骨科（關(guān)節(jié)、四肢、創(chuàng)傷外科）

經(jīng)常會(huì)有因膝關(guān)節(jié)疼痛來(lái)就診的老人，訴說(shuō)自己的痛苦：走路走不快，蹲下起不來(lái)，疼痛越來(lái)越重，膝關(guān)節(jié)越來(lái)越彎，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。本該是享受生活的年紀(jì)，卻為疼痛困擾，行動(dòng)不便，心情抑郁，本人痛苦，子女擔(dān)憂。其實(shí)這是一種很常見(jiàn)的疾病，叫做“骨關(guān)節(jié)炎”，也就是大家所說(shuō)的“長(zhǎng)骨刺”、“骨質(zhì)增生”等。上海市第六人民醫(yī)院骨科何耀華患者通常不理解骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因，其實(shí)這是人正常的衰老過(guò)程，就像年紀(jì)大了頭發(fā)會(huì)白一樣，六十歲以上的人，大約一半的人都有關(guān)節(jié)炎，尤其我國(guó)正進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨關(guān)節(jié)炎正在困擾著越來(lái)越多的老年朋友。骨關(guān)節(jié)炎起病部位其實(shí)是關(guān)節(jié)軟骨，隨著年齡增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損，最后軟骨下的骨質(zhì)暴露，活動(dòng)時(shí)便會(huì)產(chǎn)生疼痛感。軟骨在關(guān)節(jié)內(nèi)起著緩沖和營(yíng)養(yǎng)的作用，遺憾的是，軟骨一旦磨損，以目前的醫(yī)療水平是無(wú)法修復(fù)的。那么怎樣預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎呢？首先我們要了解它的發(fā)病特點(diǎn)：1.該病的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，前面已經(jīng)談及。2.女性患者多，特別是在絕經(jīng)后：在45～55歲的人群中，男女發(fā)病頻率相當(dāng)，而到55歲以后則女性患者明顯居多，總體上說(shuō)女性患骨性關(guān)節(jié)炎的幾率是男性的兩倍。3.肥胖,肥胖會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，容易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，其次與肥胖有關(guān)的全身代謝因素也與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。4.職業(yè)因素，一些職業(yè)對(duì)關(guān)節(jié)的損傷較大，如重體力勞動(dòng)者，礦工，舞蹈演員，舉重運(yùn)動(dòng)員等，主要是由于關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)期受高強(qiáng)度的應(yīng)力磨損或受傷引起。5.關(guān)節(jié)損傷也是引起骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要因素：如關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等，其實(shí)這也很好理解，關(guān)節(jié)周圍韌帶受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力不均，加速磨損，完整的半月板本來(lái)起著緩沖作用，破碎的半月板反而會(huì)磨損關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)的老化和退變。此外基因改變、關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝異常、神經(jīng)性異常及關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境改變等均可引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。如穿尖跟或?qū)捀母吒?，走路時(shí)增加了膝關(guān)節(jié)平常所承受的應(yīng)力，并且改變了膝關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)，也容易引起骨性關(guān)節(jié)炎。目前對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎主要有以下幾種治療方法：1.改變生活方式首先患者要樹(shù)立自我保養(yǎng)的觀念，主動(dòng)避免對(duì)關(guān)節(jié)不利的各種因素，少下蹲，少上下樓梯，盡量使用電梯。喜歡運(yùn)動(dòng)的老年朋友可以改變運(yùn)動(dòng)方式，比如避免爬山這種對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)大的運(yùn)動(dòng)，改為游泳。其次要注意減肥，所謂“千金難買(mǎi)老來(lái)瘦”，肥胖除了可以導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎以外，還會(huì)加重心血管以及內(nèi)分泌系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，所以要注意控制體重。如果感覺(jué)自己疼痛嚴(yán)重，那么走路時(shí)就應(yīng)該借助手杖或者拐杖，還可以使用護(hù)膝，穿著舒適的運(yùn)動(dòng)鞋。2.運(yùn)動(dòng)療法這里的運(yùn)動(dòng)療法主要是為了增強(qiáng)肌肉力量，老年人不同程度會(huì)有肌肉萎縮，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，肌肉鍛煉主要針對(duì)股四頭肌進(jìn)行，鍛煉股四頭肌最好的方法是直腿抬高：仰臥于床上，伸直下肢上抬角度45°，維持10s，每天做100次左右。