紹興市婦幼保健院

★什么是HPV病毒？HPV的中文名稱叫“人乳頭瘤病毒”，它是一組病毒，目前發(fā)現(xiàn)有200多種型別，一些型別的HPV感染會(huì)引起生殖道疣、皮膚疣，高危型的HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致女性宮頸癌和癌前病變的主要病因，還會(huì)導(dǎo)致女性陰道、男性陰莖以及男女外陰、肛門、口咽部位的惡性腫瘤。在我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都高居第一位。宮頸癌主要是由高危型HPV病毒持續(xù)感染所致，可以通過(guò)接種預(yù)防性HPV疫苗、健康的生活方式、定期宮頸癌篩查、規(guī)范治療宮頸癌前病變來(lái)預(yù)防，是目前世界上唯一病因基本明確，可以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)的癌癥?！颒PV是如何感染的？這是大家非常關(guān)注的話題，HPV感染是不是代表了不忠？研究表明：HPV通過(guò)親密的皮膚、粘膜接觸傳染。多數(shù)通過(guò)性行為傳染，也可通過(guò)手、衣物等的密切接觸傳染。HPV感染非常普遍，研究表明超過(guò)七成的女性一生中有一次HPV感染，但70-90%的HPV感染在2年內(nèi)可以被自身免疫自然清除，大約10%-30%的HPV感染會(huì)成為持續(xù)感染，約1%-4%的HPV感染者會(huì)逐漸發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌。雖然HPV16/18感染女性發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是未感染HPV女性的250-400倍，但是HPV感染并不直接等于宮頸癌。宮頸HPV感染就像是宮頸的一場(chǎng)“感冒”，而宮頸癌是常見(jiàn)感染的少見(jiàn)事件。如果發(fā)現(xiàn)感染了HPV，既不能掉以輕心，又不能過(guò)于擔(dān)心，及時(shí)到宮頸專科就診，通過(guò)醫(yī)生的科學(xué)診治，我們一起共同抵御疾病的進(jìn)展?！锶绾晤A(yù)防HPV感染？1.固定性伴侶，減少交叉感染：性伴侶數(shù)增加、性伴侶的性伴侶數(shù)增加都會(huì)顯著增加HPV感染的幾率，增加宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.注意性生活衛(wèi)生：性生活前洗手，配偶的包皮垢需要清洗，全程正確使用安全套可以減少70%的HPV感染。3.防止過(guò)早性行為：少女的宮頸尚未發(fā)育成熟，抵抗能力弱，容易發(fā)生HPV感染。研究表明，初次性生活在16歲之前的女性發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是21歲以后的2.31倍，初次性生活在17-20歲的女性發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是21歲以后的1.80倍。4.做好避孕，減少流產(chǎn)：流產(chǎn)會(huì)對(duì)宮頸造成損傷而易發(fā)生感染。5.強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生：在手可能接觸外陰部的任何情況下，特別是上廁所前，使用手機(jī)、錢幣后，都要用洗手液和流水徹底洗手?？茖W(xué)洗手6.健康生活方式，增強(qiáng)免疫力①合理膳食：營(yíng)養(yǎng)均衡，主食、葷菜、素菜、水果搭配，吃動(dòng)平衡。不能為了瘦身過(guò)度節(jié)食。日常飲食中富含各種維生素的女性發(fā)生宮頸癌前病變的幾率減少。②規(guī)律作息：不要經(jīng)常熬夜，熬夜會(huì)降低人體免疫力。③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：-WHO推薦成年人每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：如快走、慢跑、游泳、各種球類等-2018國(guó)家體育總局頒布的《全民健身指南》，提倡個(gè)性化、安全、科學(xué)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)、持之以恒。三種運(yùn)動(dòng)方式為主（有氧運(yùn)動(dòng)、力量練習(xí)、牽拉練習(xí)）三種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（小、中、大強(qiáng)度），可根據(jù)心率來(lái)推算，也可以通過(guò)呼吸的急促程度來(lái)估算。人體的最大心率與年齡有關(guān)，采用以下公式可以推算正常人群的最大心率:最大心率（次/分）=220-年齡（歲）體育健身活動(dòng)時(shí)，心率在85%或以上最大心率，相當(dāng)于大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；心率控制在60%～85%最大心率范圍，相當(dāng)于中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；心率控制在50%～60%最大心率范圍，相當(dāng)于小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。呼吸比較急促：運(yùn)動(dòng)中只能講短句子，不能完整表述長(zhǎng)句子，不能唱歌，為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。④戒煙戒酒：吸煙飲酒與多種癌癥、慢病密切相關(guān)，要避而遠(yuǎn)之。吸煙與女性HPV感染顯著相關(guān)，吸煙女性清除HPV的能力降低，隨著煙草的暴露時(shí)間增加，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。⑤保持積極樂(lè)觀的心態(tài)和愉悅的心情：有助于提高免疫力。如果感染了HPV，除了及時(shí)?？凭驮\，也要積極面對(duì)，調(diào)整心態(tài)。積極的心態(tài)、健康的生活方式能提高自身清除HPV的能力。如果通過(guò)一段時(shí)間自我調(diào)整，仍然心存擔(dān)憂、焦慮、煩惱，可以到心理門診、減壓門診就診，通過(guò)醫(yī)生的疏導(dǎo)、放松治療來(lái)幫助進(jìn)一步調(diào)整。7.適齡接種預(yù)防性HPV疫苗。目前世界范圍內(nèi)的預(yù)防性HPV疫苗有四種，國(guó)產(chǎn)二價(jià)疫苗，英國(guó)葛蘭素史克公司的二價(jià)HPV疫苗，美國(guó)默沙東公司的四價(jià)、九價(jià)HPV疫苗。HPV疫苗用于年輕、無(wú)HPV暴露史（無(wú)性行為）者更為有效，因此2017年的中國(guó)子宮頸癌綜合防控指南指出，疫苗的主要目標(biāo)人群為13-15歲女孩，次要目標(biāo)人群為16-26歲女性，可接種人群為9-45歲女性。目前國(guó)內(nèi)預(yù)防性HPV疫苗的適用接種年齡：9-45歲女性同胞們可以根據(jù)自身年齡、經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的疫苗種類，選擇一種預(yù)防性HPV疫苗進(jìn)行接種。17歲之前，無(wú)性生活前接種效果更好?！锒ㄆ诮】刁w檢，定期宮頸癌篩查除了預(yù)防HPV感染，我們還必需定期婦科體檢，定期宮頸癌篩查，即便是接種了HPV疫苗的女性也不能例外，因?yàn)镠PV疫苗沒(méi)有涵蓋所有的HPV型別，少部分宮頸癌的發(fā)生與HPV感染無(wú)關(guān)。（紹興的女性朋友可以選擇紹興市婦幼保健院門診五樓婦女保健科婦科體檢中心定期健康體檢。）如果宮頸癌篩查異常，HPV陽(yáng)性，除了上述的注意事項(xiàng)，還需要行陰道鏡檢查，酌情活檢來(lái)進(jìn)一步檢查有無(wú)宮頸、陰道、外陰病變，并作相應(yīng)的規(guī)范處理。廣大女性朋友需要注意的是：即便篩查正常，如果出現(xiàn)性交后陰道流血，白帶增多、性狀改變、帶血、異味，異常陰道流血等情況需要及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)一步查治。★讓我們注意生活中的細(xì)節(jié)，預(yù)防HPV感染，牢守病因預(yù)防和定期宮頸癌篩查這兩道防線，檢查異常、規(guī)范診治，才能防宮頸癌這個(gè)大病于未然！

