腫瘤內(nèi)科

不難想象，病人一旦得知自己患了癌癥，往往會產(chǎn)生許多心理和軀體的反應(yīng)，其中有積極的因素，但消極因素可能更多些，并直接影響到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。所以，無論是病人還是家屬，都有必要了解這些心理反應(yīng)過程。 1．緊張和焦慮 緊張和焦慮是癌癥病人最初的情緒反應(yīng)。當(dāng)一個人被診斷為癌癥，無疑是當(dāng)頭挨了一棒，頓覺驚慌、恐懼、緊張和焦慮不安。嚴重的會坐臥不寧，寢食俱廢。從心理學(xué)的防御機制來看，這一心理過程有利也有弊。當(dāng)人的生命受到威脅或肉體感到痛苦時，焦慮本來是一種很好的警告信號，使人對面臨的威脅或痛苦作出相應(yīng)的反應(yīng)。然而長期的、嚴重的焦慮，?？梢鹑说膬?nèi)分泌功能失調(diào)，進而破壞其自然防御系統(tǒng)。這時，緊張和焦慮就不再對人的生存起保護作用，相反會成為一種病癥，當(dāng)然也影響到癌癥的治療。 2．否認和認可 許多癌癥病人得知自己患癌癥之后，常用否認這一心理過程來應(yīng)付突然降臨的惡耗。否認如同緩沖劑，能把壞消息帶來的沖擊力緩和下來，使人承受的打擊力小一些，同時也讓人心神安寧下來，以便作好心理上和軀體上的應(yīng)變準備。假如癌癥病人不采用否認這一心理過程，一旦經(jīng)受不住打擊，有時會鋌而走險，做出不應(yīng)有的消極行為。否認會使病人得益，但也常常延誤病情。因為有的病人堅持其否認的觀點，重復(fù)做許多檢查，以致拖延了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的黃金時間。只有當(dāng)病人從否認的心境中擺脫出來，接受既成的事實，讓家屬與親友分擔(dān)部分感受，才會感到如釋千斤重擔(dān)，并配合醫(yī)生積極參與各種治療。 3．委屈和怨恨 委屈和怨恨是癌癥病人經(jīng)過一番否認的斗爭后，表現(xiàn)出的激烈情緒反應(yīng)。這時病人知道自己患癌癥的大局已定，不幸的厄運確已降臨。想到自己年紀尚輕，卻已快走到人生的盡頭；想到自己還有許多理想未實現(xiàn)，許多工作還要做；想到父母、妻兒還需要自己的照顧……，怎不感到痛苦萬分呢?特別是看到別人生龍活虎地工作著，無憂無慮地享盡天倫之樂，而自己卻被關(guān)在病房里，除了做各種化驗檢查外，還要沒完沒了地打針、吃藥等，這一切又怎不令人感到委屈、妒嫉、憤怒和怨恨。無怪乎癌癥病人會覺得任何事物都不順眼，不管碰到大小的事，都會不自主地發(fā)脾氣。對此，一方面病人應(yīng)注意控制自己的情緒，以免損傷自己的防御機能；另一方面醫(yī)務(wù)人員和病人的家屬要多理解病人。 4．失望和掙扎 當(dāng)病人與癌癥進行一段時間的搏斗，或受到較長時間的折磨，或因療效不顯著而又有病情波動時，常常會感到前途渺茫。加上長期患病，體力衰弱，又連累親人，于是不免產(chǎn)生許多內(nèi)疚、失望、消沉、沮喪和孤獨感。許多病人還陷于觸景生情的境地：看到居住多年的房子，就想到自己辛辛苦苦建立起來的家庭；看到熟悉的辦公桌椅、設(shè)備工具等，就充滿對過去生活無限的眷念；親人似乎都含著滿眼的淚水，百般地體貼和照顧自己；同事們似乎都以同情和惋惜的心情對待自己。這些似是而非的感覺和情緒交織在一起，使病人時而鼓起勇氣同癌癥作斗爭，時而又在絕望中掙扎。絕望和掙扎是癌癥病人嚴重的心理反應(yīng)，因此，解除這種心態(tài)是刻不容緩的。 5．死的困擾和接受死亡 部分癌癥病人經(jīng)歷上述各種心理反應(yīng)之后，即受到死神一刻不停的困擾。對待死，人們持有各不相同的態(tài)度。有的人感到從此將離開這個美麗的世界，再也見不到自己的親人，那種生離死別的悲慘情景似乎呈現(xiàn)在眼前：自己一個人孤單地走向死亡，心里充滿無限的惆悵、恐慌和悲傷。有的認為自己在生死搏斗中已敗下陣來，只有接受死亡，不再掙扎，不再抱任何希望，完全聽命于眼前的事實。也有的人接受了醫(yī)生、親友的勸告和安慰，從絕望與沮喪的深淵里爬了出來，重新熱愛自己有限的生命，不再怨天憂人、自暴自棄，不再害怕死亡，以平靜的心情，接受醫(yī)生的治療，期盼獲得奇跡般的效果。

