肝病科

①控制傳染源，在流行季節(jié)，確診的患兒應(yīng)立即隔離至病后40天，對密切接觸者應(yīng)觀察至少3周，此間若有前驅(qū)癥狀應(yīng)及早治療。②保持室內(nèi)通風(fēng)，對痰液及口鼻分泌物進行消毒處理。③采用百白破三聯(lián)疫苗免疫接種。由于人工免疫獲得的保護力僅能維持5年左右，所以主張對青少年及成年人應(yīng)進行加強免疫，但無需全民接種，僅針對重點人群（如照顧嬰幼兒的保育員、孕婦、老年人等）。

自1983年，由法國巴斯德研究所的科學(xué)家蒙泰尼爾在世界上首次分離出人類免疫缺陷病毒（HIV）后，關(guān)于艾滋病的具體起源，眾說紛紜，至今仍然是個爭議不斷的命題，但嚴重的后果既然已經(jīng)發(fā)生，那么就沒有必要再去追究，而應(yīng)高度重視，從預(yù)防疾病的源頭做起，這樣才有可能將疾病傳播的苗頭“扼殺在搖籃中”！ 近2年本人在網(wǎng)站中受理了許多關(guān)于HIV具體傳播途徑的咨詢，其實在網(wǎng)站、報刊雜志、社區(qū)衛(wèi)生宣傳欄都有一些介紹，但可能比較泛泛而談，沒有特定的針對性，所以容易讓老百姓有些誤解，現(xiàn)就此文對于那些恐懼艾滋病者，采用問答形式給予“一站式答復(fù)”！ 問1：艾滋病的主要傳染源是什么？ 答：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的傳染源，而無癥狀血清HIV抗體陽性的HIV感染者是具有重要意義的傳染源，血清病毒核酸（HIVRNA）陽性而HIV抗體陰性的“窗口期”感染者也是重要的傳染源，窗口期通常為2~6周。 問2：艾滋病的主要傳播途徑是什么？ 答：HIV的傳染途徑主要是性接觸、血液傳播、母嬰傳播、醫(yī)源性感染。HIV主要存在于HIV/AIDS患者的體液中，包括血液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等含有大量HIV，具有很強的傳染性。因此，任何能夠引起體液交換的行為，都有傳播HIV的可能。其他傳播途徑：如經(jīng)破損皮膚、牙刷、剃須刀、口腔科操作等，不過比較少見。 問3：性傳播方式與發(fā)病率有何關(guān)聯(lián)？ 答：HIV存在于精液和陰道分泌物中，唾液、淚液和乳汁等體液也含HIV。性接觸傳播是主要的傳播途徑（包括同性、異性和雙性性接觸）。HIV通過性接觸摩擦所致細微破損即可侵入機體致病，因此采用安全套進行有效防護，理論上可以100%的阻止HIV的傳播。與發(fā)病率有關(guān)的因素包括性伴侶數(shù)量、性伴的感染階段、性交方式和性交時具體的保護措施等。文獻介紹，性接觸傳播的危險因素有：性接觸次數(shù)、性伴侶數(shù)量、肛交、經(jīng)期性交、未使用安全套、STD（性傳播疾?。┗颊叩取Ｍ詰伲ㄓ绕涫悄行酝詰伲﹤鞑グ滩〉奈ｋU性較高，因為男男同性戀通常采用“肛交”方式，這樣很容易使皮膚黏膜防御功能脆弱的直腸黏膜受損而出血，而女性陰道的皮膚黏膜具有多重保護功能，所以男男同性戀的感染率遠高于異性戀及“女同”，具有更高的風(fēng)險。有研究表明，現(xiàn)在或既往患有性病的人感染HIV的可能性是一般人的29倍，所以已知有性病者千萬不要“瞎搞”，有證據(jù)表明，對有典型癥狀的性病患者積極治療后，可降低HIV傳播的風(fēng)險。歐美的研究表明：發(fā)生1次沒有保護的性交（即未使用安全套），在男性同性戀中的傳染概率約為1%，而在異性性接觸中，男性傳給女性的概率是0.05~0.15%，女性傳給男性的概率是0.03~0.09%。 問4：HIV血液傳播的具體表現(xiàn)形式及暴露后預(yù)防？ 答：1.共用針具靜脈吸毒，靜脈吸毒者共用注射器或注射器消毒不嚴是感染HIV的危險行為。靜脈注射毒品單次暴露的傳染概率為0.67%，為我國傳播HIV的主要途徑。2.醫(yī)源性傳播，主要是指醫(yī)療器械消毒不嚴格，造成接受醫(yī)療服務(wù)者被感染，其中針刺傳染HIV的概率與針頭的特性（空心或?qū)嵭模?、針刺的深度、針頭是否有肉眼可見的血液、患者的感染階段以及被扎傷者的遺傳特性有關(guān)。若不慎被已知HIV污染的針頭劃傷、刺傷皮膚或黏膜者，單次暴露的感染率為0.3~0.5%。在發(fā)生職業(yè)暴露后，如能及時清除污血，并且在24小時內(nèi)服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（推薦方案：TDF+3TC+LPV/r）可獲得有效保護。