肛腸外科

與中、高位直腸癌比較，低位直腸癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率更高。其中低位直腸獨特的解剖和缺乏可明確界定的解剖層面是患者預(yù)后不佳的重要原因。術(shù)前準(zhǔn)確對低位直腸癌進行臨床分期是外科醫(yī)師制訂最佳治療方式的前提。合理利用影像學(xué)檢查方法，術(shù)前準(zhǔn)確判斷低位直腸癌分期、規(guī)劃可行的手術(shù)層面并選擇適宜的手術(shù)方式，對提高R。切除率尤為重要，并將成為改善患者術(shù)后生命質(zhì)量和遠期生存的保證。直腸腫瘤，低位；腫瘤分期；全直腸系膜切除術(shù)；括約肌間切除術(shù)；腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是中低位直腸癌最主要的治療方式。盆腔操作空間狹小，手術(shù)解剖層面及臟器毗鄰關(guān)系復(fù)雜是中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高的重要原因。隨著應(yīng)用解剖學(xué)和現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，直腸癌術(shù)前影像學(xué)TNM分期和手術(shù)切緣的準(zhǔn)確評價為臨床上制訂嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)治療方案提供可能。筆者通過復(fù)習(xí)文獻，結(jié)合臨床實踐，探討科學(xué)制訂低位直腸癌手術(shù)方案的策略。1 低位直腸及肛門括約肌復(fù)合體的解剖TME概念的建立，引發(fā)外科醫(yī)師在解剖層面對直腸和直腸系膜的重新認(rèn)識。直腸、完整的直腸系膜(直腸周圍淋巴、脂肪、血管、神經(jīng)等組織)以及直腸系膜固有筋膜的整塊切除使直腸癌局部復(fù)發(fā)率降低[1]。直腸、盆底和肛管間的相互關(guān)系可比喻為“漏斗里的管道”[2]?！奥┒贰鄙厦鎸掗煵糠值膫?cè)壁為肛提肌，“漏斗”下部的“漏嘴”為肛門外括約肌，“漏斗側(cè)壁”和“漏嘴”的接合部則為恥骨直腸肌。肛提肌為一對四邊形薄扁肌，起于恥骨背面與坐骨棘間的肛提肌腱弓，止于會陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶。按其纖維起止不同，肛提肌自腹側(cè)向背側(cè)可分為4部分：前列腺提肌(男性)或恥骨陰道肌(女性)、恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。左、右兩側(cè)肛提肌連合成漏斗狀，形成盆膈，封閉骨盆下口的大部分，承托盆腔臟器，并將骨盆直腸間隙與坐骨直腸間隙分隔開來。肛提肌受陰部神經(jīng)叢、肛門神經(jīng)及會陰神經(jīng)支配。與肛提肌類似，肛門外括約肌由條帶狀肌肉構(gòu)成，并有肌纖維與恥骨直腸肌相交錯。而位于“漏斗”里的“管道”，則由直腸系膜、直腸、肛門內(nèi)括約肌組成。肛門內(nèi)括約肌由直腸固有基層的環(huán)形肌向下延續(xù)增厚形成，其末端一般在齒狀線遠端1.02.0cm。該“管道”在盆底經(jīng)由盆底裂孔穿過肛提肌構(gòu)成的“漏斗側(cè)壁”進入肛門外括約肌構(gòu)成的“漏嘴”。2 重新審視中低位直腸癌T分期美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期系統(tǒng)指出：與腫瘤抗?fàn)幍倪^程中，腫瘤分期發(fā)揮關(guān)鍵作用[3]。其中最為重要的是，腫瘤分期能夠為患者和臨床醫(yī)師評估療效和預(yù)后提供參照，并借此尋求最佳治療方案。低位直腸屬腹膜外位臟器，完全沒有腹膜被覆。下段直腸系膜也不是經(jīng)典意義的腸系膜，而是包繞腸管側(cè)壁和后壁、橫斷面近乎為“O”形的柱狀結(jié)構(gòu)，被直腸系膜的固有筋膜所覆蓋。值得注意的是，低位直腸遠側(cè)位于肛管內(nèi)，并無直腸系膜及固有筋膜覆蓋，取而代之的是被縱行的恥骨直腸肌和肛門外括約肌，以及非常薄的肛門括約肌間結(jié)締組織覆蓋。因此，低位直腸因其特殊的腹膜被覆、系膜結(jié)構(gòu)及與骨盆壁、肛門括約肌復(fù)合體等解剖結(jié)構(gòu)間的復(fù)雜關(guān)系，該部位腫瘤的T24期分期方法需在結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)TNM分期基礎(chǔ)上重新細化定義：(1)肛管內(nèi)的T2期超低位直腸癌是指侵犯但未侵透肛門內(nèi)括約肌，而其他部位的T2期低位直腸癌則為侵犯直腸固有肌層。