核醫(yī)學科

1、什么是甲狀腺？甲狀腺是一種蝴蝶形的腺體，由兩個翅膀（左右腺葉）和中間部分（峽部）連接，似“H”形，位于頸前，重約20~30克，可隨吞咽上下移動。甲狀腺的主要功能是產生甲狀腺激素。2、什么是甲狀腺激素？甲狀腺激素由甲狀腺產生，它包括TT3、TT4、FT3和FT4。甲狀腺對碘具有很強的聚集作用，占全身含碘量的80%左右。甲狀腺從血液中攝取碘（絕大多數來自食物比如海鮮，面包，鹽）并利用其生產甲狀腺素，它對人體生長發(fā)育及器官功能調節(jié)具有重要作用，能夠控制人體的新陳代謝的速度，甲狀腺功能失調時，通過干擾甲狀腺激素的產生，會引起一系列的癥狀與疾病。3、131碘是什么藥物？131碘（131I）為一種放射性藥物，是碘的同位素，與碘具有相同的化學性質，但與普通的碘不同，它能發(fā)射出用于顯像的γ射線和用于治療的β射線，從而發(fā)揮診斷和治療的作用。4、什么叫放射性碘治療（131碘治療）？131碘只在甲狀腺組織聚集，而不被其他組織攝取，甲狀腺癌是人類內分泌腫瘤中最常見的腫瘤，其中絕大多數是分化程度較好的惡性腫瘤。分化型甲狀腺癌細胞一般都保留了正常甲狀腺細胞能夠攝取和利用碘離子的特性，當甲狀腺切除后，甲狀腺癌轉移灶具有攝取131碘的功能。當患者口服一定量的131碘（溶液或膠囊）后，殘余的甲狀腺和轉移灶能高度攝取131碘，通過131碘發(fā)射出的β射線，可以有效的清除殘余甲狀腺組織和殺滅腫瘤細胞，這種方法就叫做“放射性碘治療”。5、哪些甲狀腺癌患者需要131碘治療？甲狀腺癌一般按病理類型分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四種類型，乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，放射性碘治療只適用于分化型甲狀腺癌，甲狀腺髓樣癌和未分化癌因不具備攝131碘功能，因此，不適合用放射性碘治療。甲狀腺癌的首選治療是外科手術，而放射性碘治療僅是術后的進一步治療，二者之間是先后關系。因分化型甲狀腺癌惡性程度不高，預后較好，目前國內外關于分化型甲狀腺癌手術后是否需要131碘治療存在一定的爭議。根據國外最新的甲狀腺癌治療指南，絕大部分甲狀腺癌患者都應在手術切除后需進行放射性碘治療，但甲狀腺微小癌不伴淋巴結轉移且無復發(fā)高危因素患者，指南并不推薦術后常規(guī)131碘治療。另外，肝腎功能不良、血象低下或者一些晚期重癥甲狀腺癌患者如因腦轉移、骨轉移出現顱內高壓、脊髓壓迫等癥狀時，盡管癌病灶能攝取和聚集一定量的放射性131碘，但由于131碘治療可能會危及生命，因此一般在131碘治療前需行外放療等。6、131碘治療有什么好處？甲狀腺癌術后放射性碘治療的意義在于：①131碘可清除術后殘留的甲狀腺組織中難以探測的微小甲狀腺癌病灶，以降低復發(fā)和轉移率；②放射性碘治療后的131碘-全身顯像，可以發(fā)現其他影像學檢查未能發(fā)現的新的轉移灶；③通過測定血里的甲狀腺球蛋白（Tg），監(jiān)測有無復發(fā)或轉移，既靈敏又準確，便于隨訪；④局部或遠處轉移灶（如肺、骨、腦等）經多次131碘治療后絕大部分效果好，可見病灶明顯縮小，癥狀減輕，提高生活質量，部分患者可以治愈。7、131碘治療甲狀腺癌的效果怎么樣？目前除外科手術治療方法外，治療甲狀腺癌（包括手術后殘留病灶和/或轉移灶）最有效、最可靠的方法是采用131碘治療。