中樞性性早熟診斷與治療共識(shí)(2015)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中樞性性早熟(central precocious puberty，CPP)是指由于下丘腦．垂體．性腺軸(hypothalamie-pituitary-gonadal axis，HPGA)功能提前啟動(dòng)而導(dǎo)致女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官快速發(fā)育及第二性征呈現(xiàn)的一種常見(jiàn)兒科內(nèi)分泌疾病。發(fā)病率約為1／5 000－1／10 000，女孩約為男孩的5－10倍。其對(duì)機(jī)體的影響主要表現(xiàn)為：由于性發(fā)育過(guò)早，引起女孩早初潮；由于骨骼成熟較快，骨齡超過(guò)實(shí)際年齡而骨骺提前愈合，影響患兒的終身高；由于第二性征過(guò)早發(fā)育及性成熟，可能帶來(lái)相應(yīng)的心理問(wèn)題或社會(huì)行為異常。目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin．releasinghormone analogs，GnRHa)治療CPP。數(shù)十年來(lái)，世界范圍內(nèi)青春期發(fā)育開(kāi)始的年齡有逐漸提前趨勢(shì)，CPP的診斷與治療日益引起人們重視。為規(guī)范兒童CPP的診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組早在2007年即制定了《中樞性(真性)性早熟診治指南》；2010年衛(wèi)生部也組織制定了《性早熟診療指南(試行)》。但關(guān)于CPP的診斷及GnRHa的臨床應(yīng)用仍存在較多頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題，亟待解決。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組再次組織專家進(jìn)行討論并達(dá)成以下共識(shí)，以指導(dǎo)兒科內(nèi)分泌醫(yī)師對(duì)CPP的診療?！綜PP的診斷】一、臨床診斷根據(jù)患兒出現(xiàn)第二性征的時(shí)間、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，首先確定患兒是否為CPP。性早熟按HPGA功能是否提前啟動(dòng)分為中樞性性早熟(GnRH依賴性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依賴性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。CPP的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)第二性征提前出現(xiàn)：女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。以女孩出現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)，男孩睪丸容積增大為首發(fā)表現(xiàn)。(2)線性生長(zhǎng)加速：年生長(zhǎng)速率高于正常兒童。(3)骨齡超前：骨齡超過(guò)實(shí)際年齡1歲或1歲以上。(4)性腺增大：盆腔B超顯示女孩子宮、卵巢容積增大，且卵巢內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)直徑>4 mm的卵泡；男孩睪丸容積I>4 ml。(5)HPGA功能啟動(dòng)，血清促性腺激素及性激素達(dá)青春期水平。在臨床診斷過(guò)程中還應(yīng)注意以下問(wèn)題：1．性早熟的年齡界定：性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。近年來(lái)世界各地的調(diào)查顯示，乳腺發(fā)育的年齡呈現(xiàn)明顯提前趨勢(shì)，但初潮年齡僅略為提前，且具有種族和地域差異。美國(guó)Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議將性早熟的年齡界定為白種女孩<7歲，非裔女孩<6歲，但存在爭(zhēng)議。性發(fā)育開(kāi)始的時(shí)間與遺傳、環(huán)境、肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。<-->肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。<-->肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。<---->肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。<---->2．性發(fā)育的順序及進(jìn)程：性發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，且具有一定規(guī)律。CPP是由于HPGA功能提前啟動(dòng)所致，性發(fā)育的順序與正常兒童基本一致。女孩青春期發(fā)育順序?yàn)椋喝榉堪l(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，腋毛生長(zhǎng)，月經(jīng)來(lái)潮。男孩性發(fā)育則首先表現(xiàn)為睪丸容積增大(≥4 ml時(shí)即標(biāo)志青春期開(kāi)始)，繼而陰莖增長(zhǎng)增粗，陰毛、腋毛生長(zhǎng)及聲音低沉、胡須，出現(xiàn)遺精。性發(fā)育的速度存在明顯個(gè)體差異。一般性發(fā)育過(guò)程可持續(xù)3—4年，女孩每個(gè)Tanner分期的進(jìn)展歷時(shí)約1年。男孩Tanner分期進(jìn)展與女孩類似，但從睪丸開(kāi)始增大至遺精歷時(shí)比女孩稍長(zhǎng)。在性早熟的診斷過(guò)程中，對(duì)于典型的界定年齡(女孩8歲，男孩9歲)前出現(xiàn)性發(fā)育征象的患兒較易診斷，但在重視性發(fā)育開(kāi)始年齡的同時(shí)，還應(yīng)考慮性發(fā)育的順序及進(jìn)程，性發(fā)育順序或進(jìn)程異常，可為性早熟的不同表現(xiàn)。對(duì)進(jìn)一步診斷和處理有重要提示意義。性發(fā)育順序異常時(shí)需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又稱變異型青春期(pubertal variants)，包括單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche)、腎上腺功能早現(xiàn)(premature adrenarche)、單純性陰毛早現(xiàn)(premature pubarehe)和單純性早初潮(premature menarche)。