核醫(yī)學(xué)科

1、什么是甲狀腺？甲狀腺是一種蝴蝶形的腺體，由兩個翅膀（左右腺葉）和中間部分（峽部）連接，似“H”形，位于頸前，重約20~30克，可隨吞咽上下移動。甲狀腺的主要功能是產(chǎn)生甲狀腺激素。2、什么是甲狀腺激素？甲狀腺激素由甲狀腺產(chǎn)生，它包括TT3、TT4、FT3和FT4。甲狀腺對碘具有很強(qiáng)的聚集作用，占全身含碘量的80%左右。甲狀腺從血液中攝取碘（絕大多數(shù)來自食物比如海鮮，面包，鹽）并利用其生產(chǎn)甲狀腺素，它對人體生長發(fā)育及器官功能調(diào)節(jié)具有重要作用，能夠控制人體的新陳代謝的速度，甲狀腺功能失調(diào)時，通過干擾甲狀腺激素的產(chǎn)生，會引起一系列的癥狀與疾病。3、131碘是什么藥物？131碘（131I）為一種放射性藥物，是碘的同位素，與碘具有相同的化學(xué)性質(zhì)，但與普通的碘不同，它能發(fā)射出用于顯像的γ射線和用于治療的β射線，從而發(fā)揮診斷和治療的作用。4、什么叫放射性碘治療（131碘治療）？131碘只在甲狀腺組織聚集，而不被其他組織攝取，甲狀腺癌是人類內(nèi)分泌腫瘤中最常見的腫瘤，其中絕大多數(shù)是分化程度較好的惡性腫瘤。分化型甲狀腺癌細(xì)胞一般都保留了正常甲狀腺細(xì)胞能夠攝取和利用碘離子的特性，當(dāng)甲狀腺切除后，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶具有攝取131碘的功能。當(dāng)患者口服一定量的131碘（溶液或膠囊）后，殘余的甲狀腺和轉(zhuǎn)移灶能高度攝取131碘，通過131碘發(fā)射出的β射線，可以有效的清除殘余甲狀腺組織和殺滅腫瘤細(xì)胞，這種方法就叫做“放射性碘治療”。5、哪些甲狀腺癌患者需要131碘治療？甲狀腺癌一般按病理類型分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四種類型，乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，放射性碘治療只適用于分化型甲狀腺癌，甲狀腺髓樣癌和未分化癌因不具備攝131碘功能，因此，不適合用放射性碘治療。甲狀腺癌的首選治療是外科手術(shù)，而放射性碘治療僅是術(shù)后的進(jìn)一步治療，二者之間是先后關(guān)系。因分化型甲狀腺癌惡性程度不高，預(yù)后較好，目前國內(nèi)外關(guān)于分化型甲狀腺癌手術(shù)后是否需要131碘治療存在一定的爭議。根據(jù)國外最新的甲狀腺癌治療指南，絕大部分甲狀腺癌患者都應(yīng)在手術(shù)切除后需進(jìn)行放射性碘治療，但甲狀腺微小癌不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無復(fù)發(fā)高危因素患者，指南并不推薦術(shù)后常規(guī)131碘治療。另外，肝腎功能不良、血象低下或者一些晚期重癥甲狀腺癌患者如因腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、脊髓壓迫等癥狀時，盡管癌病灶能攝取和聚集一定量的放射性131碘，但由于131碘治療可能會危及生命，因此一般在131碘治療前需行外放療等。6、131碘治療有什么好處？甲狀腺癌術(shù)后放射性碘治療的意義在于：①131碘可清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織中難以探測的微小甲狀腺癌病灶，以降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率；②放射性碘治療后的131碘-全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的新的轉(zhuǎn)移灶；③通過測定血里的甲狀腺球蛋白（Tg），監(jiān)測有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，既靈敏又準(zhǔn)確，便于隨訪；④局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（如肺、骨、腦等）經(jīng)多次131碘治療后絕大部分效果好，可見病灶明顯縮小，癥狀減輕，提高生活質(zhì)量，部分患者可以治愈。7、131碘治療甲狀腺癌的效果怎么樣？目前除外科手術(shù)治療方法外，治療甲狀腺癌（包括手術(shù)后殘留病灶和/或轉(zhuǎn)移灶）最有效、最可靠的方法是采用131碘治療。40多年來，我科對幾千例分化型甲狀腺癌的患者進(jìn)行了系統(tǒng)化的131碘治療，該治療的總有效率近90%；其中一部分患者（尤其是年輕或病癥較輕、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較小、病灶較小者）可獲得治愈，大部分病例的病情得到控制并改善了生活質(zhì)量。