義眼

這張照片看上去很平常，甚至讓你覺得并不完美，也許還會挑出一些細節(jié)上的不足。那么哪個是義眼？看看下面這張，也許想法會有所改變。巨大的容顏改變！然而做到這些有多難，其實你依舊不知道;即使是眼科醫(yī)生，不從事我們專業(yè)的也未必完全知曉。這個病例非常特別，整個治療的過程歷時四年，四次手術(shù)，三次全麻；患者常住地距離上海1800km，等到全部治療告一段落，特地問了一下往返次數(shù)；來回12次；住院及必要的復查總里程數(shù)123600公里，43200公里，超出繞地球一圈！????（想想有的時候，門診遇到患者說自己很遠很不方便，一問原來住在上海嘉定區(qū)，離浦江院區(qū)50公里。確實也不近，但抱怨路程的遙遠不能解決問題，門診交流的重點是如何診治疾患。）????征得患者及家屬同意，把她的診治經(jīng)歷寫出來，希望鼓勵更多同病相憐的人，更充分理解醫(yī)療到底是怎么一回事。????患者幼兒時期眼內(nèi)占位，根據(jù)當時的醫(yī)療條件進行眼球摘除。很遺憾的是，始終未佩戴過義眼片。導致上下眼瞼瞼球粘連，結(jié)膜囊重度狹窄幾乎消失?？梢灶A見的是如果不干預，眼眶發(fā)育今后遲滯，臉部也會越發(fā)不對稱。????來上海之前，患者的姐姐和家人通過視頻問診，詳細了解了整個治療的復雜過程、步驟、以及無數(shù)的變數(shù)和不確定性。極端情況下手術(shù)可能超過六次。?????作為家里第一個出道的孩子，為了妹妹的長遠幸福，我相信一定是姐姐和父母做好溝通，勇敢的邁出了第一步。第一步：義眼座植入，屬于二期手術(shù)，因為眼球已經(jīng)摘除，難度較一期義眼手術(shù)大，因為有更多可能義眼座下沉。這次手術(shù)同時完成結(jié)膜囊狹窄第一次擴張矯正，瞼裂縫合一年，這一點其實非常重要，有一種概念叫做欲速則不達，不遵照醫(yī)學規(guī)律，最終反而不能達成目標。第二步：結(jié)膜囊成型以及下瞼退縮矯正，使用口唇粘膜和硬鄂黏膜組織，確保義眼片不會脫落。第三步：上瞼下垂矯正，考慮到閉合和對稱的問題，先建議嘗試最大量提上瞼肌縮短。但是由于肌肉力量確實不足，最終手術(shù)未能達到預期目的。事先充分溝通，患者并沒任何抱怨。第四步：完成額肌瓣懸吊。術(shù)后明顯改善，雖然不是那么完美，但已經(jīng)可以增加很多自信。????復診的時候，我講了一些鼓勵女孩子的話。說打算以她為主角寫一篇科普用來鼓勵更多的人，患者的姐姐主動提供了之前的照片。畢竟是一個未成年的女孩兒，我夸獎她時露出了害羞，靦腆的笑容。對比治療前后的照片，天壤之別！有破繭成蝶之感；如果把治療過程比作雕塑，歷時四年，巨作完成，有藝術(shù)家的幸福和成就感！其實任何行業(yè)，把一份工作認真做好，就是職業(yè)精神；做一個匠人，其實也非常不易，需要額外的付出和努力；?????講述她的故事，可以鼓勵更多的人，包括近期兩位非常類似的患者：一位即將手術(shù)的患者，歷經(jīng)兩次網(wǎng)上問診，一次線下面診，最終下了決心，患者其實久病成醫(yī)，專業(yè)知識并不少，從交談中患者應(yīng)該感受到醫(yī)生是專業(yè)的；還有一個自小眼部石灰灼傷的男生，始終有點猶豫，希望你和你的家長看到這篇文章后，我們再詳細溝通。????