放療介入科

國內(nèi)引用最高的肺結(jié)節(jié)共識本月正式更新，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽教授白春學(xué)對該共識進(jìn)行第三次修訂和更新，形成了《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024版）》，于2024年8月12日正式發(fā)表?！就扑]意見1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見2】將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）。【推薦意見3】對于篩查或機(jī)會發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對比（ⅠB類推薦）?！就扑]意見4】人工智能（AI）輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險評估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21?1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成肺癌診斷生物標(biāo)志物譜（LCBP）模型，其預(yù)測肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議通過定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估肺結(jié)節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET?CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度（>65%）者：對高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET?CT，因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）。（3）對要求個體化診療者，可推薦CAC輔助評估（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）。【推薦意見7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3~6個月、9~12個月及18~24個月進(jìn)行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性（PET?CT顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強CT掃描顯示增強≤15HU）；（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理?！就扑]意見8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾?。唬?）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度?！就扑]意見9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET?CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來明確診斷?！就扑]意見10】孤立性實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6~12個月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見11】存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的孤立性實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)在6~12個月隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者應(yīng)在最初的3~6個月隨訪，隨后在9~12個月隨訪，其后每6個月隨訪，如果2年后沒有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。【推薦意見12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見13】pGGN直徑5~10mm者：建議首次3個月隨訪胸部CT，隨后6個月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者，可輔以CAC評估，根據(jù)評估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見14】孤立性mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進(jìn)行CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC評估，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見15】孤立性mGGN直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC或PET?CT評估，必要者考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評估（Ⅲ類推薦）【推薦意見16】評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）或PET?CT評估，除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）。【推薦意見17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術(shù)根治性切除（ⅠA類推薦）。對于心肺等生理功能不能耐受者，經(jīng)MDT評估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見18】基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，端口開放質(zhì)控，根據(jù)本共識評估肺結(jié)節(jié)惡性概率和各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險，由包括中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心在內(nèi)的各級醫(yī)院根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小，按照分級診療的原則對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行管理（Ⅲ類推薦）：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)≤5mm者在基層醫(yī)院管理，或根據(jù)患者意愿管理；（2）肺結(jié)節(jié)診治分中心：肺結(jié)節(jié)在5~10mm且未明確診斷者建議轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)分中心管理；（3）肺癌防治聯(lián)盟：肺結(jié)節(jié)>10mm，肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。

病史資料：男性，72歲，“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:陽性,乙肝病毒表面抗體:陰性,乙肝核心抗體:陽性,乙肝病毒e抗原:陰性,乙肝病毒e抗體:陽性,乙肝核心抗體:陰性全腹部增強CT：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮巨塊、結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞肝癌，門脈主干及其右支、脾靜脈近端、腸系膜上靜脈癌栓形成；肝動脈-門靜脈瘺。肝及雙腎多發(fā)囊腫。腹盆腔大量積液。臨床診斷結(jié)果：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓、肝動脈門靜脈瘺。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；門靜脈癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）聯(lián)合信迪利單抗+侖伐替尼治療；具體方案：侖伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治療前1周開始，口服，QD;信迪利單抗:200mg，每次HAIC治療的前0-1天，靜脈輸注，Q3W;HAIC:肝動脈灌注mFOLFOX4方案(奧沙利鉑85mg/m2，亞葉酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后續(xù)持續(xù)灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。經(jīng)過4次HAIC聯(lián)合靶免治療后，肝內(nèi)病灶縮小、壞死明顯，門靜脈癌栓消失，后續(xù)繼續(xù)予以D-TACE、靶向聯(lián)合免疫治療，病灶控制滿意。

支氣管動脈栓塞（BAE）在咯血的救治過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其療效與安全性已被證實。雖然BAE廣泛地用于咯血患者的救治，但目前BAE技術(shù)鮮有標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及操作者之間存在較大差異。為進(jìn)一步提高我國BAE操作水平，促進(jìn)BAE治療咯血的規(guī)范化，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)并結(jié)合我國臨床實踐，圍繞患者篩選、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后管理、療效評估與隨訪，經(jīng)過多輪討論，共同制訂《支氣管動脈栓塞治療咯血專家共識》。以下是對這些核心內(nèi)容的簡要概述：背景與目的：背景：支氣管動脈栓塞（BAE）在咯血救治中發(fā)揮重要作用，但其操作流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。目的：制定《支氣管動脈栓塞治療咯血專家共識》，提高BAE操作水平，促進(jìn)咯血介入治療的規(guī)范化。患者篩選：適應(yīng)證：各種原因?qū)е碌拇罂┭头磸?fù)發(fā)作或保守治療效果不佳的非大咯血。禁忌證：絕對禁忌包括責(zé)任血管供應(yīng)心臟、脊髓或顱內(nèi)且無法避開；相對禁忌包括含碘對比劑過敏史、嚴(yán)重器官功能障礙等。術(shù)前準(zhǔn)備：評估：全面評估患者咯血頻率、咯血量、氣道通暢情況、基礎(chǔ)狀況及潛在病因，準(zhǔn)備急救措施。影像學(xué)檢查：推薦增強CT/CTA作為術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)檢查，從頸部掃描至腰2椎體水平，≤1mm層厚重建橫斷位圖像。術(shù)中操作：基本要求：具備DSA設(shè)備的導(dǎo)管手術(shù)室，實時監(jiān)測生命體征，醫(yī)師需具備相應(yīng)資質(zhì)。入路選擇：推薦經(jīng)股動脈入路，特殊情況可選上肢血管入路。責(zé)任血管勾選：根據(jù)術(shù)前增強CT/CTA異常征象，預(yù)估并勾選可能的責(zé)任血管。栓塞材料選擇：推薦直徑為150~710μm的PVA顆粒作為栓塞材料。術(shù)后管理：不良反應(yīng)：最常見的為栓塞后綜合征，包括胸痛、胸悶、發(fā)熱等，大多輕微且在數(shù)日內(nèi)自愈。并發(fā)癥：包括血管相關(guān)并發(fā)癥、對比劑過敏、脊髓動脈栓塞等，嚴(yán)重并發(fā)癥需盡早治療。療效評估與隨訪：技術(shù)成功率：81%~100%，技術(shù)失敗原因包括患者不配合、血管解剖因素等。臨床成功率：24h及30d臨床成功率分別為82%100%和70%92%?？┭獜?fù)發(fā)：早期復(fù)發(fā)與栓塞不徹底或遺漏責(zé)任血管有關(guān)，晚期復(fù)發(fā)與責(zé)任血管再通或疾病進(jìn)展有關(guān)。隨訪：建議分別于BAE術(shù)后1、3、6和12個月進(jìn)行隨訪，之后每年訪視1次，根據(jù)肺內(nèi)原發(fā)病變情況制定個性化隨訪方案。診療流程：流程制定：根據(jù)患者咯血嚴(yán)重程度和病情評估結(jié)果，尤其是增強CT/CTA檢查結(jié)果，制定合適的診療流程。多學(xué)科討論：對于多次BAE治療無效的咯血，建議行多學(xué)科討論確定下一步治療方案。這篇專家共識為支氣管動脈栓塞治療咯血的規(guī)范化操作提供了詳細(xì)的指導(dǎo)，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和臨床實踐建議，旨在提高BAE治療的安全性和有效性，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。