(2)肛管內(nèi)的T3期超低位直腸癌是指侵及但未侵透肛門外括約肌，而其他部位的T3期低位直腸癌則為侵及但未侵透直腸系膜。(3)低位直腸癌，根本不存在T4a期腫瘤，T4b期超低位直腸癌是指侵透肛門外括約肌，而其他部位的T4b期低位直腸癌則為侵透直腸系膜的固有筋膜，累及骨盆壁(如肛提肌、觝尾骨)或盆腔內(nèi)其他臟器(如精嚢腺、前列腺、陰道后壁等)[4-5]。3 重視低位直腸癌的手術(shù)層面“漏斗里的管道”概念確認(rèn)了低位直腸癌兩個主要的手術(shù)層面：(1)直腸系膜層面(“漏斗里的管道”周圍的層面)，適用于分期較早且可行低位前切除術(shù)的低位腫瘤。MRI檢查中，若該類腫瘤位于肛門括約肌以上，則距離直腸系膜的固有筋膜應(yīng)﹥1mm，或腫瘤在肛管平面僅侵犯(未侵透)部分肛門內(nèi)括約肌。經(jīng)腹沿直腸系膜層面連續(xù)向足側(cè)分離，直至將直腸、直腸系膜與肛提肌分離。若有需要，可繼續(xù)沿該平面向下進入肛門括約肌間層面，稱括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)，直至分離到獲得充分的安全切緣。若重建腸道連續(xù)性后，預(yù)期控便功能較差，經(jīng)肛門括約肌間層面可延續(xù)向下，成括約肌間的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal excision，APE)。該手術(shù)比傳統(tǒng)APE創(chuàng)傷更小，盆底缺損也更小。值得注意的是，直腸系膜在盆底逐漸縮窄，故在直腸系膜末端，直腸固有肌層與直腸周圍組織間的系膜保護性層面是缺失的。因此，對該部位的T23期直腸癌，常需行傳統(tǒng)APE。一般沿直腸系膜層面，逐漸進入無系膜被覆的肛提肌懸吊處，故腫瘤在該水平可能穿孔或暴露。傳統(tǒng)APE手術(shù)標(biāo)本上?？稍诖藚^(qū)域見到缺乏直腸旁結(jié)構(gòu)覆蓋的縮窄部分(“外科腰”)。因此，此部位的手術(shù)層面需轉(zhuǎn)換至肛提肌外，即行肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)。(2)肛提肌-肛門外括約肌之外的會陰部手術(shù)層面，適用于分期相對較晚、需行APE的低位直腸癌。ELAPE目前仍存在爭議。低位直腸癌在肛門括約肌上方侵犯肛提肌或在肛門括約肌水平侵犯肛門內(nèi)括約肌全層或肛門外括約肌。若沿直腸系膜層面手術(shù)，會引起標(biāo)本環(huán)周切緣陽性。因直腸腺癌擴散至坐骨直腸窩極為罕見，故建議在APE中，盡可能保留肛門外括約肌外圍脂肪組織。從組織病理學(xué)角度評價，低位直腸癌手術(shù)效果存在非常明顯的差異[6]。有研究結(jié)果表明：切緣陽性是低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最重要的預(yù)測因素[7]。低位直腸癌手術(shù)方式的選擇及術(shù)后復(fù)發(fā)與否，很大程度上取決于環(huán)周切緣及遠端切緣的安全性。MRI檢查在下段直腸及周邊直腸系膜的可視化成像中占有非常重要的地位，尤其是對低位直腸和肛管的成像。MRI檢查可確定低位直腸腫瘤與肛門括約肌復(fù)合體間的關(guān)系(圖1[8])，在低位直腸癌的臨床TNM分期和手術(shù)規(guī)劃中有不可或缺的作用。MRI檢查對手術(shù)切除標(biāo)本環(huán)周切緣及遠端切緣的預(yù)判斷是評估手術(shù)能否獲得R0切除的關(guān)鍵。MERCURY研究結(jié)果表明：MRI檢查在直腸癌分期中具有非常高的準(zhǔn)確性、可行性及可重復(fù)性，并建議將MRI檢查用于確定治療方案，引導(dǎo)外科醫(yī)師確定通過何種手術(shù)入路獲得陰性切緣[9]。低位直腸癌手術(shù)的MRI檢查“導(dǎo)航圖”，可以肛提肌為解剖標(biāo)志，將低位直腸和肛管分為肛提肌以上、肛提肌之間和肛提肌以下等3部分(圖1[8])。MRI檢查“導(dǎo)航圖”通過構(gòu)建低位直腸腫瘤與3個不同部分間的侵犯深度，為外科醫(yī)師提供腫瘤臨床分期信息、預(yù)判斷手術(shù)切緣情況，以選擇合適手術(shù)層面來保證腫瘤R0切除。