血管外科

一、概述脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis)系發(fā)生于皮脂溢出部位的一種慢性炎癥性皮膚病。典型損害為暗黃紅丘疹或斑片，邊緣清楚，表面被覆油膩性鱗屑或痂皮，伴有不同程度的瘙癢。病因不甚清楚，目前一些研究者認為是在皮脂溢出基礎(chǔ)上，皮膚表面正常菌群失調(diào)，卵圓形糠秕孢子菌生長增多。多認為與遺傳、皮脂代謝改變、微生物寄生、神經(jīng)功能障礙以及飲食習慣等因素有關(guān)。曾推測其發(fā)生是由于皮脂分泌增多和化學成分的改變，使原存在于皮膚上的正常菌群大量生長繁殖侵犯皮膚所致。最近的文獻報告認為是由于表皮生長過快，角質(zhì)層細胞沒有足夠的時間完全成熟，致細胞核滯留角質(zhì)層的結(jié)果。二、臨床表現(xiàn)1.表現(xiàn)：常見于多皮脂、多毛、多汗部位。始于頭皮，癥狀加重時可向面部、耳后、腋窩、胸背、臍窩及恥骨部發(fā)展。2.分類：按皮損表現(xiàn)不同可分干性和濕性兩類。⑴干性多為紅斑脫屑性損害。⑵濕性多為丘疹、水皰，搔抓后可產(chǎn)生糜爛、滲出，并結(jié)成黃色痂皮。常瘙癢難忍，病情緩慢，反復發(fā)作。3.并發(fā)癥：病程長，時輕時重，可繼發(fā)脂溢性脫發(fā)、痤瘡及酒渣鼻等病變。三、醫(yī)技檢查1.皮膚病特殊檢查。2.病理檢查。四、診斷依據(jù)1.常見于成年人，皮疹好發(fā)于皮脂腺分布多的部位，如頭、面、背、腋窩等處，重者可遍及全身。2.皮疹為紅斑，上附著黃白色脂性鱗屑或結(jié)痂，慢性經(jīng)過，有不同程度的瘙癢。日久頭頂部毛發(fā)或眉毛可稀疏脫落。五、容易誤診的疾病1.頭面部銀屑病：損害分散成片狀，境界分明，鱗屑很厚，觸之高低不平，頭發(fā)不脫落，短發(fā)聚集而成束狀，重者損害可連成大片，擴展至前發(fā)際處，侵及前額數(shù)厘米。刮去鱗屑有薄膜現(xiàn)象(即將鱗屑刮除，其下為一紅色發(fā)亮的薄膜)及出血現(xiàn)象(即輕刮薄膜可出現(xiàn)散在小出血點)，薄膜現(xiàn)象和出血現(xiàn)象是銀屑病損害的重要特征。2.玫瑰糠疹：好發(fā)于頸、軀干、四肢近端，呈橢圓形斑疹，中央略帶黃色，邊緣微高隆起，呈淡紅色，上附白色糠秕樣鱗屑。初起為單個損害，稱為母斑；母斑漸大，直徑可達2～5cm或更大，有時可有2～3個母斑同時出現(xiàn)，1～2月后陸續(xù)出現(xiàn)較小的紅斑，發(fā)生于軀干處，皮疹長軸與皮紋一致，一般4～6周可自行消退，不復發(fā)。3.體癬：損害邊緣隆起而狹窄。境界清楚，有中央痊愈向周圍擴展的環(huán)狀損害。瘙癢明顯，患者往往有手足甲癬的病史。4.紅斑性天皰瘡：主要分布于面、頸、胸背正中部。開始在面部有對稱形紅斑，上覆鱗屑及結(jié)痂，頸后及胸背部紅斑基礎(chǔ)上有水皰出現(xiàn)，破裂后形成痂皮，尼氏征陽性。(即在皰頂施加壓力，即可見皰液向周圍表皮內(nèi)滲透；牽拉皰壁之殘壁，引起周圍表皮進一步剝脫；更為重要的是外觀正常的皮膚也一擦即破)。5.酒渣樣皮炎：不累及頭皮部位。眉毛及鼻唇溝不是好發(fā)部位，多有長期外涂激素制劑的用藥史。六、治療原則1.家庭用藥⑴內(nèi)用藥物：可用維生素B6每次10～20mg，每日3次口服。維生素B2每次5～10mg，每日2次口服?；蛴脧秃暇S生素B，每次2片，每日2次口服。瘙癢劇烈時，給予腦益嗪，每次25mg，每日3次口服?；蛉ッ綮`每次25mg，每日3次口服。若有感染時可用四環(huán)素或紅霉素每次0．25g，每日4次口服。嚴重時給予青霉素每次80萬單位肌肉注射，每日2次。病情較嚴重者可短時間小劑量應用皮質(zhì)類固醇激素，如強的松5mg，每日3～4次口服。⑵外用藥物：急性期有糜爛滲出時，局部用3%硼酸液或0.1%雷佛奴爾液冷濕敷(即用6層紗布蘸藥液敷在皮膚損害上)，每次15～20分鐘，每日3次。濕敷后外涂30%～50%氧化鋅油。待炎癥減輕后換硼鋅糊外涂。皮損增厚的可外擦2%～5%黑豆餾油軟膏或硫鋅霜，也可短時間用膚輕松軟膏外涂，頭皮多，發(fā)癢起丘疹的干性脂溢性皮炎，用復方水合氯醛頭皮水或水楊酸頭皮水外搽，每日2次。