骨科

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。1自然病程大部分證據(jù)表明突出的椎間盤隨時間推移通常會出現(xiàn)不同程度的萎縮，患 者臨床功能得到改善，但多見于非包容性椎間盤突出；也有相關(guān)證據(jù)表明腰椎間盤突出癥狀的改善 與突出椎間盤的體積、椎間盤退變的變化無關(guān)， 其具體機制尚不明確（2級推薦）2診斷椎間盤突出癥常見的癥狀有：1.放射性神經(jīng)根性痛；（1級推薦） 2.受累神經(jīng)根支配的肌肉無力和（或）神經(jīng)支配區(qū)感覺異常；（1級推薦） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動受限或代償性側(cè)凸；（1級推薦） 4.兒童及青少年腰椎間盤突出癥患者常表現(xiàn)為腘繩肌緊張（3級推薦）；5.馬尾綜合征（1級推薦）。體征：1.受累神經(jīng)根支配的運動和（或）感覺障礙，腱反射減弱（1級推薦）；2.神經(jīng)牽拉試驗陽性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗、對側(cè)直腿抬高試驗、Lasègue征和對側(cè)Lasègue征（1級推薦）；3.腰椎局部壓痛，腰部活動受限，椎旁肌緊張或痙攣（1級推薦）；4.馬尾綜合征可出現(xiàn)會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛（1級推薦）。X線無直接診斷意義，不能作為診斷腰椎間盤突出癥的方法（3級推薦）。CT 較 X 線片可以更好地觀察骨性結(jié)構(gòu)，但對神經(jīng)、椎間盤等軟組織的分辨率較差，較難分辨椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系（1級推薦）。MRI 為腰椎間盤突出癥首選的影像學檢查手段。（1級推薦）區(qū)域定位可反映不同病理類型、不同嚴重程度的椎間盤突出的精確定位診斷，為治療方法的選擇和手術(shù)的實施提供參考（2級推薦）。對體內(nèi)有特殊金屬內(nèi)植物（如心臟起搏器）無法行 MR 檢查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影間接觀察神經(jīng)受壓。脊髓造影、CT脊髓造影對有腰椎手術(shù)史的患者更有優(yōu)勢。在診斷腰椎椎間盤源性腰痛、癥狀體征與影像學不符合的病例以及腰椎間盤突出癥再手術(shù)的術(shù)前計劃制定時，可行椎間盤造影、CT椎間盤造影輔助診斷和手術(shù)策略制訂（2級推薦）。選擇性神經(jīng)根造影、神經(jīng)根阻滯可用于診斷及治療的目的。（2級推薦）神經(jīng)電生理檢查時腰椎間盤突出癥的診斷具有實用價值，可以在影像學證據(jù)的基礎(chǔ)上進一步證實神經(jīng)根損害的存在。（2級推薦）3診斷標準患者具有腰椎間盤突出癥相應的病史、癥狀、體征及影像學表現(xiàn)，且影 像學與神經(jīng)定位相符，可診斷為腰椎間盤突出癥（1級推薦）。41保守治療腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療癥狀均能得到改善（1級推薦）。對無顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時間為6~12周。（1級推薦）疼痛嚴重需臥床休息的患者，應盡量縮短臥床時 間，且在癥狀緩解后鼓勵其盡早恢復適度的正?；顒?，同時需注意日?；顒幼藙荩苊馀まD(zhuǎn)、屈曲及過量負重（1級推薦）。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對坐骨神經(jīng)痛的改善效果并不明確。（2級推薦）阿片類止痛藥：在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀改善和功能恢復方面，阿片類藥物的效果仍不明確。（2級推薦）糖皮質(zhì)激素：全身應用可短期緩解疼痛，不推薦長期使用。（2級推薦）肌肉松弛劑：可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。（2級推薦）抗抑郁藥對慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)。痛有一定療效。