醫(yī)學當中復雜的問題往往充滿不確定性，作為患者來講，心理上必須有足夠強的承受能力，面對出現(xiàn)的各種問題。也不用抱怨耗時耗力，因為病情就是這么復雜。在整個診療過程中，醫(yī)生所付出的努力也遠遠超過常規(guī)手術(shù)。讓醫(yī)生感動的是：在整個診療過程中，患者的姐姐起到了核心的作用1、每次遇到復雜的醫(yī)療和非醫(yī)療問題的解決的時候都付費咨詢，尊重醫(yī)生的時間和勞動；2、有一次未能登記住院床位，最終我反向操作，把登記二維碼發(fā)給她們避免來回奔波，但如果不是溝通很詳盡，醫(yī)生通常也不敢輕易做份外之事。3、一次次的交流面診，從來都是守規(guī)則診治，從未抱怨看病之艱辛，其實怎么會不艱辛，又在疫情波動時期。所以最后想說一句，有的時候不是你相信醫(yī)生就可以了，醫(yī)生還必須信任你！目前，所有病房手術(shù)都要錄音簽字，由此可見很多事情的復雜性！謝謝這對姐妹和家人自始至終的信任，希望你們后面順利，記得袁醫(yī)生提醒你們幾年后需要驗血檢測的事情。

1．摘取義眼。接觸義眼片時先洗手，摘取時，雙眼向上注視，將下瞼向義眼片的下后方輕壓，義眼片便會自動滑出，注意用干凈紙巾接著，勿滑落地面。或使用專用的吸盤吸住然后摘取下來。 2．佩戴義眼。義眼清洗干凈，使用隱形眼鏡護理液或清水清洗即可，認清左右方向（小頭對向內(nèi)側(cè)），一只手拿義眼，一只手分開上下眼瞼，把上半部分先送入，然后輕壓下半部分使滑入下眼瞼內(nèi)。放入眼窩后，輕輕按摩上下眼瞼，調(diào)整位置合適。 3．清潔義眼。經(jīng)常保持義眼窩的清潔衛(wèi)生。佩戴初期會有一定的分泌物屬于正?，F(xiàn)象，佩戴適應(yīng)后分泌物會逐漸減少或消失。如果長時間分泌物增多，可能和污染有關(guān)，可清潔結(jié)膜囊，先間斷佩戴。先擦拭義眼分泌物，滴用抗生素眼藥水，或義眼背面涂抗生素眼膏。擦拭義眼最好使用護理液或生理鹽水濕棉簽。這樣既衛(wèi)生又可以擦干凈，也不容易劃傷。 4．適時保養(yǎng)或調(diào)整更換。長期佩戴會造成材料的老化，出現(xiàn)色澤度的下降、變色或磨損需要上光保養(yǎng)。若義眼塌陷或凸出美感度下降需要調(diào)整（變大或變?。┗蛑匦赂鼡Q。 5．佩戴義眼后出現(xiàn)的心理問題調(diào)整。應(yīng)接受現(xiàn)實，盡可能表現(xiàn)自然，盡量保持雙眼的平衡睜眼力度。這需要一定的時間適應(yīng)。

今天所發(fā)布的關(guān)于義眼的科普文章其實早就想完成，正好利用這段空余時間，把相關(guān)照片整理編輯一下，希望解決相關(guān)患者的一些疑問。這么多年來，雖然每年完200-300例的義眼手術(shù)，但臨床上有手術(shù)指征的患者有時依舊不敢勇敢地邁出下一步，原因有三方面：1、手術(shù)效果是否逼真：這是本篇文章重點展示的內(nèi)容2、后期是否方便？3、手術(shù)風險大不大？之后會陸續(xù)發(fā)文解答疑惑4、眼球不存在了，心理上過不去這種情況有的時候也會遇到，患者或者家屬非常糾結(jié)。