性發(fā)育進(jìn)程異常時(shí)，應(yīng)警惕以下情況:(1)慢進(jìn)展型性早熟(slowly progressive precocious puberty)：部分兒童在界定年齡前(7－8歲)出現(xiàn)性發(fā)育征象，但性發(fā)育過(guò)程及骨齡進(jìn)展緩慢，線性生長(zhǎng)亦保持在相應(yīng)百分位數(shù)。(2)快進(jìn)展型青春期(rapidly progressive pubeay)：部分兒童雖然在界定年齡后才開(kāi)始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進(jìn)程迅速，從一個(gè)發(fā)育分期進(jìn)展到下一分期的時(shí)間較短(<6個(gè)月)。生長(zhǎng)速率增加、骨骼成熟迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)骨齡明顯超過(guò)實(shí)際年齡，由于骨骺早期愈合而影響最終成人身高。對(duì)慢進(jìn)展型性早熟應(yīng)堅(jiān)持隨訪，必要時(shí)每半年復(fù)查骨齡，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予干預(yù)。對(duì)于快進(jìn)展型青春期則可能需按性早熟方案處理。< span="">3．生長(zhǎng)加速：在性發(fā)育的過(guò)程中可出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，一般女孩9—10歲，男孩11－12歲出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，但具有個(gè)體及種族差異，且與性發(fā)育分期相關(guān)。在Tanner II－Ⅳ期，女孩出現(xiàn)生長(zhǎng)加速的比例分別為40％、30％、20％，而男孩出現(xiàn)生長(zhǎng)加速的比例則分別為8％、60％、28％。甚至有10％的女孩在乳腺開(kāi)始發(fā)育前出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，4％的男孩在TannerV期始出現(xiàn)生長(zhǎng)加速。若缺乏患兒生長(zhǎng)速率的資料，則需監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)情況3－6個(gè)月，以進(jìn)一步評(píng)估是否出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，以及評(píng)估是否為快進(jìn)展型性發(fā)育。4．性腺發(fā)育評(píng)估：女孩盆腔B超：子宮長(zhǎng)度3．4－4．0cm，卵巢容積1－3ml(卵巢容積=長(zhǎng)×寬×厚cm×0．5233)，并可見(jiàn)多個(gè)直徑≥4 mm的卵泡，提示青春期發(fā)育。子宮內(nèi)膜回聲具有較好的特異性，但敏感性稍低(42％～87％)，可作為CPP與正常女孩及單純?nèi)橄僭绨l(fā)育女孩的鑒別診斷的輔助檢查之一，但不能作為與其他外周性性早熟的鑒別手段。男孩睪丸：睪丸容積≥4 m1(睪丸容積=長(zhǎng)×寬×厚cm×0．71)或睪丸長(zhǎng)徑>2．5 cm，提示青春期發(fā)育。5．正確評(píng)估HPGA功能是否啟動(dòng)：(1)黃體生成素(1uteinising hormone，LH)基礎(chǔ)水平。在CPP的診斷過(guò)程中，LH較卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)更具有臨床意義。但基礎(chǔ)LH水平意義有限，因LH為脈沖式分泌；其水平受檢測(cè)方法的影響而差異較大；缺乏相應(yīng)的正常值資料；且約50％左右Tanner 1I期的女孩LH基礎(chǔ)值可在青春期前的水平。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：GnRH激發(fā)試驗(yàn)是診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別CPP和外周性性早熟的重要依據(jù)。但臨床上由于各種因素影響，不能單純依據(jù)GnRH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷，在結(jié)果評(píng)估的過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①激發(fā)藥物：激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用的藥物為GnRH，所用劑量為2．5ug／(kg·次)，最大劑量100ug。GnRHa的激發(fā)作用比天然GnRH強(qiáng)數(shù)十倍，峰值在60～120 min出現(xiàn)，一般不推薦其在常規(guī)診斷中使用。如用GnRHa替代，則應(yīng)有各實(shí)驗(yàn)室自己的藥物劑量及試驗(yàn)數(shù)據(jù)。②檢測(cè)方法：應(yīng)用不同的方法檢測(cè)時(shí)，診斷臨界值不同。免疫熒光法(IFMA)，LH峰值>9．6 U／L(男孩)或>6．9 U／L(女孩)；免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)，LH峰值≥5．0U／L均提示性腺軸啟動(dòng)。因此，不同的檢測(cè)方法，不宜采用同一臨界值進(jìn)行結(jié)果評(píng)判。有條件的中心和實(shí)驗(yàn)室宜建立自己的診斷界值。③正確評(píng)估LH峰值／FSH峰值：LH峰值／FSH峰值>0．6，考慮青春期啟動(dòng)，但應(yīng)注意同時(shí)要滿足LH峰值≥5．0U／L。單純以LH峰值／FSH峰值>0．6作為診斷指標(biāo)，易造成誤診。LH峰值／FSH峰值還有助于快進(jìn)展型與非進(jìn)展型CPP的鑒別(快進(jìn)展型CPP患兒的LH峰值／FSH峰值比值較高)。④在GnRH激發(fā)試驗(yàn)中，F(xiàn)SH的基礎(chǔ)值和峰值對(duì)性早熟診斷無(wú)明顯臨床意義。⑤另外，在判斷結(jié)果時(shí)，尚需結(jié)合患兒性發(fā)育狀態(tài)、性征進(jìn)展情況、身高和骨齡的變化等進(jìn)行綜合分析。對(duì)于部分病程較短的患兒，在乳房開(kāi)始發(fā)育的早期、未出現(xiàn)明顯的生長(zhǎng)加速、骨齡未出現(xiàn)明顯超前時(shí)，GnRH激發(fā)試驗(yàn)可為假陰性。對(duì)此類患兒應(yīng)密切隨訪性征發(fā)育情況、生長(zhǎng)速率、骨齡等，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)進(jìn)行GnRH激發(fā)試驗(yàn)。(3)性激素水平：性激素水平不宜作為CPP的診斷指標(biāo)。雌二醇的水平變異較大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。但當(dāng)雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg／m1)時(shí)，應(yīng)高度警惕卵巢囊腫或腫瘤。二、病因診斷根據(jù)病因CPP又分為：特發(fā)性CPP和繼發(fā)性CPP(繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、繼發(fā)于外周性性早熟)(表1)。臨床診斷明確后，即應(yīng)進(jìn)行cPP的病因診斷，根據(jù)病情進(jìn)行頭顱MRI檢查、腎上腺功能、甲狀腺功能等檢測(cè)，以了解是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他疾病所致。