（2級推薦）目前尚沒有足夠的證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對腰椎間盤突出癥患者的療效。（2級推薦）運動療法可在短期內(nèi)緩解坐骨神經(jīng)痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益（2級推薦）。硬膜外類固醇激素注射可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。（2級推薦）牽引治療應在康復科專業(yè)醫(yī)生的指導下進行，避免大重量、長時間牽引（2級推薦）。手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。（2級推薦）熱敷、針灸、按摩、中藥等對緩解腰椎間盤突出 癥的癥狀均有一定的效果。（2級推薦）5手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀，但手術(shù)不能改善患者恢復工作的比例（1級推薦）。手術(shù)適應證包括：①腰椎間盤突出癥病史超過 6~12周，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；或保守治療過程中 癥狀加重或反復發(fā)作；②腰椎間盤突出癥疼痛劇 烈，或患者處于強迫體位，影響工作或生活；③腰椎 間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀（1級推薦）。后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)應遵循椎板有限切除的原則， 盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率 90%左右，長期隨訪（＞10 年）的優(yōu)良率為 60%~80%（1級推薦）。對椎間盤突出復發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇（3級推薦）。經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)對椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需 嚴格掌握手術(shù)適應證（2級推薦）。顯微腰椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式（1級推薦）。顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)安全性和有效性與開放手術(shù)相當，在住院天數(shù)、出血量、早期恢復工作等方面優(yōu)于開放手術(shù)，可作為開放手術(shù)的替代方案（1級推薦）。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，與開放手術(shù)、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復更快（1級推薦）。腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方案，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)：腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；復發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況（2級推薦）。腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤 源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。（3級推薦）6手術(shù)療效評估常用的手術(shù)療效評價指標包括VAS評分、 ODI指數(shù)及SF36等（2級推薦）。7手術(shù)療效的影響因素吸煙、高齡、肥胖、糖尿病、抑郁癥、術(shù)前肌力減退甚至完全性神經(jīng)功能損傷、術(shù)前病程大于3~6個月、合并下肢骨關(guān)節(jié)病等是腰椎間盤突出癥手術(shù)預 后不良的影響因素（2級推薦）。8推薦級別1級：①差異有統(tǒng)計學意義的高質(zhì)量隨機對照研究，或雖然差異無統(tǒng)計學意義但可信區(qū)間很窄的 高質(zhì)量隨機對照研究；②高質(zhì)量隨機對照研究的系統(tǒng)綜述（前提是納入的研究結(jié)果具有同質(zhì)性）。2級：①質(zhì)量稍差的隨機對照研究（如隨訪率< 80%、非盲法對照、隨機化分組不合適）；②前瞻性非隨機對照研究；③研究結(jié)果不同質(zhì)的 1 級研究或 2 級研究的系統(tǒng)綜述；④回顧性隊列研究；⑤病例對照研究；⑥2級研究的系統(tǒng)綜述。3級：①系列病例報告；②臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。下載PDF原文：www.mdtserver.com/guide.htm

