呼吸科

近年來門診上出現(xiàn)一大批來看肺部小結(jié)節(jié)的病人。他們或憂心忡忡、面色凝重，或心急如焚、忐忑不安，多數(shù)是查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，或者因?yàn)樾貝?、咳嗽、胸痛行胸部CT檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)，本來沒有什么大毛病，但是CT結(jié)果出來后，生活就開始了無限的糾結(jié)?，F(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)信息查詢方便，隨手就能百度查詢，根據(jù)報(bào)告中的“小結(jié)節(jié)”、“磨玻璃密度影”、“癌變”等字眼對(duì)號(hào)入座，靠上哪句話就老是琢磨哪句話，寢食難安。1.何為肺部小結(jié)節(jié)？肺部結(jié)節(jié)即影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。2.肺部小結(jié)節(jié)如此普遍的原因。這種肺部小結(jié)節(jié)的增多，其實(shí)是與CT檢查的普及應(yīng)用有關(guān)。以前查體很少應(yīng)用CT，肺上原先就有這種小結(jié)節(jié)可能也不知道。有了CT檢查的普及，就有了越來越多的結(jié)節(jié)出現(xiàn)。但是這種查體發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)是良性的。3.肺部小結(jié)節(jié)如何管理2018年版的《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》中指出：5mm以下的結(jié)節(jié)是不需要去大醫(yī)院看的，在基層醫(yī)院管理就可以了，所以沒必要焦慮糾結(jié)；5-10mm的可以去有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就診；大于10mm的，才有必要重視，可以請(qǐng)胸外科會(huì)診，有沒有手術(shù)的必要。既不能對(duì)肺微小結(jié)節(jié)耽誤最佳治療窗；也不能在沒有明確診斷的前提下，對(duì)肺微小結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要的手術(shù)，令患者白挨一刀，走冤枉路。4.肺部小結(jié)節(jié)的分類按數(shù)量分類：?jiǎn)蝹€(gè)病灶定義為孤立性，2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。以結(jié)節(jié)直徑分類：肺結(jié)節(jié)中直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10 mm者定義為小結(jié)節(jié)，10~30 mm者定義為肺結(jié)節(jié)。以密度分類：可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。5.肺部小結(jié)節(jié)的高危人群那么哪些人屬于高危人群呢？需要高度篩查呢？鑒于我國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例高、大氣污染及發(fā)病年輕化現(xiàn)狀，高危人群可定義為年齡≥40歲且有以下因素者：吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時(shí)間<15年；環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；病史：慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往史：罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。6.肺部小結(jié)節(jié)的篩查手段1.）臨床信息患者的一般臨床信息，如：年齡、職業(yè)、吸煙史；慢性肺部疾病史；個(gè)人和家族腫瘤史；治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。2.）