胸外科

治療前 肺結(jié)節(jié)“影像定位法”在基層醫(yī)院運(yùn)用 對(duì)于需要手術(shù)干預(yù)的肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位非常重要。基層醫(yī)院主要是薄層 CT 下定準(zhǔn)結(jié)節(jié)所在的肺葉及肺段，然后胸腔鏡下探查并切除。也可以利用 CT （數(shù)據(jù)）進(jìn)行三維重建，找準(zhǔn)結(jié)節(jié)所在置及與血管支氣管的解剖關(guān)系。再精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)所在肺段。本組兩例典型肺結(jié)節(jié)（腺癌）病例。術(shù)前精準(zhǔn)定位，術(shù)中精準(zhǔn)切除，最大限度保護(hù)患者的肺功能。 例一（圖1一圖7)，患者，男性，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段結(jié)節(jié)，隨訪三月，結(jié)節(jié)變化不明顯，形態(tài)特征（符合腫瘤）典型。通過(guò) CT （冠狀面，矢狀面，橫截面）對(duì)結(jié)節(jié)定位后，精準(zhǔn)切除病變肺段，并送冰凍病 理檢查。。 例二(圖8-圖12)：女性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段結(jié)節(jié)二月，隨訪觀察二月，結(jié)節(jié)略略略增大（精神特別緊張），術(shù)前依據(jù)薄層 CT 進(jìn)行予以三位重建，結(jié)節(jié)符合腫瘤影像特征，并精準(zhǔn)切除病變肺段。 治療后 治療后7天

新年：左胸巨大縱隔腫瘤（開(kāi)） ??患者，男，71歲，近一年常感左胸悶脹，到醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)左胸前上縱隔內(nèi)巨大腫瘤，增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)瘤體血供豐富，與無(wú)名靜脈關(guān)系緊密，與左側(cè)胸壁粘連，MDT會(huì)診意見(jiàn)，胸腔鏡切除困難，有大血管損傷無(wú)法控制情況出現(xiàn)，需正中開(kāi)胸探查。 ??術(shù)中：瘤體血供的確豐富，包膜上滋養(yǎng)血供密布。在包膜內(nèi)腕出瘤體，熱鹽水壓迫止血，之后，完整切除整個(gè)瘤體包膜?？偸а?600ML。 ???感悟：腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)icon一樣重要，彼此可以互補(bǔ)，但不能替代?，F(xiàn)代青年胸科醫(yī)生，掌握好常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)基本功，也是十分重要的。

李油山（1）王 楊（1）袁 雨（1）王華川（1）張海軍（1）周云飛（1）鄭 君（1）劉 斌（2）達(dá)州市中心醫(yī)院胸外科（1）635000達(dá)州通川區(qū)紅十字醫(yī)院（2 ）635000摘要: 目的探討食管癌及賁門癌手術(shù)中常規(guī)放置食管床（縱隔）引流管對(duì)術(shù)后吻合口瘺的診斷及治療積極作用。方法回顧性分析 60例行食管癌及賁門癌手術(shù)并于術(shù)中留置食管床（縱隔）引流管的資料。術(shù)中切除腫瘤后，食管床（縱隔）引流管均經(jīng)第 8 肋（肥胖）或第九肋腋中后線之間引出。分析術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺 5例，發(fā)生率為 8.3% ( 5/60) 。2例患者在術(shù)后5d-7d 內(nèi)食管床（縱隔）引流出黃白色液體膿性液體，證實(shí)為吻合口瘺；3例可疑吻合口瘺患者分別在術(shù)后4d-9d經(jīng)口服亞甲藍(lán)稀釋液后，引流出淡藍(lán)色液體證實(shí)。出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者 5例，癥狀均較輕。確診時(shí)間為術(shù)后( 6.0±0.3）d。確診吻合口瘺后保持鼻胃管引流管通暢，降低吻合口壓力；保持胸腔引流通暢，以充分引流溢入胸腔內(nèi)的消化液；適量給予1-2% 碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗縱膈，防止縱膈引流堵管；行營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療后，患者癥狀均消失，吻合口瘺均愈合，愈合時(shí)間為( 16.91±0.84) d。結(jié)論食管癌及賁門癌手術(shù)中預(yù)置食管床（縱隔）引流管臨床可早期發(fā)現(xiàn)吻合口異常，可早期診斷吻合口瘺，并可經(jīng)引流管給予積極治療干預(yù)，有助于吻合口瘺的愈合。關(guān)鍵詞: 食管床（縱隔）引流; 食管癌; 賁門癌; 吻合口瘺；防治。手術(shù)是食管癌、賁門癌的主要治療手段，但是術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺是食管癌、賁門癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的吻合口瘺發(fā)生率為1.8% ～5.2%［1］。隨著新型（進(jìn)口）吻合器的使用，吻合口瘺的發(fā)生率較以往顯著降低，但仍難以避免［2］。