2.中藥及偏方⑴黃柏50～100g，煎水放冷，每日2次冷濕敷，每次15～20分鐘。同時內(nèi)服龍膽瀉肝丸，每次6g，每日2次。對急性期糜爛流水者有良效。⑵龍膽草100g，水2000ml，水煎龍膽草沸后20分鐘過濾去渣，藥水放冷濕敷，每日3次。適用于紅腫、干燥、脫屑者。3.營養(yǎng)和飲食：制多脂多糖飲食，不吃辛辣、酒類刺激性食物，要多食蔬菜水果等。4.注意事項⑴要保持生活規(guī)律和充足睡眠，精神要愉快，按時服藥。⑵勤洗頭，一般3～5天洗1次，宜用硫磺軟皂，禁燙洗和搔抓。⑶調(diào)節(jié)胃腸功能，保持大便通暢，必要時可用適量番瀉葉泡水代茶飲。⑷急性期要避免風吹日曬，不要用強刺激性藥物。5.治愈標準：自覺癥狀消失，皮疹消退。6.好轉(zhuǎn)標準：自覺癥狀減輕，皮疹大部分消退。七、預防勤洗頭洗澡，保持皮膚清潔，以減少微生物寄生。皮膚油脂較多者，應每天2～3次用溫水、硫磺皂洗臉，少用或不用化妝品。

一、概述肋骨骨折（fracture of rib）在胸部損傷中發(fā)生率約為40%～60%。常發(fā)生于中、老年人，很少見于兒童。這與骨質(zhì)脆性增加有關(guān)。直接或間接暴力均可引起骨折。直接暴力骨折多發(fā)生在肋骨直接受打擊部位，尖銳的骨折端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜、肺組織或上腹部臟器，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸、皮下氣腫、咯血等。間接暴力（胸部前后受擠壓）骨折發(fā)生在暴力作用點以外的部位，多見于肋骨角或肋骨體部，骨折端向外移位，可損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。肋骨骨折以第4～7肋最常見。該疾病的病因：不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：①作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。②間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。二、臨床表現(xiàn)該疾病的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。1.癥狀：偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當肋骨本身有病變時，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。該疾病多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部，每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當?shù)?肋以下的肋骨骨折時，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導性腹痛，應注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。2.輔助檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。3.并發(fā)癥⑴急性心力衰竭：肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應密切觀察生命體征及病情變化，防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應立即組織搶救，嚴防發(fā)生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對心肺的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應立即作開胸，胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓，效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應立即用胸肋固定帶或其他方法，固定胸壁，防止產(chǎn)生反常呼吸運動，導致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。