治療前 肺結(jié)節(jié)“影像定位法”在基層醫(yī)院運用 對于需要手術(shù)干預(yù)的肺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位非常重要。基層醫(yī)院主要是薄層 CT 下定準(zhǔn)結(jié)節(jié)所在的肺葉及肺段,然后胸腔鏡下探查并切除。也可以利用 CT (數(shù)據(jù))進(jìn)行三維重建,找準(zhǔn)結(jié)節(jié)所在置及與血管支氣管的解剖關(guān)系。再精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)所在肺段。本組兩例典型肺結(jié)節(jié)(腺癌)病例。術(shù)前精準(zhǔn)定位,術(shù)中精準(zhǔn)切除,最大限度保護(hù)患者的肺功能。 例一(圖1一圖7),患者,男性,體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段結(jié)節(jié),隨訪三月,結(jié)節(jié)變化不明顯,形態(tài)特征(符合腫瘤)典型。通過 CT (冠狀面,矢狀面,橫截面)對結(jié)節(jié)定位后,精準(zhǔn)切除病變肺段,并送冰凍病 理檢查。。 例二(圖8-圖12):女性,65歲,體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段結(jié)節(jié)二月,隨訪觀察二月,結(jié)節(jié)略略略增大(精神特別緊張),術(shù)前依據(jù)薄層 CT 進(jìn)行予以三位重建,結(jié)節(jié)符合腫瘤影像特征,并精準(zhǔn)切除病變肺段。 治療后 治療后7天
新年:左胸巨大縱隔腫瘤(開) ??患者,男,71歲,近一年常感左胸悶脹,到醫(yī)院體檢,發(fā)現(xiàn)左胸前上縱隔內(nèi)巨大腫瘤,增強CT發(fā)現(xiàn)瘤體血供豐富,與無名靜脈關(guān)系緊密,與左側(cè)胸壁粘連,MDT會診意見,胸腔鏡切除困難,有大血管損傷無法控制情況出現(xiàn),需正中開胸探查。 ??術(shù)中:瘤體血供的確豐富,包膜上滋養(yǎng)血供密布。在包膜內(nèi)腕出瘤體,熱鹽水壓迫止血,之后,完整切除整個瘤體包膜。總失血量1600ML。 ???感悟:腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)開胸手術(shù)icon一樣重要,彼此可以互補,但不能替代?,F(xiàn)代青年胸科醫(yī)生,掌握好常規(guī)開胸手術(shù)基本功,也是十分重要的。
李油山(1)王 楊(1)袁 雨(1)王華川(1)張海軍(1)周云飛(1)鄭 君(1)劉 斌(2)達(dá)州市中心醫(yī)院胸外科(1)635000達(dá)州通川區(qū)紅十字醫(yī)院(2 )635000摘要: 目的探討食管癌及賁門癌手術(shù)中常規(guī)放置食管床(縱隔)引流管對術(shù)后吻合口瘺的診斷及治療積極作用。方法回顧性分析 60例行食管癌及賁門癌手術(shù)并于術(shù)中留置食管床(縱隔)引流管的資料。術(shù)中切除腫瘤后,食管床(縱隔)引流管均經(jīng)第 8 肋(肥胖)或第九肋腋中后線之間引出。分析術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺 5例,發(fā)生率為 8.3% ( 5/60) 。2例患者在術(shù)后5d-7d 內(nèi)食管床(縱隔)引流出黃白色液體膿性液體,證實為吻合口瘺;3例可疑吻合口瘺患者分別在術(shù)后4d-9d經(jīng)口服亞甲藍(lán)稀釋液后,引流出淡藍(lán)色液體證實。出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者 5例,癥狀均較輕。確診時間為術(shù)后( 6.0±0.3)d。確診吻合口瘺后保持鼻胃管引流管通暢,降低吻合口壓力;保持胸腔引流通暢,以充分引流溢入胸腔內(nèi)的消化液;適量給予1-2% 碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗縱膈,防止縱膈引流堵管;行營養(yǎng)支持及抗感染治療后,患者癥狀均消失,吻合口瘺均愈合,愈合時間為( 16.91±0.84) d。結(jié)論食管癌及賁門癌手術(shù)中預(yù)置食管床(縱隔)引流管臨床可早期發(fā)現(xiàn)吻合口異常,可早期診斷吻合口瘺,并可經(jīng)引流管給予積極治療干預(yù),有助于吻合口瘺的愈合。關(guān)鍵詞: 食管床(縱隔)引流; 食管癌; 賁門癌; 吻合口瘺;防治。手術(shù)是食管癌、賁門癌的主要治療手段,但是術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺是食管癌、賁門癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前國內(nèi)報道的吻合口瘺發(fā)生率為1.8% ~5.2%[1]。