耳鼻喉科

叢集性頭痛（cluster headache，CH）是一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為某段時(shí)期內(nèi)頻繁出現(xiàn)短暫發(fā)作性、極劇烈的難以忍受的單側(cè)頭痛，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀，常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周以至數(shù)月。多發(fā)群體20～40歲男性流行病學(xué)過(guò)去的研究顯示，男性患病率是女性的4～7倍。但近年的多個(gè)研究顯示，女性的發(fā)病率有所上升，男女患病率之比為（2.5～3.5）：1，這可能與女性生活方式（如：吸煙飲酒增多）及社會(huì)角色的改變有關(guān)，也可能與女性健康狀況重視程度提高有關(guān)。發(fā)病年齡多在20～40歲，高峰在25～30歲。中國(guó)1986年流行病學(xué)調(diào)查顯示，男女患病率之比為6.2：1。國(guó)外和中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查均顯示，20～50歲中男女患病率之比高，50歲以后則男女患病率之比明顯降低，這提示內(nèi)分泌因素和月經(jīng)周期可能對(duì)女性有保護(hù)作用。相關(guān)疾病偏頭痛、陣發(fā)性半側(cè)顱痛、短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣疼痛伴結(jié)膜充血和流淚、結(jié)膜充血、鼻充血、鼻溢、瞳孔縮小、上瞼下垂、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥等。病因與發(fā)病機(jī)制叢集性頭痛的確切病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚。1、最初的學(xué)說(shuō)是神經(jīng)血管源性假說(shuō)，認(rèn)為叢集性頭痛是偏頭痛的一種亞型，海綿竇內(nèi)的血管舒縮功能障礙或血管壁的神經(jīng)源性炎癥激活了三叉神經(jīng)眼支的痛覺(jué)通路。直到20世紀(jì)90年代，人們才意識(shí)到叢集性頭痛患者海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張及血流改變并非是叢集性頭痛的特異性病理生理現(xiàn)象。對(duì)三叉神經(jīng)眼支的任何疼痛刺激都可通過(guò)三叉神經(jīng)副交感反射導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的血流發(fā)生改變。因此，海綿竇內(nèi)的血流改變是繼發(fā)于疼痛刺激，而非導(dǎo)致疼痛的原因。近年的SPECT/MRI研究發(fā)現(xiàn)，叢集性頭痛患者發(fā)作期間未觀察到血漿蛋白外滲進(jìn)入海綿竇，即未觀察到炎癥改變。因此外周神經(jīng)血管源性假說(shuō)難以成立。2、另外，外周學(xué)說(shuō)也難以很好地解釋叢集性頭痛發(fā)作的生物鐘性特點(diǎn)、男性易發(fā)以及發(fā)作時(shí)激越與攻擊性可能增強(qiáng)的特點(diǎn)。3、其后，叢集性頭痛發(fā)作的生物鐘性特點(diǎn)使研究方向由外周逐漸轉(zhuǎn)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)中控制生物節(jié)律的下丘腦。目前，學(xué)者們多認(rèn)為叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)制與偏頭痛有區(qū)別，下丘腦在啟動(dòng)叢集性頭痛的發(fā)作中占有關(guān)鍵性地位。PET、基于三維像素的形態(tài)計(jì)量法、fMRI和1H-MRS等影像學(xué)研究均揭示了下丘腦在叢集性頭痛發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用；而在偏頭痛患者中，則未觀察到下丘腦的改變。下丘腦主要維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，包括激素合成、自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)、生物節(jié)律控制和情緒反應(yīng)與各種欲望的調(diào)節(jié)等。下丘腦的血液供應(yīng)豐富，其對(duì)血液和腦脊液中的化學(xué)信使（如：神經(jīng)遞質(zhì)）以及來(lái)自神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)輸入信號(hào)敏感。下丘腦與皮質(zhì)邊緣通路有聯(lián)系，后者正是涉及痛覺(jué)的情緒反應(yīng)與認(rèn)知方面的結(jié)構(gòu)。下丘腦與內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)也有聯(lián)系，下丘腦的視前內(nèi)側(cè)核、室旁核和弓狀核等核團(tuán)對(duì)痛覺(jué)或痛覺(jué)所致的自主神經(jīng)反應(yīng)可能有抑制作用。下丘腦啟動(dòng)了叢集性頭痛的發(fā)作，這一學(xué)說(shuō)較好地解釋了叢集性頭痛發(fā)作的生物鐘性特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)的自主神經(jīng)癥狀及發(fā)作中的情緒反應(yīng)。但是，是什么觸發(fā)了下丘腦的啟動(dòng)作用，為什么男性遠(yuǎn)比女性多發(fā)，目前尚不得而知。叢集性頭痛可導(dǎo)致患者生物學(xué)節(jié)律改變，許多患者的發(fā)作時(shí)間與睡眠覺(jué)醒周期有關(guān)。4、遺傳因素在叢集性頭痛的發(fā)病中起一定作用。3%～20%的患者有家族史。近期的研究顯示，其一級(jí)親屬的相對(duì)危險(xiǎn)度為5～18，二級(jí)親屬為1～3。其致病基因方面的研究目前無(wú)任何明確結(jié)論。臨床類型和分類根據(jù)發(fā)作期和緩解期長(zhǎng)短將叢集性頭痛分為發(fā)作性叢集性頭痛和慢性叢集性頭痛。癥狀體征1、臨床特點(diǎn)為某段時(shí)期內(nèi)頻繁出現(xiàn)短暫發(fā)作性、極劇烈的難以忍受的單側(cè)頭痛。此段發(fā)作時(shí)期多為2～12周。