40多年來，我科對幾千例分化型甲狀腺癌的患者進行了系統(tǒng)化的131碘治療，該治療的總有效率近90%；其中一部分患者（尤其是年輕或病癥較輕、轉移灶數量較小、病灶較小者）可獲得治愈，大部分病例的病情得到控制并改善了生活質量。8、131碘治療需要住院嗎？131碘不僅釋放b射線，也發(fā)射g射線。g射線具有較強的穿透能力，對病人自己、同病區(qū)的病員以及周圍醫(yī)護人員和其他正常人群都可能造成輻射危害。因此在進行大劑量131碘治療時需要采取屏蔽隔離。另外，在病人在接受131碘治療的早期有大量的放射性排泄物，這些排泄物需要專門的污水處理系統(tǒng)，否則會嚴重污染環(huán)境。所以整個131碘治療的早期階段需要在輻射隔離的條件下進行。此外，病人在接受大劑量131碘治療時可能會出現各種并發(fā)癥，住院治療可早發(fā)現，早處理，減少意外發(fā)生。9、131碘治療副作用大嗎？人體的正常組織細胞與甲狀腺癌細胞有不同的特性。除正常的甲狀腺組織細胞外，其他正常的組織細胞很少攝取和聚集131碘，因此受到的輻射危害相對較小。在大劑量放射性131碘治療的早期，病人可能會不同程度地出現一些輻射副反應（如上腹部不適、惡心、乏力、頭頸部腫脹等），但多數副反應都不嚴重、患者能忍受或者經過針對性處理后能得到緩解，少數病人短期內可能會出現月經紊亂、口干、眼干、血象下降等副反應，基本可自行恢復，整個131碘治療過程是比較安全的。根據我們多年累積的治療經驗和研究數據顯示，采用現行的131碘治療方法，一般不會出現嚴重的遠期副反應。當然也偶見少數病人在經過多次、長期大劑量131碘治療（合并其它抗腫瘤治療）后出現了骨髓抑制等較嚴重的情況，對此我們醫(yī)務人員會及時發(fā)現并相應調整治療方案。如果接受治療的病人能夠在治療期間積極配合醫(yī)護人員的工作，并注意自我輻射防護，病員之間能相互關懷，治療的安全性會進一步提高。10、131碘治療需要治療幾次？如果患者身體內殘留的甲狀腺病灶較大、或者轉移病灶較多、較大時，則需要多次住院131碘治療。每次131碘治療的間隔時間一般在3~6個月，這樣可以確?；颊哂凶銐虻臅r間得到一定的康復，同時避免輻射危害的累積效應。但是間隔時間也不能太長，否則甲狀腺癌病灶在治療間隙期的潛在生長會超過治療抑制的效能，治療次數無限制，最終目的是無瘤生存。11、131碘治療前需要注意哪些問題？首先，患者或家屬需來我科門診，由我科醫(yī)生診治并確認可以接受131碘治療，然后再預約住院時間。在住院131碘治療前，需注意以下幾點：①手術切口要愈合好，避免放射性碘治療后引起感染、愈合困難等；②為了使病灶攝碘能力增強，治療效果好，需停用“優(yōu)甲樂”（甲狀腺素替代治療的一種藥物）和忌碘飲食（不要使用富含碘的食物和藥物，包括營養(yǎng)保健品，如海產品、碘造影劑、碘酒等）3~4周左右。③在等待入院治療期間，患者要注意休息和保養(yǎng)。④如遇病情變化或其他特殊情況，應及時與我科醫(yī)生聯系，以便按照新醫(yī)囑要求進行治療。⑤按照預約時間入院，并隨身帶好以往的治療病歷記錄和住院必須的生活用品。按我院的規(guī)定和我科的特殊要求辦理入院治療手續(xù)。12、131碘治療后多長時間復查？患者131碘治療后一個月，需來我院核醫(yī)學科門診復查，復查當天需空腹和掛號，以便及時調整優(yōu)甲樂劑量及觀察患者血象、肝腎功能等變化情況。