從理論上講，癌癥患者活的時間足夠長，一旦機體的免疫系統(tǒng)監(jiān)督不力，體內(nèi)殘留的癌細胞就有可能繼續(xù)擴增，從而復發(fā)和轉(zhuǎn)移。延伸閱讀1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.Adams MA,Anderson MA,MylesJD, et al.Self-expanding metal stents (SEMS) provide superior outcomes compared to plastic stents for pancreatic cancer patients undergoing neoadjuvant therapy.Journal of Gastrointestinal Oncology. 2012, 3:309.3.amieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ, Imrie CW, McKay CJ, Carter R.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg, 2010, 251: 1003-1010.4.吳文川，靳大勇.胰腺癌.見：樊嘉,主編.肝膽胰腫瘤診斷治療學.上海：人民軍醫(yī)出版社，2011,147-238.5.吳文川，靳大勇.胰腺腫瘤和壺腹周圍腫瘤.見：湯釗猷，主編.現(xiàn)代腫瘤學（第三版）.上海：復旦大學出版社，2011,935-954.6.吳文川，樓文暉.胰腺癌綜合治療面面觀.醫(yī)學與哲學，2013，34：13-18