發(fā)作時(shí)，5～10分鐘內(nèi)達(dá)疼痛高峰，多持續(xù)15～180分鐘（平均約45分鐘）。癥狀可突然停止，也可緩慢緩解。頻率多為隔天1次至每天8次。疼痛多為固定位于一側(cè)三叉神經(jīng)第一支的分布區(qū)，即一側(cè)眼球深部、眼眶及眶周、額部和顳部，可放射至鼻、頰、上頜骨、上腭、牙齦和牙齒，少數(shù)可放射至耳、枕部和頸部，甚至整個(gè)半側(cè)頭部。疼痛劇烈難忍為持續(xù)性鉆痛、撕裂牽拉痛、絞痛、燒灼痛、尖銳刺痛、壓迫痛等，一般無(wú)搏動(dòng)感。約80%患者每次發(fā)作都在同一側(cè)；也有少數(shù)患者發(fā)作不固定在同一側(cè)。緩解期時(shí)癥狀完全緩解，一般數(shù)月甚至數(shù)年。10%～15%的患者為慢性叢集性頭痛，病程超過(guò)1年，無(wú)緩解期或其間的緩解期小于1個(gè)月。明確的觸發(fā)因素是飲酒，其他可能的觸發(fā)因素有強(qiáng)烈氣味（各種溶劑氣味、油漆味、煙草味、香水味等）、快速眼動(dòng)睡眠、硝酸甘油、組胺、抑郁、應(yīng)激、創(chuàng)傷等。但是，這些觸發(fā)因素只在發(fā)作時(shí)期中起觸發(fā)加重的作用；而在緩解期時(shí)，這些觸發(fā)因素則完全不起作用。2、發(fā)作常具有周期性，分為年周期節(jié)律和日周期節(jié)律。日周期節(jié)律多見(jiàn)，頭痛常固定在每天的某些時(shí)刻發(fā)作，多在夜間，尤其是入睡后1～2小時(shí)。某些患者還可有年周期節(jié)律，于每年的某些特定季節(jié)發(fā)作。3、絕大多數(shù)患者頭痛發(fā)作時(shí)伴有自主神經(jīng)癥狀。僅約3%的患者沒(méi)有或只有微弱的自主神經(jīng)癥狀。自主神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為副交感神經(jīng)興奮和交感神經(jīng)抑制。頭痛側(cè)出現(xiàn)以下癥狀：流淚、結(jié)膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢、頭面部變紅或蒼白、頭面部流汗、瞳孔縮小、上瞼下垂、頭面部水腫（眼瞼、眶周、頰部、牙齦、上腭等）、疼痛處皮溫下降（眶上區(qū)多見(jiàn)）、頭面部皮膚痛覺(jué)過(guò)敏或異常性疼痛（疼痛處多見(jiàn)）等，還可有全身性癥狀，如：心動(dòng)過(guò)緩、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、暈厥、血壓升高、胃酸增多等。4、絕大多數(shù)患者頭痛發(fā)作時(shí)還有情緒與行為反應(yīng)，如：不安、坐臥不寧、激越、攻擊性增強(qiáng)、捶頭、砸物、頭撞墻等。5、患者發(fā)作前多無(wú)先兆，約50%的患者有畏光、惡心或畏聲，約30%的患者有嗅覺(jué)恐怖或嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)及腦脊液檢查，排除器質(zhì)性病變。其它輔助檢查顱腦CT或MRI檢查，具有重要的鑒別診斷意義。診斷要點(diǎn)根據(jù)既往發(fā)作的病史及典型臨床表現(xiàn)，并排除其他疾?。ㄈ纾汉＞d竇、垂體等部位的疾病），通常可確診。1、叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合下述第（2）～（4）項(xiàng)的發(fā)作至少5次。（2）重度或極重度單側(cè)眼眶、眶上區(qū)和（或）顳部疼痛，未治療時(shí)持續(xù)15～180分鐘1。（3）頭痛伴有以下1項(xiàng)特征或2項(xiàng)特征皆有：①以下在頭痛同側(cè)的癥狀或體征，至少具備1項(xiàng)：A、結(jié)膜充血和（或）流淚；B、鼻充血和（或）鼻溢；C、眼險(xiǎn)水腫；D、額部和面部流汗；E、額部和面部潮紅；F、耳腫脹感；G、瞳孔縮小和（或）上瞼下垂。②不安感或激越。（4）當(dāng)此病活動(dòng)時(shí)，超過(guò)一半時(shí)間，其發(fā)作頻率為隔天1次至每天8次2。（5）不能更好地符合ICHD-3其他診斷。注1：有不到半數(shù)的患者，發(fā)作時(shí)疼痛程度可較此標(biāo)準(zhǔn)輕，持續(xù)時(shí)間可較此標(biāo)準(zhǔn)短或長(zhǎng)。注2：有不到半數(shù)的患者，發(fā)作頻率可較此標(biāo)準(zhǔn)低。2、發(fā)作性叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)作符合叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的第（1）～（5）項(xiàng)，并連續(xù)發(fā)作（叢集期）。（2）至少有2個(gè)未經(jīng)治療的叢集期是持續(xù)7天～1年，其之間無(wú)頭痛的緩解期≥1個(gè)月。3、慢性叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)作符合叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的第（1）～（5）項(xiàng)。（2）其間沒(méi)有緩解期，或緩解期＜1個(gè)月，發(fā)作持續(xù)1年以上。鑒別診斷1、偏頭痛兩者均可因飲酒誘發(fā)，曲坦類藥物都可能有效，都可有自主神經(jīng)癥狀。但偏頭痛遠(yuǎn)較叢集性頭痛常見(jiàn)；偏頭痛女性多見(jiàn)，而叢集性頭痛則是男性多見(jiàn)；偏頭痛發(fā)作上無(wú)叢集性特征，無(wú)年周期節(jié)律和日周期節(jié)律，緩解期不像叢集性頭痛通常長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年；偏頭痛每次發(fā)作時(shí)間多超過(guò)4小時(shí)，而叢集性頭痛一般不超過(guò)3小時(shí)；偏頭痛患者一般安靜，避免活動(dòng)，而叢集性頭痛患者常坐臥不安、激越；偏頭痛的疼痛程度通常遠(yuǎn)較叢集性頭痛輕；叢集性頭痛的畏光、畏聲以及流淚、結(jié)膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢等自主神經(jīng)癥狀局限于疼痛單側(cè)。要注意的是，少數(shù)偏頭痛患者可同時(shí)伴發(fā)叢集性頭痛。2、其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（1）陣發(fā)性半側(cè)顱痛：女性多見(jiàn)。其持續(xù)時(shí)間一般較叢集性頭痛短2～30分鐘。