⑵肺不張：肺不張的病因中由腫瘤引起者占59.5%居首位，炎癥占32.7%，結(jié)核占4%居第3位。而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。原因分析如下：①從解剖特點來說，右支氣管較短粗，與主支氣管縱軸所成夾角較小，痰液容易墜入右肺部。②從體位來分析，由于入院后常強調(diào)病人需健側(cè)臥位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右側(cè)肺部，另一方面長時間的右側(cè)臥位影響限制了右側(cè)呼吸肌和胸廓運動，使得肺活量減少、潮氣量降低。③如果患者的遵醫(yī)行為較差也會促使病人并發(fā)肺不張。由于深呼吸、咳嗽時局部疼痛加重，如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢變動體位而使分泌物阻塞呼吸道。④多見于沒有及時行胸壁固定的患者。⑶肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。四、診斷依據(jù)1.有胸部外傷史。2.傷側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽加重，偶有痰中帶血。3.局部有壓痛及擠壓痛，可觸及骨折斷端或骨擦感。4.如多根多處肋骨骨折，該處胸壁下陷，出現(xiàn)患部反常呼吸運動。5.胸部X線攝片有肋骨骨折征象，同時可了解胸膜腔及肺內(nèi)情況。五、容易誤診的疾病1.肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診。當伴有其他嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診。故臨床上應仔細進行鑒別。2.臨床上肋骨骨折還應與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進行鑒別：肋骨骨折在愈合過程中，在骨折2端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變。尤其當肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形，形成園形結(jié)節(jié)影。非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側(cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼。在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整規(guī)則，無分葉凹陷及胸膜凹陷征象。故在難以確診的情況下，應做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。六、治療原則1.單純性肋骨骨折的治療：止痛、固定和預防肺部感染。可口服或必要時肌內(nèi)注射止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時阻滯或封閉可12～24小時重復1次，也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3cm，兩端需超過前后正中線3cm，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應用外，一般不應用，或應用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。