疼痛科

2020年，中國(guó)的新發(fā)癌癥病例數(shù)居世界首位，新增癌癥病例數(shù)為460萬(wàn)例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國(guó)有超過(guò)80%的癌痛沒(méi)有得到有效控制 1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。 其具體方案是： 第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類(lèi)藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。 第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類(lèi)藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等。 第三階梯，重度疼痛給予阿片類(lèi)藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：?jiǎn)岱绕瑲鋯岱韧?、美施康定、芬太尼等?????? ??? 三階梯疼痛治療指南使用以來(lái)，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以忍受阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應(yīng)激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生危害，此外，阿片類(lèi)藥物會(huì)產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過(guò)將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯(lián)合應(yīng)用。基于此，在原有三階梯療法基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。 癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？ 1.區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門(mén)診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無(wú)效或者無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類(lèi)藥物的使用，同時(shí)所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對(duì)腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。??? 2.神經(jīng)毀損技術(shù)：是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了27個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類(lèi)藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。 3.神經(jīng)調(diào)制法：大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來(lái)能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。 4.植入式輸注系統(tǒng)：主要用于需長(zhǎng)期阿片類(lèi)藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類(lèi)藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道：?jiǎn)岱取⒖蓸?lè)定、巴氯芬或者嗎啡和可樂(lè)定聯(lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并管理好輸注泵。? ??? 鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時(shí)也是唯一有效的治療。那么，面對(duì)癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實(shí)不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開(kāi)始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開(kāi)始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對(duì)既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張?jiān)诘诙A梯開(kāi)始使用弱阿片類(lèi)藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，潛在的限制了阿片類(lèi)藥的使用以及使阿片類(lèi)藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道早期對(duì)胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此，這無(wú)疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過(guò)程，不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個(gè)體化的治療方案。