表1 CPP的分類及病因 分類 疾病特發(fā)性CPP繼發(fā)性CPP中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 腫瘤或占位性病變：下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、囊腫、肉芽腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染獲得性損傷：外傷、術(shù)后、放療或化療先天發(fā)育異常：腦積水，視中隔發(fā)育不全等其他疾病 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 McCune-Albright綜合征 家族性男性限性性早熟 先天性甲狀腺功能減低癥1．頭顱影像學(xué)檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)異常：CPP以女孩多見(jiàn)，其中80％－90％為特發(fā)性CPP。但6歲前出現(xiàn)性發(fā)育的CPP女孩中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常比例約為20％，且年齡越小，影像學(xué)異常的可能性越大。男性性早熟雖然發(fā)病率相對(duì)較低，但25％－90％的患兒具有器質(zhì)性原因，約2／3的患兒有神經(jīng)系統(tǒng)異常，50％左右的患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。因此，對(duì)年齡小于6歲的CPP女孩以及所有男性性早熟患兒均應(yīng)常規(guī)行頭顱MRI檢查。6－8歲的CPP女孩是否均需行頭顱MRI檢查尚有爭(zhēng)議，但對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或快速進(jìn)展型的患兒則應(yīng)行頭顱MRI檢查。2．排除其他繼發(fā)性疾?。涸贑PP的診斷過(guò)程中，還應(yīng)注意明確性早熟是否繼發(fā)于下列疾病。(1)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 本病大多為21羥化酶缺乏，是導(dǎo)致男孩外周性性早熟的最常見(jiàn)原因。表現(xiàn)為陰莖增大、增粗，陰囊色素沉著，睪丸容積不大或睪丸容積與陰莖發(fā)育水平不一致。早期身高增長(zhǎng)加速，骨齡提前顯著。血17羥孕酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮水平升高。長(zhǎng)期未經(jīng)診斷治療者可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。(2)McCune-Albright綜合征 又稱多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良，多見(jiàn)于女性，是由于Gs基因缺陷所致。本綜合征以性早熟、皮膚咖啡斑、多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良三聯(lián)征為特點(diǎn)。多數(shù)患兒可僅表現(xiàn)有一種或兩種體征，可伴有垂體、甲狀腺和腎上腺等內(nèi)分泌異常，還可出現(xiàn)卵巢單側(cè)囊腫。但其性發(fā)育過(guò)程與CPP不同，常先有陰道出血發(fā)生；乳頭、乳暈著色深；血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；GnRH激發(fā)試驗(yàn)呈外周性性早熟。隨病程進(jìn)展，部分可轉(zhuǎn)化為CPP。(3)家族性男性限性性早熟(familial malelimited precocious puberty) 本病是由于LH受體激活突變所致，呈家族性。患兒2－3歲時(shí)出現(xiàn)睪丸增大，睪酮水平明顯增高，骨齡明顯增速，但LH對(duì)GnRH刺激無(wú)反應(yīng)。隨病程進(jìn)展可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。(4)原發(fā)性甲狀腺功能減低癥本病繼發(fā)CPP可能和HPGA調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。甲低時(shí)，下丘腦分泌TRH增加，由于分泌TSH的細(xì)胞與分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的細(xì)胞具有同源性，TRH不僅促進(jìn)垂體分泌TSH增多，同時(shí)也促進(jìn)PRL和LH、FSH分泌。也有學(xué)者認(rèn)為FSH和TSH的糖蛋白受體結(jié)構(gòu)相似，甲低時(shí)升高的TSH可產(chǎn)生類FSH樣作用?；純号R床出現(xiàn)性早熟的表現(xiàn)，如女孩出現(xiàn)乳房增大、泌乳和陰道出血等，但不伴有線性生長(zhǎng)加速及骨齡增長(zhǎng)加快。嚴(yán)重而長(zhǎng)期未經(jīng)治療者可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。三、鑒別診斷CPP應(yīng)注意與外周性性早熟及不完全性性早熟相鑒別。女孩CPP特別應(yīng)注意與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育相鑒別。單純?nèi)榉吭绨l(fā)育為女孩不完全性性早熟，好發(fā)于2歲前的女童。除乳房發(fā)育外，不伴有其他性發(fā)育的征象，無(wú)生長(zhǎng)加速和骨骼發(fā)育提前，不伴有陰道出血。血清雌二醇和FSH基礎(chǔ)值常輕度增高。一般認(rèn)為乳房早發(fā)育是一種良性、自限性過(guò)程，但有約15％左右的患兒會(huì)發(fā)展成CPP。故對(duì)單純?nèi)榉吭绨l(fā)育的患兒應(yīng)注意追蹤檢查，常規(guī)隨訪性激素水平、生長(zhǎng)速率、骨齡進(jìn)展等。【CPP的治療】一、病因治療對(duì)繼發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行病因治療。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的CPP可考慮手術(shù)或放療，如鞍區(qū)腫瘤特別是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腫瘤多需手術(shù)；但對(duì)非進(jìn)行性損害的顱內(nèi)腫瘤或先天異常，如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤或蛛網(wǎng)膜囊腫等，則宜謹(jǐn)慎處理。對(duì)繼發(fā)于其他疾病的CPP應(yīng)同時(shí)針對(duì)原發(fā)病治療。二、GnRHa治療特發(fā)性CPP的治療目的是抑制性發(fā)育進(jìn)程，延緩骨骼過(guò)快成熟和改善最終成人身高，避免心理行為問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外普遍采用GnRHa治療CPP，并取得較好臨床效果。1．治療范圍：CPP的治療首先應(yīng)明確治療范圍，并非所有CPP患兒均需要GnRHa治療。GnRHa治療指征：(1)CPP(快進(jìn)展型)：性早熟患兒骨骼成熟和第二性征發(fā)育加速顯著(超過(guò)線性生長(zhǎng)加快程度)；(2)預(yù)測(cè)成人身高受損者：預(yù)測(cè)成人身高<3百分位數(shù)或<遺傳靶身高，骨齡身高<身高的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(一2s)；(3)快進(jìn)展型青春期：在性早熟界定年齡后開(kāi)始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進(jìn)程及骨骼成熟迅速，可影響最終成人身高者；(4)出現(xiàn)與性早熟直接相關(guān)的心理行為問(wèn)題。