8、131碘治療需要住院嗎？131碘不僅釋放b射線，也發(fā)射g射線。g射線具有較強(qiáng)的穿透能力，對病人自己、同病區(qū)的病員以及周圍醫(yī)護(hù)人員和其他正常人群都可能造成輻射危害。因此在進(jìn)行大劑量131碘治療時需要采取屏蔽隔離。另外，在病人在接受131碘治療的早期有大量的放射性排泄物，這些排泄物需要專門的污水處理系統(tǒng)，否則會嚴(yán)重污染環(huán)境。所以整個131碘治療的早期階段需要在輻射隔離的條件下進(jìn)行。此外，病人在接受大劑量131碘治療時可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院治療可早發(fā)現(xiàn)，早處理，減少意外發(fā)生。9、131碘治療副作用大嗎？人體的正常組織細(xì)胞與甲狀腺癌細(xì)胞有不同的特性。除正常的甲狀腺組織細(xì)胞外，其他正常的組織細(xì)胞很少攝取和聚集131碘，因此受到的輻射危害相對較小。在大劑量放射性131碘治療的早期，病人可能會不同程度地出現(xiàn)一些輻射副反應(yīng)（如上腹部不適、惡心、乏力、頭頸部腫脹等），但多數(shù)副反應(yīng)都不嚴(yán)重、患者能忍受或者經(jīng)過針對性處理后能得到緩解，少數(shù)病人短期內(nèi)可能會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、口干、眼干、血象下降等副反應(yīng)，基本可自行恢復(fù)，整個131碘治療過程是比較安全的。根據(jù)我們多年累積的治療經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)顯示，采用現(xiàn)行的131碘治療方法，一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期副反應(yīng)。當(dāng)然也偶見少數(shù)病人在經(jīng)過多次、長期大劑量131碘治療（合并其它抗腫瘤治療）后出現(xiàn)了骨髓抑制等較嚴(yán)重的情況，對此我們醫(yī)務(wù)人員會及時發(fā)現(xiàn)并相應(yīng)調(diào)整治療方案。如果接受治療的病人能夠在治療期間積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，并注意自我輻射防護(hù)，病員之間能相互關(guān)懷，治療的安全性會進(jìn)一步提高。10、131碘治療需要治療幾次？如果患者身體內(nèi)殘留的甲狀腺病灶較大、或者轉(zhuǎn)移病灶較多、較大時，則需要多次住院131碘治療。每次131碘治療的間隔時間一般在3~6個月，這樣可以確保患者有足夠的時間得到一定的康復(fù)，同時避免輻射危害的累積效應(yīng)。但是間隔時間也不能太長，否則甲狀腺癌病灶在治療間隙期的潛在生長會超過治療抑制的效能，治療次數(shù)無限制，最終目的是無瘤生存。11、131碘治療前需要注意哪些問題？首先，患者或家屬需來我科門診，由我科醫(yī)生診治并確認(rèn)可以接受131碘治療，然后再預(yù)約住院時間。在住院131碘治療前，需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)切口要愈合好，避免放射性碘治療后引起感染、愈合困難等；②為了使病灶攝碘能力增強(qiáng)，治療效果好，需停用“優(yōu)甲樂”（甲狀腺素替代治療的一種藥物）和忌碘飲食（不要使用富含碘的食物和藥物，包括營養(yǎng)保健品，如海產(chǎn)品、碘造影劑、碘酒等）3~4周左右。③在等待入院治療期間，患者要注意休息和保養(yǎng)。④如遇病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時與我科醫(yī)生聯(lián)系，以便按照新醫(yī)囑要求進(jìn)行治療。⑤按照預(yù)約時間入院，并隨身帶好以往的治療病歷記錄和住院必須的生活用品。按我院的規(guī)定和我科的特殊要求辦理入院治療手續(xù)。12、131碘治療后多長時間復(fù)查？患者131碘治療后一個月，需來我院核醫(yī)學(xué)科門診復(fù)查，復(fù)查當(dāng)天需空腹和掛號，以便及時調(diào)整優(yōu)甲樂劑量及觀察患者血象、肝腎功能等變化情況。13、優(yōu)甲樂如何服用？甲狀腺癌患者131碘治療后需終身服用優(yōu)甲樂（目前國內(nèi)大多數(shù)優(yōu)甲樂劑量為50ug/片），其劑量參考標(biāo)準(zhǔn)如下表所示，但由于存在個體差異及有無復(fù)發(fā)危險因素，每個患者服用優(yōu)甲樂劑量也會有所差異，具體服用幾片優(yōu)甲樂，需要根據(jù)甲狀腺功能結(jié)果按下列表中劑量參考標(biāo)準(zhǔn)及有無危險因素進(jìn)行調(diào)整：a)在治療過程中，還有癌灶存留時，要求抑制治療使得TSH<0.1mU/L。