2.對于連枷胸的處理，除了上述治療原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3cm以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5cm或為雙側(cè)連枷胸(軟胸綜合征)時，可迅速導致死亡，必須進行緊急處理。首先暫時予以夾墊加壓包扎，然后進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2～3kg重量牽引2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設(shè)計出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉(zhuǎn)送。在需行開胸手術(shù)的病人，可同時對肋骨骨折進行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對連枷胸病人一律應用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動(呼吸內(nèi)固定法)，但對于伴有嚴重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時進行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應用呼吸器治療，仍有其重要地位。肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。3.治愈標準⑴癥狀消失。⑵局部壓痛減輕。⑶無其他并發(fā)癥存在。七、預防1.飲食禁忌⑴忌多吃肉骨頭：若骨折后大量攝入肉骨頭，會促使骨質(zhì)內(nèi)無機質(zhì)成分增高，導致骨質(zhì)內(nèi)有機質(zhì)的比例失調(diào)，會對骨折的早期愈合產(chǎn)生阻礙作用。⑵忌偏食：骨折患者常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機體本身對這些有抵抗修復能力，而機體修復組織化瘀消腫主要是靠各種營養(yǎng)素。⑶忌食不易消化的食物：骨折患者因固定石膏或夾板而活動受限制，加上傷處腫痛，精神憂慮，往往食欲不振。所以，食物既要營養(yǎng)豐富，又要容易消化，宜多吃水果、蔬菜。⑷忌少喝水：臥床的骨折患者行動十分不便，因此喝水少，以減少小便次數(shù)，這樣患者活動少，腸蠕動減弱，容易引起大便秘結(jié)。所以，臥床骨折患者想喝水就喝。⑸忌過多食用白糖：大量攝取白糖后，將引起葡萄糖的急劇代謝，堿性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用，以防止血液出現(xiàn)酸性。如此鈣的大量消耗，將不利于骨折患者的康復。2.宜多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫；后期應偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復；3.此病常發(fā)生于中、老年人，很少見于兒童；4.救治時，應該讓病人呈半臥位，休息，口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風寒膏等。病情嚴重者，應到醫(yī)院治療。如并發(fā)氣胸、血胸則采取相應治療措施。