偏頭痛是由于發(fā)作性血管舒縮功能不穩(wěn)定以及某些體液物質(zhì)暫時(shí)性改變所致的一種伴有或不伴有腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)性障礙的頭痛。 【病因】 1、遺傳因素 2、內(nèi)分泌因素 大約有60%的女性患者偏頭痛發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)，本病青春期女性發(fā)病率較高。許多是月經(jīng)初期開(kāi)始患病，而60-80%的患者在懷孕后偏頭痛發(fā)作減少甚至停止，口服避孕藥時(shí)加重，但在分娩后又重新發(fā)作，而在絕經(jīng)期后偏頭痛減輕或停止，也有報(bào)道認(rèn)為偏頭痛發(fā)作與雌激素、黃體酮及催乳素等水平過(guò)高有關(guān)。 3、生化改變因素 許多研究認(rèn)為偏頭痛與5-HT、去甲腎上腺素、緩激肽、前列腺素E及內(nèi)源性阿片物質(zhì)有關(guān)，其中以5-HT和內(nèi)源性阿片物質(zhì)最引人矚目。 4、血管機(jī)能因素 一般認(rèn)為，頭痛前期是腦血管收縮，頭痛期為腦血管擴(kuò)張，麥角胺、心得安等藥物有效。 【病理】 偏頭痛又可稱(chēng)之為血管性頭痛，其血管障礙可分三期： 1.頭痛發(fā)作的早期和前驅(qū)期 主要表現(xiàn)為一根或多根腦動(dòng)脈血管痙攣引起局部腦缺血，從而不同部位因血管缺血痙攣而出現(xiàn)不同部位的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)眩暈等。 2.頭痛發(fā)作期 主要為顱外動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣后出現(xiàn)反應(yīng)性擴(kuò)張，引起充血高灌注，產(chǎn)生頭痛癥狀。 3.頭痛后期 主要表現(xiàn)動(dòng)脈水腫、血管狹窄，頭痛失去搏動(dòng)性而變?yōu)槌掷m(xù)性，同時(shí)因官腔狹窄，頭、頸部肌肉缺血、收縮出現(xiàn)肌肉收縮性頭痛。 【臨床表現(xiàn)】 1、先兆癥狀： （1）視覺(jué)異常：典型偏頭痛患者幾乎均有視覺(jué)的異常。發(fā)作時(shí)視野中心有發(fā)光亮點(diǎn)，其邊緣為彩色或鋸齒樣閃光，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)象限性偏盲、同側(cè)偏盲。一般持續(xù)15-30分鐘，然后消退，少數(shù)患者有暫時(shí)性全盲或永久性視野缺失。 （2）軀體感覺(jué)異常:一般影響肢體或其他較局限部位，為針刺或麻木感，也可以見(jiàn)于口唇、舌及面部，持續(xù)15-30分鐘。 （3）運(yùn)動(dòng)障礙：肢體感覺(jué)異常后，可繼發(fā)有乏力或輕癱，主要見(jiàn)于上肢，也可以發(fā)生偏癱，即家族性偏癱型偏頭痛。少數(shù)患者可表現(xiàn)有暫時(shí)性失語(yǔ)或癲癇樣抽搐。 （4）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：患者疼痛發(fā)作前、發(fā)作中和發(fā)作后均可能有該系統(tǒng)的異常，如情緒高漲或低迷、眩暈、出汗、皮膚蒼白、惡心嘔吐等，心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為心率快、血壓高等。 2、頭痛特征：頭痛多為鉆刺樣疼痛或搏動(dòng)性疼痛，首先位于一側(cè)太陽(yáng)穴，然后擴(kuò)展到整個(gè)一側(cè)頭部，低頭及體力活動(dòng)使疼痛加重，一般疼痛經(jīng)歷數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)天。偏頭痛發(fā)作持續(xù)超過(guò)72小時(shí)以上，但其間可有短于4小時(shí)的緩解期為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。 【診斷及鑒別診斷】 偏頭痛類(lèi)型較多，主要類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、無(wú)先兆偏頭痛（普通型偏頭痛） （1）至少5次發(fā)作符合以下（2）、（3）、（4）所列條件。 （2） 頭痛持續(xù)4-72小時(shí) （3） 至少具備以下兩條：①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③中或重度(影響日常生活)；④上下樓梯或類(lèi)似的活動(dòng)使頭痛加重。 （4） 頭痛期間至少有下列一項(xiàng)：①惡心和嘔吐；②畏光畏聲。 （5） 病史和體格檢查，無(wú)器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疼痛證據(jù)，或經(jīng)相關(guān)檢查已排除，或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系。 2、有先兆偏頭痛（典型偏頭痛），其診斷如下： （1）至少有2次發(fā)作符合（2）各項(xiàng)。 （2）具備一下特征至少3條： ①1次以上先兆癥狀；②至少1次先兆癥狀超過(guò)4分鐘或者2種以上的先兆癥狀先后出現(xiàn)；③先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)；④頭痛于先兆癥狀后發(fā)生，但頭痛也可以出現(xiàn)于先兆癥狀前或同時(shí)發(fā)生。 3、有典型先兆的偏頭痛： （1）符合上述有先兆的偏頭痛（2）的全部4項(xiàng)。 （2）有下列1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上先兆癥狀：①同側(cè)視覺(jué)異常；②單側(cè)感覺(jué)異常和麻木；③單側(cè)肌無(wú)力或輕癱；④言語(yǔ)障礙。 另外，由于偏頭痛分類(lèi)復(fù)雜，有人認(rèn)為臨床具有以下5條中2條以上即可診斷為偏頭痛：①一側(cè)性頭痛；②惡心、嘔吐；③有視覺(jué)或其他神經(jīng)功能障礙；④有偏頭，痛家族史；⑤有情緒異?；蜻^(guò)敏史。 【治療】 1、一般治療：生活規(guī)律，保持穩(wěn)定心理狀態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉。 2、藥物治療：急性發(fā)作期患者，單用止痛劑，如對(duì)乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、消炎痛等有效，無(wú)效時(shí)通常對(duì)麥角制劑或5-HT激動(dòng)劑舒馬普坦有效。（1）前列腺素抑制劑：①阿司匹林。一般75mg/次，2次/天，口服。②萘普生，首量750mg，必要時(shí)2小時(shí)后再追加，250mg/次。③消炎痛，20mg/次，3/天，口服。 （2）血管收縮劑：①麥角胺，作用機(jī)制是收縮偏頭痛發(fā)作期擴(kuò)張的頸外動(dòng)脈分支，可能是阻止去甲腎上腺素與α腎上腺素受體結(jié)合從而引起強(qiáng)烈的血管收縮，同時(shí)與5-HT受體結(jié)合使血管收縮，并關(guān)閉發(fā)作期開(kāi)放的動(dòng)-靜脈分流，可口服、舌下、肛塞或肌內(nèi)注射及霧化吸入用藥。麥角胺咖啡因，頭痛發(fā)作早期應(yīng)用每次半片至1片口服，30分鐘不緩解可再服1片，每周最大劑量10片。