b)治療后，臨床和生化均顯示沒有癌灶存留時，要求抑制治療至少在5-10年之內(nèi)使得TSH在0.1-0.5mU/L。c)對于低?；颊?，在治療后證實(shí)沒有癌灶存留時，要求抑制治療使得TSH在0.3-2mU/L之間。d)雖然沒有進(jìn)行清甲治療，但是臨床考慮沒有癌灶存留、而且抑制狀態(tài)下Tg無法測得、頸部超聲正常時，要求抑制治療使得TSH在0.3-2mU/L之間。14、131碘治療后可以生育嗎？甲狀腺癌患者131碘治療后完全可以生育，但有一定的時間間隔，我們建議男性患者在接受131碘治療后半年內(nèi)避孕，女性患者一年內(nèi)避孕。女性患者在妊娠及分娩后需定期隨訪甲狀腺功能，如出現(xiàn)指標(biāo)異常需及時就診，目前尚無該治療方法對生育造成不良影響的報(bào)道。

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多見于女性。甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤最大直徑不超過25px的甲狀腺癌，多為乳頭狀癌。甲狀腺微小癌近年有上升趨勢，國外報(bào)道微小癌在乳頭狀癌中的比例可高達(dá)30%?？哲娍傖t(yī)院最近2年的統(tǒng)計(jì)，甲狀腺微小癌占甲狀腺乳頭狀癌的44.67%。甲狀腺微小癌發(fā)病率升高除與疾病本身有關(guān)外，還可能與以下因素有關(guān):(1)甲狀腺疾病日益受到人們的重視，常規(guī)體檢，特別是體檢中采用超聲檢查，能發(fā)現(xiàn)臨床不能捫及、無癥狀的、甚至直徑<12.5px< span="">微小癌。(2)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌。(3)其它檢查方法，如PETCT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小腫塊等。 由于超聲檢查對甲狀腺微小癌具有非常重要的意義，應(yīng)予以特別重視。超聲圖像的特征是，實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，無包膜或包膜不完整，邊界不清或呈蟹足狀。細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)是甲狀腺乳頭狀癌的特有表現(xiàn)之一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)有沙礫樣細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)時更應(yīng)高度警惕，但出現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)的光點(diǎn)，也有可能是膠樣結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)并不是鈣化，需要超聲科大夫認(rèn)真鑒別。超聲檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比例大于1，彈性指數(shù)分值較高，以及結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，都可能是甲狀腺惡性腫瘤的特點(diǎn)。 超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)疑似TMC，可在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FANC)。FANC一般在局麻下進(jìn)行，痛苦較小。對于單發(fā)結(jié)節(jié),一旦穿刺獲得陽性結(jié)果，即可確診。但對于多發(fā)結(jié)節(jié)，一個結(jié)節(jié)的穿刺結(jié)果，不能說明其它結(jié)節(jié)是否有惡性變?；驒z測可能有助于甲狀腺微小癌的診斷，甲狀腺乳頭狀癌最常見突變基因是BRAFV600E。細(xì)針穿刺聯(lián)合突變基因檢測有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。該基因突變陽性者預(yù)后較差，因此術(shù)前的檢查結(jié)果，有助于術(shù)中手術(shù)方式的選擇，及預(yù)后判斷。 PETCT檢查在偶然情況下也可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌，我曾經(jīng)治療過一例患者，腎癌手術(shù)后復(fù)查行全身PETCT檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉下極有大片高代謝區(qū)。