隨著新型(進(jìn)口)吻合器的使用,吻合口瘺的發(fā)生率較以往顯著降低,但仍難以避免[2]。術(shù)中預(yù)置食管床(縱隔)引流管可以做到吻合口瘺的早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,達(dá)到早期治療作用。我們回顧性分析了 2018年 4月 ~ 2019年 4月 60例食管及賁門腫瘤患者,手術(shù)中預(yù)置食管床(縱隔)引流管的患者資料,探討預(yù)置食管床(縱隔)引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的作用。1 資料分析1.1 臨床資料 本組患者共 60例,其中男 43例、女 17例,年齡 45~ 78歲、中位年齡 57歲。食管癌、賁門癌病理檢查為鱗癌或腺癌。1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻,對食管癌患者經(jīng)左側(cè)前外側(cè)切口、上腹右胸切口切除腫瘤后行食管胃吻合術(shù),對賁門癌患者切除腫瘤后行主動脈弓下吻合術(shù)。吻合完成后將管胃置于縱隔食管床內(nèi),吻合口全層間斷6-8針均勻加固一圈,并將管胃適度向上懸吊3-4針于縱隔胸膜上減張,吻合口下方 1cm處食管床放置胃管(多側(cè)孔)作引流管,并于側(cè)胸壁(第八或第九腋中后線間)引出固定。術(shù)后待患者飲水無異常并引流減少后給予拔除。1.3 吻合口瘺確診情況分析 術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺5例,發(fā)生率為 8.3% ( 5/60) 。5例術(shù)后均出現(xiàn)過體溫升高,其中2例食管床引流管有黃白色膿性液體流出,高度懷疑吻合口愈合不良。3例出現(xiàn)體溫升高,但引流液呈非典型黃白色膿性液體,給予口服亞甲藍(lán)稀釋液后引流出淡藍(lán)色液體,證實吻合口瘺。 5例均有胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者,癥狀均較輕。確診時間為術(shù)后( 6.19±0.31) d,體溫( 38.55 ± 0.65) ℃,白細(xì)胞計數(shù)( 10.18± 0.53) × 109/L,引流液行細(xì)菌培養(yǎng)常3例可見大腸埃希菌,測其 pH 值為弱酸性3例,強酸性1例。1.4 吻合口瘺治療情況分析 確診吻合口瘺后,保持食管床(縱隔)引流管通暢以充分引流,同時適量給予 1-2% 碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗食管床(縱膈)。觀察體溫變化,并囑患者禁飲食,給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持,同時積極抗感染治療。定期復(fù)查胸部 CT,觀察胸腔內(nèi)積液情況,及時調(diào)整胸腔引流管位置。經(jīng)保守治療后癥狀均消失,吻合口瘺均愈合,愈合時間為( 17. 91 ± 0. 88) d,住院時間為( 20. 27 ± 0.55) d。2 討論胸腔內(nèi)吻合口瘺是食管-胃吻合術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病死率可高達(dá) 40%。形成吻合口瘺的原因包括: 吻合技術(shù)及方式導(dǎo)致的吻合口張力大、全身營養(yǎng)狀況差、吻合口血運差、吻合口周圍感染等。吻合口瘺發(fā)生后消化液體可經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔及縱隔,引起局部炎癥,導(dǎo)致膿胸及縱隔炎,患者術(shù)后無法經(jīng)口進(jìn)食,常合并胸腔感染,肺部炎癥等導(dǎo)致呼吸功能障礙、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良、全身炎癥反應(yīng)等,進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)多器官損害,直至多臟器功能衰竭[3]。消化液及感染性液體進(jìn)入胸腔后長期腐蝕胸內(nèi)臟器,可引起胸內(nèi)大血管破裂或氣管瘺、肺部感染等,致死及致殘率極高,如本組一例76歲男性患者(糖尿?。?,食管下段腫瘤,術(shù)后第九天,出現(xiàn)發(fā)熱。即刻造影證實吻合口遲發(fā)瘺,術(shù)后18天代食管床(縱隔)引流管出院,在家里每天引流量在30ml-50ml左右渾濁液體,沒有發(fā)熱、胸痛等癥狀,家里以流質(zhì)飲食為主。出院第三周(術(shù)后第四十天)出現(xiàn)縱膈引流管大出血,繼而口吐鮮血,10余分鐘后死亡。本組中,我們在食管癌、賁門癌術(shù)中吻合完成后,吻合口全層間斷縫合加固6-8針,并將吻合口以下管胃適度向上牽拉,使吻合口充分減張,吻合口下方 1 cm 處食管床(縱隔)內(nèi)放置多側(cè)孔胃管作縱隔引流,并于側(cè)胸壁引出固定,再將管胃放入食管床(縱隔)內(nèi),使消道盡可能地接近于原來的解剖學(xué)位置,預(yù)置的食管床(縱隔)引流管位于吻合口稍下附近,術(shù)后從引流液性質(zhì)可判斷吻合口的愈合情況。