4 低位直腸癌適宜手術(shù)方式基于前述的低位直腸癌術(shù)前MRI檢查“導(dǎo)航圖”，擬行手術(shù)操作平面及標(biāo)本切緣情況均可提前被評估，以保證腫瘤根治效果。此外，低位直腸緊鄰人體自然腔道——肛門，結(jié)合目前快速發(fā)展的微創(chuàng)外科及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)，微創(chuàng)甚至具有美觀效果的無瘢痕手術(shù)均可安全施行。然而，鑒于直腸癌多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅與原發(fā)腫瘤平面相平行或位于其近端系膜內(nèi)，TME仍是各種適宜手術(shù)的基石。4.1 經(jīng)肛門局部切除術(shù)與TME比較，直腸癌經(jīng)肛門局部切除術(shù)優(yōu)勢非常明顯，其能夠保留肛門，幾乎不影響肛門、直腸及其他盆腔臟器功能。然而，經(jīng)肛門局部切除術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證?；诟呒墑e的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)《直腸癌臨床實踐指南》對該手術(shù)的適應(yīng)證提出嚴(yán)苛限制：(1)腫瘤≤30%環(huán)周。(2)腫瘤直徑≤3.0cm。(3)腫瘤手術(shù)切緣須﹥3mm。(4)腫瘤活動度好。(5)腫瘤距肛緣距離≤8.0cm。(6)腫瘤分期須為Tl期。(7)無脈管侵犯或神經(jīng)侵犯。(8)腫瘤分化程度為高、中分化。(9)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。若能借助經(jīng)肛門顯微外科技術(shù)，距肛緣距離﹥8.0cm的直腸癌也可經(jīng)肛門切除。目前，借助腹腔鏡的經(jīng)肛門顯微外科技術(shù)或經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)開展逐漸增多。經(jīng)肛門顯微外科技術(shù)或經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)的高倍放大視野，CO2直腸腔內(nèi)充氣制造的相對寬闊的操作空間，切除、止血、縫合等過程的完全精確、微創(chuàng)操作等優(yōu)勢均是傳統(tǒng)經(jīng)肛門開放手術(shù)無法比擬的。筆者認(rèn)為：經(jīng)肛門局部切除術(shù)，甚至更加微創(chuàng)的經(jīng)肛門顯微外科技術(shù)或經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)，能夠保留肛門及臟器功能，固然非常重要，但更為重要的是如何在術(shù)前選擇適宜的影像學(xué)檢查方法(MRI、經(jīng)肛門EUS檢查)及結(jié)腸鏡、病理學(xué)檢查等，準(zhǔn)確篩選患者適應(yīng)證(cTINOMO期)，以免超出適應(yīng)證的患者被錯誤施行“微創(chuàng)”手術(shù)。甚至，當(dāng)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實腫瘤術(shù)前臨床分期偏低時，如何采取進一步補救治療措施，也是值得外科醫(yī)師深思的問題。4.2 腹腔鏡TME聯(lián)合ISR肛門內(nèi)括約肌末端一般位于齒狀線遠端1.02.0cm。因此，若直腸腫瘤僅侵犯肛門內(nèi)括約肌，也存在保留肛門及其部分功能的可能性。TME聯(lián)合ISR能根治性切除低位甚至超低位直腸癌，是目前超低位直腸癌保肛手術(shù)的極端手術(shù)方式，要求切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌以達到根治性要求。外科醫(yī)師行TME聯(lián)合ISR應(yīng)嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證：(1)T2期低位直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣較近，MRI檢查顯示腫瘤已侵及肛門內(nèi)括約肌，或雖尚未侵及肛門內(nèi)括約肌，但距離肛門內(nèi)括約肌很近。(2)腫瘤分化程度為高、中分化。(3)術(shù)前肛門功能無明顯受損。(4)患者保留肛門意愿強烈。