事實上身體上任何一個器官功能完好，外觀基本正常，當然應(yīng)該保留；但是當器官生病了，已經(jīng)影響到了你的外觀乃至正常的生活，帶來許多不適，給你的心理帶來了困擾，那么還是需要理性對待，醫(yī)生在建議做義眼手術(shù)的時候已經(jīng)幫你考慮過，一定沒有其他更好的選擇。通常我在門診會和患者探討美瞳的使用；直接佩戴義眼片的可能性，也只有其他替代方案不成立，才會建議放棄病變的眼球進行義眼手術(shù)。作為專業(yè)組非常齊全的復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，但凡有一線希望，眼科醫(yī)生一定全力以赴去挽救每一個眼睛！臨床上之所以需要完成義眼手術(shù)，包括以下的原因：1、罹患眼內(nèi)腫瘤，為了保住生命，不得已眼球摘除義眼植入；2、眼球外形明顯改變，包括角膜白斑，角膜葡萄腫、眼球萎縮，固定性斜視等，外貌的改變帶來很大的心理負擔；很多幼年發(fā)病的患者，成長過程中表現(xiàn)為不自信，不愿意與人交往，性格偏內(nèi)向，留長發(fā)遮擋患眼.....事實上，性格糾正的核心問題在于改變外觀，讓孩子的外貌不引人注目。參考青少年發(fā)展心理的敏感期來說，這樣的治療一定是宜早不宜遲。后續(xù)還會專門發(fā)文講述眼球萎縮和眼眶發(fā)育的關(guān)系，因為錯過眼眶發(fā)育的關(guān)鍵時期，成年后臉部也會不對稱，骨架的不對稱是無法矯正的。我們臨床上甚至遇到過家長，始終不同意孩子做這樣的手術(shù)，直到孩子有了自己的工作和收入，自己獨立來手術(shù)并表示自己簽字就可以無需父母到場，所以患者本人內(nèi)心的痛苦也許局外人甚至家長也不能體會。想想不少患者眼皮上一個小傷口還擔心疤痕，如果外觀上有明顯的差別，患者面對別人的眼光有多大心理壓力！3、眼部疼痛，流淚，畏光、充血等不適，干擾正常的生活。疼痛往往見于青光眼絕對期或者角膜病變，后者很多是外傷或者眼底病變，歷經(jīng)不止一次的玻璃體切割和硅油注入術(shù)，盡管基本外形暫時得到保留，但視力微弱甚至喪失。由于硅油長期留置，角膜帶狀變性隨之而來，不僅外觀上角膜不夠透明，而且?guī)淼纳鲜鼋悄ご碳ぐY狀，始終影響到患者的正常生活，光線略強，眼睛畏光流淚。不滴用激素滴眼液，眼部經(jīng)常充血，也被別人擔心“紅眼睛”有傳染性......這么多年來遇到過許多特殊的病例，說說其中的四個故事，希望帶給那些猶豫不決的患者以更多鼓勵。特別注明：文章中的圖片和故事中的主人公無關(guān)！故事一：去年暑假，一位70多歲的女性老人主動要求盡快完成義眼手術(shù)。忍不住問了一句10多歲就外傷了，現(xiàn)在還有高血壓、糖尿病，為何選擇這個年齡冒著全麻風險來做手術(shù)？當她說出理由的時候，你不得不為之感動。九月份她的孫子要去幼兒園了，她是接送主力，平日里在小區(qū)帶孩子玩耍的時候，她能感覺得到其他家長有意識地避開她，有種說法是怕嚇到自己的小朋友。她說那一刻她非常難過，其實這么多年下來，她本人已經(jīng)能夠坦然接受別人的目光，家人也已經(jīng)習慣。但她并不愿意自己的孫輩受到別人的另眼相待！故事二：有位中年的男性經(jīng)同事介紹而來，視力還有0.05，但是眼球極度外斜位，經(jīng)過我們斜視專業(yè)醫(yī)生的手術(shù)后，因為肌肉的攣縮，無法矯正眼位，他選擇摘除眼球義眼手術(shù)。