< span="">慢進(jìn)展型性早熟以及骨齡雖然提前，但生長(zhǎng)速率亦高于正常，預(yù)測(cè)成人身高無(wú)明顯受損的CPP患兒，則不需立即治療，應(yīng)定期復(fù)查身高和骨齡變化，隨時(shí)評(píng)估治療的必要性。在預(yù)期成年身高評(píng)估時(shí)應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)外普遍采用Bayley．Pinneau法進(jìn)行身高預(yù)測(cè)，但資料顯示該方法可能高估了性早熟患兒的預(yù)測(cè)身高。2．GnRHa的藥物種類：GnRHa是將天然GnRH分子中第6個(gè)氨基酸，即甘氨酸置換成D－色氨酸、D－絲氨酸、D－組氨酸或D－亮氨酸而成的長(zhǎng)效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和組氨瑞林(Histrelin)等幾種藥物，其藥效是天然GnRH的15—200倍。制劑有3．75 mg的緩釋劑(每4周肌肉注射或皮下注射)、11．25 mg的長(zhǎng)效緩釋劑(每3個(gè)月注射1次)等。國(guó)內(nèi)以3．75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制劑最為常用。GnRHa的作用機(jī)制是與垂體前葉促性腺細(xì)胞的GnRH受體結(jié)合，開(kāi)始可短暫促進(jìn)LH、FSH一過(guò)性釋放增多(“點(diǎn)火效應(yīng)”)，繼而使垂體靶細(xì)胞相應(yīng)受體發(fā)生下降調(diào)節(jié)，抑制垂體．性腺軸，使LH、FSH和性腺激素分泌減少，從而控制性發(fā)育進(jìn)程，延遲骨骼成熟。3．GnRHa治療方案：關(guān)于GnRHa的用藥劑量及用藥方案，目前國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)推薦緩釋劑首劑3．75 mg，此后劑量為80－100ug／(kg·4周)，或采用通常劑量3．75 mg，每4周注射1次?？筛鶕?jù)性腺軸功能抑制情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。不同藥物制劑選擇劑量有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道曲普瑞林的給藥劑量為60－160ug／(kg·4周)；亮丙瑞林的治療劑量為30－180ug／(kg·4周)，甚至可達(dá)350ug／(kg·4周)。應(yīng)用GnRHa治療CPP患兒強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。應(yīng)采用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的CPP適應(yīng)證藥物，并根據(jù)藥物的種類、劑型和注射方式等采用個(gè)體化治療方案?？砂凑债?dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)選用制劑。GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患兒的HPGA功能。個(gè)別控制不良的患兒可能需要縮短用藥間期或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量，但宜謹(jǐn)慎，并注意進(jìn)一步評(píng)估診斷及病情。4．治療監(jiān)測(cè)：GnRHa治療過(guò)程中，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)性發(fā)育情況、生長(zhǎng)速率、身高標(biāo)準(zhǔn)差積分(HtSDS)、激素水平等；每半年監(jiān)測(cè)1次骨齡。治療過(guò)程中可監(jiān)測(cè)任意或激發(fā)后的促性腺激素和性激素水平，以評(píng)估性腺軸抑制情況，但監(jiān)測(cè)方法目前尚未形成共識(shí)。診斷明確而暫不需特殊治療的CPP患兒仍應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速率、骨齡等變化并進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可考慮GnRHa治療。治療有效的指標(biāo)：生長(zhǎng)速率正?；蛳陆?；乳腺組織回縮或未繼續(xù)增大；男孩睪丸容積減小或未繼續(xù)增大；骨齡進(jìn)展延緩；HPGA處于受抑制狀態(tài)。治療過(guò)程中若出現(xiàn)以下幾種情況，則應(yīng)注意認(rèn)真評(píng)估診斷，排除其他疾病。(1)在GnRHa治療過(guò)程中出現(xiàn)陰道出血。部分CPP患兒第一次GnRHa注射后可出現(xiàn)陰道出血，與GnRHa的“點(diǎn)火效應(yīng)”有關(guān)。治療后期的陰道出血可能與HPGA功能抑制不良有關(guān)，但同時(shí)應(yīng)重新評(píng)估診斷是否正確，注意排除腫瘤等疾??；(2)生長(zhǎng)速率顯著下降(≤2SDS)；(3)骨齡進(jìn)展迅速。另外，陰毛出現(xiàn)或進(jìn)展通常代表腎上腺功能初現(xiàn)，并不一定意味治療失敗。GnRHa治療對(duì)HPGA的抑制作用已獲得公認(rèn)，但關(guān)于GnRHa治療改善CPP終身高及身高獲益的報(bào)道不一。國(guó)外研究顯示6歲以前開(kāi)始以GnRHa治療的性早熟女孩身高獲益較多。但也有長(zhǎng)期隨訪至終身高的研究發(fā)現(xiàn)，終身高或治療后身高的獲益與年齡無(wú)明顯相關(guān)性。在GnRHa治療過(guò)程中，治療半年后特別是治療1年后患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)速率下降，部分患兒甚至出現(xiàn)明顯生長(zhǎng)減速。生長(zhǎng)減速的具體機(jī)制不明，可能是GnRHa干擾和抑制了相關(guān)的生長(zhǎng)調(diào)控層面，包括生長(zhǎng)激素一胰島素樣生長(zhǎng)因子1(GH／IGFl)軸的改變；過(guò)早暴露于雌激素而致生長(zhǎng)板局部的改變：GnRHa對(duì)生長(zhǎng)因子受體(growth factor receptor)通路的影響等。因尚缺乏大樣本長(zhǎng)期對(duì)照臨床研究資料，目前不建議常規(guī)聯(lián)用基因重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)治療。對(duì)預(yù)測(cè)成人身高嚴(yán)重受損者可考慮應(yīng)用rhGH，但需密切監(jiān)測(cè)。5．GnRHa停藥時(shí)機(jī)：取決于治療目的。以改善成年身高為目的者治療一般宜持續(xù)2年以上；骨齡12－13歲(女孩12歲，男孩13歲)。停藥可酌情考慮患兒及其家長(zhǎng)的愿望，醫(yī)生需進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估。但缺乏相應(yīng)固定的停藥指標(biāo)，如骨齡、年齡、生長(zhǎng)速率、治療療程、身高、遺傳靶身高等。骨齡并非合適的單一停藥指標(biāo)，骨齡12歲可出現(xiàn)在不同年齡的CPP患兒中，以骨齡評(píng)價(jià)治療后身高的獲益也并不可靠。GnRHa的治療方案宜個(gè)體化，停藥應(yīng)考慮到身高的滿意度、依從性、生活質(zhì)量以及性發(fā)育與同齡人同期發(fā)育的需求。6．安全性監(jiān)測(cè)：GnRHa治療過(guò)程中偶爾出現(xiàn)皮疹、潮紅、頭痛，但通常短暫輕微，不影響治療。