因此，腫瘤侵犯肛管并非是保肛手術(shù)的禁忌證，若僅侵犯肛門內(nèi)括約肌，可行ISR。但若腫瘤侵犯肛門外括約肌、恥骨直腸肌或肛提肌，則是該手術(shù)的禁忌證。為保證腸管遠端切緣陰性，ISR常由經(jīng)腹和經(jīng)肛門兩個入路共同完成。行腹腔鏡手術(shù)時，完成全部直腸系膜和直腸游離后，可清楚顯露肛提肌、恥骨直腸肌及盆底裂孔，也可清楚顯露直腸肌管，其遠側(cè)即為肛門內(nèi)括約肌。沿肛門內(nèi)、外括約肌間的間隙繼續(xù)向足側(cè)分離，即可游離肛門內(nèi)括約肌上段。此時可轉(zhuǎn)為會陰部手術(shù)。在腫瘤遠端的安全距離，經(jīng)肛門環(huán)形切開肛管內(nèi)壁，顯露并切開肛門內(nèi)括約肌，進入肛門內(nèi)、外括約肌間的間隙，繼續(xù)向頭側(cè)游離，直至與腹部手術(shù)游離處會合。根據(jù)肛門內(nèi)括約肌切除長度不同，ISR分為部分、次全和完全ISR。在齒狀線上緣取切口，可完成部分ISR；在齒狀線下0.5cm處取切口，行次全KR；腫瘤距齒狀線距離﹤1.0cm者，于齒狀線下1.02.0cm的肛門括約肌間溝取切口，可行完全ISR。ISR完成后，一般不能完成腸管遠側(cè)斷端荷包縫合和采用圓形吻合器完成腸道重建，常需經(jīng)肛門直視完成結(jié)腸肛管手工吻合術(shù)，因此，近端結(jié)腸需有足夠長度。對乙狀結(jié)腸較短的患者，可能需在行腹腔鏡手術(shù)時預(yù)先游離結(jié)腸脾曲。ISR雖能達到極限程度的保留肛門，但其術(shù)后早期肛門功能失禁的情況不容忽視。因此，建議行ISR的同時，行保護性腸造瘺。此外，目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持行ISR，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率尚待進一步觀察。4.3 ELAPEAPE是不能保留肛門的低位直腸癌患者標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。近年來，APE效果受到質(zhì)疑[11-12]。2007年，瑞典Holm等[13]提出經(jīng)后會陰入路切除肛提肌的擴大APE，或稱柱狀A(yù)PE。隨后，該手術(shù)被逐漸改良，并命名為ELAPE[9]。ELAPE擴大了會陰部切除范圍，將肛提肌連同直腸系膜一并切除，降低了手術(shù)切除標(biāo)本環(huán)周切緣陽性率，可能潛在降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率。因此，在結(jié)直腸外科領(lǐng)域曾引發(fā)了ELAPE是否可取代APE的討論。一項比較ELAPE與APE手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量及術(shù)后短期療效的多中心回顧性研究結(jié)果表明：ELAPE僅能降低pT34期低位直腸癌術(shù)中穿孔發(fā)生率和環(huán)周切緣陽性率，但并未使pT02期患者腫瘤學(xué)獲益，反而增加其會陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率[14]。Ramsay等[15]關(guān)于新輔助放化療聯(lián)合APE治療低位直腸癌的研究結(jié)果顯示：雖有16.3%的APE手術(shù)切除標(biāo)本環(huán)周切緣呈陽性，但在38個月的中位隨訪時間內(nèi)，僅有4.6%的患者腫瘤局部復(fù)發(fā)。該研究者認(rèn)為：新輔助放化療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)APE仍是低位直腸癌安全有效的治療方法，其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ELAPE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ELAPE并不能取代APE而適用于所有不能保留肛門的低位直腸癌患者。因此，對行新輔助治療后分期﹤ycT2期的低位直腸癌，APE仍是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在缺少高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前，斷言ELAPE取代APE為時尚早。