一、概述矽肺(silicosis)是由于長期吸入含有較高濃度的游離二氧化硅（SiO2）的粉塵所引起的一種以肺纖維化為主的疾病。是職業(yè)性肺病中最常見的一種。硅在自然界分布很廣，在礦石中約95%為各種形態(tài)的純石英（含游離二氧化硅97%以上）；硅也是地殼的主要成分。所以在采礦、開山采石、挖掘隧道時，從事鑿巖、爆破等作業(yè)的工人，接觸粉塵機會多；軋石、粉碎、制造玻璃、搪瓷和耐火材料時的拌料，鑄造業(yè)中的碾砂、拌砂、造型、砌爐、噴砂和清砂等工種，均有接觸二氧化硅粉塵（俗稱矽塵）的機會。通常以石英代表游離二氧化硅。接觸石英是否發(fā)病取決于很多因素，除本身的理化特性外，粉塵中游離二氧化硅含量空氣中粉塵濃度、粉塵顆粒大小、接觸時間以及機體的防御機能，都影響矽肺的發(fā)生及其嚴重程度。一般說來，含游離二氧化硅80%以上的粉塵，往往在肺部引起典型的以結(jié)節(jié)為主的彌漫性膠原纖維改變，病情進展較快，且易發(fā)生融合。游離二氧化硅低于80%時，病變不太典型，病情進展較慢。低于10%時，則主要引起間質(zhì)纖維改變，發(fā)展更慢，并列為其他塵肺。大量含游離二氧化硅很高的粉塵吸入肺內(nèi)，往往無法由呼吸道及時和完全清除。有時雖未出現(xiàn)矽肺征象，但在脫離工作后經(jīng)若干年再出現(xiàn)矽肺，常稱為“晚發(fā)性矽肺”；早期矽肺患者即使脫離粉塵工作，病情也會繼續(xù)發(fā)展，如無合并癥，患者可存活較長時間，但常喪失勞動能力。因此，為了保護工人健康，我國規(guī)定了車間空氣中含10%以上游離二氧化硅粉塵的最高容許濃度為2mg/m3；超過80%時，為1mg/m3。凡能達到這一要求，矽肺將不會發(fā)生。此外，呼吸系統(tǒng)有慢性病變，如慢性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等，患者的防御機能較差，氣道黏液-纖毛的活動較弱，在同一環(huán)境中較健康者更易發(fā)病。矽肺的基本病變是形成矽結(jié)節(jié)和肺間質(zhì)廣泛纖維化，其發(fā)展過程如下：1.矽結(jié)節(jié)的形成：典型的矽結(jié)節(jié)是同心圓排列的膠原纖維，酷似洋蔥的切面。膠原纖維中間可有矽塵，矽塵可隨組織液流向他處形成新結(jié)節(jié)。由于矽塵作用緩慢，所以脫離矽塵作業(yè)后，矽肺病變?nèi)钥梢岳^續(xù)進展。矽結(jié)節(jié)呈灰白色，直徑約0.3～0.8mm。多個小結(jié)節(jié)可融合成大結(jié)節(jié)，或形成大的團塊，多見于兩上肺。直徑超過1mm者，可在X線胸片上顯示圓形或類圓形陰影。矽結(jié)節(jié)往往包繞血管而形成，因此血管被擠壓，血供不良，使膠原纖維壞死并玻璃樣變。壞死組織經(jīng)支氣管排出，形成空洞。矽肺空洞一般體積小，較少見。多出現(xiàn)于融合病變最嚴重的部位。2.肺間質(zhì)改變：肺泡間隔和血管、支氣管周圍大量粉塵沉著以及塵細胞聚集，致使肺泡間隔增厚。以后纖維組織增生，肺彈性減退。小結(jié)節(jié)融合和增大，使結(jié)節(jié)間肺泡萎陷。在纖維團塊周圍可出現(xiàn)代償性肺氣腫，甚至形成肺大泡。血管周圍纖維組織增生以及矽結(jié)節(jié)包繞血管，血管扭曲、變形。同時由于血管壁本身纖維化，管腔縮小乃至閉塞。小動脈的損害更為明顯。肺毛細血管床減少，促使血流阻力增高，加重右心負擔。若肺部病變繼續(xù)發(fā)展，缺氧和肺小動脈痙攣，可導致肺動脈高壓以至肺原性心臟病。由于各級支氣管周圍結(jié)節(jié)性纖維化，或因團塊纖維收縮，支氣管受壓，扭曲變形，管腔狹窄，造成活塞樣通氣障礙，導致所屬的肺泡過度充氣，進而肺泡破裂，形成肺氣腫。在大塊纖維化的周圍是全小葉型肺氣腫，在呼吸性細支氣管周圍是小葉中央型肺氣腫。肺氣腫多分布于兩肺中下葉。有時管腔完全閉塞，使所屬的肺泡萎陷或小葉不張。細支氣管可發(fā)生不同程度的擴張。3.肺的淋巴系統(tǒng)改變：塵細胞借其阿米巴樣運動，進入淋巴系統(tǒng)，造成淋巴結(jié)纖維組織增生，特別是肺門淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大、硬化。隨之而來的是淋巴逆流，塵細胞隨淋巴液從肺門向周圍聚積，并到達胸膜。4.胸膜改變：胸膜上塵細胞和矽塵淤滯，也可引起纖維化和形成矽結(jié)節(jié)；胸膜增厚、粘連。在重癥病例，膈胸膜的肺大泡破裂時，因胸膜粘連，自發(fā)性氣胸往往是局限性的。二、臨床表現(xiàn)矽肺患者一般在早期可無癥狀或癥狀不明顯，隨著病變發(fā)展，癥狀增多，主要表現(xiàn)如下：1.