13、優(yōu)甲樂如何服用？甲狀腺癌患者131碘治療后需終身服用優(yōu)甲樂（目前國內大多數優(yōu)甲樂劑量為50ug/片），其劑量參考標準如下表所示，但由于存在個體差異及有無復發(fā)危險因素，每個患者服用優(yōu)甲樂劑量也會有所差異，具體服用幾片優(yōu)甲樂，需要根據甲狀腺功能結果按下列表中劑量參考標準及有無危險因素進行調整：a)在治療過程中，還有癌灶存留時，要求抑制治療使得TSH<0.1mU/L。b)治療后，臨床和生化均顯示沒有癌灶存留時，要求抑制治療至少在5-10年之內使得TSH在0.1-0.5mU/L。c)對于低?；颊撸谥委熀笞C實沒有癌灶存留時，要求抑制治療使得TSH在0.3-2mU/L之間。d)雖然沒有進行清甲治療，但是臨床考慮沒有癌灶存留、而且抑制狀態(tài)下Tg無法測得、頸部超聲正常時，要求抑制治療使得TSH在0.3-2mU/L之間。14、131碘治療后可以生育嗎？甲狀腺癌患者131碘治療后完全可以生育，但有一定的時間間隔，我們建議男性患者在接受131碘治療后半年內避孕，女性患者一年內避孕。女性患者在妊娠及分娩后需定期隨訪甲狀腺功能，如出現指標異常需及時就診，目前尚無該治療方法對生育造成不良影響的報道。

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多見于女性。甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤最大直徑不超過25px的甲狀腺癌，多為乳頭狀癌。甲狀腺微小癌近年有上升趨勢，國外報道微小癌在乳頭狀癌中的比例可高達30%?？哲娍傖t(yī)院最近2年的統(tǒng)計，甲狀腺微小癌占甲狀腺乳頭狀癌的44.67%。甲狀腺微小癌發(fā)病率升高除與疾病本身有關外，還可能與以下因素有關:(1)甲狀腺疾病日益受到人們的重視，常規(guī)體檢，特別是體檢中采用超聲檢查，能發(fā)現臨床不能捫及、無癥狀的、甚至直徑<12.5px< span="">微小癌。(2)超聲引導下細針穿刺活檢，有助于發(fā)現甲狀腺微小癌。(3)其它檢查方法，如PETCT檢查，偶然發(fā)現甲狀腺微小腫塊等。 由于超聲檢查對甲狀腺微小癌具有非常重要的意義，應予以特別重視。超聲圖像的特征是，實性低回聲結節(jié)，無包膜或包膜不完整，邊界不清或呈蟹足狀。細小強光點是甲狀腺乳頭狀癌的特有表現之一，當發(fā)現結節(jié)內有沙礫樣細小強光點時更應高度警惕，但出現在結節(jié)內的光點，也有可能是膠樣結節(jié)，這種結節(jié)并不是鈣化，需要超聲科大夫認真鑒別。超聲檢查時發(fā)現甲狀腺結節(jié)縱橫比例大于1，彈性指數分值較高，以及結節(jié)內血流豐富，都可能是甲狀腺惡性腫瘤的特點。 超聲檢查一旦發(fā)現疑似TMC，可在超聲引導下行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FANC)。FANC一般在局麻下進行，痛苦較小。對于單發(fā)結節(jié),一旦穿刺獲得陽性結果，即可確診。但對于多發(fā)結節(jié)，一個結節(jié)的穿刺結果，不能說明其它結節(jié)是否有惡性變?；驒z測可能有助于甲狀腺微小癌的診斷，甲狀腺乳頭狀癌最常見突變基因是BRAFV600E。