康復科

多年的骨科物理治療工作讓我一直偏愛超聲波這一利器，其原因大家讀了下面的文字就清楚了，可是在很多醫(yī)院的康復醫(yī)學科，超聲波常常被束之高閣，即使有些單位在使用也存在很多使用誤區(qū)。如何根據(jù)患者情況（急性期，亞急性期，慢性期）確定超聲治療技術(shù)參數(shù)（pulse比率、聲強、治療時間），如何根據(jù)治療部位選擇治療頻率？如何根據(jù)使用面積選用探頭大?。咳绾尉_計算治療時間？這些都是我們在使用超聲波的時候需要考慮的問題。超聲波熱療ultrasound therapy超聲波熱療除了多了別的熱療所沒有的按摩效果外，更是所有熱療中透熱深度最深的，也是最需要治療技術(shù)的。治療時超聲波頭轉(zhuǎn)動的速度，與皮膚相貼的角度，壓在皮膚上的松緊度以及能否針對病灶點直接治療......等等技巧性都是影晌治療效果的因素。超聲波熱療儀與婦產(chǎn)科產(chǎn)前檢查所用的超聲波或其它醫(yī)療科的腫瘤檢查超聲波是雷同的。只是因為頻率不同，前者做熱療用；后者做診斷、評估用。超聲波熱療是物理治療對運動傷害患者最常選用的治療法之一。它除了具有深部熱效應的作用外，且具有機械性的振波作用（按摩）；后者是其它熱療儀器所不及的。舉凡肌腱、韌帶、骨膜、筋膜......等組織都對超聲波有特別的吸收力；上述的組織常在運動時發(fā)生被拉扯的傷害。所以當這些組織發(fā)生運動傷害的時候就非常適用超聲波治療。它可以讓受傷的膠原纖維恢復彈性，去除彼此間的沾粘。

我們國家康復發(fā)展也經(jīng)歷了20幾個年頭了，回顧這20多年來，康復事業(yè)取得了長足的進步。這其中神經(jīng)康復的發(fā)展勢頭之迅猛是有目共睹的，而同樣作為康復重頭戲之一的骨科康復的發(fā)展速度，發(fā)展水平卻令人寒心！究其原因主要是骨科康復的專業(yè)性太強了，而目前我們國家大部分從事康復學科的都是內(nèi)家出身，絕大部分來自內(nèi)科和神經(jīng)科專業(yè)，由骨科轉(zhuǎn)行從事康復的簡直是鳳毛麟角！而骨科本身就是一個專業(yè)性很強的學科，其學科本身的發(fā)展是日新月異的，新的手術(shù)方式，內(nèi)固定的更新?lián)Q代，微創(chuàng)手術(shù)等等這些都給從事骨科康復的醫(yī)師提出了挑戰(zhàn)，如何與時俱進，不斷豐富自己的?？菩摒B(yǎng)，是每一個骨科康復醫(yī)師必須認真思考的。個人感覺目前國內(nèi)的骨科康復水平還是偏低，不管是早期康復的理念還是康復的治療技術(shù)，都遠遠跟不上骨科學科的發(fā)展和社會的需要！就拿骨科康復最核心的手法-關(guān)節(jié)松動術(shù)來講，我在很多教材、專著和專業(yè)期刊里發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松動的手法施力方向錯誤，舉例為證，在中國康復醫(yī)學雜志（國內(nèi)最權(quán)威康復學術(shù)期刊）2003年第18卷第9期題為《關(guān)節(jié)松動術(shù)在膝關(guān)節(jié)功能障礙中的應用》一文中也這么闡述"股脛關(guān)節(jié)松動術(shù):患者仰臥位或坐位，治療師面向患者坐位，被動使患膝屈曲到一定的角度，用雙膝夾住患側(cè)小腿遠端，雙手托住小腿近端后側(cè)做從后向前的滑動，從而增加屈膝活動范圍"，還有在《現(xiàn)代骨科康復評定與治療技術(shù)》第二版在講述該項技術(shù)時同樣出現(xiàn)類似的"筆誤"。