即使發(fā)生吻合口瘺,也可通過預(yù)置的食管床(縱隔)引流管早期發(fā)現(xiàn),并及時有效地引流出感染性液體[4],減輕局部炎癥,防止其進(jìn)一步擴(kuò)散。吻合口瘺患者一般有突發(fā)高熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、胸痛、胸管引流液渾濁有異味等臨床癥狀。胸片見胸腔內(nèi)一個或多個氣液平面,穿刺抽出臭味、渾濁感染積液可診斷吻合口瘺,但穿刺難度較高、風(fēng)險較大。通過食管床(縱隔)引流管診斷吻合口瘺避免了穿刺的高風(fēng)險,對吻合口造影也有替代作用。口服復(fù)方泛影葡胺行吻合口造影時,如見造影劑自吻合口溢出消化道外至胸腔或縱隔內(nèi),可確診吻合口瘺。預(yù)置的食管床(縱隔)引流管如引流出黃白色膿液可早期確診吻合口瘺,對于高度懷疑吻合口瘺的患者,口服亞甲藍(lán)稀釋液后如引流出淡藍(lán)色液體可證實吻合口瘺。本組中發(fā)生吻合口瘺 5例,發(fā)生率為 8.3%(高于省內(nèi)其他同級醫(yī)院),通過引流出黃白色膿液或口服亞甲藍(lán)稀釋液后引流出淡藍(lán)色液體,結(jié)合術(shù)后患者發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高,最終確診吻合口瘺。本組確診吻合口瘺的時間為術(shù)后( 6.59 ± 0.33) d,也較早做出了吻合口瘺的診斷,提示經(jīng)放置食管床(縱隔)引流管可早期診斷吻合口瘺,為進(jìn)一步治療提供了臨床依據(jù)。吻合口瘺的治療多采用保守治療。保守治療的關(guān)鍵在于早期診斷并及時充分引流[5],同時加強營養(yǎng)以減輕全身中毒癥狀。通過術(shù)中放置食管床(縱隔)引流管,可使術(shù)后縱隔的液體滲出得到充分引流,減少因積液引起的感染對吻合口愈合的影響,避免形成吻合口瘺,并減輕全身感染癥狀。臨床觀察,我們發(fā)現(xiàn)放置食管床(縱隔)引流管患者疼痛較輕。分析其原因可能為以胃管替代硬度高的硅膠管,由于胃管頂端較圓滑,且其管腔較小,硬度適中,對胸壁刺激性較小,因而患者耐受性較好??v隔內(nèi)的炎癥介質(zhì)通過引流管得以及時充分的引流,減輕了炎癥反應(yīng)和毒素吸收,從而降低了患者的疼痛感覺[6]。另外預(yù)置食管床(縱隔)引流管,可減少胸腔引流管的引流量,對于未發(fā)生吻合口瘺的普通患者來說可以提前拔除胸腔引流管,減輕術(shù)后攜帶胸腔引流管的疼痛,有利于患者早期下床活動,符合現(xiàn)在的“快速康復(fù)”的理念。本組中,我們對確診的吻合口瘺患者給予1-2% 碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗,以中和吻合口瘺周圍的弱酸性環(huán)境,減輕消化液對吻合口的腐蝕; 同時,給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7],積極抗感染治療,及時充分引流積液,減輕臨床中毒癥狀,加快吻合口瘺均愈合,促進(jìn)了患者康復(fù)。參考文獻(xiàn):[ 1]邵令方,王其彰. 新編食管外科學(xué)[M] . 石家莊: 河北科學(xué)技術(shù) 出版社, 2002:669673. [ 2]郝德勛. 食管—胃胸內(nèi)吻合口瘺防治現(xiàn)狀[J] . 中華實用診斷 與治療雜志, 2011, 25( 10) :941943. [ 4]孫小亮,程貴余,孫克林. 食管癌賁門癌術(shù)后住院死亡原因分析 及對策[ J] . 中華胸心血管外科雜志, 2012, 28 ( 10) :614616. [ 7]何榮琦,張萬飛,莊建良,等. 縱隔引流管對食管癌術(shù)后吻合口 瘺、心肺并發(fā)癥的臨床意義[ J] . 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 11 ( 23) :18661868. [ 10]黃偉釗,吳穎猛,葉紅雨,等. 食管癌術(shù)后消化道瘺的個體化治 療[ J] . 中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18( 5) :469471.[ 12]黃郴,林肖鷹,歐德彬. 全身炎癥反應(yīng)綜合征對早期診斷食管癌 術(shù)后吻合口瘺的意義[ J] . 福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35( 2) :2325. [ 13]王洪波,魏波,陳國峰,等. 腹腔鏡胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)支持的營 養(yǎng)療效[ J] . 中華消化外科雜志, 2010, 9 ( 4) :250252.
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