新輔助治療后分期仍為ycT34期患者，行ELAPE可能更加適宜，其腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的降低和遠期生存獲益值得期待。4.4 經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanaltotal mesorectal excision，TaTME)是利用經(jīng)肛門顯微外科技術(shù)或經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)，沿由下而上操作路徑，遵循TME原則的經(jīng)肛門腹腔鏡下操作的直腸癌根治術(shù)。因此，對于“困難骨盆”低位直腸癌患者，TaTME的手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量可能比腹腔鏡或開腹TME更好，且更具微創(chuàng)、美觀優(yōu)勢。根據(jù)是否有腹腔鏡輔助，TaTME可分為完全TaTME和雜交TaTME。完全TaTME雖在技術(shù)上可行，但其技術(shù)難度相對較大，學(xué)習(xí)曲線較長。雜交TaTME能充分發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛門手術(shù)的優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)完成腹腔鏡探查、血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃、中上段直腸系膜游離，經(jīng)肛門手術(shù)則完成下段直腸系膜游離和標(biāo)本取出，然后經(jīng)腹經(jīng)肛門聯(lián)合完成吻合重建。因此，雜交TaTME學(xué)習(xí)曲線相對短，更易學(xué)習(xí)和掌握。TaTME從齒狀線上方環(huán)形切斷直腸壁，直接進入末端直腸系膜外的“神圣平面”，在腹腔鏡監(jiān)視或直視下，近距離、相對簡便地完成遠端直腸和系膜游離、切除，對保證低位直腸癌環(huán)周切緣、遠端切緣安全性及遠端直腸系膜切除完整性，可能比經(jīng)腹TME更具優(yōu)勢。因此，TaTME最核心的價值在于提高了遠端直腸系膜切除質(zhì)量。經(jīng)肛門入路及在盆底近距離精確操作，能更好暴露、解剖遠端直腸系膜周圍間隙，可能降低盆腔神經(jīng)損傷風(fēng)險，從而保護盆腔臟器功能。近期國外一些回顧性研究及小樣本量前瞻性研究結(jié)果均表明：TaTME是一種安全、有效的治療中低位直腸癌的手術(shù)方式，其在TME標(biāo)本質(zhì)量方面不遜于傳統(tǒng)經(jīng)腹TME，能降低TME標(biāo)本環(huán)周切緣陽性風(fēng)險TaTME無需為取出標(biāo)本在腹部取額外切口，完全經(jīng)肛門行吻合術(shù)，具備經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)理念，具有更好的微創(chuàng)和美觀效果[18]。筆者團隊在開展雜交TaTME基礎(chǔ)上，還嘗試采用其治療低位直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)了腫瘤根治性切除、微創(chuàng)、美觀等的有效結(jié)合[19]。同時，TaTME減少了腹腔鏡直線切割閉合器(甚至圓形吻合器)的使用，降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)，具有良好的社會效益。然而，目前尚無大樣本前瞻性研究結(jié)果證實TaTME的有效性及優(yōu)勢。目前，學(xué)術(shù)界對TaTME尚存在諸多質(zhì)疑，主要體現(xiàn)在：(1)諸多研究均未提及直腸系膜切除是否完整。(2)如何從直腸腔內(nèi)判斷直腸系膜末端，是TaTME的難點。(3)若要保證完整切除直腸系膜，須從齒狀線上1.0cm處橫斷腸管，甚至需切除部分肛門內(nèi)括約肌，如此則比腹腔鏡TME切除更多腸管，勢必影響術(shù)后控便功能[20]。因此，如何有序組織TaTME相關(guān)臨床實踐和研究，獲得基于我國臨床研究結(jié)果的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也是低位直腸癌治療的熱點和難點。5 結(jié)語綜上，由于解剖的復(fù)雜性，低位直腸癌在腫瘤分期、新輔助治療、手術(shù)治療等多方面，均與中高位直腸癌明顯不同，且常面臨特殊困難。