肺支氣管原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）占全身神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率的20%～25%。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準將肺NEN分為四個組織學(xué)類型：典型類癌（TC）、不典型類癌（AC）、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細胞肺癌（SCLC）。 肺分化良好的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也被稱為肺類癌（PC：Pulmonary Carcinoid）。包括TC和AC，發(fā)病率僅占肺部腫瘤的1%～2%，TC和AC的共同點是分泌如突觸素和嗜鉻素A等特異性肽類激素，家族性支氣管肺類癌發(fā)病率極低。大多數(shù)PC患者缺乏特異性臨床癥狀，極少伴有激素分泌相關(guān)癥狀。由于PC缺乏特異性臨床癥狀，需要支氣管鏡活檢和有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生明確病理診斷。 早期局限期PC手術(shù)是首選治療手段。無法手術(shù)局部晚期和已遠處轉(zhuǎn)移患者的藥物治療發(fā)展緩慢，治療選擇極為有限。近幾年多個有前途的治療方法不斷涌現(xiàn)，但多數(shù)治療方法僅限于專家共識缺乏強有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括生長抑素類似物，替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療，雷帕霉素哺乳動物靶血管內(nèi)皮生長因子抑制劑的靶向治療，以及肽受體放射性核素治療。2016年RADIANT-4研究結(jié)果確立了依維莫司在進展期和晚期PC中的治療地位。本文僅對分化良好的PC的診治進展進行簡單梳理。一、病理生理學(xué)： PC起源于肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞（PNECs），PNECs是支氣管和肺的上皮細胞的孤立的細胞或細胞群（神經(jīng)上皮小體）。在成人中，神經(jīng)上皮小體的功能是氣道的化學(xué)感受器，在缺氧環(huán)境下，誘導(dǎo)血管收縮，分泌血清素調(diào)節(jié)肺部血流，改善缺氧。PC的發(fā)病與吸煙史無明顯關(guān)系。僅5%～10%伴有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN1）。二、臨床癥狀： 肺支氣管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見的臨床癥狀包括咯血、咳嗽，反復(fù)肺部感染，發(fā)熱，胸部不適，疼痛和呼吸急促等非特異性癥狀，極少數(shù)伴有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征、庫欣綜合征和異位生長激素分泌相關(guān)癥狀。70%～75%的PC發(fā)生于主支氣管，25%～30%系周圍性病變。早期多數(shù)患者癥狀對癥處理可緩解，因此其確診延誤數(shù)月甚至數(shù)年。PC伴有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合癥比例較低，不足總體2%。三、診斷： PC的病理組織學(xué)分類對判斷患者預(yù)后和治療選擇至關(guān)重要。2004年WHO標(biāo)準將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為四個組織學(xué)類型：典型類癌（TC）、不典型類癌（AC）、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細胞肺癌（SCLC），詳見表1。