管理床位的住院醫(yī)師體檢后特地匯報我：這個患者還有視力，能做這個手術(shù)嗎？我說我知道他的，你可以去問他一下手術(shù)的原因是什么？我已經(jīng)和上級醫(yī)生匯報過他的特殊情況，經(jīng)過批準以后才收治住院的。他離異后找到愿意嫁給他的女生，女生可以接受他的外觀，雖然需要經(jīng)常佩戴墨鏡。但他先斬后奏，毫不猶豫地選擇放棄眼球完成義眼手術(shù)，盡管這個眼球還有視力。其實說到這里，也無需要再問這個男生一些細節(jié)，你一定可以想象得到，在婚禮上，在平常攜手走在街頭的時候，他希望另一半不被人打擾，哪怕只是目光中的疑問，也不會被人私下問或者成為閑聊的話題，為什么選擇嫁給這樣的男生！我相信女生再次看見他的時候一定淚流滿面，偉大的愛情力量，這樣的男生值得托付！女生也可以坦然，因為你在他不完美的時候選擇了他！而現(xiàn)在流行的“帥哥”還真不一定靠譜。故事三：今年上半年也是一位中年男性患者，帶著墨鏡，從事維修行業(yè)的。他說攢了一些錢來完成這個手術(shù)，他的孩子馬上要舉行婚禮。之所以現(xiàn)在才來，我相信也有經(jīng)濟方面的原因。他的言語和眼神中透露的一種堅決和責任感，作為醫(yī)生能強烈地感受到，多數(shù)患者無需告訴醫(yī)生選擇手術(shù)的原因，但是他主動說了。醫(yī)生會有心地滿足他的愿望早點安排手術(shù)，讓婚禮能如期地進行。術(shù)后在他滿意的目光里你可以感受到，在婚禮的現(xiàn)場，雙方的父母站在臺上接受旁人的祝福和孩子的感恩時，他的坦然，他的幸福......故事四：這個故事的主角曾經(jīng)在我另外一篇文章當中出現(xiàn)過?！都偃缬幸惶炷闶ルp眼光明，甚至失去雙眼》孩子因為罹患雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤，受制于當時的醫(yī)療水平，不得不雙眼摘除。她的母親堅定地說，如果活下來，今后我一定會幫他安裝義眼座，讓她看上去好看一點。其實孩子永遠不可能看到自己，但她需要走向社會，她需要接受別人的目光。也只有放了義眼，她的臉部發(fā)育才能更接近正常。她更接近常人的外觀會讓她更容易走進社會，有自己的工作和家庭。故事五：一位年輕的女患者，是上個月收治的。因為雙眼失明，本身從事盲人按摩事業(yè)，由于視力不好，不小心碰撞導致眼球破裂，不得不進行義眼的手術(shù)，她的丈夫同樣是盲人，只有一只眼睛有微弱的視力，依靠這一點光明，兩個人攜手相伴。完成第一只眼睛的手術(shù)以后，盡管患者看不見自己的改變，但是丈夫知道外觀有明顯的改善。平時話語不多的他告訴我們，等恢復好一點后會把另外一只眼睛同樣完成手術(shù)。因為是角膜葡萄腫的原因，一般非醫(yī)學人士不大容易接受“牛眼”樣的外觀。所以平常工作的時候，她必須佩戴墨鏡，有時會擔心墨鏡脫落嚇到客人，進而影響到她謀生的職業(yè)。第一只眼手術(shù)的效果超出他們的預期，即使未能親眼見到，也希望有所改變。每每遇到這樣雙眼失明的患者，甚至不得不失去雙眼的患者，你會被他們的堅強和努力而感動！故事六：來自一位蘇州的年輕車禍患者，在嚴重外傷的時候雙眼破裂傷，最終不能復明而眼球趨于萎縮。為了避免結(jié)膜囊狹窄貽誤時機，生命體征穩(wěn)定后選擇積極治療，同時完成雙眼義眼植入手術(shù)。