注：文中的TDF即替諾福韋，3TC為拉米夫定，LPV/r是利托那韋\洛匹那韋復(fù)合劑。與預(yù)防HBV的醫(yī)源性感染一樣，在意外受傷后立即抽血化驗HIV抗體，并分別在第3個月和第6個月時復(fù)查。3.經(jīng)輸血和使用血液制品傳播，包括臨床醫(yī)療輸血、消毒不規(guī)范的無償獻血、捐獻器官、精液等未常規(guī)進行HIV抗體檢測而使受捐者受到感染。4.醫(yī)護人員或密切接觸者，因注射器刺破皮膚，家庭成員共用剃須刀劃破了皮膚并且有出血等因素均可造成感染。接受因含有HIV污染的血液或血制品，單次暴露的感染概率高達90%以上，所以針對醫(yī)院需要接受輸血治療的住院患者，醫(yī)生建議輸血之前預(yù)先簽署《輸血治療知情同意書》是醫(yī)務(wù)人員必須要遵守的《醫(yī)療核心制度》！ 問5：母嬰傳播的具體表現(xiàn)方式是什么？ 答：感染HIV的母親，可以在妊娠期間、分娩過程中或產(chǎn)后哺乳將HIV傳染給下一代，其具體表現(xiàn)形式為：1.宮內(nèi)感染：HIV通過胎盤使胎兒宮內(nèi)感染；2.圍生期感染：HIV感染的母親在圍生期可通過胎盤或分娩時將HIV感染給嬰兒，傳播概率為7~42%；3.哺乳傳播，概率為20~35%，近期感染HIV，或已經(jīng)是進展性艾滋病，CD4+細胞低下者發(fā)生圍生期感染、哺乳感染的概率較大。母親吸煙者，可以增加新生兒感染的風(fēng)險。 問6：用手指（足趾）扣小姐陰道會感染HIV嗎？ 答：風(fēng)月場所的小姐為了維持生計有時無賴從事這項工作，WHO稱其為“性工作者”，她們也懂得一些基本防護知識，只是不太專業(yè)，這種方式理論上不會傳染HIV，因為不存在“血液交換”的問題，除非嫖客自己的皮膚有破損并且有活動性出血。 問7: 3種傳播途徑的傳播效率有何區(qū)別？ 答：1.在世界范圍內(nèi)，性接觸是艾滋病最主要的傳播途徑，我國主要是靜脈吸毒，我省主要是不規(guī)范的采供血；2.傳播的有效性比較：血液傳播＞母嬰傳播＞性接觸傳播；3.傳播的重要性不同：性接觸傳播＞母嬰傳播＞血液傳播。HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共設(shè)施傳播，因此與艾滋病患者或HIV感染者的日常生活及工作接觸，例如禮節(jié)性握手、擁抱、共用公共浴池、器具、食品、衛(wèi)生間、接觸汗液、淚液，被蚊子或昆蟲叮咬等等方式均不會感染艾滋病，但要盡量避免共用牙刷與剃須刀（包括女同志的刮毛器）。 最后，用我另一篇文章的標(biāo)題做為結(jié)束：請正確認識艾滋病的傳播途徑，消除艾滋病恐懼！春節(jié)臨近，預(yù)祝朋友們新春快樂！身體健康！

肺結(jié)核是一種呼吸道傳染病，據(jù)WHO統(tǒng)計，我國結(jié)核病發(fā)病率8.6%，死亡率1/10000，居全球第3位，其中耐多藥/耐利福平結(jié)核約7.1%，占全球12%，高居全球第2位，可以說：我國不僅是乙肝大國，也是結(jié)核病大國，這個帽子不好戴??！作為傳染科醫(yī)生，我們背負著消除傳染病的歷史使命，我曾說：規(guī)范化抗病毒是乙肝治愈的希望，同樣，規(guī)范化抗癆也是結(jié)核病治愈的希望！ 眾所周知，治療結(jié)核病的基本藥物是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，近10年來還有新開發(fā)的利奈唑胺等等，除了常規(guī)劑量外，還有特定的療程。一般初發(fā)患者經(jīng)過3個月的規(guī)范抗癆治療，可以痊愈，也有的患者初次感染結(jié)核就是耐藥菌株，專業(yè)上稱為“原發(fā)耐藥”，這樣采用常規(guī)的4聯(lián)療法很可能無效。因此，許多結(jié)核病治療機構(gòu)引入了耐藥芯片檢測技術(shù)，用來評估藥物敏感度。 在本院，有許多來自基層醫(yī)院的結(jié)核病轉(zhuǎn)診患者，他們往往因為長期咳嗽（醫(yī)學(xué)解釋：咳嗽癥狀超過3周，而常規(guī)治療無效者）首先就診于當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所，給予異煙肼+利福平治療，或給予板式組合抗癆藥（關(guān)于這類藥的介紹詳見本人網(wǎng)站文章《板式組合抗癆藥的優(yōu)缺點》）治療，其實并不規(guī)范。