需要注意的一點(diǎn)是，運(yùn)動(dòng)療法僅適用于穩(wěn)定期患者，如果正處在發(fā)病急性期，患者疼痛難忍，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法既不科學(xué)也不現(xiàn)實(shí)。3.藥物治療臨床上常選用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。氨基葡萄糖：氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用，被認(rèn)為是第一個(gè)改變骨性關(guān)節(jié)炎病情的藥物或慢作用藥，體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其對(duì)軟骨代謝有良好作用，也稱其為軟骨保護(hù)劑。在美國(guó)，氨基葡萄糖是營(yíng)養(yǎng)品，在超市即可購(gòu)得。在歐洲及其他地區(qū)，它是處方藥。近幾年，它在我國(guó)逐漸受到臨床醫(yī)師和患者的重視。如能把握時(shí)機(jī)，在骨性關(guān)節(jié)炎早期開(kāi)始并堅(jiān)持較長(zhǎng)期的治療，可能會(huì)有教好的效果。關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要為兩種，一種是激素類藥物，激素類藥物雖然可以減輕疼痛，然而多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物可使關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致“皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)病”。由于激素類藥物是一把雙刃劍，所以只有對(duì)有關(guān)節(jié)滲出，并且疼痛劇烈的患者，可以注射一次激素類藥物。另一類是透明透明質(zhì)酸制劑，這種藥物可以理解為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的潤(rùn)滑液，有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加活動(dòng)度，消除滑膜炎癥及延緩疾病進(jìn)展。然而，藥物治療主要起控制癥狀，緩解疼痛，但是并不能根治，只能起到延緩病情發(fā)展的作用，就好比是女同志常用的化妝品，只能延緩肌膚衰老，但是不能對(duì)抗衰老的過(guò)程。4手術(shù)治療手術(shù)主要有兩種，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)清理術(shù)主要針對(duì)損傷的韌帶，半月板，軟骨碎片并通過(guò)術(shù)中大劑量關(guān)節(jié)灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的目的主要是消除機(jī)械性障礙因素及致炎因素而減輕癥狀。不是希望有新的軟骨再生(相反可能會(huì)加速退變)。而只是為了緩解癥狀，它不會(huì)改變骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變和進(jìn)程。對(duì)已經(jīng)有的關(guān)節(jié)軟骨損傷或軟骨代謝異常造成的軟骨功能障礙不會(huì)產(chǎn)生任何作用。對(duì)于癥狀明顯的急性期患者可以起到緩解作用。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的終極療法，這種手術(shù)就像給膝關(guān)節(jié)包一個(gè)金屬的“外套”，用來(lái)替換壞死的軟骨面，所以叫“表面置換”。廣大患者有一個(gè)誤區(qū)，一提到手術(shù)，特別是“關(guān)節(jié)置換”，大部分患者馬上會(huì)愁容滿面，感到非常害怕，事實(shí)上這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)有了將近40年的歷史，手術(shù)的成功率很高，風(fēng)險(xiǎn)性很低。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，每年都有大量的老年人接受這種手術(shù)，從此擺脫了疼痛困擾，恢復(fù)了正?；顒?dòng)，生命在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)了，壽命也就延長(zhǎng)了，關(guān)節(jié)置換手術(shù)為延長(zhǎng)人類的壽命，做出了重大貢獻(xiàn)。然而相比其他發(fā)達(dá)國(guó)家患者，中國(guó)的老年人考慮的因素很多，好多患者好不容易下了決心，卻錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，不得不與疼痛繼續(xù)相伴。其實(shí)，如果能夠克服心理障礙，及早進(jìn)行手術(shù)治療，既免去了自己痛苦，也讓子女免去擔(dān)憂，樂(lè)享天倫之樂(lè)，何樂(lè)而不為呢？最后祝廣大老年朋友都能身體健康，樂(lè)享晚年！轉(zhuǎn)載上海市第六人民醫(yī)院何耀華教授文章