10％－15％的患兒可出現(xiàn)局部反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)非常罕見(jiàn)。部分患兒首次應(yīng)用GnRHa治療3－7 d后可出現(xiàn)少量陰道出血，與GnRHa的“點(diǎn)火效應(yīng)”導(dǎo)致短暫雌激素水平增高、濾泡生長(zhǎng)、囊泡形成有關(guān)。長(zhǎng)期治療安全性良好。(1)生殖系統(tǒng)功能 文獻(xiàn)報(bào)道GnRHa治療不影響卵巢功能及生殖功能。停藥后HPGA功能迅速恢復(fù)，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宮、卵巢恢復(fù)發(fā)育。停藥后2－61個(gè)月(平均12－16個(gè)月)可出現(xiàn)月經(jīng)初潮，且60％－90％的患者出現(xiàn)規(guī)律的月經(jīng)周期，與正常女孩無(wú)顯著差異，未見(jiàn)有不育的報(bào)道。最新大樣本橫向研究顯示，GnRHa治療的CPP患者成年后生育情況與正常對(duì)照組相似，自然受孕情況與正常相近。而未經(jīng)治療的CPP患者成年期更易發(fā)生生育問(wèn)題，需要促排卵或應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的比例明顯高于正常對(duì)照組以及經(jīng)GnRHa治療的CPP患者。(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 已有資料顯示，女孩早發(fā)育或性早熟與超重、肥胖相關(guān)。部分CPP女孩在診斷及治療之初，BMI即高于正常平均值，長(zhǎng)期GnRHa治療不會(huì)加重肥胖趨勢(shì)，BMI的SDS或百分位數(shù)無(wú)明顯變化。與正常女孩相比，明顯超重的CPP女孩，發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，但并非GnRHa治療所致。早發(fā)育特別是12歲前出現(xiàn)初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS) 關(guān)于CPP女孩GnRHa治療后高雄激素及PCOS的發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道不一。有研究顯示GnRHa治療可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的發(fā)生率。但也有研究認(rèn)為CPP治療后高雄激素的表現(xiàn)雖高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嬰兒期體重快速增加與初潮年齡早及卵巢高雄激素有關(guān)。而最新大樣本橫向研究顯示CPP患者的高雄激素狀態(tài)與是否經(jīng)過(guò)GnRHa治療無(wú)關(guān)，未經(jīng)治療的CPP患者成年后更易出現(xiàn)高雄激素引起的癥狀，如痤瘡、多毛，伴有不規(guī)則月經(jīng)等。對(duì)性早熟女孩的盆腔B超研究發(fā)現(xiàn)，CPP女孩在診斷時(shí)，其子宮、卵巢通常增大；在開(kāi)始治療3個(gè)月后，子宮、卵巢的容積可降至正常范圍；停止治療后，子宮卵巢的容積仍在正常范圍，且未發(fā)現(xiàn)多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治療后隨訪平均12年的研究發(fā)現(xiàn)，與健康女性相比，CPP治療后女孩PCOS的發(fā)生率未見(jiàn)增加。在一般人群中，PCOS的發(fā)生率為5％－10％，而CPP女孩中PCOS的發(fā)生率為0－12％。研究認(rèn)為。腎上腺功能早現(xiàn)和兒童期胰島素抵抗是PCOS潛在的風(fēng)險(xiǎn)因子，當(dāng)這些風(fēng)險(xiǎn)因子與CPP同時(shí)存在時(shí)，是否最終會(huì)增加PCOS的風(fēng)險(xiǎn)并不確定。也有認(rèn)為性早熟是部分PCOS患者的首發(fā)表現(xiàn)。(4)骨密度(bone mineral density，BMD) CPP患兒在診斷時(shí)其BMD的值常有增加。在GnRHa治療期間，由于卵巢功能受抑制導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的獲得受限，但BMD值沒(méi)有變化或輕微降低，且治療停止后，骨礦物質(zhì)含量很快恢復(fù)。(5)脂代謝 有文獻(xiàn)顯示CPP女孩診斷時(shí)即存在空腹胰島素、甘油三酯、低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，而胰島素敏感性、高密度脂蛋白／總膽固醇水平下降。而且性發(fā)育開(kāi)始的年齡越早，上述脂代謝的異常越明顯。治療過(guò)程中，部分患者脂代謝的異?？赡芨用黠@，但也有文獻(xiàn)顯示上述改變可能與肥胖本身相關(guān)。(6)社會(huì)心理影響 流行病學(xué)研究表明早發(fā)育更易引起功能性表現(xiàn)(如胃痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛等)、抑郁癥狀、性接觸等心理行為問(wèn)題。女孩易出現(xiàn)酗酒、超重、性行為等。男孩則更易出現(xiàn)吸毒等冒險(xiǎn)或犯罪行為。但性早熟患兒應(yīng)用GnRHa治療對(duì)社會(huì)心理行為的影響并不確定。7．非CPP領(lǐng)域的GnRHa應(yīng)用以下情況不推薦常規(guī)應(yīng)用GnRHa。(1)惡性腫瘤化療的遠(yuǎn)期影響可致不育。但不建議兒童化療過(guò)程中應(yīng)用GnRHa保護(hù)性腺功能。(2)單獨(dú)應(yīng)用GnRHa對(duì)正常年齡開(kāi)始性發(fā)育的特發(fā)性矮身材和小于胎齡兒改善最終成人身高的作用有限，不建議應(yīng)用。(3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥預(yù)測(cè)身高嚴(yán)重受損時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用GnRHa或聯(lián)合rhGH治療的療效，尚需進(jìn)一步大樣本研究。三、GnRH拮抗劑(GnRH antagonists)GnRH拮抗劑直接作用于垂體的GnRH受體，因不具有“點(diǎn)火效應(yīng)”，且停藥后對(duì)性腺軸的抑制作用可很快恢復(fù)，應(yīng)具有較好的前景。目前仍在開(kāi)發(fā)研究中。總之，CPP的診斷宜根據(jù)患兒的起病年齡、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等按照臨床診斷、病因診斷、鑒別診斷的步驟進(jìn)行，其中病因診斷尤為重要。CPP的治療首先為病因治療，同時(shí)應(yīng)明確并非所有CPP患兒均需要GnRHa治療。GnRHa治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，采用個(gè)體化治療方案，并在治療過(guò)程中密切關(guān)注性發(fā)育進(jìn)程、生長(zhǎng)情況及安全性監(jiān)測(cè)，確保用藥的有效性與安全性。(梁雁 杜敏聯(lián) 羅小平 執(zhí)筆)