影像學(xué)檢查胸部CT掃描可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息，推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），有條件可行AI進(jìn)一步分析。3.）腫瘤標(biāo)志物目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行如下檢查，如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)下述腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性增高，需要警惕早期肺癌。如：CEA、CYFRA21-1、SCC、Pro-GRP。4.）PET-CT多發(fā)肺結(jié)節(jié)需要除外轉(zhuǎn)移性肺癌的時(shí)候要做PET-CT，還有就是在手術(shù)前做PET-CT，當(dāng)做術(shù)前檢查。5.）非手術(shù)活檢經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracic needle biopsy，TTNB） ；氣管鏡檢查：TBLB、AFB、EBUS-TBLB、虛擬導(dǎo)航氣管鏡（virtual broncho-scopic navigation, VBN、電磁導(dǎo)航氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB。6.）手術(shù)活檢7.肺部小結(jié)節(jié)的隨訪原則對(duì)于絕大多數(shù)的肺部小結(jié)節(jié)，只要隨訪就可以，關(guān)于隨訪的原則，世界上幾大權(quán)威機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)大致是一致的，我國(guó)的專家共識(shí)也是參照這些觀點(diǎn)制訂的。其中小于5mm的結(jié)節(jié)是不需要隨訪的，而我們?cè)陂T診上看的肺結(jié)節(jié)大部分是小于5mm的，并不是說小于5mm的結(jié)節(jié)就是良性，而是即便是惡性的，也沒必要急著處理，雖為惡性，也是生長(zhǎng)速度緩慢的懶癌。著名的胸部影像協(xié)會(huì)Fleischner society, 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ACCP），英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)：的意見如下：8.中醫(yī)藥在肺部小結(jié)節(jié)中的指導(dǎo)思想臨床上這個(gè)小結(jié)節(jié)或許本沒有什么危害，但是卻給很多人帶來無限的焦慮。因?yàn)榻箲]，會(huì)導(dǎo)致許多疾病，現(xiàn)在絕大多數(shù)的疾病其實(shí)都是與情緒有關(guān)。那么在長(zhǎng)時(shí)間的隨訪時(shí)間里我們有中藥的保駕護(hù)航可以消除您的焦慮與不安?！秲?nèi)經(jīng)》提出的“治未病”原則，就是強(qiáng)調(diào)防患于未然?！端貑査臍庹{(diào)神大論》說：“不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”9.何為中醫(yī)的治未病思想？中醫(yī)治未病思想，既包含未病先防，既病早治，已病防傳，未變防變，已變防逆，出瘥防復(fù)。這種先進(jìn)的預(yù)防觀念正被世界醫(yī)學(xué)界贊譽(yù)，應(yīng)用中醫(yī)治未病思想重視整體調(diào)理以預(yù)防肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生及已發(fā)結(jié)節(jié)的“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”。10.中醫(yī)藥在治療肺部小結(jié)節(jié)的優(yōu)勢(shì)作用體現(xiàn)在哪里？中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體調(diào)理，重視天人合一，心身合一。囑患者調(diào)情志、調(diào)飲食、調(diào)作息、調(diào)勞逸、忌煙酒、適當(dāng)體育鍛煉、遠(yuǎn)離不良環(huán)境。