之所以出現(xiàn)這樣的錯誤，是由于我們執(zhí)筆的醫(yī)生很少自己親自操作治療患者，而真正進行治療的治療師在目前的治療師配備情況下，從業(yè)者對關(guān)節(jié)松動術(shù)中“凹凸法則”這一靈魂思想的指導意義知之甚少。再者，支具在骨科康復中有著及其重要的地位，這在發(fā)達國家，支具的使用非常普及。而在我們國家不管時支具的設(shè)計與制造還是醫(yī)師的使用支具的理念都遠遠滯后于這個社會的發(fā)展速度！我縱覽國內(nèi)很多康復專著，發(fā)現(xiàn)關(guān)于支具的分類都很陳舊。美國骨科學會AAOS早在1984年就對骨科支具有了明確的分類，而這么多年來也沒有寫進我們國家的教材或?qū)Ｖ?。談及參考書籍，國?nèi)可以參考的骨科康復學專著寥寥無幾！國內(nèi)比較知名的骨科康復學有:1992年過邦輔編著《臨床骨科康復學》;1999年范振華編著《骨科康復醫(yī)學》前者是著名骨科教授，后者是著名康復教授，2者對骨科康復的理解大家看過就知道區(qū)別在哪里了!今年年底明年年初由上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院康復醫(yī)學科陸廷仁主任主編的《骨科康復學》即將問世。我們非常期待。還有關(guān)于PNF技術(shù)在神經(jīng)康復中應用較廣，可是在骨科康復中的應用卻很有限，卻不知PNF技術(shù)和關(guān)節(jié)松動術(shù)一樣是骨科康復中的種子選手！最后康復高端技術(shù)也逐漸在骨科康復得到普及，骨科康復開始注重肢體功能綜合訓練，包含關(guān)節(jié)本體感覺、協(xié)調(diào)性、活動度、耐力、力量及速度的綜合性訓練。因此等速測試訓練系統(tǒng)、表面肌電測試訓練系統(tǒng)、平衡測試訓練系統(tǒng)等大型評估訓練技術(shù)和設(shè)備紛紛進軍骨科康復領(lǐng)域。這又給骨科康復醫(yī)師和治療師提出了更大的挑戰(zhàn)。除了熟悉骨科學科的發(fā)展動態(tài)，又要同步汲取康復新技術(shù)新方法！

發(fā)炎期(受傷后0-7天)扭傷后48小時以血管變化為主,會造成軟組織及周邊的血管因受傷而出血,也會引起附近的細胞因缺血而死亡,這些已死的細胞會因為要修補受傷的組織,而造成炎癥反應,使患處變的又紅又腫及溫度增高甚至疼痛,且過度的發(fā)炎的情形,會導致結(jié)痂過多,以致于軟組織愈合受到阻礙增生期(7-21天)此期為受傷軟組織的修復期,炎癥的細胞會吞噬已死細胞的殘余物,造成纖維細胞增加,也會形成大量較弱的膠原纖維,修補患處,此期要小心保護患處,避免再次受到傷害鞏固期(21天-8星期)新生的軟組織已形成,變的更鞏固,受傷后約6-8星期,已逐漸可承受正常壓力軟組織的治療原則發(fā)炎期1.控制疼痛.水腫.痙攣24-48小時為黃金時間,要做休息、冰敷、加壓及抬高患肢,若處理適當,對病人傷口的愈合及后續(xù)的治療有很大的幫助,至于肢體是否須固定,依受傷的嚴重度而決定,若是韌帶.肌腱撕裂傷都需固定;可采用石膏.