對于這個問題，我專門咨詢過本院結(jié)核病老專家，他們不建議使用板式組合抗癆藥，其優(yōu)點是：板式組合藥是將每日需要服用的藥量集中于一個“泡版”，例如常規(guī)劑量下的抗癆方案異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日各3片，將每日所需服用的藥物集中于1個“泡版”便于患者服用，這樣不會造成患者漏服及劑量錯誤，但缺點是：當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，你并不知道是那一種藥物引起，那么，醫(yī)生為了查明原因，往往會采取全部停藥的方式再從最有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)的方面入手，重新摸索治療方案。例如，患者用藥后出現(xiàn)了皮疹、藥物熱，醫(yī)生懷疑最有可能是利福平的副作用，就立即停止利福平，但問題沒有解決，患者還是不斷有皮疹，這樣又停用了異煙肼或其他可能的藥物，結(jié)果是：治療不規(guī)范，最終導(dǎo)致耐藥！近些年，WHO所推薦的“固定劑量復(fù)合劑”（FDC）是將2種以上不同抗結(jié)核藥物按一定的劑量配方，制成的一種復(fù)合制劑，例如“衛(wèi)非寧”是利福平與異煙肼的復(fù)方制劑，同時含有利福平及異煙肼成分，其中各藥物成分的劑量分別是：利福平150mg，異煙肼100mg,其用法是每日3片，如果不用復(fù)方制劑，利福平與異煙肼的常規(guī)劑量都是每日3片，這樣每日需要服藥6片，由于藥物顆粒大，而且許多患者都是將6片“一把1次性吞服”這對于腸胃功能不好者，由于化學(xué)藥品對胃腸的機械刺激作用，就很容易造成惡心嘔吐的副作用，一旦出現(xiàn)服藥后嘔吐，就可以說“你這次服藥失敗了”，而患者又不愿意或不可能補服已經(jīng)漏服的藥物，因為他們根本不知道自己嘔吐出來的究竟是哪種藥物成分，而補服全部無疑又會增加發(fā)生諸如“肝損傷”“藥物不良反應(yīng)”的風(fēng)險，如果采用FDC就可能不會出現(xiàn)這種情況，這樣也保證了治療的規(guī)范化。還有具體療程的問題，對于初發(fā)的痰菌陰性的結(jié)核，常規(guī)療程有3個月，但還要視病灶恢復(fù)程度來決定是否需要繼續(xù)治療。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：有的患者檢查痰菌陰性，在3個月的抗癆期內(nèi)因為突然持續(xù)數(shù)日的高燒不退而復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)病灶擴大或者出現(xiàn)新病灶，例如真菌性肺炎等，這樣，3個月的療程可能是不夠的，需要延長療程或要考慮一下是否出現(xiàn)耐藥等情況。因此，在決定化療伊始，臨床醫(yī)生一般都要詢問既往治療史，是否出現(xiàn)過耐藥等情況，目的是盡快安排合理的治療方案，這與乙肝抗病毒初始藥物選擇是一樣的道理，（明知道你耐受不了干擾素治療，還使用干擾素）這樣不僅浪費錢，浪費時間，還可能導(dǎo)致病情惡化。本院在武漢地區(qū)率先推出的“結(jié)核耐藥芯片”檢測技術(shù)，就是為可能發(fā)生的耐藥情況做的前瞻性考慮與評估。 在臨床實踐中，還發(fā)現(xiàn)患者對于自己所患結(jié)核病的類型一無所知，其實，將結(jié)核病進行分類、分型對于臨床實踐是具有指導(dǎo)意義的。例如結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)療程是1年，其中有許多病例是痰菌陰性者，如果按照菌陰肺結(jié)核的方案只用3個月后停藥，約半數(shù)左右可能會復(fù)發(fā)。因此，在受理結(jié)核病咨詢時，我會特別重視對患者的病史詢問，“您的結(jié)核病具體是哪個類型”“是否曾經(jīng)有過耐藥或不規(guī)范的治療”？ 總結(jié)：與乙肝不同的是，慢性乙肝至今尚無有效的抗病毒方案能夠保證徹底治愈，只能達到“功能性治愈”，而結(jié)核病只要能夠早期及時診治，一般都可臨床痊愈，請患者朋友們務(wù)必記?。阂?guī)范化抗癆是結(jié)核治愈的希望！