≥0.5厘米的PC，根據(jù)其分化程度、形態(tài)學(xué)、核分裂、有無壞死、細胞生長模式、核漿比例、核仁，以及染色質(zhì)之間的差異確定診斷。Ki-67指數(shù)目前尚未納入PC的分級標(biāo)準。表1.TC與AC診斷標(biāo)準四、預(yù)后： TC的預(yù)后要顯著優(yōu)于AC，TC和AC的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1%～15% vs. 50%～60%；遠處轉(zhuǎn)移率分別為2%～5% vs. 20%；5年生存率分別為87%～96% vs. 56%～79%。10年生存率為82%～87% vs. 35%～56%。五、治療： 手術(shù)治療是局限期PC患者首選治療手段，在無法行根治性手術(shù)的局部晚期或轉(zhuǎn)移患者首選全身系統(tǒng)治療，但TC和AC對化療和放療敏感性較低，越來越多的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)靶向藥物治療在PC的療效前景。 (一)手術(shù)治療 TC經(jīng)過根治性的手術(shù)切除后可獲得良好的5年和10年生存率（90% vs. 80%），AC術(shù)后的5年和10年生存率為70% vs. 50%。AC無論在手術(shù)方式選擇，還是淋巴結(jié)清掃，均比TC更需積極處理。TC一般無需術(shù)中淋巴結(jié)清掃，因為淋巴結(jié)清掃并不改善生存獲益。 (二)輔助治療 對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的PC，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和高增值活性的PC，回顧性研究數(shù)據(jù)提示輔助化療可能會帶來生存獲益，但缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)支持。關(guān)于輔助放療，一項回顧分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后接受放療的患者的局部復(fù)發(fā)率更低。 (三)類癌綜合征的治療 僅約2%的PC伴有類癌綜合征。生長抑素類似物是通過抑制激素控制類癌綜合征的主要方法。長效奧曲肽LAR治療在歐美均獲批用于控制類癌綜合征。在40%～90%的患者，長效奧曲肽LAR顯示出對類癌綜合癥的良好控制。部分LAR單藥控制類癌綜合癥不良時，可聯(lián)合干擾素-α（2A或2B）而獲得更好的療效。 （四）局部進展和轉(zhuǎn)移患者的治療 1. 生長抑素類似物 奧曲肽除了能夠控制類癌綜合征所致相關(guān)癥狀，也具有抗腫瘤增殖活性。長效奧曲肽LAR在功能性和無功能性分化良好的中腸NET獲得了肯定療效（PROMID研究）。蘭瑞肽也在分化良好的中腸、胰腺和后腸NET獲得了肯定療效。雖然這兩項研究并未包含PC患者，但提示了生長抑素類似物具有抑制腫瘤增殖活性的作用。ENETS、ESMO、NCCN指南均將長效奧曲肽LAR和蘭瑞肽作為無法手術(shù)和全身奧曲肽顯像陽性患者的治療推薦。 2. 化學(xué)治療 分化差的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）對鉑類為基礎(chǔ)化療療效肯定，順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP）是標(biāo)準推薦治療方案。而EP方案對分化良好PC的療效有限，因此尚沒有標(biāo)準治療推薦。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療在分化良好的NET顯示出一定的療效，部分緩解率為30%～70%。一項納入13例肺NET患者的II期臨床研究結(jié)果顯示，替莫唑胺治療患者的部分緩解率（PR）為31%，提示替莫唑胺在PC患者化療具有一定的研究前景。 