術(shù)中預(yù)置食管床（縱隔）引流管可以做到吻合口瘺的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，達(dá)到早期治療作用。我們回顧性分析了 2018年 4月 ～ 2019年 4月 60例食管及賁門腫瘤患者，手術(shù)中預(yù)置食管床（縱隔）引流管的患者資料，探討預(yù)置食管床（縱隔）引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的作用。1 資料分析1.1 臨床資料 本組患者共 60例，其中男 43例、女 17例，年齡 45～ 78歲、中位年齡 57歲。食管癌、賁門癌病理檢查為鱗癌或腺癌。1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，對(duì)食管癌患者經(jīng)左側(cè)前外側(cè)切口、上腹右胸切口切除腫瘤后行食管胃吻合術(shù)，對(duì)賁門癌患者切除腫瘤后行主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)。吻合完成后將管胃置于縱隔食管床內(nèi)，吻合口全層間斷6-8針均勻加固一圈，并將管胃適度向上懸吊3-4針于縱隔胸膜上減張，吻合口下方 1cm處食管床放置胃管（多側(cè)孔）作引流管，并于側(cè)胸壁（第八或第九腋中后線間）引出固定。術(shù)后待患者飲水無(wú)異常并引流減少后給予拔除。1.3 吻合口瘺確診情況分析 術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺5例，發(fā)生率為 8.3% ( 5/60) 。5例術(shù)后均出現(xiàn)過(guò)體溫升高，其中2例食管床引流管有黃白色膿性液體流出，高度懷疑吻合口愈合不良。3例出現(xiàn)體溫升高，但引流液呈非典型黃白色膿性液體，給予口服亞甲藍(lán)稀釋液后引流出淡藍(lán)色液體，證實(shí)吻合口瘺。 5例均有胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者，癥狀均較輕。確診時(shí)間為術(shù)后( 6.19±0.31) d，體溫( 38.55 ± 0.65) ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)( 10.18± 0.53) × 109/L，引流液行細(xì)菌培養(yǎng)常3例可見(jiàn)大腸埃希菌，測(cè)其 pH 值為弱酸性3例，強(qiáng)酸性1例。1.4 吻合口瘺治療情況分析 確診吻合口瘺后，保持食管床（縱隔）引流管通暢以充分引流，同時(shí)適量給予 1-2% 碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗食管床（縱膈）。觀察體溫變化，并囑患者禁飲食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)積極抗感染治療。定期復(fù)查胸部 CT，觀察胸腔內(nèi)積液情況，及時(shí)調(diào)整胸腔引流管位置。經(jīng)保守治療后癥狀均消失，吻合口瘺均愈合，愈合時(shí)間為( 17． 91 ± 0． 88) d，住院時(shí)間為( 20． 27 ± 0．55) d。2 討論胸腔內(nèi)吻合口瘺是食管-胃吻合術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率可高達(dá) 40%。形成吻合口瘺的原因包括: 吻合技術(shù)及方式導(dǎo)致的吻合口張力大、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、吻合口血運(yùn)差、吻合口周圍感染等。吻合口瘺發(fā)生后消化液體可經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔及縱隔，引起局部炎癥，導(dǎo)致膿胸及縱隔炎，患者術(shù)后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，常合并胸腔感染，肺部炎癥等導(dǎo)致呼吸功能障礙、電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、全身炎癥反應(yīng)等，進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)多器官損害，直至多臟器功能衰竭［3］。消化液及感染性液體進(jìn)入胸腔后長(zhǎng)期腐蝕胸內(nèi)臟器，可引起胸內(nèi)大血管破裂或氣管瘺、肺部感染等，致死及致殘率極高，如本組一例76歲男性患者（糖尿?。?，食管下段腫瘤，術(shù)后第九天，出現(xiàn)發(fā)熱。即刻造影證實(shí)吻合口遲發(fā)瘺，術(shù)后18天代食管床（縱隔）引流管出院，在家里每天引流量在30ml-50ml左右渾濁液體，沒(méi)有發(fā)熱、胸痛等癥狀，家里以流質(zhì)飲食為主。出院第三周（術(shù)后第四十天）出現(xiàn)縱膈引流管大出血，繼而口吐鮮血，10余分鐘后死亡。本組中，我們?cè)谑彻馨?、賁門癌術(shù)中吻合完成后，吻合口全層間斷縫合加固6-8針，并將吻合口以下管胃適度向上牽拉，使吻合口充分減張，吻合口下方 1 cm 處食管床（縱隔）內(nèi)放置多側(cè)孔胃管作縱隔引流，并于側(cè)胸壁引出固定，再將管胃放入食管床（縱隔）內(nèi)，使消道盡可能地接近于原來(lái)的解剖學(xué)位置，預(yù)置的食管床（縱隔）引流管位于吻合口稍下附近，術(shù)后從引流液性質(zhì)可判斷吻合口的愈合情況。