進(jìn)行四診合參、審證求因、審因論治、據(jù)證立法、選方擇藥、隨證配伍，制定因人因時(shí)因地的調(diào)治方案。同時(shí)重視患者的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)治。緊扣個(gè)體化動(dòng)態(tài)治療方案以緩解、消除肺部小結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀，控制病情發(fā)展，消散肺部結(jié)節(jié)，阻斷或延緩“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”過程及趨勢(shì)，甚至達(dá)到肺部結(jié)節(jié)未有癌變發(fā)生。調(diào)防并行、防治并重、端口前移，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺少有效治療方案的隨訪期，中醫(yī)藥將在控制疾病進(jìn)展、預(yù)防、消散肺部小結(jié)節(jié)方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。11.中醫(yī)藥在肺部小結(jié)節(jié)中的優(yōu)勢(shì)作用案例展示實(shí)例1 男性 56歲 吸煙史24年，1200年支?？人?、咳痰、胸痛為主癥。曾住胸外科準(zhǔn)備手術(shù)猶豫不決，服用中藥1月后復(fù)查胸部CT，完全消失。實(shí)例2患者老年女性，78歲，曾于某三甲醫(yī)院住院診斷為“左肺癌（腺癌）”，后未予放化療、靶向藥物等處理。單純服用中藥3月后復(fù)查胸部CT如下：服用中藥3月后腫瘤實(shí)體組織較前明顯縮小了。這也充分顯示了中醫(yī)中藥在肺部占位、肺部腫瘤方面的優(yōu)勢(shì)作用。12.發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)首先如何處理呢？肺部小結(jié)節(jié)的形成受多方因素影響，除了遺傳家族傾向外，與患者工作、生活中的長(zhǎng)期壓力而導(dǎo)致的焦慮、緊張、失眠等因素也有關(guān)，人體內(nèi)環(huán)境的平衡受到破壞，肺絡(luò)瘀結(jié)而致。在發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)以后，請(qǐng)到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，如無手術(shù)指征者，結(jié)節(jié)比較小的患者需要定期行胸部CT隨診者，可以進(jìn)行中醫(yī)藥綜合治療，消散結(jié)節(jié)，免除不必要的手術(shù)。我們?cè)趪?guó)家級(jí)名老中醫(yī)陶凱教授指導(dǎo)下以清肺化痰，消瘀散結(jié)為法治療肺部小結(jié)節(jié)，療效顯著。已使很大一部分患者免除了不必要的手術(shù)，終結(jié)了心中的千千結(jié)。

慢性咳嗽: 又稱“久咳”，冬春季是各種呼吸道感染的高發(fā)時(shí)節(jié)。慢性咳嗽通常是指咳嗽時(shí)間超過4周，表現(xiàn)為持續(xù)性、反復(fù)的咳嗽，是臨床常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。國(guó)外研究表明平均每人每年發(fā)生呼吸道感染2.8-5次，容易出現(xiàn)感染后咳嗽，而咳嗽變異性哮喘是引起我國(guó)慢性咳嗽的最常見原因。因病程較長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜而容易被誤診、誤治，嚴(yán)重影響患者的生活和工作?！境Ｒ姴∫颉?1.咳嗽變異性哮喘：常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，抗生素治療無效，有過敏史或家族史。2.上氣道咳嗽綜合征：各種鼻炎、慢性咽炎、扁桃體炎、腺樣體肥大等。3.感染后咳嗽：咽喉炎、支氣管炎、哮喘、過敏物質(zhì)刺激、肺部感染。4.胃食管反流性咳嗽：咳嗽多在夜間或飲食后，伴有上腹部不適。5.過敏性咳嗽:【怎樣治療】中西醫(yī)結(jié)合療效最好。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物，西醫(yī)依據(jù)病史予以對(duì)癥處理，治療以支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合抗過敏藥物為主。