3. 靶向治療 靶向藥物是晚期PC的新治療選擇。研究發(fā)現(xiàn)，低或中等分化的肺NET的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號通路激活，近年來mTOR通路抑制劑（依維莫司）在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究結(jié)果令人鼓舞。當(dāng)然，PC是高血供腫瘤，表達血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），抑制VEGF受體（VEGFR）的靶向治療在PC的治療地位有待探索。 RADIANT-2是一項依維莫司聯(lián)合長效奧曲肽在晚期伴類癌綜合征的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者中的隨機、安慰劑對照、 III期臨床研究。在44例PC亞組患者分析中發(fā)現(xiàn)，依維莫司改善中位PFS（13.6 vs. 5.6個月），雖然最終結(jié)果未達到統(tǒng)計學(xué)差異，但提示依維莫司+奧曲肽較奧曲肽+安慰劑治療有改善PFS的可能。這預(yù)示了依維莫司在PC的治療前景。 RADIANT-4研究是一項大型、多中心、雙盲、安慰劑對照的在晚期、進展期、分化良好、非功能性肺或胃腸道NET患者中評價依維莫司的有效性和安全性的III期臨床研究。90例PC亞組患者分析結(jié)果經(jīng)中心審核，中位PFS在依維莫司組為9.2個月，安慰劑組為3.6個月，風(fēng)險比為0.50（0.28～0.88），統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。這項研究結(jié)果改寫了PC治療中缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的歷史。 4. 抗血管生成藥物 舒尼替尼是一種酪氨酸激酶受體抑制劑，可靶向多種腫瘤細胞生長因子（包括VEGFR-1，2，和3；PDGFR α和β；c-kit），但缺乏針對PC的相關(guān)研究證據(jù)和結(jié)果。與舒尼替尼一樣，貝伐單抗在PC也缺乏研究證據(jù)和研究結(jié)果。 5. 放射性核素介導(dǎo)奧曲肽治療（PRRT） SST受體表達的NET，PRRT治療PC取得了一些可喜的進步。一項PC和前腸類癌接受177Lu-DOTATATE治療的回顧性研究顯示，總體有效率為50%；9例PC患者中，5例獲得腫瘤部分緩解（PR），1例輕度治療反應(yīng)（MR），2例病情穩(wěn)定（SD）。但尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。六、總結(jié)： 肺NEN占全身NET 20%～25%，PC占肺部腫瘤發(fā)病率的1%～2%。AC較TC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后相對較差，因此需要有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生明確診斷，為手術(shù)和輔助治療奠定基礎(chǔ)。手術(shù)是目前的唯一根治性手段。對于無法手術(shù)的局部進展期或遠處轉(zhuǎn)移患者，目前還沒有標(biāo)準全身治療推薦，RADIANT-4研究結(jié)果使依維莫司成為首個顯示具有循證醫(yī)學(xué)有效性的系統(tǒng)靶向治療藥物。除此之外，盡管證據(jù)有限，但還有一些具有潛能的系統(tǒng)全身治療藥物，包括生長抑素類似物（奧曲肽LAR、蘭瑞肽），替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療和PRRT。未來有待前瞻性隨機對比臨床研究證據(jù)來進一步驗證。