發(fā)作頻率多較叢集性頭痛高，每天5～40次。足量消炎痛有效。（2）短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣頭痛伴結(jié)膜充血和流淚（SUNCT）：非常罕見(jiàn)。其持續(xù)時(shí)間很短，5～240秒。發(fā)作頻率通常遠(yuǎn)較叢集性頭痛高，每天3～200次。抗驚厥藥可能有效。并發(fā)癥及防治由于長(zhǎng)期頭痛，患者會(huì)出現(xiàn)情緒抑郁，性格改變等精神癥狀。治療與預(yù)后（一）治療1、發(fā)作期的治療此病疼痛劇烈，所以需要鎮(zhèn)痛治療迅速起效。口服起效慢，因此少用。首選治療有兩種：（1）使用非重復(fù)呼吸面罩：吸入100%氧，可采取坐位前傾以臂撐膝的姿勢(shì)吸氧。此法便宜安全，無(wú)禁忌癥。其對(duì)60%～70%患者有效，通常5分鐘內(nèi)起效，30分鐘內(nèi)療效明顯。尤其適合曲坦類藥物禁忌或24小時(shí)之內(nèi)頻繁發(fā)作的患者。（2）曲普坦類藥物：皮下注射舒馬曲坦，約75%患者在20分鐘內(nèi)頭痛明顯緩解，最快10分鐘起效，給藥間隔至少1小時(shí)。常見(jiàn)副反應(yīng)有：注射部位短暫刺痛灼熱感，一過(guò)性的胸、喉等處的疼痛、重壓感或發(fā)緊感，木、麻、熱或冷等感覺(jué)異常等。佐米曲普坦噴鼻也有顯著療效。還可選用舒馬曲坦噴鼻，2小時(shí)后可重復(fù)給藥。曲普坦類藥物療效好，便于攜帶，但是24小時(shí)之內(nèi)最多只能給藥2次，而且價(jià)格昂貴。2、緩解期的預(yù)防（1）一線藥物①維拉帕米：常見(jiàn)副反應(yīng)有便秘、眩暈、惡心、低血壓、遠(yuǎn)端肢體水腫、乏力、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。通常2～3周內(nèi)見(jiàn)效。②鋰鹽：分2～3次飯后口服。持續(xù)服用3～4天，若能耐受，可逐漸加量。其治療安全指數(shù)低，治療量和中毒量較接近，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鋰濃度。常見(jiàn)副反應(yīng)有：雙手震顫、惡心、嘔吐、腹瀉、上腹痛、萎靡乏力、煩渴、嗜睡、視物模糊、多飲、多尿、白細(xì)胞升高等。③皮質(zhì)類固醇：可能是起效最快、最有效的預(yù)防藥物，但是其長(zhǎng)期使用可能有嚴(yán)重副作用，因此通常短期使用5～7天后，逐漸減量。如：靜脈使用地塞米松，或口服潑尼松，持續(xù)使用5～7天，然后口服潑尼松。對(duì)于發(fā)作時(shí)期長(zhǎng)或慢性叢集性頭痛患者，減量宜慢。（2）二線藥物①美西麥角或其代謝產(chǎn)物甲基麥角新堿：美西麥角連續(xù)使用不能超過(guò)6個(gè)月，使用6個(gè)月后至少停用1個(gè)月后才能再使用，以免發(fā)生腹膜后、肺、胸膜、心內(nèi)膜、心包纖維化等嚴(yán)重副反應(yīng)。甲基麥角新堿的注意事項(xiàng)同美西麥角。②酒石酸麥角胺：通常2～3周內(nèi)見(jiàn)效。若發(fā)作時(shí)間較固定，則可于發(fā)作前30～60分鐘口服或栓劑塞肛。若患者多于夜間睡眠中發(fā)作，則睡前使用。③雙氫麥角胺：有開(kāi)放性試驗(yàn)顯示其對(duì)難治性叢集性頭痛有效。（3）三線藥物托吡酯、丙戊酸鹽、褪黑激素、巴氯芬、苯噻啶、加巴噴丁。3、應(yīng)根據(jù)患者的叢集性頭痛分型、嚴(yán)重程度、相關(guān)禁忌及藥物療效等情況選用預(yù)防性治療方法：（1）對(duì)于每天發(fā)作不超過(guò)2次、發(fā)作時(shí)期不超過(guò)2個(gè)月、舒馬曲坦見(jiàn)效快的輕型發(fā)作性叢集性頭痛的患者，首選維拉帕米，其次是鋰鹽，再次可選用美西麥角、酒石酸麥角胺、托吡酯、丙戊酸鹽、褪黑激素等，若均無(wú)效或有禁忌，可考慮苯噻啶。（2）對(duì)于每天發(fā)作超過(guò)2次、發(fā)作時(shí)期超過(guò)2個(gè)月、每天需要注射2次舒馬曲坦的重型發(fā)作性叢集性頭痛的患者在開(kāi)始使用維拉帕米或鋰鹽之時(shí)，可聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇以迅速見(jiàn)效。（3）對(duì)于慢性叢集性頭痛的患者，與發(fā)作性叢集性頭痛的患者類似，每天發(fā)作次數(shù)少的患者可首選維拉帕米或鋰鹽，而每天發(fā)作次數(shù)多的患者應(yīng)聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇。（4）若所有藥物的療效均欠佳時(shí)可考慮用皮質(zhì)類固醇和麻醉劑行頭痛側(cè)的枕神經(jīng)封閉治療。若仍無(wú)效，可考慮枕神經(jīng)刺激術(shù)。若枕神經(jīng)刺激術(shù)治療1年仍無(wú)效，可考慮深部腦刺激術(shù)刺激下丘腦后下部。若所有嘗試都無(wú)效，可非常謹(jǐn)慎地考慮三叉神經(jīng)毀損術(shù)等外科手術(shù)治療。（二）預(yù)后叢集性發(fā)作可持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月后緩解，一般1年發(fā)作1～2次，有的患者發(fā)病有明顯季節(jié)性，以春秋季多見(jiàn)。CH緩解期可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，本病60歲以上患者少見(jiàn)，提示其病程有自行緩解傾向。護(hù)理1、疼痛護(hù)理措施（1）關(guān)心體貼病人，耐心傾聽(tīng)病人的主訴，消除其恐懼心理。（2）臥床休息，保持病室安靜，減少各種聲光刺激。（3）各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人的疼痛。（4）遵醫(yī)囑給予止痛劑。（5）面罩給氧可緩解叢集性頭痛，注意氧流量，并保持氧管通暢。2、其它護(hù)理措施（1）認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間程度及伴隨癥狀，并做好記錄，報(bào)告醫(yī)師。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人滿足其生活需要。（3）囑患者注意眼部衛(wèi)生，勿用臟手及不潔之物拭眼部分泌物，防止眼部感染。防治措施注意生活規(guī)律，避免過(guò)度疲勞、壓力過(guò)大、防治亞健康狀態(tài)等。

甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，是來(lái)源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)，但預(yù)后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移；未分化癌預(yù)后很差，平均存活時(shí)間3～6個(gè)月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見(jiàn)。癥狀體征臨床表現(xiàn)：甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無(wú)自覺(jué)癥狀，頸部腫塊往往為非對(duì)稱性硬塊，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動(dòng)，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征，為甲狀腺癌的特征之一，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折，而以頸，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺，晚期則多甲減[1]。1.甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見(jiàn)，可能20～30年沒(méi)有進(jìn)展，晚期50～60歲以上病人則進(jìn)展較快。甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%，尤以兒童患者為多見(jiàn)，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實(shí)際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類標(biāo)準(zhǔn)將這部分患者歸入乳頭狀癌中。(1)發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍，在外部射線所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌，人與癌瘤并存的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。(2)臨床表現(xiàn)：甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無(wú)痛性，可能是被患者或醫(yī)師無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，故就診時(shí)間通常較晚，且易誤診為良性病變，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒(méi)有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。頸部體檢時(shí)，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對(duì)稱性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平，則腫塊可隨吞咽活動(dòng);若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織，則腫塊較為固定。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，多局限于甲狀腺區(qū)域，以鎖骨上，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結(jié)腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少部分病例通過(guò)血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或使整個(gè)肺部呈現(xiàn)雪花狀，患者可荷瘤維持相對(duì)正常的肺功能10～30年，成為甲狀腺切除術(shù)后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來(lái)源，導(dǎo)致阻塞性和限制性肺病，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。2.甲狀腺濾泡狀癌濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點(diǎn)是血行播散快，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺，由于其組織細(xì)胞學(xué)近似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時(shí)，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標(biāo)是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。(1)發(fā)病特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，已有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至是遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移的活檢時(shí)才得出診斷。(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長(zhǎng)緩慢，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑，甲狀腺的活動(dòng)度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定，表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%，其他臟器，如腦，膀胱和皮膚等也可累及，較少出現(xiàn)成骨性改變，可有利于口服核素碘后，通過(guò)內(nèi)照射進(jìn)行放射治療，甚至可過(guò)度分泌甲狀腺激素。3.甲狀腺髓樣癌甲狀腺C細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞，即所謂APUD細(xì)胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)，大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號(hào)染色體q11.2的RET癌基因有關(guān)。