咳嗽、咯痰：由于粉塵刺激和呼吸道炎癥而咳嗽，或有反射性咳嗽。咳嗽的程度和痰量的多少與支氣管炎或肺部繼發(fā)感染密切相關(guān)，但與矽肺病變程度并不一致。少數(shù)患者可有血痰。如有反復大量咯血，則應考慮合并結(jié)核或支氣管擴張。2.胸痛：40%～60%患者有針刺樣胸痛。多位于前胸中上部的一側(cè)或兩側(cè)，與呼吸、體位及勞動無關(guān)，常在陰雨天和氣候多變時出現(xiàn)。3.胸悶、氣急：程度與病變范圍和性質(zhì)有關(guān)。病變廣泛和進展快，則氣急明顯，并進行性加劇。這是由于肺組織廣泛纖維化，肺泡大量破壞，支氣管狹窄以及胸膜增厚和粘連，導致通氣和換氣功能損害的結(jié)果?；颊呱锌捎蓄^昏、乏力、心悸、胃納減退等癥狀。早期矽肺患者體檢常無異常發(fā)現(xiàn)。重度矽肺時由于結(jié)節(jié)融合，肺組織收縮，可有氣管移位和濁叩音。4.診斷⑴粉塵接觸史，包括原料和成品中游離二氧化硅含量，生產(chǎn)環(huán)境中粉塵濃度、粉塵顆粒大小、生產(chǎn)操作方法和防護措施(包括個人防護)；⑵患者詳細職業(yè)史和過去健康情況；⑶臨床癥狀、體征和X線檢查；⑷同工種工人既往和目前發(fā)病情況。5.X線檢查：目前矽肺診斷，除上述依據(jù)外，主要根據(jù)X線胸片表現(xiàn)。對于矽肺來說，接觸含矽量高和濃度大的粉塵時，往往以圓形和類圓形陰影為主，最早出現(xiàn)在兩肺中下野的內(nèi)中帶，并逐漸向上擴展；也有首先出現(xiàn)在兩上肺的。在含矽量低或吸入混合性塵的情況下，多以類圓形陰影為主(即所謂網(wǎng)狀陰影)。矽肺的大陰影是局部陰影增多、密集、最后融合，常見于兩肺上野外帶，輪廓清楚，兩肺對稱呈“翼狀”或八字形。融合塊向內(nèi)向上收縮，使肺門牽拉移位。肺門陰影常增大、增密，有時出現(xiàn)淋巴結(jié)“蛋殼樣鈣化”，是淋巴結(jié)包膜下鈣質(zhì)沉著所致。肺紋理增多、增粗。6.實驗室檢查：矽肺一般常規(guī)檢查無特殊意義。血清蛋白己糖、氨基己糖、黏蛋白、免疫球蛋白、銅藍蛋白以及尿羥脯氨酸等常有增高趨勢，但大多為非特異性，正常范圍波動又大，其臨床價值不大。7.肺功能測定：因肺組織代償功能很強，早期患者肺功能損害不明顯。隨肺纖維組織增多、彈性減退，肺活量減低。隨病情進展，一秒鐘用力呼氣容積及最大通氣量也減少，殘氣量及其占肺總量比值增加。肺氣腫越嚴重，這些改變也越明顯，且引起彌散功能障礙。靜息時動脈血氧分壓可有不同程度降低。肺功能測定在診斷上意義不大，但可作為矽肺患者勞動能力鑒定的依據(jù)。8.并發(fā)癥⑴肺結(jié)核：是矽肺常見的合并癥，在20%～50%之間。尸檢較生前X線片上發(fā)現(xiàn)的更多，36%～75%。隨矽肺病情加重，合并率增加。合并肺結(jié)核常促使矽肺患者死亡。據(jù)國內(nèi)外報道，矽肺患者死于合并結(jié)核者占46.3%～50.8%。矽肺患者所以容易合并結(jié)核，可能與下列因素有關(guān)：①矽肺患者抵抗力降低，易受結(jié)核菌感染；②肺間質(zhì)廣泛纖維化，造成血液淋巴循環(huán)障礙，降低肺組織對結(jié)核菌的防御機能；③矽塵對巨噬細胞有一定毒性，削弱巨噬細胞吞噬和滅菌能力，促使結(jié)核菌在組織中生長及播散。實驗室檢查有紅細胞沉降率加速，痰中可找到結(jié)核桿菌。結(jié)核空洞常較大，形態(tài)不規(guī)則，多為偏心，內(nèi)壁有乳頭狀凸起，形如巖洞。結(jié)核病變周圍胸膜增厚。因兩肺廣泛纖維化，影響血供，抗結(jié)核藥物療效很差。⑵慢性阻塞性肺病和肺源性心臟病：由于機體抵抗力降低以及兩肺彌漫性纖維化，使支氣管狹窄，引流不暢，易繼發(fā)細菌和病毒感染，并發(fā)慢性支氣管炎和肺氣腫，肺功能減退，導致嚴重缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生呼吸衰竭。重度矽肺可伴有肺動脈高壓，導致肺源性心臟病。嚴重感染可引起右心衰竭。