一、概括 肺癌是人類惡性腫瘤中發(fā)病和死亡率最高的腫瘤，每年還以0.5%的速度上升。1998年全世界肺癌新病例達103.7萬例，同期肺癌死亡人數(shù)為92.1萬以上。占全部癌癥死亡率的17.8%左右。美國每年肺癌的發(fā)病人數(shù)為80.6/10萬。列男性腫瘤發(fā)病率為第一位；女性為35.5%/10萬，列女性腫瘤發(fā)病率第二位。1998年上海市因肺癌致死人數(shù)為2800人，占全部腫瘤死亡人數(shù)的25%。由此可見，肺癌對人類的危害極大。想要降低其危害和威脅，開展大規(guī)模反吸煙運動，有效實施肺癌的一級預(yù)防，是行之有效的重要措施。 二、臨床表現(xiàn) （1） 局部癥狀：咳嗽為54.7%，咳血或痰血為18.9%，胸痛為26.7%，以上三者被稱為肺癌早期癥狀。胸悶、氣急為12.8%，多數(shù)為氣道阻塞所引起，晚期肺癌并發(fā)大量胸水或心包積液，也可引致胸悶、氣急。 （2） 全身癥狀：阻塞性感染性發(fā)熱、癌性壞死性發(fā)熱。此外，消耗性表現(xiàn)有消瘦、疲倦、乏力、貧血，以及食欲不振等。 （三）縱隔受犯的表現(xiàn)：喉返神經(jīng)受累出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受累出現(xiàn)膈肌麻痹，上腔靜脈受累出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，心包及心肌受累出現(xiàn)心包填塞及心律失常，胸膜受累出現(xiàn)惡性胸水，食道受累出現(xiàn)吞咽困難。 （四）肺外轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：胸膜轉(zhuǎn)移者大多數(shù)為腺癌，以血型胸水為特征，但非血性胸水并不能排除癌癥。上腔靜脈受累受壓可出現(xiàn)頭頸腫大增粗以及上胸部靜脈怒脹、紫紺等特征性表現(xiàn)，喉返神經(jīng)受犯可使聲帶麻痹，聲音嘶啞；頸交感神經(jīng)叢受犯可出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂，瞳孔縮小等霍納氏征（Horners）；臂叢神經(jīng)受犯可出現(xiàn)上肢疼痛、感覺異常、輕癱無力、肌肉萎縮等體征；腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)顱壓增高及頭痛等癥狀；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)食欲下降、惡心、消瘦、肝區(qū)不適等表現(xiàn)；骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和固定性劇痛。此外，還可以出現(xiàn)杵狀指和骨、關(guān)節(jié)腫大疼痛等肺源性骨、關(guān)節(jié)癥狀。 三、各種檢查 （一）癌標(biāo)檢測：肺癌常測定CEA、NSE、CyFRA21-1、β2-M等腫瘤標(biāo)志物的血清濃度，以作診斷、療效和預(yù)后判定。（CEA（包括鱗癌、腺癌、細支氣管肺泡細胞癌、大細胞癌）二大類。各類的生物學(xué)行為及治療措施有較大區(qū)別。 （三）按肺癌發(fā)病部位分類：分為中央型、周圍型、特殊型三種。中央型肺癌是指癌灶發(fā)生在主支氣管及葉支氣管內(nèi)；葉支氣管以下的腫瘤為周圍型肺癌。特殊型肺癌分縱隔型、細支氣管肺細胞癌，以及肺上溝瘤。 （四）大體分類：通常分成管內(nèi)型、管壁型、球型（3—5cm）、巨塊型（>5cm）、以及彌漫型。 五、非小細胞肺癌的治療 （一）NSCLC的治療原則： I期（T1-2N0M0）：原發(fā)病灶小，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首選手術(shù)切除，其中IB期術(shù)后應(yīng)給予化療。如病人有手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)者，就應(yīng)進行根治性放療。 II期（T1-2N1M0、T3N0M0）：首先手術(shù)治療，術(shù)后再進行放療和化療，以求提高長期生存。