(1)發(fā)病特點(diǎn)和分型：本病惡性程度較高，可通過(guò)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀腺髓樣癌可分為四型。①散發(fā)型：占70%～80%，非遺傳型，家族中無(wú)類似疾病患者，也不會(huì)遺傳給后代，無(wú)伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變，男女發(fā)病的比例約為2∶3，而且有該密碼子突變者的預(yù)后較差。②家族型：指有家族遺傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者，高發(fā)年齡為40～50歲，其基因突變模式與MEN2A相同。③MEN2A：MEN即多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的是MEN2A和MEN2B，包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌或C細(xì)胞增生，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，涉及RET基因第10和11外顯子的609。④MEN2B：包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，且為惡性)，但很少累及甲狀旁腺，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人首診時(shí)，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無(wú)痛性硬實(shí)結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀，如伴有異源性ACTH，可產(chǎn)生不同的癥狀，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點(diǎn)，因而降鈣素成為診斷性標(biāo)志物，超于0.6ng/ml，則應(yīng)考慮C細(xì)胞增生或髓樣癌，因降鈣素對(duì)血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠(yuǎn)不如甲狀旁腺激素強(qiáng)大，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。體檢時(shí)甲狀腺腫物堅(jiān)實(shí)，邊界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可為雙側(cè)甲狀腺腫物，腫物活動(dòng)較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定，如聲音嘶啞。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過(guò)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關(guān)。4.甲狀腺未分化癌(1)發(fā)病特點(diǎn)：甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報(bào)道認(rèn)為5%～14%，發(fā)病年齡多超過(guò)65歲，年輕人則較少見(jiàn)，來(lái)源于濾泡細(xì)胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細(xì)胞，其中以巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞為多，也可在同一病例中同時(shí)存在分化型和未分化型癌，包括濾泡性腺瘤，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結(jié)清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。(2)臨床表現(xiàn)：絕大部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性頸部腫塊，約占64%～80%，而發(fā)病前并無(wú)甲狀腺腫大，腫塊硬實(shí)，且迅速增大;②甲狀腺腫大，可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅(jiān)硬如石;④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時(shí)間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周圍的組織器官，如氣管，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導(dǎo)致呼吸和吞咽障礙，首診時(shí)已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過(guò)血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。5.少見(jiàn)的甲狀腺癌(1)甲狀腺淋巴瘤：甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例為(2～3)∶1，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難等，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長(zhǎng)的多中心腫瘤，所以肝，發(fā)生率從0～60%，30%～70%的患者合并HT。(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。