湘南學(xué)院附屬醫(yī)院

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疾?。? 肺癌
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肺癌科普知識(shí) 查看全部

劉懿博士說(shuō)肺癌（九四四四）肺癌到晚期鬧呼吸困難家屬看了難接受一位家住河北省的患者家屬通過(guò)線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進(jìn)展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴(yán)重，家屬看了難以接受，覺(jué)得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時(shí)，約70%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達(dá)90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者會(huì)伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會(huì)進(jìn)一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復(fù)雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對(duì)于可逆病因，應(yīng)盡可能祛除；針對(duì)腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時(shí)，胸腔穿刺引流術(shù)則是有效的緩解手段。面對(duì)晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學(xué)認(rèn)識(shí)其復(fù)雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。
劉懿博士說(shuō)肺癌（九四〇九）IB期肺癌術(shù)后能不能吃靶向藥達(dá)成一致IB期肺腺癌手術(shù)以后需不需要吃靶向藥？這是很多患者家屬關(guān)心的問(wèn)題，在之前也是比較困惑的問(wèn)題。之所以讓大家困惑的一個(gè)原因，是有些細(xì)心的朋友在查看有的版本肺癌診療指南里面，明確的寫(xiě)到對(duì)于IB期肺癌，手術(shù)以后是不建議輔助化療的。那是不是需要吃靶向藥呢？指南里邊一點(diǎn)這方面的描述都沒(méi)有。既然沒(méi)有描述，那還困惑啥？不吃不就得了嗎？可是大家又看到一款靶向藥的說(shuō)明書(shū)，里邊寫(xiě)著對(duì)于IB肺癌術(shù)后，存在EGFR敏感突變，是可以口服靶向藥的，也就是說(shuō)這個(gè)適應(yīng)癥已經(jīng)獲批了。這樣就面臨一個(gè)問(wèn)題，那就是說(shuō)明書(shū)和指南并沒(méi)有統(tǒng)一。弄得有些朋友無(wú)所適從，不知道誰(shuí)說(shuō)的更加準(zhǔn)確。大家看的都是去年版本的肺癌指南。2025年版的肺癌診療指南里面，把這個(gè)問(wèn)題明確的說(shuō)了出來(lái)，達(dá)成了和說(shuō)明書(shū)的統(tǒng)一。那就是IB期肺腺癌患者如果有敏感突變，可以吃靶向藥作為輔助治療，大家就不困惑了。
百姓科普（2025.4.15）：肺癌，是越早診斷越早干預(yù)越好嗎？隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個(gè)診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來(lái)越精準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來(lái)越精準(zhǔn)，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來(lái)為目的不斷進(jìn)取，CT掃描越來(lái)越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來(lái)越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實(shí)性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測(cè)、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說(shuō)是預(yù)防復(fù)發(fā)以及控制次病灶的進(jìn)展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，開(kāi)展研究出更細(xì)、能達(dá)更遠(yuǎn)的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來(lái)處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應(yīng)證也從原來(lái)不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大。總的來(lái)說(shuō)，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險(xiǎn)，越早診斷出肺癌并越早干預(yù)處理才安全！事實(shí)真的會(huì)是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見(jiàn)，原位癌與微浸潤(rùn)性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險(xiǎn)性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實(shí)性成分不足25%的話，指南說(shuō)極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個(gè)角度看就是說(shuō)，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實(shí)是腫瘤范疇，但仍在微浸潤(rùn)性腺癌或之前的階段，甚至浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預(yù)后，更不會(huì)危及生命。過(guò)分強(qiáng)調(diào)肺癌的危險(xiǎn)性，是存在過(guò)度診斷與過(guò)度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險(xiǎn)機(jī)體健康的肺癌比用力大無(wú)窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對(duì)社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時(shí)也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負(fù)更小的小孩而已。這時(shí)候送進(jìn)少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒(méi)有必要他仍在娘胎里時(shí)就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴(yán)重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個(gè)胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對(duì)外側(cè)根本沒(méi)有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠(yuǎn)長(zhǎng)不大（胎死腹中），若順利降生，仍會(huì)經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類(lèi)的一員，但手無(wú)縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點(diǎn)，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒(méi)事，門(mén)都出不去，還能給別人帶來(lái)危害不成！微浸潤(rùn)性腺癌：此時(shí)黑幫老大已經(jīng)有所長(zhǎng)大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門(mén)打破了，西家的窗戶(hù)打破了，不對(duì)別人的生命造成危險(xiǎn)。但是長(zhǎng)下去可是個(gè)危險(xiǎn)人物呀！這時(shí)控制他是最佳的時(shí)機(jī)。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實(shí)性成份，或邊緣有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的影像表現(xiàn)?？刂扑仓灰ㄐ吻谐蚍味吻谐蛪蛄?，沒(méi)有對(duì)遠(yuǎn)處的破壞力。浸潤(rùn)性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時(shí)沒(méi)有好好管教，長(zhǎng)大成追風(fēng)少年了，開(kāi)始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實(shí)性成份，成了浸潤(rùn)性腺癌，可能會(huì)存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒(méi)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對(duì)淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性腫塊：少年時(shí)也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無(wú)惡不作，無(wú)法無(wú)天！影像上已經(jīng)變成完全實(shí)性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買(mǎi)馬。這時(shí)要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機(jī)會(huì)。浸潤(rùn)性腺癌晚期：?jiǎn)未颡?dú)斗的時(shí)候沒(méi)能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買(mǎi)馬成立犯罪團(tuán)伙，武器精良，對(duì)社會(huì)造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢(shì)力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會(huì)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無(wú)治愈可能性！肺癌的危險(xiǎn)性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過(guò)早的干預(yù)與診斷或許帶來(lái)的不是機(jī)體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來(lái)的創(chuàng)傷，或者過(guò)早的創(chuàng)傷加到機(jī)體身上！我總覺(jué)得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭(zhēng)！或許我們的方向有點(diǎn)偏了！追求極致就是鉆牛角尖了??！