不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可進行根治性放療及化療。 IIIA期（T1-2N2M0、T3N1M0）：此期患者尚有手術(shù)可能，但由于N2患者占大多數(shù)，手術(shù)療效很差；T3N1患者手術(shù)難度也很大，且成功率低。新輔助治療（放、化療）可提高切除率，延緩轉(zhuǎn)移而使生存率也提高，術(shù)后再進行化或化加放，則療效更佳。不宜手術(shù)者，應(yīng)制定以化、放療為主的綜合治療；如同步放、化療，序貫放、化療，化+放+化治療，單放或單化療等。 IIIB期（T4N0M0、T1-4N3M0）：此期患者不宜手術(shù)，應(yīng)采用放、化療為主的綜合治療；如同步放、化療，序貫放化或化放療，單純姑息性放療及單純化療。 IV期（T1-4N1-3M1）：以化療、生物治療、對癥治療為主。如以上治療出現(xiàn)NR或PD，以及此期病人出現(xiàn)腦、骨、肝、腎等轉(zhuǎn)移者，宜采用姑息性放療。 （二）可手術(shù)切除NSCLC的化療 1.新輔助化療：其目的是控制和縮小原發(fā)病灶，控制或消除微轉(zhuǎn)移病灶，提高手術(shù)切除率和術(shù)后生存率。以往，新輔助化療所述采用含鉑兩藥或三藥方案化療，如NP、MIP、MVP方案等。 2.輔助治療：與新輔助相比，輔助化療不增加手術(shù)風(fēng)險，不耽誤手術(shù)機會，有正確的病理分型，但耐受性較差。以往，輔助化療常選用第二代藥物含鉑二藥或三藥方案，但也有采用第三代藥物含鉑二藥方案化療的患者。 （三）不可手術(shù)切除局部晚期NSCLC的治療：此類患者一般指多組淋巴結(jié)腫大或巨大N2的ⅢA期與ⅢB期患者組成。同步化、放療是此類患者最佳治療模式。以往采用的化療方案以MVP、VP、EP為主，近來采用NP、TP、GP者日漸增多。對于不能耐受同步化、放療者，可采用序貫化、放療。 （四）晚期轉(zhuǎn)移性NSCLC的化療：對于此類患者應(yīng)給予姑息性化療，能顯著減輕癥狀，能減少止痛藥物的使用，能提高生存質(zhì)量，能延長生存時間。含鉑第三代新藥兩藥方案為一線方案，如TP、TC、NP、GP、GC等，比含鉑第二代藥物兩藥方案具有明顯的優(yōu)勢。如TC與EP方案相比，前者反應(yīng)率、生存質(zhì)量和生存時間比后者明顯提高，但毒性反應(yīng)卻有所下降。此外，本類患者的二線方案、金標(biāo)準為DTX單藥化療，以每周給藥30mg/m2×6周休二周，與DTX三周為一個化療周期的療效大致相同。Pemetrexed單用或與鉑類聯(lián)用作為二線方案，與DTX單藥具有相似的反應(yīng)率，TTP和MST。 （五）NSCLC化療藥物及方案復(fù)習(xí)： 1.化療藥物：第一代：CTX、MTX、ADM類 第二代：DDP、CBP、IFO、MMC、VP-16、VM-26、VCR、VLB。 第三代：NVB、GEM、PTX、DTX、CPT-11、TPT。 第四代：分子靶向藥物如Ivessa、Tarceva、IMC-C225、Avastin、Endostar、Celecoxib等。 2.第1、2代含鉑方案： VP（VDS+DDP）、MVP（MMC+VLB+DDP）、EP（VP-16+DDP）、VM-26+DDP、MIP（MMC+IFO+DDP）、VIP（VP-16+IFO+DDP）等。 3.第三代方案： 含鉑二藥方案：NP（NVB+DDP）、GP(GeN+DDP)、GC(GeN+CBP)、NC(NVB+CBP)、TP(TPX+DDP)、TC(TPX+CBP)、DP(DTX+DDP)、DC(DTX+CBP)。 含鉑三藥方案：GNP(GeM+NVB+DDP或CBP)、GDP(GeM+DTX+DDP或CBP) 不含鉑二藥方案：GD（GeM+DTX）、DN（DTX+NVB）、GN（Gem+NVB） 4.第四代方案：分子靶向藥物單用及聯(lián)用或與化、放聯(lián)合治療。 六、小細胞肺癌的治療 （一）SCLC的分期：SCLC除可用TNM分期外，還可用局限型和廣泛型進行分期，局限型的定義為半胸即包括肺、肺門、縱隔和/或鎖骨上淋巴結(jié)，即局部在同一放射區(qū)域內(nèi)。