病房里他的家人陪伴在旁，不舍不棄，告訴患者每一點治療上的進步。我相信，連病房的醫(yī)生護士和周圍的病友都會為這樣的人格感動。我相信這樣的故事一定會有很多。凡是來醫(yī)院就診咨詢義眼的人，其實都想做些改變。然而出于對手術(shù)的畏懼，對于放棄眼球的顧慮，使得他們始終不敢邁出這一步。所以今天希望通過這些故事以及眼見為實的效果，鼓勵那些還在為此糾結(jié)擔憂的人，勇敢的邁出這一步。手術(shù)并非沒有風險，當我們有機會完成這么多病例的時候，我們其實有能力，把手術(shù)的風險控制到最低。

在臨床工作中，我親手做過 #義眼臺# 手術(shù)有幾十例。很多人不知道什么叫#義眼# ，今天我就給大家科普一下：其實義眼就是假眼睛，它主要分義眼片和義眼臺。如果眼球因病變或外傷導致失明，沒有保留價值，為了防止壞掉眼球影響另一只健康眼球的時候，就需要摘除那只病變的眼球，同時植入一個義眼臺代替眼球，這樣就可以解決功能性問題，而且還能解決外觀上美容的問題。

義眼片戴不住怎么辦很多患者配戴義眼片已經(jīng)多年，突然有一天發(fā)現(xiàn)義眼片脫出，再也戴不進去，這可能是發(fā)生了結(jié)膜囊狹窄。結(jié)膜囊狹窄發(fā)生的原因可能是機械摩擦刺激、瘢痕收縮，慢性炎癥及多次手術(shù)等，引起的結(jié)膜囊容積變小，變淺甚至消失，最終導致義眼片無法佩戴。 結(jié)膜囊狹窄一般需要手術(shù)治療，術(shù)后需要一段時間（1-6個月）對結(jié)膜囊進行塑形修復。根據(jù)結(jié)膜囊狹窄的程度不同處理方式也略有不同，輕度患者，結(jié)膜組織缺失不多時，可做下穹隆成形，使下瞼溝加深，能使義眼片在下瞼皮膚的張力下嵌入下穹隆。中重度患者，由于結(jié)膜組織缺失較多，需要選擇自體或者異體的材料（自體唇粘膜，皮膚或者異體鞏膜等）進行修補，擴大結(jié)膜囊，安裝義眼片。

義眼的分類方法主要有三大類，首先，按制作材料分為樹脂義眼和玻璃義眼，樹脂義眼又分硬性義眼和軟性義眼兩個亞型，其中硬性樹脂義眼目前最為常用；玻璃義眼反應(yīng)最輕，但是易碎；軟性樹脂義眼比較逼真，但是耐用性差，易干裂。其次，按形狀功能分為普通義眼、薄殼義眼和活動義眼，其中薄殼義眼比較逼真，活動義眼雖然靈活自然，但是并發(fā)癥多，目前較少推薦使用。最后按制作流程分為成品義眼和定制義眼，其中定制義眼比較逼真，強烈推薦使用。

義眼的適應(yīng)癥比較廣泛，主要包括以下幾個方面，首先是先天畸形，如先天性小眼球、先天性無眼球；其次為后天眼球萎縮，如外傷性、炎癥性導致的；然后各種因素的眼球摘除缺陷；接下來就是惡性腫瘤眶內(nèi)容物剜除術(shù)后的畸形；最后為眼盲角膜白斑要求美觀的患者。

義眼佩戴過程中要注意清潔保養(yǎng)，方得長久使用，如清洗方法應(yīng)該每日取下清洗，先用流動水沖洗，再用生理鹽水或冷開水沖洗，后用清潔軟布擦干后存放，最好白天戴、夜間取下，佩戴前用生理鹽水或眼藥水滋潤義眼；一般用碘伏泡定期消毒，不宜用酒精，后者容易腐蝕表面光澤度；5-10年更換定期更換義眼片。此外定期隨訪檢查，首次檢查半年后到醫(yī)院，看看眼窩是否變深、結(jié)膜囊是否傾斜、下眼瞼是否松弛、上瞼溝是否加深、上瞼是否下垂；往后每年一次來醫(yī)院作檢查評估。