臀上皮神經(jīng)卡壓臀上皮神經(jīng)在髂嵴上方穿腰背筋膜，在髂嵴處穿過附著于髂嵴的腱性纖維束及臀筋膜。臀上皮神經(jīng)穿經(jīng)的深筋膜處常常是由骶髂筋膜形成的卵圓形孔，該孔纖維薄弱，腰臀部肌肉強力收縮可將深筋膜深層的脂肪組織從該孔擠向淺層形成疝，該疝可能回復亦可嵌頓，引起腰臀部疼痛。【診斷】（1） 多數(shù)患者有外傷史，反復腰部疼痛史。（2） 一側(cè)腰骶部疼痛，呈刺痛、酸痛，嚴重時可呈撕裂樣疼痛。腰不能挺直。有時行走亦因疼痛而困難。疼痛可向大腿外側(cè)放射。少數(shù)患者可能雙側(cè)都有疼痛和壓痛。很可能是雙側(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓。（3） 髂棘下方可捫及一明顯壓痛點，仔細檢查可發(fā)現(xiàn)痛點深層有一壓痛明顯的結(jié)節(jié)。（4） 直腿高舉試驗（-），屈膝屈髖試驗（+）?！局委煛? 局部封閉于壓痛最嚴重點即可捫及有壓痛明顯的結(jié)節(jié)處穿刺進針注入藥物。常用復方倍他米松7mg／ml+0.5％布比卡因4ml+糜蛋白酶4000～8000u的混合液。常常一次就可見到明顯的效果。必要時2～3周再作1次局部封閉。2 藥物治療封閉后可立即給適當?shù)闹雇此?。如塞來昔布（西樂葆）、雙氯芬酸（扶他林）等。3 手術(shù)治療少數(shù)患者非手術(shù)治療無效可手術(shù)治療，僅需切除從臀筋膜裂孔突出的脂肪球即可。脂肪球中可見到一根小的皮神經(jīng)，該神經(jīng)與脂肪球一起從臀筋膜裂孔突出。（二） 臀中皮神經(jīng)卡壓【診斷】（1） 誘因不明顯、起病緩慢，反復發(fā)作。（2） 臀內(nèi)側(cè)部及骶部酸痛、脹痛不適，疼痛定位亦不明顯，無功能障礙。（3） 于骶骨棘突旁有壓痛?！局委煛? 物理治療早期僅需作物理治療，如紅外線、激光照射、熱敷等。2 封閉治療反復發(fā)作的患者可采用局部封閉治療，如局部捫及痛性結(jié)節(jié)，可對準結(jié)節(jié)封閉，如存在多個結(jié)節(jié)，可逐一封閉。如用復方倍他米松可每月封閉1次，共3次左右。3 藥物治療疼痛較重者可輔以鎮(zhèn)痛藥。（三） 臀下皮神經(jīng)卡壓【診斷】（1） 可能有外傷史，跌倒臀部著地，亦可見于長期臥床的老年患者。（2） 骶尾脹痛、鈍痛、呈持續(xù)性，少數(shù)患者疼痛可向坐骨結(jié)節(jié)和會陰部放射。（3） 在尾骨兩側(cè)有壓痛，有時可捫及結(jié)節(jié)樣或條束樣痛性腫塊?！局委煛? 物理治療早期僅需作物理治療，如紅外線、激光照射、坐浴熱敷。2 封閉治療反復發(fā)作的患者可采用局部封閉治療，如局部捫及痛性結(jié)節(jié)，可對準痛性結(jié)節(jié)封閉，如用復方倍他米松可每月封閉1次，共3次左右。3 藥物治療疼痛較重者可輔以鎮(zhèn)痛藥。

胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征（TOS）是臂叢神經(jīng)在頸部受到卡壓而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀的常見疾病，中青年女性多見，以頸肩疼痛、手麻、手部肌肉萎縮為主要表現(xiàn)。該病常常被誤診為頸部軟組織勞損、頸椎病，應注意鑒別。該病十分常見，又十分容易誤診或漏診，主要原因是很多臨床醫(yī)師對胸廓出口綜合征不太了解或?qū)υ摬]有認識，在鑒別診斷的思維判斷中沒有這個疾病。大多數(shù)胸廓出口綜合征是由于前、中、小斜角肌對臂叢神經(jīng)的鉗夾和頂壓造成，骨性異常較少見。該病可分為上干受壓型、下干受壓型、全臂叢受壓型，以及分支受壓型如肩胛背神經(jīng)卡壓等等。此外，還有交感神經(jīng)受壓型及血管受壓型胸廓出口綜合征。