通過MRI檢查，臨床醫(yī)師能深入了解低位直腸癌與肛門括約肌復(fù)合體間的解剖關(guān)系，并準(zhǔn)確進行腫瘤分期；同時，MRI檢查還可生成可視化影像，指導(dǎo)外科醫(yī)師選擇手術(shù)層面和預(yù)判斷手術(shù)切除標(biāo)本環(huán)周切緣和遠端切緣。因此，MRI成像是低位直腸癌手術(shù)的精確“導(dǎo)航圖”，其在低位直腸癌的臨床TNM分期和手術(shù)規(guī)劃中非常重要，更是評估手術(shù)能否獲得R。切除的關(guān)鍵。低位直腸緊鄰肛門，隨著快速發(fā)展的微創(chuàng)外科、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)及新輔助治療等理念，低位直腸癌手術(shù)方式必然因患者保留肛門、生命質(zhì)量等客觀需求而改變。傳統(tǒng)APE治療所有類型的低位直腸癌的理念，已被現(xiàn)代直腸癌個體化手術(shù)治療逐漸取代，但ISR、ELAPE、TaTME的長期生存效果，尚待高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢驗。

有一種說不出的痛苦叫“便秘”。根據(jù)《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》的定義，便秘是一種（組）癥狀，表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時和需輔助排便。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適?，F(xiàn)在有便秘疾患的人數(shù)甚重，據(jù)估計不低于20%，即每五個人中至少有一個人被便秘問題所困擾，尤其是女性便秘患者，更是羞于言表。便秘的危害，會導(dǎo)致便意缺乏、口臭、體有異味、頭暈?zāi)X脹、頭痛、昏睡、失眠、腹脹、腹痛、胸悶、打嗝、惡心、長痘痘、皮膚暗淡或變得粗糙、色斑、痤瘡、屁臭、排便困難、水腫、痔瘡、肛裂、精神緊張與焦慮、周身乏力、肝臟功能受損、血壓升高、心腦血管疾病、老年性癡呆癥。首先要進行便秘原因的確定，是否合并其他疾病，這些都需要?？漆t(yī)生進行檢查和診斷。

我院于近日已成功開展內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)，患者老年男性，反復(fù)嚴(yán)重便血，就診我科后，徐主任問診了解到這位患者已經(jīng)飽受痔瘡?fù)纯嗍嗄辏驗榭謶滞饪剖中g(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)問題，一直都是藥物保守治療，但效果并不理想。徐一棟副主任醫(yī)師向他介紹了消化內(nèi)科的一項新技術(shù)——內(nèi)鏡下內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)。在充分了解治療的必要性和相關(guān)風(fēng)險后，這位患者決定選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。治療過程非常順利，治療結(jié)束后患者即下地活動，2天后順利出院。幾天后，徐主任對這位患者進行了電話隨訪，患者表示效果很好，生活質(zhì)量有很大改善，去除了十幾年來的一塊心病。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療痔瘡的新技術(shù)為廣大痔瘡患者帶來了福音。內(nèi)鏡下內(nèi)痔膠圈套扎切除術(shù)是一種治療內(nèi)痔更為安全、有效、費用合理的新方法。內(nèi)鏡下套扎術(shù)將膠圈結(jié)扎于痔核根部，使內(nèi)痔供血量減少，從而使其缺血壞死，痔核會逐漸脫落，脫落后殘留的創(chuàng)面可以慢慢愈合。根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)指南推薦，膠圈套扎術(shù)是輕度、中度內(nèi)痔非外科手術(shù)治療中的金標(biāo)準(zhǔn)，是推薦級別較高的一種手術(shù)方法。除此之外，內(nèi)鏡手術(shù)前需要完善的全結(jié)腸鏡檢查，還有助于排除或早期發(fā)現(xiàn)其它腸道疾病。對于45歲以上的人來說，每年都需要常規(guī)進行結(jié)腸鏡檢查，因此，該手術(shù)治療前的檢查可謂是一舉兩得。