慢性咳嗽病因復(fù)雜，除了呼吸系統(tǒng)，還與耳鼻喉、消化、心理等多學(xué)科密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)“久咳”、“頑固性咳嗽”治療有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)經(jīng)西醫(yī)用抗生素治療無效的病人，仍可取得較好療效。中醫(yī)診治咳嗽的辨證思路宗明·張景岳以表里為綱，一曰外感，一曰內(nèi)傷。但慢性咳嗽表證已不明顯，即使有表證亦屬余邪未清；而里證也分虛實(shí)，虛者內(nèi)傷，實(shí)者寒、熱、風(fēng)、痰、瘀均可存在。【治咳先祛邪】咳嗽有痰，有痰必有濕，燥濕化痰是主要治則，首選半夏、南星、蒼術(shù)、白術(shù)。半夏、南星。亦以生南星配開金鎖溫清并用治痰濕，或生半夏配黃連、黃芩、干姜，兼顧肺胃。痰多屬濕，痰黃為火，痰綠屬風(fēng)，可酌情選用蒲公英、紫地丁、半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草、炒山梔、紫草、水牛角片，紫草、水牛角為風(fēng)火所設(shè)?；稻┳趶堉倬敖酃０咨ⅰ⒃砬v丸之意，以桔梗、皂莢為主，配破堅(jiān)散結(jié)之皂角刺，潤(rùn)肺化痰之川貝、枇杷葉。現(xiàn)代研究佛耳草、矮地茶含巖白菜成分，化痰作用強(qiáng)。明·綺石《理虛元鑒》稱佛耳草為大圣藥，有理可據(jù)。劉河間、朱丹溪均主張“治痰先治氣”、“治痰先順氣”。部位在上，可選用瓜蔞、杏仁；在中，可選用枳實(shí)、川樸;柴胡、郁金偏脅；廣木香、香櫞皮、陳皮不分部位均可作順氣藥用。有痰而咳，兼痞塞胸悶、氣促可選用瀉肺，因肺與大腸相表里，可選用葶藶子、熟軍、白芥子、萊菔子、桃仁之類。咳痰日久，必致痰瘀入絡(luò)，三棱、生炒蒲黃、郁金、蜈蚣、地龍、川芎、丹參均可使用。慢性咳嗽無痰，祛邪重點(diǎn)為肅肺清肝、搜絡(luò)，桑白皮、白果仁、百部、胡頹葉、黃荊子、茅根、菊花可選;搜肺絡(luò)用三組蟲類藥，蜈蚣、全蝎，蟾皮、蜂房，僵蠶、蟬衣，按中醫(yī)辨證選用，可取桴鼓之效。干咳致肺氣散應(yīng)斂肺，罌粟殼6g或配五味子、白芍、烏梅、百部、天漿殼。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》列出烏梅膏、百部膏，單味煎膏含化治久咳，即斂肺之法?！狙a(bǔ)虛】慢性咳嗽定性為內(nèi)傷咳嗽，補(bǔ)虛是理所當(dāng)然的，有痰者常補(bǔ)肺脾之氣，如霧露之溉，運(yùn)化水谷，使水飲不聚為痰。無痰者補(bǔ)肺腎之陰，降逆氣順呼吸。臨證時(shí)重視舌脈、面色。苔白、苔膩者補(bǔ)氣運(yùn)化為主，苔少舌紅者養(yǎng)陰潤(rùn)肺為主。脈細(xì)緩沉遲者補(bǔ)氣溫陽，浮滑數(shù)者考慮補(bǔ)陰清潤(rùn)。面色無華補(bǔ)脾氣，面色泛紅養(yǎng)肺陰。病久兼氣短者納腎氣、助腎陽。養(yǎng)肺腎陰取南北沙參、麥冬、玉竹、百合、生地、女貞、桑椹、山茱萸、枸杞子;補(bǔ)肺氣與補(bǔ)脾氣藥物相同，以黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、黃精、甘草為主?，F(xiàn)在西洋參、白參、紅參、移山參、野山參也已廣泛采用，價(jià)雖高，效果確切。太子參為兒童及氣陰兩虛、易化火出血、多汗患者所備。補(bǔ)腎氣筆者習(xí)用仙靈脾、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂。需要溫腎陽者取陽和湯之意加減，外科方為內(nèi)科用。慢性咳嗽屬邪實(shí)正虛，祛邪扶正同時(shí)兼顧，補(bǔ)瀉比例按邪正走勢(shì)而定。慢性咳嗽常寒熱錯(cuò)雜，外寒內(nèi)熱，內(nèi)寒外熱，寒化熱，故一方之中寒熱之品酌情同用方為巧手。慢性咳嗽邪去正安，病情控制，尚需要繼續(xù)調(diào)理，可鞏固療效，減少再發(fā)之虞。此時(shí)以補(bǔ)益為主，但不能純補(bǔ)，于益氣填精之品中加入柴胡、黃芩、法半夏、香櫞皮等和解疏理藥物收效明顯。【非獨(dú)肺也】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出鼻炎、咽炎、食道反流、過敏、心理因素等亦是慢性咳嗽的重要成因，與中醫(yī)“非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)相符。