⑶自發(fā)性氣胸：用力憋氣或劇咳后，肺大泡破裂，造成張力性自發(fā)性氣胸。因胸膜粘連，氣胸多為局限性，并常被原有呼吸困難癥狀所掩蓋，有時經(jīng)X線檢查，才被發(fā)現(xiàn)。氣胸可反復發(fā)生或兩側(cè)交替出現(xiàn)。因肺組織和胸膜纖維化，破口常難以愈合，氣體吸收緩慢。三、醫(yī)技檢查1.胸部X線表現(xiàn)，常以圓形或類圓形陰影為主，早期出現(xiàn)于兩肺中下肺的內(nèi)中帶，后逐漸向上擴展，亦可先出現(xiàn)在兩上肺野。含矽塵量低或為混合性粉塵，多以類圓或不規(guī)則陰影為主。大陰影一般多見于兩肺上野中外帶，常呈對稱性具跨葉的八字形，其外緣肺透亮度較增高。因大塊肺纖維化收縮使肺門上移。肺門陰影密度增加，有時可見“蛋殼樣鈣化”的淋巴結(jié)。2.實驗室檢查：矽肺一般常規(guī)檢查無特殊意義。血清蛋白己糖、氨基己糖、黏蛋白、免疫球蛋白、銅藍蛋白以及尿羥脯氨酸等常有增高趨勢，但大多為非特異性，正常范圍波動又大，其臨床價值不大。3.肺功能測定：因肺組織代償功能很強，早期患者肺功能損害不明顯。隨肺纖維組織增多、彈性減退，肺活量減低。隨病情進展，一秒鐘用力呼氣容積及最大通氣量也減少，殘氣量及其占肺總量比值增加。肺氣腫越嚴重，這些改變也越明顯，且引起彌散功能障礙。靜息時動脈血氧分壓可有不同程度降低。肺功能測定在診斷上意義不大，但可作為矽肺患者勞動能力鑒定的依據(jù)。四、診斷依據(jù)1.有吸入矽粉塵作業(yè)史。發(fā)病急緩及病情進展與作業(yè)環(huán)境粉塵濃度和分散度、空氣中游離二氧化矽含量、勞動條件及個體的防御機能有密切關(guān)系。2.早期無癥狀及體征，隨著病情的進展與合并癥的出現(xiàn)，癥狀逐漸增多。可有氣短、胸悶、胸痛及咳嗽。嚴重者有肺氣腫、右心功能不全的癥狀及體征。易并發(fā)肺結(jié)核。3.胸部X線檢查，根據(jù)《中華人民共和國國家衛(wèi)生標準》(GB5906-86)塵肺X線診斷標準如下。①無塵肺(代號0)：0無塵肺的X線表現(xiàn)。0+X線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。②一期塵肺(代號I)：I有密集度l級的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個肺區(qū)各有一處，每處直徑不小于2cm；或有密集度l級的不規(guī)則形小陰影，其分布范圍不少于兩個肺區(qū)。I+小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項尚不夠定為“Ⅱ”者。③二期塵肺(代號Ⅱ)：Ⅱ有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)。Ⅱ+有密集度為3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有大陰影尚不夠為“Ⅲ”者。④三期塵肺(代號Ⅲ)：Ⅲ有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于2cm，寬徑不小于lcm。Ⅲ+有單個大陰影或多個大陰影面積總和超過右上肺區(qū)的面積。[注]：小陰影密集度分級標準類圓形小陰影密集度：1級：肯定的、一定量的類圓形小陰影。肺紋理清晰可見。2級：多量的類圓形小陰影。肺紋理一般尚可辨認。3級：很多量的類圓形小陰影。肺紋理部分或全部消失。不規(guī)則形小陰影密集度：1級：相當量的不規(guī)則形小陰影。肺紋理一般尚可辨認。2級：多量的不規(guī)則形小陰影。肺紋理通常部分消失。3級：多量的不規(guī)則形小陰影。肺紋理通常全部消失。4.實驗室檢查為目前探索早期診斷的指標，有血清溶菌酶、銅藍蛋白、血清黏蛋白增高。5.肺功能測定有肺活量減低、彌散功能減退，嚴重時動脈血氧分壓降低。凡具備1、3兩項者可以診斷，2、4、5三項可供參考。五、容易誤診的疾病1.需與矽肺結(jié)節(jié)影相鑒別的疾病有以下幾種：急性粟粒性肺結(jié)核、肺含鐵血黃素沉著癥、細支氣管肺泡癌、結(jié)節(jié)病、肺泡微結(jié)石癥及結(jié)締組織病等。