血液內科

通常來說，這是個惰性淋巴瘤，所謂的“惰性”就是疾病發(fā)展的比較緩慢，是和侵襲性淋巴瘤相對應的，但是這類疾病仍然存在明顯的個體差異，其中不同的病理分型和臨床分期是主要的原因，隨著目前技術的進步，使用一些基因檢測，進一步區(qū)分出一些預后好的，或是不好的。我自己的理解，大家更加關心該如何治療，效果如何，或是副作用大不大這些問題，下面我就根據(jù)自己的經(jīng)驗，以及目前最新的臨床治療指南給大家科普一下。醫(yī)生在制定治療方案前，首先是要將這個疾病做一個臨床分期，這是由PET-CT檢查后，根據(jù)受累淋巴結的部位制定的，分成1-4期，其中1-2期被稱為早期，3-4期被稱為晚期。早期治療方案：采用受累部位放療，目前由研究顯示如果能聯(lián)合美羅華化療，效果更佳，副作用沒有增加晚期治療方案：美羅華為基礎的化療，其中R-CHOP方案或是R-CVP方案都可以，5年的生存期可達到90%以上，目前致力于如何減少化療相關毒性。另外有研究顯示美羅華聯(lián)合來那度胺，5年的OS100%，所以有希望稱為治療濾泡淋巴瘤的無化療方案（未完待續(xù)......）對于經(jīng)過上述標準治療后復發(fā)的患者，如果在2年內復發(fā)，一般認為，預后不好。這時候需要考慮的方案包括自體造血干細胞移植，美羅華聯(lián)合硼替佐米，HDAC抑制劑，PI3k抑制劑等，如果有條件可以到能有做CAR-T的醫(yī)院行免疫治療。

8個月前，38歲的王先生感覺到自己的雙膝關節(jié)，雙側髖關節(jié)部位時不時疼痛，起初并未在意，但是慢慢的癥狀越來越重，影響行走，他在當?shù)蒯t(yī)院做了核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側雙膝關節(jié)，雙側髂骨，多個腰椎顯示多發(fā)骨質信號異常，醫(yī)生建議需要排除多發(fā)性骨髓瘤，一時間盧先生覺得難以接受，于是在當?shù)匮簝瓤平邮芰斯撬璐┐虣z查以及血液生化檢查，證實了醫(yī)生的判斷，骨髓中有大量的骨髓瘤細胞，血液中出現(xiàn)一種異常的球蛋白，這種球蛋白被稱為M蛋白，可以損害腎臟，造成血流緩慢，甚至可以沉積在心肌細胞上造成心功能衰竭。王先生及時調整了心態(tài)，聽從醫(yī)生的建議接受了4個療程的化療，療效評估達到了完全緩解，骨髓里的漿細胞不見了，血液中M蛋白也消失了，王先生本人也更加有信心，從醫(yī)生和病友那里得知，這個病需要接受一種叫做自體造血干細胞移植的治療，可以使得目前的緩解狀態(tài)維持更長的時間，多方打聽下來到我院。多發(fā)性骨髓瘤屬于血液科的常見病，目前預計的發(fā)病率在2-3/10萬，在血液腫瘤中僅次于白血病，大多數(shù)發(fā)病年齡大于40歲，特別是60歲以上的老年人，向盧先生這樣年輕就發(fā)病的尚屬少數(shù)，現(xiàn)有的經(jīng)驗提示我們年輕患者往往具有不良的基因突變，有快速進展的風險，我們立即對他進行重新評估，利用骨髓進行了染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH），流式細胞術等各種手段查找殘存的腫瘤細胞，以及可能影響這個疾病預后的一些基因突變，沒有發(fā)現(xiàn)異常，這說明前期的治療很成功，為移植打下了堅實的基礎。按照自體造血干細胞移植流程，術前各項評估，排查潛在感染，摸清心肺肝腎等重要臟器功能情況，精確評估目前疾病緩解程度，一切都過關后，我們給王先生安排了動員治療，這個過程的目的是將骨髓中的造血干細胞激發(fā)并釋放到外周血液當中，目前常用的有3種方式：粒細胞集落刺激因子；化療+粒細胞集落刺激因子；plerixafor（一種趨化因子受體4的類似物）+粒細胞集落刺激因子。第一種常用于健康供者，第二種適用范圍較廣，是多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法，第三種起初用于諸多動員失敗的挽救治療，后證實在一線使用同樣具有良好的作用和安全性，是一種較新的方式。根據(jù)我院的實際，我們選擇了較為成熟第二種方式，一共使用3天，在普通病房完成，患者要經(jīng)歷短暫粒細胞缺乏階段，按照要求表達CD34+（造血干細胞標志）細胞至少要到達200萬個/公斤體重，一共采集2次移植所需的干細胞數(shù)量，并給與凍存。這時患者再接受一次大劑量的馬法蘭化療，目的是清除體內的惡性腫瘤細胞，為接下來造血干細胞的植入提供足夠的生長空間。這一階段按照以往要在百級層流倉內完成，但是目前國內外的多個移植中心不斷嘗試在倉外進行，當然有諸多好處，如費用的進一步降低，患者心理狀態(tài)改善，減少恐懼感，因此在綜合考慮后我們準備單獨開辟一間層流病房，為患者實施手術，并安排一位親人照顧其生活，第一個難度是要將156粒的馬法蘭在1天內吃掉，眾所周知化療最常見的副作用就是惡心，嘔吐，一旦將藥物吐掉，還要繼續(xù)補充口服，患者往往比較辛苦，為了預防嘔吐，我們采用阿瑞比坦+地塞米松+托烷司瓊三聯(lián)止嘔方案，患者順利完成服藥，幾乎沒有出現(xiàn)胃腸道反應。第二天給于造血干細胞回輸。第二個難度是口腔黏膜炎，這是大劑量化療的常見并發(fā)癥，疼痛劇烈影響進食，而且容易繼發(fā)感染，從而影響移植全局，護理團隊摸索出一套較成熟的預防方法，重點要保持口腔低溫及保持呈堿性，利用低溫鹽水和碳酸氫鈉不斷含漱，大大減少了化療后口腔潰瘍的發(fā)生率，提高患者的舒適性，在經(jīng)歷的12天的骨髓抑制期后，患者造血重建，并獲得穩(wěn)定造血，期間未發(fā)生感染，并順利出院。這樣的治療，給與患者極大的希望，同樣也給了醫(yī)生極大的信心，2020年新版中國多發(fā)性骨髓瘤專家共識一個重要的更新就是解除了自體造血干細胞移植的年齡限制，過去把65歲做為一條線，現(xiàn)在認為只要一般情況良好，超過65歲也不在是移植禁忌，作為一種老年性疾病，雖然目前仍然不能完全治愈，但是新藥的不斷涌現(xiàn)，移植技術的不斷優(yōu)化，多發(fā)性骨髓瘤患者會不斷從中獲益，得到的是更長的生存，是更高的生活質量。

補鐵藥物盡量選擇有機鐵，如多糖鐵膠囊，琥珀酸亞鐵，而無機鐵硫酸亞鐵胃腸道反應大可以同維生素C同時服用，增加鐵的吸收，多于飯后服用避免跟濃茶和咖啡同服，茶葉其中的鞣酸影響鐵劑的吸收如果服用后出現(xiàn)腹痛，腹瀉等胃腸道反應時，可以嘗試換用口服液，如果仍出現(xiàn)嚴重胃腸道反應，可住院嘗試靜脈補鐵治療一般推薦補鐵時間4-6月，通常服用鐵劑2周后建議復查血常規(guī)，判斷補鐵效果。