診治時(shí)應(yīng)查明原因，綜合治療。鼻炎后滴漏所致，可選蒼耳子、辛夷、石菖蒲、廣郁金;清涕，噴嚏加附片、桂枝、細(xì)辛;黃膿涕重用黃芩、黃連、茵陳、藿香。慢性咽炎可呈現(xiàn)單聲或稱半聲咳嗽，咽部似咳不咳，似嗽不嗽，時(shí)以咳聲示人?！独硖撛b》曰：“其心腎不交，心火炎而乘金，天突急而作癢，咯不出，咽不下，喉中如有破絮黏塞之狀?！本_石判為勞嗽已成。書中未列處方，筆者常用養(yǎng)陰利咽之劑加射干、山豆根、蘇子、萊菔子、檳榔、枳實(shí)、川樸清火暢中之品而取效。食道反流咳嗽見白天或直立咳嗽，與進(jìn)餐有關(guān)，或有噯氣、泛酸、胸骨后燒灼感。此肺胃之氣上逆，《內(nèi)經(jīng)·咳論》對(duì)咳嗽的病機(jī)總結(jié)為“聚于胃，關(guān)于肺”，一語中的?！峨s病源流犀燭》列出的胃虛冷嗽取半夏溫肺湯:半夏、細(xì)辛、桂心、旋覆花、陳皮、人參、桔梗、白芍、甘草、生姜、赤苓。筆者常用旋覆代赭湯，降胃氣也以小柴胡湯、溫膽湯、左金丸、半夏瀉心湯出入，加肅肺化痰之品為治。其輕者，仍以治咳治痰為法，加入自擬藿香、雞內(nèi)金、草豆蔻為小復(fù)方，順氣和胃即可。慢性咳嗽多見于呼吸系統(tǒng)疾病，結(jié)合現(xiàn)代診斷，針對(duì)不同病種在診療時(shí)辨證論治、選方擇藥可更為貼近病理病機(jī)，更符合病人的病情及體質(zhì)，從而調(diào)制出更合適的處方，臨床療效一定會(huì)更好。

家住我市濤雒鎮(zhèn)的劉阿姨，70歲，3年前主因“反復(fù)胸悶、咳嗽、咳痰半年”于我市某三甲醫(yī)院被確診為有“亞癌癥”之稱的肺間質(zhì)纖維化，后予激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我省某三甲醫(yī)院繼續(xù)給予激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，效果不佳，遂至省中醫(yī)院陶老處尋求中醫(yī)救治。經(jīng)中醫(yī)藥診治1月后患者胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，活動(dòng)耐力明顯改善。經(jīng)過半年的中藥及膏方的治療患者咳喘癥狀基本消失，能自己完成家務(wù)。劉阿姨及家人非常高興。直言“是陶老給了第二次生命，讓她重獲新生”。此次全家人懷著激動(dòng)的心情給陶老送來了錦旗以表達(dá)他們內(nèi)心的感激之情。特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種病因未明的慢性進(jìn)展性纖維化肺疾病，從診斷開始中位生存期僅2~3年。部分患者在短期內(nèi)可出現(xiàn)急性呼吸功能惡化，稱之為IPF急性加重（AE-IPF），預(yù)后非常差，是IPF患者死亡的重要原因。目前IPF的治療策略主張采用多學(xué)科方法,包括肺康復(fù),氧療,對(duì)癥治療和抗纖維化治療。在最新的研究數(shù)據(jù)中指出吡非尼酮和尼達(dá)尼布對(duì)于IPF的治療作用非常有限。自1988年陶老始用中醫(yī)藥治療8000余例全國(guó)各地肺間質(zhì)疾病患者，根據(jù)長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論及后世之發(fā)展，效果顯著，居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，得到患者的一致好評(píng)。陶老一次次再現(xiàn)了中醫(yī)藥的神奇療效，讓有號(hào)稱“亞癌癥”之稱的肺間質(zhì)纖維化患者劉姨回歸到了正常生活的軌道。在肺間質(zhì)纖維化方面中醫(yī)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。陶老師每月奔波在全省各地甚至跑遍全國(guó)會(huì)診，在這花甲之年卻不知疲倦，反而樂在其中，我想這大概就是把中醫(yī)這件事當(dāng)成事業(yè)來做的吧。老師是我等之楷模：心之始，亦余心之所善兮，雖九死其猶未悔；術(shù)之精，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索；道之成，吾之生也有涯，而知也無涯……