術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)腫塊，切除右下極后，將甲狀腺組織切開，在甲狀腺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)一芝麻粒大小灰白色小結(jié)節(jié)，病理檢查證實(shí)為微小乳頭狀癌，術(shù)后近10年，情況良好。 由于甲狀腺微小結(jié)節(jié)本身很小，稍不注意，即可漏診。當(dāng)臨床醫(yī)生術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)可疑微小癌時，可在結(jié)節(jié)附件縫一絲線標(biāo)記，提醒病理科醫(yī)生，該處為檢查重點(diǎn)，以避免漏診，同時可縮短術(shù)中等待冰凍切片時間。另外，在腫瘤附近縫過的針，不要再用，以避免腫瘤種植。 甲狀腺微小癌如何處理，則需要根據(jù)甲狀腺腫瘤的大小、部位、分布情況、對側(cè)是否有結(jié)節(jié)以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等決定。如果是單發(fā)結(jié)節(jié)，行病變側(cè)腺葉切除加峽部切除即可。雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，可行甲狀腺全切。峽部腫瘤可行雙側(cè)甲狀腺次全并峽部切除。有頸側(cè)方淋巴結(jié)腫大者可行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。關(guān)于甲狀腺乳頭狀微小癌術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的問題，最近討論較多。我們總結(jié)的甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.79%。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲嘶的和甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的低鈣血癥。為了防止這兩種并發(fā)癥，我們采用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測和納米炭淋巴顯像。喉返神經(jīng)監(jiān)測可以有助于防止喉返神經(jīng)損傷，尤其是有喉返神經(jīng)異常的情況（包括喉不返神經(jīng)）。而納米炭淋巴顯像，既可以讓淋巴結(jié)黑染、指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃，還可以起到甲狀旁腺副顯像作用，即淋巴結(jié)黑染，甲狀旁腺不染色，有利于辨認(rèn)淋巴結(jié)和甲狀旁腺，防止在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，誤傷甲狀旁腺。 術(shù)中冰凍切片對確診有幫助，但有時術(shù)中冰凍切片亦不能明確診斷，遇到此種情況，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)和病理科醫(yī)生聯(lián)系，并將術(shù)中情況告知病理醫(yī)師。具體采取何種術(shù)式，在和病理醫(yī)師聯(lián)系后，再告知患者家屬，確定手術(shù)方式。 因甲狀腺良性疾病手術(shù)者，術(shù)中未行冰凍切片，術(shù)后石蠟切片報(bào)告甲狀腺微小癌，如已行腺葉切除，隨訪觀察即可。如僅行腺葉部分切除，應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)標(biāo)本，檢查腫瘤周圍組織有無癌細(xì)胞浸潤、包膜和血管有無侵犯，如證實(shí)腫瘤已完全切除，則不必再次手術(shù)，可以嚴(yán)密觀察，定期復(fù)查。如復(fù)查病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯、切除組織邊緣有癌細(xì)胞浸潤或?yàn)槎嗖≡?，?yīng)再次按上述原則手術(shù)。 綜上所述，甲狀腺微小癌的診斷治療是一個較為復(fù)雜的問題。現(xiàn)代超聲檢查的普及，發(fā)現(xiàn)了臨床上毫無癥狀、臨床醫(yī)生也不能捫及的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，但眾多的患者（或正常人），都可能患甲狀腺微小癌嗎？在常規(guī)體檢中行超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)中，只有少數(shù)可能是微小癌。如何在眾多的體檢者中甄別出其中可能的甲狀腺癌患者，患者本人是很難做到的，即使是專業(yè)臨床醫(yī)生也是一件困難的事。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病史、檢查結(jié)果，進(jìn)行仔細(xì)的分析，一時難以確診的，則需要密切觀察、隨訪，并要求患者本人積極配合，按時復(fù)查，以避免漏診。