徐主任介紹說：目前的內(nèi)鏡治療痔瘡適應(yīng)癥 包括：適用于內(nèi)痔并脫出和（或）出血等癥狀，包括II、III度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分?；旌现痰膬?nèi)痔部分經(jīng)套扎后，其提吊作用使肛墊上移，外痔脫出也得到不同程度的改善。禁忌癥：（1）有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙；（2）有盆腔放療史；（3）嚴(yán)重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變。同樣，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療痔瘡術(shù)后也有一些需要注意的事項：1.術(shù)后需臥床休息12-24小時，并避免用力咳嗽和大便。2.清淡飲食，忌辛辣，多吃通便食物。3.忌久站久坐。4.每天定時大便，時間不宜過長，以5分鐘左右為宜。5.保持肛門的清潔。并且任何手術(shù)操作均有風(fēng)險，均存在一些比例的并發(fā)癥：如1）出血：2）疼痛： 3）肛門墜脹感： 4）肛周感染：5）尿潴留，這些情況需要及時向醫(yī)生反映，均能得到良好的處理。徐主任介紹說，做為一項新興的技術(shù)，我們重申將繼續(xù)嚴(yán)格按照指南規(guī)范，精心篩選患者，充分保護患者權(quán)益，充分醫(yī)患溝通，最后再次轉(zhuǎn)發(fā)一下網(wǎng)上資料，提醒一下術(shù)后患者：1、內(nèi)痔套扎術(shù)后病人會有肛門墜脹感，一般會持續(xù)幾個小時，部分病人可能持續(xù)到術(shù)后第二天上午才能逐步緩解，屬于正?，F(xiàn)象。如果出現(xiàn)肛門疼痛不能忍受，應(yīng)及時和醫(yī)師聯(lián)系。2、病人術(shù)后應(yīng)臥床休息一天，2周內(nèi)避免劇烈活動，避免久坐久站，不能騎自行車等。術(shù)后3天內(nèi)不要用力大便，以免套扎環(huán)過早脫落。3、病人術(shù)后一般禁食6小時，必要時可在留觀室補液（口服補液鹽或靜脈輸液）；術(shù)后3天內(nèi)吃低渣飲食（稀飯、饅頭、面條、面包、牛奶、豆?jié){、新鮮蔬果汁等）；術(shù)后2周內(nèi)可進普通飲食，但不要吃辣椒，避免粗糙飲食，牛、羊、狗肉等熱性食品、避免飲酒等。4、套扎環(huán)一般在術(shù)后5天左右脫落形成潰瘍，可能會有少量出血，屬于正常現(xiàn)象，如果不大便有出血或大便時出很多血，那是屬于出血現(xiàn)象，應(yīng)和醫(yī)生聯(lián)系，以便急診處理。5、少部分病人術(shù)后因麻醉影響、手術(shù)刺激、傷口疼痛等，引起反射性膀胱頸部括約肌痙攣致術(shù)后排尿困難?？删植繜岱蟆⒏淖凅w位、刺激膀胱，增強尿意以促使排尿。仍不能排尿者，必要時給予導(dǎo)尿。6、病人若有高血壓、糖尿病等疾病請告知內(nèi)鏡中心醫(yī)師，術(shù)后血壓增高會導(dǎo)致肛門出血、血糖增高不利于潰瘍的愈合等，應(yīng)每天監(jiān)測血壓、血糖等并控制在正常范圍。7、若病人合并腸易激綜合征、功能性便秘等疾病伴有便秘、腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀者，可口服兩種益生菌1-2月調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，進一步改善相關(guān)癥狀。8、建議病人在術(shù)后1周、2周、4周分別進行肛門直腸檢查，患者無需做腸道準(zhǔn)備，只需排空大便后（直腸腔處于空虛狀態(tài)），醫(yī)生用內(nèi)鏡觀察直腸肛門情況。以便醫(yī)生進一步了解術(shù)后治療效果，提高病人的安全性。9、套扎治療后形成的潰瘍需2-4周時間愈合，瘢痕的牽拉作用可復(fù)位肛墊、縮小痔核，進一步改善癥狀。但一次治療并不能一勞永逸，部分痔脫出較重的病人需多次治療。健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、保持大便的通暢等是減少痔瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。以上是痔瘡術(shù)后注意事項。希望廣大痔瘡患者術(shù)后一定要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。