(3)甲狀腺鱗癌：甲狀腺鱗癌較罕見(jiàn)，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%，主要來(lái)源于日本，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來(lái)自甲狀腺舌骨管或腮裂組織，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，來(lái)自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預(yù)后較好，發(fā)病年齡多超過(guò)50歲，無(wú)明顯性別差異，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，即聲音嘶啞，晚期侵犯兩側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓，頸部淋巴結(jié)腫大，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放射治療，診斷：甲狀腺腫塊生長(zhǎng)較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。1.診斷要點(diǎn) 臨床上有甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的年齡，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。(1)一般資料：應(yīng)特別注意性別，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問(wèn)有無(wú)較長(zhǎng)期缺碘病史。(2)病史：①現(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。通過(guò)現(xiàn)病史調(diào)查，要對(duì)患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個(gè)總體評(píng)估，應(yīng)詳細(xì)了解有無(wú)食量增加，還應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛。②既往史：是否因患其他疾病進(jìn)行過(guò)頭頸部。既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。③個(gè)人史：有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史，從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個(gè)人的防護(hù)情況等。④家族史：髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。(3)體查：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時(shí)上下移動(dòng)度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌多為單個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無(wú)明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動(dòng)受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)比多個(gè)結(jié)節(jié)，但多發(fā)性結(jié)節(jié)，并可有壓痛。①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時(shí)可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。②類癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進(jìn)。(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實(shí)上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時(shí)，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無(wú)或有腫大的淋巴結(jié);③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。2.分類分期 有關(guān)甲狀腺癌的分期，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)最通用的是TNM分期，UICC)和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修訂的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，影響甲狀腺癌分期的有關(guān)因素首先是病理類型，腫瘤的大小和淋巴結(jié)受侵犯程度也與分期有關(guān)，年齡則對(duì)分化性甲狀腺癌的分期有重要影響，以最大的腫瘤為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。(1)TNM的定義：①原發(fā)腫瘤(T)：TX：無(wú)法對(duì)原發(fā)腫瘤做出估計(jì)。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T1：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cm。T2：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm<最大徑≤4cm。< p="">T3：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑>4cm。T4：腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外。②區(qū)域淋巴結(jié)(N)：區(qū)域淋巴結(jié)是指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。NX：無(wú)法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計(jì)。N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為N1a同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)。③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：MX：無(wú)法對(duì)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做出估計(jì)。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。