即使發(fā)生吻合口瘺，也可通過(guò)預(yù)置的食管床（縱隔）引流管早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)有效地引流出感染性液體［4］，減輕局部炎癥，防止其進(jìn)一步擴(kuò)散。吻合口瘺患者一般有突發(fā)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、胸痛、胸管引流液渾濁有異味等臨床癥狀。胸片見(jiàn)胸腔內(nèi)一個(gè)或多個(gè)氣液平面，穿刺抽出臭味、渾濁感染積液可診斷吻合口瘺，但穿刺難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大。通過(guò)食管床（縱隔）引流管診斷吻合口瘺避免了穿刺的高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)吻合口造影也有替代作用?？诜?fù)方泛影葡胺行吻合口造影時(shí)，如見(jiàn)造影劑自吻合口溢出消化道外至胸腔或縱隔內(nèi)，可確診吻合口瘺。預(yù)置的食管床（縱隔）引流管如引流出黃白色膿液可早期確診吻合口瘺，對(duì)于高度懷疑吻合口瘺的患者，口服亞甲藍(lán)稀釋液后如引流出淡藍(lán)色液體可證實(shí)吻合口瘺。本組中發(fā)生吻合口瘺 5例，發(fā)生率為 8.3%（高于省內(nèi)其他同級(jí)醫(yī)院），通過(guò)引流出黃白色膿液或口服亞甲藍(lán)稀釋液后引流出淡藍(lán)色液體，結(jié)合術(shù)后患者發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，最終確診吻合口瘺。本組確診吻合口瘺的時(shí)間為術(shù)后( 6.59 ± 0.33) d，也較早做出了吻合口瘺的診斷，提示經(jīng)放置食管床（縱隔）引流管可早期診斷吻合口瘺，為進(jìn)一步治療提供了臨床依據(jù)。吻合口瘺的治療多采用保守治療。保守治療的關(guān)鍵在于早期診斷并及時(shí)充分引流［5］，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以減輕全身中毒癥狀。通過(guò)術(shù)中放置食管床（縱隔）引流管，可使術(shù)后縱隔的液體滲出得到充分引流，減少因積液引起的感染對(duì)吻合口愈合的影響，避免形成吻合口瘺，并減輕全身感染癥狀。臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)放置食管床（縱隔）引流管患者疼痛較輕。分析其原因可能為以胃管替代硬度高的硅膠管，由于胃管頂端較圓滑，且其管腔較小，硬度適中，對(duì)胸壁刺激性較小，因而患者耐受性較好?？v隔內(nèi)的炎癥介質(zhì)通過(guò)引流管得以及時(shí)充分的引流，減輕了炎癥反應(yīng)和毒素吸收，從而降低了患者的疼痛感覺(jué)［6］。另外預(yù)置食管床（縱隔）引流管，可減少胸腔引流管的引流量，對(duì)于未發(fā)生吻合口瘺的普通患者來(lái)說(shuō)可以提前拔除胸腔引流管，減輕術(shù)后攜帶胸腔引流管的疼痛，有利于患者早期下床活動(dòng)，符合現(xiàn)在的“快速康復(fù)”的理念。本組中，我們對(duì)確診的吻合口瘺患者給予1-2% 碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗，以中和吻合口瘺周圍的弱酸性環(huán)境，減輕消化液對(duì)吻合口的腐蝕; 同時(shí)，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［7］，積極抗感染治療，及時(shí)充分引流積液，減輕臨床中毒癥狀，加快吻合口瘺均愈合，促進(jìn)了患者康復(fù)。參考文獻(xiàn)：［ 1］邵令方，王其彰． 新編食管外科學(xué)［M］ ． 石家莊: 河北科學(xué)技術(shù) 出版社， 2002:669673． ［ 2］郝德勛． 食管—胃胸內(nèi)吻合口瘺防治現(xiàn)狀［J］ ． 中華實(shí)用診斷 與治療雜志， 2011， 25( 10) :941943． ［ 4］孫小亮，程貴余，孫克林． 食管癌賁門癌術(shù)后住院死亡原因分析 及對(duì)策［ J］ ． 中華胸心血管外科雜志， 2012， 28 ( 10) :614616． ［ 7］何榮琦，張萬(wàn)飛，莊建良，等． 縱隔引流管對(duì)食管癌術(shù)后吻合口 瘺、心肺并發(fā)癥的臨床意義［ J］ ． 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 11 ( 23) :18661868． ［ 10］黃偉釗，吳穎猛，葉紅雨，等． 食管癌術(shù)后消化道瘺的個(gè)體化治 療［ J］ ． 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2011， 18( 5) :469471．［ 12］黃郴，林肖鷹，歐德彬． 全身炎癥反應(yīng)綜合征對(duì)早期診斷食管癌 術(shù)后吻合口瘺的意義［ J］ ． 福建醫(yī)藥雜志， 2013， 35( 2) :2325． ［ 13］王洪波，魏波，陳國(guó)峰，等． 腹腔鏡胃癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng) 養(yǎng)療效［ J］ ． 中華消化外科雜志， 2010， 9 ( 4) :250252．