上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

今天手術(shù)了一個超大的臀部皮脂腺囊腫，大概鴨蛋大小，完整剝離，沒有破損，倒不是說這個手術(shù)難，恰恰是最基本的外科操作，只是要求細心和耐心，囊壁比紙還薄，稍不留意就會弄破，如果囊壁殘留，容易復(fù)發(fā)。

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科 王高強類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%-1%，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。我國RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及>15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、58.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。治療上多采用甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、糖皮質(zhì)激素等抗風濕，但因以上藥物副作用較大，故患者接受度較低，依從性不高。尋找一種高效低毒的抗風濕藥物，成為當前臨床風濕科醫(yī)生及科研人員的首要目標。昆仙膠囊曾被科技部評為“九五國家重點科技攻關(guān)優(yōu)秀成果”，用于治療國際公認的重大疑難疾病——類風濕關(guān)節(jié)炎。其具有組方獨特，凸顯中藥復(fù)方增效減毒配伍的特點與優(yōu)勢，同時集免疫抑制、細胞因子拮抗和抗炎鎮(zhèn)痛作用于一身，具有優(yōu)良的藥理活性與獨特的作用機理。劑量方面率先應(yīng)用“治療窗”控制雷公藤類制劑毒/效成分有效與安全平衡點，為臨床提供了安全、高效、穩(wěn)定、可控的現(xiàn)代中藥產(chǎn)品，兼具“癥狀改善藥”與“病情緩解藥”雙重療效優(yōu)勢。臨床應(yīng)用于類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等多種自身免疫性疾病。此外，多項研究顯示，昆仙膠囊還具有治療慢性腎臟病引起的蛋白尿作用。筆者在臨床上應(yīng)用昆仙膠囊治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并糖尿病腎病取得較好療效，現(xiàn)報告如下，以饗同道。病例：患者，李某，女，48歲，上海人，環(huán)衛(wèi)工人，患者于2018年6月18日無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，伴雙下肢輕度水腫、腰酸乏力，雙手指關(guān)節(jié)畸形、紅腫熱痛，納寐差，大便尚調(diào)。為行中西醫(yī)結(jié)合治療來我院就診。既往類風濕關(guān)節(jié)炎病史20年，曾服用甲氨蝶呤抗風濕治療。糖尿病史15年余，現(xiàn)予胰島素控制血糖，平素血糖控制欠佳。否認高血壓、心臟病史。育有一子，配偶及兒子體健。月經(jīng)正常。否認煙酒史，否認藥物過敏史，否認家族性遺傳病及腫瘤病史。門診查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能及腫瘤標志物等正常，空腹血糖：9.6mmol/l，尿常規(guī)：白蛋白3+，mA>220mg/L，收入院。入院進一步查24h尿蛋白定量為3.6g/24h，血沉59mm/h，CRP12.3mg/l，抗核抗體1:300，陽性。無明顯禁忌癥，在超聲引導下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，病理報告：符合糖尿病腎病?；颊呔芙^應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，經(jīng)告知病情預(yù)后及目前可行的治療方案后，患者同意口服昆仙膠囊治療。初始計量為2粒，3/日，餐中服用，以減少對胃黏膜的刺激。一周后復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，24h尿蛋白降至2.45g/24h，雙手指關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕，雙下肢無水腫，腰酸乏力較前改善，繼服前量。3個月后復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，復(fù)查24h尿蛋白降至0.87g/24h，遂減量為2粒，2/日。半年后復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，復(fù)查24h尿蛋白降至0.56g/24h，減量為1粒，3/日。1年后復(fù)查血常規(guī)、肝功能仍正常，復(fù)查24h尿蛋白降至0.36g/24h，予1粒，2/日長期維持治療至今。討 論糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。國外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為終末期腎病的發(fā)生率約為10/1000人年，合并大量白蛋白尿者終末期腎病的發(fā)生率接近60/1000人年。目前我國尚缺乏全國性糖尿病腎病流行病學調(diào)查資料。文獻報道國內(nèi)2型糖尿病患者糖尿病腎病患病率為10%-40%。大部分死亡是由于心血管事件導致。早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。在我國，糖尿病腎病約占各種 終末期腎病患者原發(fā)病因的 16.4%。治療手段包括，飲食治療，控制血糖等，但是療效不理想。尤其是合并類風濕關(guān)節(jié)炎，臨床治療更是棘手，且容易復(fù)發(fā)。昆仙膠囊給類風濕關(guān)節(jié)炎合并糖尿病腎病患者提供了新的武器。該藥由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子四味中藥組成，功擅補腎通絡(luò)，祛風除濕。本例患者口服昆仙膠囊取得較好療效，機制可能包括增加腎血流量、降低腎小球毛細血管通透性，改善受損組織血液供應(yīng)，從而使腎小球基底膜漏過蛋白減少，腎小管重吸收作用增加達到消除蛋白尿的作用。至于其發(fā)揮抗風濕、降低糖尿病腎病蛋白尿作用的具體有效成分，還需進一步深入研究。參考文獻1、2019年中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南。