在日常生活中，我們對(duì)肩周炎可謂耳熟能詳。肩關(guān)節(jié)若疼痛或不舒服基本上會(huì)被戴上肩周炎的帽子，仿佛肩周炎發(fā)病率是肩關(guān)節(jié)疾病中最高的。但事實(shí)上肩袖損傷才是肩關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率最高的，其次是肩峰撞擊征和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而真正的肩周炎發(fā)病卻相對(duì)較少。根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的定義肩周炎其實(shí)是一種粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是一種自限性疾病?？梢?jiàn)在生活中，我們對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)尚存在很大偏差。有時(shí)即使是骨科醫(yī)生，若沒(méi)有經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)疾病的培訓(xùn)，也可能存在和外行一樣的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。有的患者因此可能延誤治療，甚至可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能殘疾，嚴(yán)重影響日常生活。上海市第六人民醫(yī)院骨科何耀華如何從肩周炎誤區(qū)走出來(lái)？首先要從解剖上了解肩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)是一非常復(fù)雜的關(guān)節(jié)。簡(jiǎn)單地說(shuō)它是多軸球窩關(guān)節(jié)，由肱骨頭和肩胛盂組成盂肱關(guān)節(jié)，肱骨頭大而肩胛窩淺，周圍關(guān)節(jié)囊的限制也比較薄弱，因此肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大、最靈活的關(guān)節(jié)。有些肌腱止于肱骨大結(jié)節(jié)上，從肩關(guān)節(jié)前、上和后面包裹肱骨頭，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，該肌腱結(jié)構(gòu)稱為肩袖組織。關(guān)節(jié)滑囊覆蓋在肩袖上，以減少肩袖和其上方喙肩弓的撞擊摩擦。由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，存在容易罹患肩關(guān)節(jié)疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。其次，我們要正確認(rèn)識(shí)肩關(guān)節(jié)疾病。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，肩關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率最高的是肩袖損傷，占肩關(guān)節(jié)疾病的30%-40%。肩袖損傷是一種十分常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)退行性病變，其發(fā)生與年齡成正相關(guān)，肩袖撕裂的癥狀與肩峰下撞擊綜合征類似，但同時(shí)還伴有肩外展無(wú)力。運(yùn)動(dòng)員、提拉重物、外傷者容易產(chǎn)生肩袖損傷。典型癥狀是頸肩部夜間疼痛，上舉手臂疼痛；有時(shí)不敢患側(cè)睡，甚至被痛醒；肩關(guān)節(jié)可在外展、上舉或后伸時(shí)無(wú)力，有時(shí)連個(gè)人衛(wèi)生也存在困難，嚴(yán)重影響患者的生活。而肩峰撞擊征是肩峰和肩峰下滑囊組織在肩關(guān)節(jié)外展、上舉過(guò)程中與肩袖組織發(fā)生撞擊和擠壓，造成肩關(guān)節(jié)疼痛和上舉功能障礙。一般而言，年紀(jì)較大者和投擲運(yùn)動(dòng)員，發(fā)生撞擊及肩袖病變的較多。由于反復(fù)的投擲動(dòng)作可能會(huì)影響肩袖附著點(diǎn)，而此附著點(diǎn)先天就是血供較少，因此很容易發(fā)生斷裂。患者肩膀疼痛逐漸加重，當(dāng)投擲或上舉手臂時(shí)癥狀加劇。疼痛常放射到胳膊近端外側(cè)和中段地方。若耽誤治療，病人可能會(huì)出現(xiàn)肌肉嚴(yán)重萎縮，且夜不能寐；如任其發(fā)展，后期則可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)重要肌腱斷裂，嚴(yán)重影響患者的功能和生活。肩關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率第三的是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。由于外傷或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變，以及肩關(guān)節(jié)本身活動(dòng)度大，穩(wěn)定性相對(duì)較差，肩關(guān)節(jié)易發(fā)生脫位或半脫位?；技鐣?huì)產(chǎn)生疼痛，活動(dòng)障礙，功能受限，有的會(huì)發(fā)生習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。不及時(shí)治療，會(huì)發(fā)生骨頭缺損，關(guān)節(jié)表面破壞，給后期治療帶來(lái)困難，有的甚至?xí)兊梅浅＜?。前三者疾病的發(fā)病率總和幾乎占了肩關(guān)節(jié)疾病的70%甚至更多，除此之外，肩關(guān)節(jié)疾病還存在許多，如肩鎖關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌腱炎和鈣化性崗上肌肌腱炎等。這樣肩周炎疾病在肩關(guān)節(jié)疾病中所占的比例要更少。肩周炎，其實(shí)質(zhì)為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。可見(jiàn)，當(dāng)認(rèn)為肩膀痛就是肩周炎時(shí)，我們可能不知不覺(jué)地走入了肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。肩關(guān)節(jié)疾病是復(fù)雜多樣的，想當(dāng)然可能會(huì)貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)載上海市第六人民醫(yī)院何耀華教授文章