胸廓出口綜合征的非手術(shù)治療是有很好效果的，如無肌肉萎縮、無骨性異常或無明顯的電生理檢查異常的患者，均應先行非手術(shù)治療。局部封閉、鎮(zhèn)痛及肌松藥物均有一定效果，神經(jīng)營養(yǎng)藥物有減輕癥狀的作用。對夜晚睡覺有頸肩部不適、肢體麻痛的患者，作者推薦一種簡單有效的方法，即睡覺時戴一寬厚的海綿制作的頸圍，可明顯減輕不適的癥狀。（一） 上干型胸廓出口綜合征（C5、C6神經(jīng)根卡壓）【診斷】（1） 該病主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部牽涉，患肢上舉無力，患者睡覺時患肢怎么放也不舒服，可伴有頭暈、耳鳴等癥。（2） 在胸鎖乳突肌后緣和頸外靜脈交叉點稍上下處常常有一明顯壓痛點。（3） 三角肌區(qū)及上臂外側(cè)感覺減退，頸外側(cè)亦常有感覺減退。（4） 三角肌、岡上、下肌及肱二頭肌可能存在萎縮，肩外展、屈肘肌力下降。（5） 腱反射正常亦可稍活躍，Hoffmanm常（-）。（6） 肌電圖檢查： 三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌可能有纖顫電位。（7） 頸椎X線正側(cè)位片可正常，或可見第七頸椎橫突過長或頸肋；頸椎MRI可表現(xiàn)正常亦可能見到有椎間盤膨隆。（8） 診斷性治療： 頸部痛點封閉： 用復方倍他米松1ml+0.75%羅哌卡因1.5ml+生理鹽水2ml混合液作頸部痛點封閉。對準痛點相應的橫突進針，抵達骨性組織（橫突后結(jié)節(jié)）后回抽無血，再緩緩推入藥物。1～2min后患者上肢感覺會有顯著好轉(zhuǎn)，肩肘肌力明顯增加，可能和對側(cè)比較無明顯差異，甚至比對側(cè)更大。這樣的頸部封閉結(jié)果常常提示上干型胸廓出口綜合征可能性更大。如果是頸椎病，頸部封閉后不可能有肩部肌力恢復。因此頸部痛點封閉可以診斷性治療上干型胸廓出口綜合征。（二） 下干型胸廓出口綜合征（C8、T1神經(jīng)根卡壓）典型胸廓出口綜合征，是多見的胸廓出口綜合征?！驹\斷】（1） 常見于中年婦女，男女之比為1∶3，20～40歲占80%以上。（2） 患側(cè)上肢酸痛、不適、無力、怕冷、手部麻木。（3） 體檢時可發(fā)現(xiàn)患肢肌力稍差，手尺側(cè)，特別是前臂內(nèi)側(cè)針刺痛覺明顯改變，嚴重時還可能存在大小魚際肌萎縮，手內(nèi)在肌萎縮。（4） 特殊檢查： 肩外展試驗（Wright test）、斜角肌擠壓試驗（Adson test）、鎖骨上叩擊試驗（Moslege test）、鎖骨上壓迫試驗、上臂缺血試驗（Roos test）、肋鎖擠壓試驗（Eden test）。其中Wright test假陽性率較高，正常人群中陽性率可達80％；而Adson test陽性率太低，TOS患者中陽性率僅占14％左右。所以，一旦 Adson test 陽性，一般能夠確診。（5） 電生理檢查： 電生理檢查在胸廓出口綜合征的早期無特殊價值，可能會出現(xiàn)F波延長，晚期以尺神經(jīng)運動傳導速度在鎖骨部減慢有較大的診斷價值。圖2225下干型胸廓出口綜合征封閉治療前后（三） 全臂叢神經(jīng)根卡壓型胸廓出口綜合征【診斷】整個臂叢神經(jīng)受壓，以至肩、肘、腕、手的肌力均有下降，整個上肢的針刺痛覺減退。在臨床癥狀上出現(xiàn)了上干和下干同時受壓的癥狀，甚至還出現(xiàn)C4、C3、C2，甚至C1亦受壓的臨床表現(xiàn)?！局委煛可细尚?、下干型及全臂叢神經(jīng)根卡壓型胸廓出口綜合征的治療差不多。1 頸部局部封閉在頸部壓痛最明顯處局部封閉，用復方倍他米松 1ml+0.75％羅哌卡因1.5ml+糜蛋白酶4000u+生理鹽水2ml，每3～4周封閉1次，連續(xù)局封2～3次，如用曲安奈德，則每周注射1次；連續(xù)3～4次，亦可加用糜蛋白酶。2 頸椎牽引和頸圍常常有很好的療效。戴頸圍治療胸廓出口綜合征的正確方法是用2～3cm厚的海綿制成的頸圍，于夜晚睡覺時圍在頸部，日間工作去除。無需整天都戴著。3 藥物治療① 肌松藥物： 乙哌立松（妙納）50mg， 3次／d。② 止痛藥物： 塞來昔布（西樂葆）0.2～0.41次／d，疼痛影響睡眠時應用鹽酸曲馬朵緩釋片（奇曼?。?0mg每12h 1次。③ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物： VitB1、VitB6、地巴唑、甲鈷胺（彌可保）等等。4 手術(shù)治療非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療。