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重危害了廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量。 PCOS確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、心理因素等密切相關(guān)。目前認(rèn)為，對(duì)PCOS的診斷應(yīng)從青春期開(kāi)始。關(guān)于青春期PCOS發(fā)病率的研究甚少，根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%~9.13%，國(guó)內(nèi)約為5.74%。 由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，目前國(guó)際上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）標(biāo)準(zhǔn)、歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（European Society of HumanReproduction& Embryology，ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）制定的鹿特丹（Rotterdam）標(biāo)準(zhǔn)、高雄激素學(xué)會(huì)（Androgen ExcessSociety，AES）的標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)PCOS診療專家共識(shí)及美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists，AACE）的診治指南。而對(duì)于青春期女性的PCOS，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且治療方案的選擇也不盡相同。 為使國(guó)內(nèi)各級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識(shí)，并與國(guó)際接軌，國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國(guó)外相關(guān)共識(shí)及指南后，結(jié)合我國(guó)的具體情況，編寫了“青春期PCOS的診治共識(shí)”，以改變臨床醫(yī)生對(duì)PCOS的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，達(dá)到規(guī)范診斷和治療青春期PCOS患者的目的，使早期階段的患者得到充分重視和必要干預(yù)，延緩或阻止PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又避免過(guò)度診斷和治療，這對(duì)于提高患者一生的生活質(zhì)量、減少相關(guān)慢性疾病的發(fā)生具有重大意義。 青春期PCOS的診斷 目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的青春期PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 一、青春期PCOS主要臨床特征 1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。約85%女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無(wú)排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵，持續(xù)無(wú)排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者應(yīng)高度警惕PCOS的發(fā)生。青春期月經(jīng)稀發(fā)同時(shí)伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點(diǎn)之一。 2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開(kāi)始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國(guó)內(nèi)研究顯示，初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評(píng)分（F-G評(píng)分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI）都明顯有別于同齡青春期對(duì)照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測(cè)定[5]。對(duì)于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過(guò)性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關(guān)系較密切，但目前中國(guó)大陸缺乏對(duì)青春期女性的體毛評(píng)價(jià)的研究。 3.超聲下卵巢的形態(tài)特征：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO）區(qū)別在于：前者卵泡數(shù)量6~10個(gè)，直徑4~10 mm，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較?。磺啻浩赑COS患者超聲下可見(jiàn)卵巢多個(gè)卵泡，間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大（>10 cm3）。經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測(cè)卵巢對(duì)于青春期PCOS具有很好的診斷價(jià)值。 二、青春期PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合ESHRE-ASRM共識(shí)、AES發(fā)布的PCOS診療指南、2006年SultanC & Paris F青春期PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，專家組推薦： 對(duì)于青春期PCOS的診斷必須同時(shí)符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中的全部3個(gè)指標(biāo)，包括高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大（>10 cm3）；同時(shí)應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匮Y、卵巢早衰或下丘腦-垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常）。 對(duì)于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不同的。應(yīng)注意高風(fēng)險(xiǎn)人群（例如肥胖、多毛癥、月經(jīng)不調(diào)），但是醫(yī)生也應(yīng)防止青春期PCOS的過(guò)度診斷；即使暫時(shí)不符合青春期PCOS診斷，但對(duì)相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)BMI ≥25 kg/m2）、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)予以治療。 