2.矽肺的塊狀病變需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊等相鑒別。六、治療原則對已確診為矽肺患者，應采取綜合措施，包括調(diào)離矽塵作業(yè)，加強營養(yǎng)，堅持醫(yī)療體育，增加機體抗感染能力。同時針對患者病況，對癥處理。臨床應用的漢防己甲素、羥基磷酸哌喹、克矽平和檸檬酸鋁四種藥物，它們分別作用于矽肺發(fā)生、發(fā)展的不同環(huán)節(jié)，但治療矽肺的確切機制尚未完全明了。1.克矽平（聚2-乙烯吡啶氮氧化合物）為高分子化合物，分子量10萬左右。它具有保護吞噬功能，并可和矽塵形成氫鍵而吸附，從而使矽塵致纖維化作用降低。臨床應用以4%水溶液8ml（320mg）霧化吸入，每周6次。以3個月為一療程，每個療程間隔1個月?？芍委?～3年。治療后可改善呼吸道癥狀和減少呼吸道感染，延緩或穩(wěn)定病變的發(fā)展。2.檸檬酸鋁：檸檬酸鋁能緊密復蓋于石英塵粒表面，保護巨噬細胞，減弱石英致纖維化作用。用法：針劑10mg（Al）每周1次肌內(nèi)注射，或水溶液每周50mg（Al），分次霧化吸入，連治6個月，停2個月，為一療程。3.羥基磷酸哌喹（抗矽1號）實驗表明具有抑制膠原蛋白合成，保護和激活巨噬細胞的作用，提高機體免疫狀態(tài)。片劑口服，每周2次，每次0.5g，首劑加倍。連服6月，停1～3個月，為一療程。應用后50%患者癥狀改善，X胸片病灶大部分穩(wěn)定，少數(shù)病例陰影變淡或變小。4.漢防己甲素（漢甲素）本品可與膠原大分子蛋白質(zhì)結(jié)合，并將其分解；提高巨噬細胞活力；促進對降解的膠原蛋白大分子和蛋白多糖的吞噬，影響膠原纖維的聚合；還具有保護肺泡表面活性物質(zhì)的作用。臨床應用每日300mg口服，每周6天，連服3月，停1個月，為一療程，經(jīng)治療2～3年，呼吸道癥狀減少，X胸片病灶穩(wěn)定，少數(shù)病變變淡縮小。副作用為皮膚色素沉著和瘙癢，約有1/5患者納差腹脹，約9.8%出現(xiàn)肝功能異常。為提高藥物療效和降低毒作用，提出藥物聯(lián)合使用。例如：漢甲素100mg，每日2次，每周6天，加抗矽1號0.5g，每周1次，3個月為一療程共6療程；漢甲素加1%克矽平144ml在纖維支氣管鏡導入下滴注，每年1次，共2次；檸檬酸鋁每周肌注20mg，加抗矽1號0.25g，每周2次口服，共6個療程。治療結(jié)果表明呼吸道癥狀和感染均明顯改善。X線片示好轉(zhuǎn)率和病情穩(wěn)定率均高于對照組；且病變進展快的病例效果明顯，與工種性質(zhì)也有關(guān)。聯(lián)合用藥減少了藥量，從而降低了副反應。5.好轉(zhuǎn)標準：呼吸道癥狀減輕，全身情況改善。胸部x線檢查病變進展延緩。肺功能穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)。七、預防要控制矽肺病，關(guān)鍵在預防。我國各地廠礦采用了濕式作業(yè)，密閉塵源，通風除塵，設(shè)備維護檢修等綜合性防塵措施，加上個人防護，定期監(jiān)測空氣中粉塵濃度和加強宣傳教育，使矽肺病的發(fā)生率大大減少，發(fā)病工齡延長，病變進展延緩。各廠礦對于新參加粉塵作業(yè)的工人要做好就業(yè)前體格檢查，包括X線胸片。凡有活動性肺內(nèi)外結(jié)核、各種呼吸道疾患（慢性鼻炎、哮喘、支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺氣腫等）者，都不宜參加矽塵工作。在廠（礦）工人應作定期體格檢查，包括X線胸片，檢查間隔時間根據(jù)接觸二氧化硅含量和空氣中粉塵濃度而定，1年，或2～3年1次、如發(fā)現(xiàn)有疑似矽肺，應重點密切觀察和定期復查；如確診矽肺，應即調(diào)離矽塵作業(yè)，根據(jù)勞動能力鑒定，安排適當工作，并作綜合治療。有矽塵的廠礦要做好預防結(jié)核工作，以降低矽肺合并結(jié)核的發(fā)病。