誤區(qū)一甲狀腺手術(shù)已經(jīng)切除干凈，不再需要碘-131治療 碘-131治療包括清除甲狀腺（清甲）和轉(zhuǎn)移灶治療。所謂清甲是指用碘-131摧毀術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織。甲狀腺癌常是多個病灶同時發(fā)生，再高明的外科專家也只能做到肉眼切除甲狀腺及癌組織，仍有可能術(shù)后殘留微小病灶，這些殘留的甲狀腺細(xì)胞和癌細(xì)胞可通過碘-131來消滅。 誤區(qū)二有些甲狀腺癌患者未服碘-131也沒有復(fù)發(fā)，所以沒必要再服碘-131治療 甲狀腺癌是一種較其他惡性腫瘤生長較慢的腫瘤，在3～5年內(nèi)，如果不做ECT碘-131全身掃描檢查或抽血做甲狀腺球蛋白（TG）化驗(yàn)，僅憑彩超或CT難以判斷癌癥是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但是患者體內(nèi)可能已經(jīng)有了較小的癌癥病灶。在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，未服碘-131的甲狀腺癌患者在手術(shù)后3～5年，口服小劑量的碘-131后行ECT全身掃描，常發(fā)現(xiàn)在患者頸部淋巴結(jié)或甲狀腺床部位出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶，同時患者體內(nèi)TG水平升高，經(jīng)過大劑量碘-131治療后，病灶大部分能得到消除，很多患者后悔當(dāng)初不知道甲狀腺癌術(shù)后還應(yīng)該服碘-131治療。 誤區(qū)三服碘-131副作用大 服碘-131治療的過程非常輕松，患者只需拿起像青霉素瓶子大小的玻璃瓶或小杯子（里面裝有1-2毫升無色、無味的液體）喝下并再用水漱口吞服即完成了治療，輕松得像喝一口水，患者服碘-131時不會有任何不適。應(yīng)該告訴大家的是：服碘-131不會像接受化療、放療那樣有大的副作用，口服一次大劑量碘-131后，通常只有短暫（1周左右）輕微的全身反應(yīng)，包括乏力、食欲下降、惡心及口干等。骨髓抑制極為少見，少數(shù)患者可有周圍血象一過性降低，大部分可自發(fā)恢復(fù)正常。 誤區(qū)四甲狀腺癌患者術(shù)后、服碘-131后不需要復(fù)查 因?yàn)榧谞钕侔┗颊咝g(shù)后存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，即使在服碘-131后ECT掃描證實(shí)痊愈的患者，也應(yīng)該半年至1年復(fù)查一次，如果復(fù)查沒有問題，第2年再復(fù)查，如再次證實(shí)正常，以后就可以每5年復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目甲狀腺彩超、ECT碘-131全身掃描、血甲狀腺球蛋白水平及甲狀腺功能等，尤其是碘-131掃描和TGA測定是決定患者進(jìn)一步治療方案的主要項(xiàng)目。誤區(qū)五大劑量碘-131后會導(dǎo)致不孕或胎兒先天異常多數(shù)學(xué)者認(rèn)為碘-131治療DTC患者白血病發(fā)病率與自然人群發(fā)病率相似。但不應(yīng)頻繁地給予大劑量碘-131治療。Casara等對用碘-131治療DTC的l064例育齡婦女進(jìn)行研究。其中有111例治療后曾有過一次或一次以上懷孕，共出生134名嬰兒，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。Sarkar等對平均接受碘-1317.4GBq（200mCi）的40例DTC患者進(jìn)行6～20年追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)或基因缺陷等的發(fā)生率和一般人無差別。Schlumberger等對1877例育齡女性DTC患者的2133次懷孕進(jìn)行觀察，分析放射性碘治療對懷孕的影響，接受的碘-131劑量為1.1～3.7GBq（30mCi～100mCi），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后1年內(nèi)懷孕有較高的流產(chǎn)率，但早產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重或先天異常的發(fā)生率與正常人無差異，至于1年內(nèi)流產(chǎn)率增高是否由于甲狀腺功能異常所致或是與碘-131治療有關(guān)，有待進(jìn)一步研究，故要求大劑量碘-131治療后1年才妊娠。