細針穿刺聯合突變基因檢測有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。該基因突變陽性者預后較差，因此術前的檢查結果，有助于術中手術方式的選擇，及預后判斷。 PETCT檢查在偶然情況下也可以發(fā)現甲狀腺微小癌，我曾經治療過一例患者，腎癌手術后復查行全身PETCT檢查，發(fā)現甲狀腺右葉下極有大片高代謝區(qū)。術中不能發(fā)現腫塊，切除右下極后，將甲狀腺組織切開，在甲狀腺組織內發(fā)現一芝麻粒大小灰白色小結節(jié)，病理檢查證實為微小乳頭狀癌，術后近10年，情況良好。 由于甲狀腺微小結節(jié)本身很小，稍不注意，即可漏診。當臨床醫(yī)生術中發(fā)現甲狀腺結節(jié)可疑微小癌時，可在結節(jié)附件縫一絲線標記，提醒病理科醫(yī)生，該處為檢查重點，以避免漏診，同時可縮短術中等待冰凍切片時間。另外，在腫瘤附近縫過的針，不要再用，以避免腫瘤種植。 甲狀腺微小癌如何處理，則需要根據甲狀腺腫瘤的大小、部位、分布情況、對側是否有結節(jié)以及是否有淋巴結轉移等決定。如果是單發(fā)結節(jié)，行病變側腺葉切除加峽部切除即可。雙側多發(fā)結節(jié)，可行甲狀腺全切。峽部腫瘤可行雙側甲狀腺次全并峽部切除。有頸側方淋巴結腫大者可行功能性頸部淋巴結清掃術。關于甲狀腺乳頭狀微小癌術中中央區(qū)淋巴結清掃的問題，最近討論較多。我們總結的甲狀腺微小乳頭狀癌術中行中央區(qū)淋巴結清掃，發(fā)現淋巴結轉移率為41.79%。中央區(qū)淋巴結清掃最容易出現的并發(fā)癥是喉返神經損傷導致聲嘶的和甲狀旁腺損傷導致的低鈣血癥。為了防止這兩種并發(fā)癥，我們采用術中喉返神經監(jiān)測和納米炭淋巴顯像。喉返神經監(jiān)測可以有助于防止喉返神經損傷，尤其是有喉返神經異常的情況（包括喉不返神經）。而納米炭淋巴顯像，既可以讓淋巴結黑染、指導淋巴結清掃，還可以起到甲狀旁腺副顯像作用，即淋巴結黑染，甲狀旁腺不染色，有利于辨認淋巴結和甲狀旁腺，防止在行中央區(qū)淋巴結清掃時，誤傷甲狀旁腺。 術中冰凍切片對確診有幫助，但有時術中冰凍切片亦不能明確診斷，遇到此種情況，手術醫(yī)師應和病理科醫(yī)生聯系，并將術中情況告知病理醫(yī)師。具體采取何種術式，在和病理醫(yī)師聯系后，再告知患者家屬，確定手術方式。 因甲狀腺良性疾病手術者，術中未行冰凍切片，術后石蠟切片報告甲狀腺微小癌，如已行腺葉切除，隨訪觀察即可。如僅行腺葉部分切除，應仔細檢查手術標本，檢查腫瘤周圍組織有無癌細胞浸潤、包膜和血管有無侵犯，如證實腫瘤已完全切除，則不必再次手術，可以嚴密觀察，定期復查。如復查病理標本發(fā)現包膜和血管受侵犯、切除組織邊緣有癌細胞浸潤或為多病灶，應再次按上述原則手術。 綜上所述，甲狀腺微小癌的診斷治療是一個較為復雜的問題。現代超聲檢查的普及，發(fā)現了臨床上毫無癥狀、臨床醫(yī)生也不能捫及的甲狀腺微小結節(jié)，但眾多的患者（或正常人），都可能患甲狀腺微小癌嗎？在常規(guī)體檢中行超聲發(fā)現的甲狀腺微小結節(jié)中，只有少數可能是微小癌。如何在眾多的體檢者中甄別出其中可能的甲狀腺癌患者，患者本人是很難做到的，即使是專業(yè)臨床醫(yī)生也是一件困難的事。因此臨床醫(yī)生應該根據患者的病史、檢查結果，進行仔細的分析，一時難以確診的，則需要密切觀察、隨訪，并要求患者本人積極配合，按時復查，以避免漏診。