②酒石酸麥角胺，每次肌內(nèi)注射或皮下注射0.25mg，必要時(shí)1h后可重復(fù)一次，每日總量不超過(guò)1.5mg，每周總量不超過(guò)4mg，其不良反應(yīng)有惡心，嘔吐，指趾麻木，胸骨下壓迫感。高血壓，冠心病，周?chē)芗膊〖皣?yán)重肝腎功能不全、孕婦禁用。 3、顳骨骨膜下阻滯 顳骨骨膜下有耳顳神經(jīng)及顳深神經(jīng)前、后分支分布，因此在太陽(yáng)穴周?chē)铚茈y定位某支神經(jīng)。本法對(duì)于藥物治療效果不佳者是最有效的一種方法，而且安全，其機(jī)制可能是有糾正神經(jīng)肽代謝紊亂及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能失調(diào)作用。 4、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 用1%利多卡因8-10ml行患側(cè)神經(jīng)節(jié)阻滯，如疼痛為雙側(cè)，可左右兩側(cè)交替阻滯，1次/天，5次為一個(gè)療程，通常1-2次即可見(jiàn)效，10-20次可使療效鞏固。 5、其他療法 有針刺鎮(zhèn)痛，經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛，中醫(yī)藥等。 6、預(yù)防性治療 適用于頻繁發(fā)作，尤其每周發(fā)作1次以上，嚴(yán)重影響生活和工作，急性期麥角堿治療不能耐受或禁忌的患者。首先消除偏頭痛誘發(fā)因素，酌情選用心得安、阿米替林和丙戊酸等三種結(jié)構(gòu)上無(wú)關(guān)的藥物，一種藥物無(wú)效時(shí)可選用另一種藥物可能有效。

痛經(jīng)是指月經(jīng)期疼痛，常呈痙攣性，集中在下腹部，其他癥狀包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰腿痛。是年輕婦女常見(jiàn)的癥狀。分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。 傳統(tǒng)的治療包括：心理療法，臥床休息，局部熱敷，口服藥物治療（非甾體抗炎藥、硝苯地平、間羥舒喘寧等），物理療法（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）。 今天我們要講的是我們疼痛科特有的技術(shù)——星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。 星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，約40%的人，第一胸交感神經(jīng)節(jié)和下頸交感神經(jīng)節(jié)沒(méi)有融合在一起，但在臨床上都把這兩個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)稱(chēng)為星狀神經(jīng)節(jié)。 目前，多認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯作用主要有中樞神經(jīng)作用和周?chē)窠?jīng)作用兩方面，其通過(guò)調(diào)節(jié)丘腦的維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機(jī)能而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；其周?chē)窠?jīng)作用是由于阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺(jué)傳導(dǎo)也受到抑制，此周?chē)饔靡恢北弧⒂脕?lái)治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。 星星之火，可以燎原。一個(gè)小小的神經(jīng)節(jié)卻掌管了人體這么多部位，那么這項(xiàng)技術(shù)是如何操作的呢。 現(xiàn)今我們借助超聲引導(dǎo)下可以清楚的顯示出星狀神經(jīng)節(jié)位置，在這個(gè)部位打一針，用的是特別少的局麻藥（0.5%的利多卡因3-5ml）。 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò) 注射成功后，患者會(huì)出現(xiàn)“霍納綜合征”，即上眼瞼下垂，瞳孔縮小，面部無(wú)汗等。 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò) 霍納綜合征一般半小時(shí)至1小時(shí)即消失，如果沒(méi)有出現(xiàn)典型的霍納綜合征，可觀察頸肩部溫度或者手部汗腺分泌，如果皮膚溫度升高，汗腺分泌減少或無(wú)汗，也可以表示注射成功。 針對(duì)痛經(jīng)的治療，一般經(jīng)期后一周開(kāi)始，3天做一次星狀神經(jīng)節(jié)注射，4次為一個(gè)療程，隔月行下一療程，連續(xù)治療2-3個(gè)療程，可使痛經(jīng)明顯改善或痊愈。 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯目前已成為日本疼痛臨床上應(yīng)用最多的一種治療方法。隨著對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)機(jī)能研究的深入，有理由認(rèn)為，此法可能成為21世紀(jì)的一種重要的臨床治療方法。 好的治療方法同樣也有其禁忌癥和并發(fā)癥，這幾種病變不適合行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：1、有出血傾向，或正在施行抗凝治療者。2、高度恐懼、小兒及精神異常不能合作者。3、局部炎癥、腫瘤、氣管造口者。4、連續(xù)、劇烈咳嗽者。5、其他不宜穿刺者。 其并發(fā)癥有：1、一過(guò)性聲音嘶啞失聲，咽部異物感。2、上肢麻木或刺痛感，一般可自行恢復(fù)。3、膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致呼吸減弱，咳嗽無(wú)力甚至呼吸困難。4、氣胸。5、誤入血管導(dǎo)致抽搐，驚厥，發(fā)紺，呼吸困難。6、局部血腫，局部疼痛與硬結(jié) 。7、脊神經(jīng)損傷。 其他注意事項(xiàng)：注射時(shí)不得吞咽說(shuō)話，治療前最好不要空腹，以防暈針，注射后需在診室觀察1小時(shí)左右，治療后局部疼痛可用冷敷，72小時(shí)后可熱敷。 通過(guò)以上介紹，如果您還在忍受痛經(jīng)的折磨，歡迎您來(lái)我們疼痛科，早日告別痛經(jīng)之苦。 身體不痛，月月輕松。