廣泛型是指病變累及組織超過局限型所指范圍的患者。一般結(jié)節(jié)或腫塊型患者常用TNM分期，而浸潤或彌漫型SCLC患者可采用局限型和廣泛型分期。但兩種分期方法無嚴格界限。 （二）SCLC的臨床特征：SCLC約占肺癌發(fā)病人數(shù)的15—20%。其主要特征為惡性程度高，發(fā)展迅速，早期可廣泛轉(zhuǎn)移，自然病程短，對化療敏感，近期療效好，緩解率高，但療效維持時間短且預(yù)后差。因此，SCLC均以化療為主的綜合治療為治療原則。 （三）SCLC的治療原則：I期為手術(shù)+化療為主，II期為化+手+化或同步化、放療或序貫化、放為主，IIIA期以化+手+放或放+化為主，IIIb期化+放+化為主，IV期以化+BSC為主。 （四）SCLC的化療：化療是治療SCLC的基礎(chǔ)，常用藥物包括Vp-16，DDP、CBP、CTX、IFO、VDS、VCR和ADM等。標(biāo)準方案為EP，其他常用方案ECP（Vp-16+CBP+DDP）、ICE（IFO+CBP+Vp-16）、CAO（CTX+ADM+VCR）、CAE（CTX+ADM+Vp-16）。SCLC對化療敏感，但療效維持時間短，預(yù)后差。PS評分為0,1的局限型患者的MST為14—20個月，廣泛性患者為7-10個月，二年生存率為20-30%，5年生存率為5-10%。聯(lián)合化療中四藥和二藥或三藥聯(lián)用的療效相比，無明顯差別，但二藥以上的化療毒性反應(yīng)較大?；熞?個周期為宜，增加化療周期非但對療效和改善生存無益，而且也增加毒性。含鉑聯(lián)合化療對SCLC患者生存有益。統(tǒng)計表明DDP和CBP療效無明顯差別，聯(lián)合化療中，增加藥物的劑量對生存無益，但毒性加重。身體條件可承受的SCLC患者，縮短聯(lián)合化療的間歇時間，對提高療效有利。在同步化、放療或序貫化、放中，最好不用蒽環(huán)類藥物如ADM等，因此類藥物能增加正常組織和食道對化療的敏感性而引起更嚴重的損傷。 一線化療后復(fù)發(fā)者，預(yù)后很差，MST一般為4個月左右。對這些患者，根據(jù)TTP分為敏感復(fù)發(fā)和耐藥復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時間＞3個月的為敏感復(fù)發(fā)，仍可用原來一線方案治療，復(fù)發(fā)時間＜3個月者為耐藥復(fù)發(fā)，則需要更換化療方案，如CAO方案治療后復(fù)發(fā)者，可采用EP方案治療。此外，一些第三代新藥如PTX或TPT，組成聯(lián)合方案進行sclc的二線治療，療效較原來的一些方案更為良好。七、肺癌并發(fā)癥的治療： （一）上腔靜脈綜合征：SVCS是由肺癌轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)并壓迫上腔靜脈所致，可見頭頸部腫脹、發(fā)紺、胸壁靜脈怒張以及呼吸困難等癥狀。治療常采用脫水劑、化療、激素等，癥狀嚴重者再加用放療。 （二）腦轉(zhuǎn)移：肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，約為20-50%，是肺癌治療失敗的常見原因，其中以SCLC更為常見。癥狀有頭痛、意識障礙、精神異常、視力改變、失語、肢體活動受限以及共濟失調(diào)等。腦部CT和MRI的診斷價值較高，治療宜放療、化療、脫水及激素等。 （三）惡性胸水：是肺癌侵犯胸膜所致，常為血性暗紅，以腺癌更易引起。治療原則是先引流，后胸腔內(nèi)注射藥物。注射藥物可用免疫制劑或抗癌藥物，或二者同時使用。少數(shù)醫(yī)院也加用全胸膜腔放療，劑量為30GY/15次，共三周。 （四）骨轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生劇烈的疼痛和病理性骨折。椎體轉(zhuǎn)移可引起截癱。姑息性放療是常用的治療措施，劑量為5GY/次×5或3GY/次×10。此外，磷酸鹽制劑及止痛藥也有明顯的癥狀緩解作用，止痛藥的使用應(yīng)符合三階梯給藥原則。