值得提出的是，針對(duì)青春期PCOS的起病特點(diǎn)，初潮2~3年后青春期月經(jīng)不規(guī)律的青少年如有以下高危因素，應(yīng)進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查：①家族史：PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖；②青春期前肥胖；③胎兒時(shí)生長(zhǎng)受限、出生后快速生長(zhǎng)或過(guò)高出生體質(zhì)量；④腎上腺皮質(zhì)機(jī)能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑤月經(jīng)初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持續(xù)無(wú)排卵；⑧高雄激素血癥；⑨代謝綜合征（MS）；⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷、因患糖原積累性疾病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病者。 篩查內(nèi)容包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過(guò)多臨床表現(xiàn)（中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡）；②是否有排卵障礙（初潮后2年及以上，月經(jīng)周期持續(xù)短于21 d或超過(guò)45 d；③15歲或乳房發(fā)育后2~3年是否仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。 青春期PCOS的治療 主要根據(jù)患者的主訴、需求及代謝變化采取規(guī)范化和個(gè)體化的對(duì)癥治療，并積極預(yù)防遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)需考慮其年齡、生理特征以及青春期少女的社會(huì)心理因素，但不常規(guī)促排卵治療。 一、調(diào)整生活方式 此為一線治療方法，尤其對(duì)于超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的青春期PCOS患者。調(diào)整生活方式，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、行為訓(xùn)練和減重。 雄激素過(guò)多導(dǎo)致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過(guò)多的胰島素分泌進(jìn)一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。因此，改善腹型肥胖和減少多余體量可能會(huì)控制這種惡性循環(huán)，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時(shí)也能減少雄激素的過(guò)多分泌。 但減輕體重不宜過(guò)快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響青春期正常生長(zhǎng)發(fā)育為原則。 二、調(diào)整月經(jīng)周期 月經(jīng)稀發(fā)在青春期PCOS患者中最常見(jiàn)，需要長(zhǎng)期治療以調(diào)整月經(jīng)周期并預(yù)防子宮內(nèi)膜病變。 1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導(dǎo)致孕激素缺乏或不足，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，應(yīng)周期性使用孕激素對(duì)抗雌激素作用。該治療方案的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦-垂體，但不能降低血雄激素水平、無(wú)治療多毛及痤瘡的作用。 此方法適用于無(wú)高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無(wú)胰島素抵抗者。用藥時(shí)間一般為每周期10~14 d。具體藥物有地屈孕酮（10~20 mg/d，10~14 d/月）、微?；S體酮（100~200 mg/d，10~14 d/月）、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d，10~14 d/月）、肌注黃體酮（20 mg/d，3~5d/月）。推薦首選口服制劑。 2.短效口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC）：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)及有高雄激素血癥的PCOS患者。常用藥物為達(dá)英-35，從月經(jīng)第3~5天開(kāi)始服用，每日一片，連續(xù)應(yīng)用21 d為一周期。3~6個(gè)周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥。 青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應(yīng)用COC之前需對(duì)糖脂代謝進(jìn)行評(píng)估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長(zhǎng)期服用COC可加重糖耐量受損程度，應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。同時(shí)注意COC的禁忌證。 3.雌/孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴(yán)重，使子宮內(nèi)膜對(duì)單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)。該類患者常需要采取雌/孕激素序貫治療。可口服雌二醇2 mg/d，21~28 d/月，后10~14d加用孕激素。 三、高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療 抗雄激素治療一般需要3~6月，治療多毛癥至少在6個(gè)月以上有效。 1.短效口服避孕藥：低劑量COC可通過(guò)多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。首先，COC通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；其次，COC還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；第三，COC增加血漿性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG） 水平，因而降低血中游離雄激素水平；最后，COC可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。 建議COC作為青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。對(duì)于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥Tanner IV 級(jí)），亦可選用COC治療。具體藥物用法請(qǐng)參照相關(guān)內(nèi)容。 2.螺內(nèi)酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用于COC治療無(wú)效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日劑量50~200 mg，推薦劑量為100 mg/d，至少使用6月見(jiàn)效。 螺內(nèi)酯是一種安全的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時(shí)，會(huì)發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、頭痛或多尿癥等，也可導(dǎo)致高鉀血癥，需定期復(fù)