誤區(qū)一甲狀腺手術已經切除干凈，不再需要碘-131治療 碘-131治療包括清除甲狀腺（清甲）和轉移灶治療。所謂清甲是指用碘-131摧毀術后殘留的正常甲狀腺組織。甲狀腺癌常是多個病灶同時發(fā)生，再高明的外科專家也只能做到肉眼切除甲狀腺及癌組織，仍有可能術后殘留微小病灶，這些殘留的甲狀腺細胞和癌細胞可通過碘-131來消滅。 誤區(qū)二有些甲狀腺癌患者未服碘-131也沒有復發(fā)，所以沒必要再服碘-131治療 甲狀腺癌是一種較其他惡性腫瘤生長較慢的腫瘤，在3～5年內，如果不做ECT碘-131全身掃描檢查或抽血做甲狀腺球蛋白（TG）化驗，僅憑彩超或CT難以判斷癌癥是否復發(fā)或轉移，但是患者體內可能已經有了較小的癌癥病灶。在臨床上經常發(fā)現，未服碘-131的甲狀腺癌患者在手術后3～5年，口服小劑量的碘-131后行ECT全身掃描，常發(fā)現在患者頸部淋巴結或甲狀腺床部位出現了轉移灶或復發(fā)灶，同時患者體內TG水平升高，經過大劑量碘-131治療后，病灶大部分能得到消除，很多患者后悔當初不知道甲狀腺癌術后還應該服碘-131治療。 誤區(qū)三服碘-131副作用大 服碘-131治療的過程非常輕松，患者只需拿起像青霉素瓶子大小的玻璃瓶或小杯子（里面裝有1-2毫升無色、無味的液體）喝下并再用水漱口吞服即完成了治療，輕松得像喝一口水，患者服碘-131時不會有任何不適。應該告訴大家的是：服碘-131不會像接受化療、放療那樣有大的副作用，口服一次大劑量碘-131后，通常只有短暫（1周左右）輕微的全身反應，包括乏力、食欲下降、惡心及口干等。骨髓抑制極為少見，少數患者可有周圍血象一過性降低，大部分可自發(fā)恢復正常。 誤區(qū)四甲狀腺癌患者術后、服碘-131后不需要復查 因為甲狀腺癌患者術后存在復發(fā)或轉移的可能，即使在服碘-131后ECT掃描證實痊愈的患者，也應該半年至1年復查一次，如果復查沒有問題，第2年再復查，如再次證實正常，以后就可以每5年復查一次。復查項目甲狀腺彩超、ECT碘-131全身掃描、血甲狀腺球蛋白水平及甲狀腺功能等，尤其是碘-131掃描和TGA測定是決定患者進一步治療方案的主要項目。誤區(qū)五大劑量碘-131后會導致不孕或胎兒先天異常多數學者認為碘-131治療DTC患者白血病發(fā)病率與自然人群發(fā)病率相似。但不應頻繁地給予大劑量碘-131治療。Casara等對用碘-131治療DTC的l064例育齡婦女進行研究。其中有111例治療后曾有過一次或一次以上懷孕，共出生134名嬰兒，均未發(fā)現明顯異常。Sarkar等對平均接受碘-1317.4GBq（200mCi）的40例DTC患者進行6～20年追蹤觀察，發(fā)現不孕、流產、早產或基因缺陷等的發(fā)生率和一般人無差別。Schlumberger等對1877例育齡女性DTC患者的2133次懷孕進行觀察，分析放射性碘治療對懷孕的影響，接受的碘-131劑量為1.1～3.7GBq（30mCi～100mCi），結果發(fā)現，治療后1年內懷孕有較高的流產率，但早產、死產、低體重或先天異常的發(fā)生率與正常人無差異，至于1年內流產率增高是否由于甲狀腺功能異常所致或是與碘-131治療有關，有待進一步研究，故要求大劑量碘-131治療后1年才妊娠。