模具固定,固定主要目的可促進患側(cè)的愈合、止血、消腫作用固定時間時間若是部分斷裂或拉傷1-3周以上韌帶肌腱斷裂4-6周以上2.維持軟組織和關(guān)節(jié)活動度可在不痛的范圍下協(xié)助做PROM,強度上要注意柔和.因太快,過量的動作,容易使組織再度受到受傷,原則上是不要牽扯到關(guān)節(jié)或韌帶3.有腫脹現(xiàn)象,則減輕關(guān)節(jié)腫脹如果腫脹現(xiàn)象是很迅速且有血,可使用藥物或使用副木.石膏提供保護,及做緩和的massage,可有利于血液.淋巴循環(huán)以改善水腫現(xiàn)象4.教育病患告知病人恢復上所需的時間,以及注意事項軟組織的炎癥反應:4-6天軟組織的修復期:傷后2-3周最遲6周*皮膚和肌肉愈合:5-8天*韌帶和肌腱愈合:6-8周以上<因血循問題>注意事項:在發(fā)炎期間最重要的是適度休息,若是活動后疼痛或發(fā)炎加重,則是動太多的現(xiàn)象禁忌:AROM、牽張活動、阻力活動增生期1.促進受傷組織愈合要注意是否有發(fā)炎情形,可使用輔助器具,類似副木.繃帶保護愈合組織,當支撐肌肉的肌力有進步,要漸漸減少使用輔助器具,運動方面,避免太早或太激烈的功能性活動,因很容易傷害到脆弱的新生組織,使發(fā)炎反應持續(xù)2.逐漸重建軟組織和關(guān)節(jié)活動度在安全考慮下,并在疼痛的范圍內(nèi),可由PROM到主動-協(xié)助性運動最后到AROM,則疼痛和腫脹會改善,若病人突然惡化或關(guān)節(jié)活動度變差,則表示有慢性發(fā)炎情形,這時運動上的強度上要減少,并要注意新生組織會粘黏到周圍構(gòu)造,會使角度上受到限制,所以要增加疤痕的活動度3.逐漸加強相關(guān)肌肉的肌力在病人可忍受的程度下,且肌肉收縮強度不引起疼痛的范圍內(nèi),可做多角度等長運動,擺位方面且要注意擺在resting position,這樣才不會拉扯到新生疤痕,當關(guān)節(jié)活動度及愈合有進步,則視病人情況增加開放鏈和閉鎖鏈等張運動,以及阻力運動,4.保持相關(guān)部位的完整性和功能性在肌力上要采用漸進式的增加,以防受傷部位受影響,進一步可恢復較低強度的功能性活動5.教育病患指導病人正確的居家訓練,以及評估其效果注意事項:這時期早期的發(fā)炎癥狀或關(guān)節(jié)腫脹會有所改善,至于活動上應注意不要有疼痛.很疲勞.無力.痙攣的現(xiàn)象,設(shè)計活動時間盡量不超過2個小時鞏固期1.增加軟組織和關(guān)節(jié)活動度軟組織–執(zhí)行被動牽張和按摩關(guān)節(jié).韌帶–執(zhí)行關(guān)節(jié)松動術(shù)韌帶.肌腱.軟組織粘黏–執(zhí)行橫向纖維按摩肌肉–增加柔軟度2.強化相關(guān)肌肉支撐性可由簡單至復雜進行向心.離心開放鏈和閉鎖鏈單一平面至多重平面動作,并可使近端有良好的穩(wěn)定度3.發(fā)展主要動作及其耐力延長運動時間并漸進增加其復雜性4.發(fā)展功能性獨立可在仿真情境下進行功能性訓練,由有保護控制到?jīng)]有保護,肌力上訓練目標以可應付功能上的需求為主5.教育病患測試病人對活動的了解注意事項:若關(guān)節(jié)產(chǎn)生腫脹,可能是因活動進展太快或活動量太多,活動設(shè)計上不超過2個小時,若疼痛超過4小時,則需要藥物治療幫忙緩解